CC BY
13
АктуальН проблеми сучасно! медицины
Погляд на проблему
УДК 616.12-005.4-036-082.3-053.9
Трефаненко I. В., Гречко С. I., Шумко Г. I., Шупер В. О., Рева Т. В. ПРОБЛЕМА КОМПЛАЕНСУ У ХВОРИХ НА 1ШЕМ1ЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ ПОХИЛОГО В1КУ
ВДНЗ Украши «Буковинський державний медичний уыверситет», м. Черывц
Сьогодення в медицини мае цкаву рису - це глибокий розрив м'ж науково-досл'дними надбаннями, як прогресують в геометричнiй прогрес), та показниками результатie лкування. Сучасна медицина мае в'дпов'д на бльшсть питання чому, як виникае хвороба, як ))' д'агностувати та лкувати, але на захворюваност'!, показниках смертностi i тривалсть життя людей це принциповим чином не впливае. У оаб похилого в/ку найбльш значущими залишаються атеросклероз, артер'альна г!пер-тенз'я, iшемiчна хвороба серця. Проблема комплаенсу в ц/'й когортi пацiентiв займае пров/дне мсmi. Тому метою роботи було простежити основн чинники негативного комплаенсу у хворих на шем-чну хворобу серця похилого в/ку та спробуемо визначити можливi шляхи виршення дано)' проблеми. До суб'ективних причин сл'д включати когнтивн особливостi патента похилого в/ку, вплив на )х поведнку засоб/'в масово)' /нформац), сус/'д/'в, нших хворих з черги до л/каря. Хворий похилого в/ку часто може «пропустити» прийом таблеток. Майже вс препарати в лкуванн хворих на шем/чну хворобу серця похилого в/ку за стандартними протоколами потребують зайнятостi хворого впродовж дня, уважнсть, часту зм/ну дози препарату та пожиттевий прийом, тому медикамен-тозна терап/я може бути самостшно припинена або «спрощена» хворим п/сля досягнення позитивно) динамки у перебгу захворювання або за в 'дсутностi швидкого очкуваного ефекту в 'д лкуван-ня. Низький комплаенс в лкуванн хворих похилого в/ку на хрон'чн'! форми iшем'чну хворобу серця може бути обумовлений власне менталтетом л/каря. Багато л/кар/в в сво)х призначеннях викори-стовують другоряднi препарати, як не мають доказово)' бази, це обумовлено бажанням отримати позитивний швидкий ефект в лкуванн хворого. Тому при пдборi схеми лкування сл'д надавати перевагу препаратам, як мають доказову базу та впливають на прогноз життя хворих, при цьому краще зменшити к'тьксть призначень, але обфунтувати хворому на '¡шем'чну хворобу серця похилого в/ку доцтьшсть тривалого прийому. Формувати схему лкування з урахуванням фармакоеко-номки тобто притримуватись принципу «цша-яюсть». Разом iз хворим л/кар мае прилаштувати схему лкування в повсякдення хворого так, щоби вона не заважала хворому на '¡шем'чну хворобу серця похилого вку в 'дчувати себе задоволеним в житт'!. Ключов1 слова: 1шем1чна хвороба серця, похилий в1к, комплаенс.
Дана робота е фрагментом НДР «Особливостi коморб/дного переб!гу захворювань внутршн/х орган/в: чинники ризику, ме-хан/зми розвитку та взаемообтяження, фармакотерап!я», № держ. реестрацп 0114U002475.
Вступ
Сьогодення в медицини мае цкаву рису - це глибокий розрив мiж науково-дослщними надбаннями, як прогресують в геометричнш прогреси, та показниками результат лкування. Сучасна медицина мае вщпов^д на бтьшють питання чому, як виникае хвороба, як и дiагностувати та лкувати, але на за-хворюваносп, показниках смертност i тривалють життя людей це принциповим чином не впливае.
Захворюванють серцево-судинно'Т системи невпинно зростае. Проблема мае соцiально-економiчне важливе значення, осктьки у людей похилого та старечого вку вона набувае епiдемiчного значення. За даними АмериканськоТ асо^аци серця (AHA) "Heart Disease and Stroke Statistic - 2015 Update" кож-ну хвилину помирае 1 людина вщ гострого шфаркту мюкарда, а в бврош шфаркт мюкарда е причиною смерт кожного шостого чоловка i кожноТ сьомоТ жшки [5]. В УкраТ'ш: 25,9 млн (53%) оаб мають хворо-би системи кровооб^у, iз них працездатного вку - 9,3 млн. Найбтьш значущими залишаються атеросклероз, артерiальна гiпертензiя, iшемiчна хвороба серця (1ХС) [4]. Клшко-епщемюлопчн дослщжен-ня, проведен в УкраТ'ш, свщчать, що поширенють 1ХС з вком поступово збтьшуеться. Уже в 30-39-рiчному вiцi дiагностують ус форми 1ХС, у вiцi 40-49 рош ознаки 1ХС мае кожен десятий чоловк, а пн сля 50 рош - кожен четвертий. Ц дат зб^аються з результатами вщомого Фремшгемського дослн дження, вщповщно до результат якого частота 1ХС у чоловшв вком 55-62 рош становить 18%, а в жшок того самого вку - 13%. Максимальне зростання поширеност 1ХС визначають в оаб вком 50-59 рош. У цьому вiцi частота шфаркту мюкарда утричi вища, шж у 40-49 рош, i в 9 разiв вища, шж у 30-
39 ромв. У цьому ж Bi^ у 2,5 разу збтьшуеться частота безболiсних форм 1ХС [1].
Тому проблемам |ХС придiляeться багато уваги з боку науков^в та лiкарiв рiзних спецiальностей: кардiологiв, судинних хiрургiв, терапевтiв, сiмейних лiкарiв, ендокринолопв, невропатологiв тощо. Од-нieю з важливих проблем на шляху до пщвищення результативностi в лiкуваннi хворих на 1ХС е 'хня недостатня прихильнють до лiкування або низький комплаенс.
Комплаенс (вщ анг. compliance - погодження, вщповщнють, виконання, дотримання) у медицин — це бажання, внутршнш обов'язок, добровiльне слiдування патентом запропонованому йому режиму лiкування. Комплаенс лежить в основi усшшно''' терапи бiльшостi хронiчних хвороб, а саме тих, як ви-магають вщ пацiента тривало', часто пожиттево''', активно', свщомоТ участi в лiкуваннi. Згщно з прове-деним масштабним дослщженням, довгострокова прихильнiсть пацiентiв будь-якого лкування, неза-лежно вiд захворювання, не перевищуе 50%. Наприклад, для ппертошчноТ хвороби — 40%, для цук-рового дiабету та епiлепсiТ — 50%, при пперлтщеми — 62%. При цьому самостшне скасування ппоте-нзивних препаратiв вiдбуваеться в 25% шсля 6 мiсяцiв вiд початку прийому [3]. Проблема низького комплаенсу мае велике значення, тому що призводить до збтьшення частоти загострень захворювання, значноТ тривалост останшх, i як наслiдок - до збтьшення частоти ускладнень (шфаркт мюкар-да, нестабiльна стенокарди, аритмiТ та блокади), прогресування хроычноТ серцевоТ недостатностк
Основна частина
Сучасний багатокомпонентний пщхщ до терапiТ 1ХС та профтактики и ускладнень вимагае необ-хщнють призначення кожному хворому багатьох лкарських препаратiв на пожиттевий прийом. Зазви-чай у пацiента похилого вку окрiм 1ХС е ще коморбщш захворювання, з яких найбiльш часто мае мюце цукровий дiабет, ппертошчна хвороба, порушення ритму, хронiчнi обструктивш захворювання легень, захворювання ЦНС, оргашв травноТ системи, нирок та простати у чоловшв та багато шших. Так, на одного хворого у вiцi вiд 21 до 40 рош припадае 2,9 одночасно переб^аючих захворювань, в iнтервалi вiд 41 до 60 рокiв - 4,5, у вiцi 61 - 75 рош - 5,8. Зрозумiло, що хворий отримуе щоденно в середньому 4,3±2,5 препарату.
Серед найбтьш значущих чинниш, що визначають недостатню прихильнють хворих на 1ХС похилого вку до лiкування, такi:
- медичн - погана iнформованiсть про захворювання; складнють терапи; часто вщсутня спадкоем-нiсть лiкування, якщо хворий спостер^аеться в декiлькох медичних установах; вщсутнють контакту з лiкарем, неадекватне спостереження i рекомендаций складна схема прийому препара^в;
- економiчнi сшввщношення пенси та вартостi препаратiв;
- суб'ективш - пацiент не отримуе достатньо' iнформацiТ про необхiднiсть виконання рекомендацш лiкаря; психологiчнi проблеми (особливо депреая), когнiтивнi порушення (пацiент просто не може зро-зумiти, навщо йому лiкуватися або забувае прийняти препарат).
Простежимо основы чинники негативного комплаенсу у хворих на 1ХС похилого вку та спробуемо визначити можливi шляхи виршення дано' проблеми.
Таю фактори, як со^альний, амейний, матерiальний, рiвень освiти, тривалiсть терапи, со^альна iзоляцiя не мають ч^ких впливiв на профiль комплаенсу патента, тому що не iснуе «щеального» хворого, який в повному обсязi пожиттево буде виконувати призначення лкаря. Якщо вести мову про суб'ективш причини, то перш за все слщ враховувати когштивш особливост пацiента похилого вiку, а саме шдивщуальнють хворого як особистостк рiзне ставлення до можливостi отримання побiчних дiй вiд препаратiв, недооцшювання свого стану, незрозумiлiсть лiкарських порад, недостатню мотивацш, вiдчуття страху, що прийом препара^в зробить його оргашзм навiчно залежним вiд них.
1стотний вплив на поведiнку хворих надають засоби масово' iнформацiТ, якi нерщко безвщповща-льно i непрофесiйно виявляють негативне ставлення до в^чизняно''' медицини. Хворi пацiенти, особливо похилого вку, керуються iнформацiею, яку отримують вщ сусiдiв або iнших хворих у чергах до ль каря, а зовам не доказовою медициною. Тому зазвичай сам хворий починае виршувати, що саме йому приймати та як довго.
Хворий похилого вку часто може «пропустити» прийом таблеток. Чим бтьше частота прийому ль карських препара^в, тим складшше йому дотримуватись призначень лкаря. Схеми терапiТ хронiчних форм 1ХС включають препарати з рiзною фаракодинамкою та фармакокiнетикою. Такi препарати як антиагреганти та статини хворий мае приймати один раз на день, однак першi шсля Уж1, а статини ба-жано на шч не залежно вщ прийому '''ж (виняток ловастатин, вiн пiсля Уж1) [2]. Для нiтропрепаратiв ва-жливо зберiгати рiвнi промiжки часу мiж прийомами, якi залежать вiд форми та дшчо''' речовини препарату. Окремо стоять бета-адреноблокатори, для них необхщно застосовувати метод титрування, який передбачае поступове збтьшення дози при постшному контролi артерiального тиску та частоти серцевих скорочень. Якщо в листку призначення е дiуретини та шпбтори АПФ, то хворий мае 'х приймати натще зранку. Отже схема лкування 1ХС за стандартними протоколами передбачае зайнятють хворого впродовж дня, а ще уважнють та часту змшу дози препарату. Комбшоваш препарати також не виршують цю проблему, тому що втрачаеться шдивщуальний пiдбiр дози для хворого. Майже вс препарати у хворих дано' групи потребують пожиттевого прийому, тому медикаментозна терашя може бу-
АктуальН проблеми сучасно'1 медицины
ти самостшно припинена або «спрощена» хворим пюля досягнення позитивно!' динамiки у nepe6iry захворювання або за вщсутносл швидкого очiкуваного ефекту вiд лкування.
Низький комплаенс в лiкуваннi хворих похилого вку на 1ХС може бути обумовлений власне мента-л^етом лiкаря. Основнi пiдходи до медикаментозного лкування хворих на 1ХС розглядаються щорiчно на конгресах кардiологiв. Однак на практик ми спостерiгаeмо консервативне ставлення лiкарiв, пере-важно терапев^в та сiмейних лiкарiв, до виконання протоколiв ведення таких хворих. Наприклад, за даними л^ератури статини регулярно приймають не бiльше 24% хворих на 1ХС (дослiдження PULSAR 2009). Натомють, багато лiкарiв в своТх призначеннях використовують другоряднi препарати, якi не мають доказово!' бази, але вважаються «модними». Це можна пояснити, бажанням доктора отримати позитивний швидкий ефект в лкуванш хворого. До таких груп медикамент можна вщнести майже всi метаболiчнi препарати, як не дiють на патогенетичнi ланки захворювання та не вщповщають вимогам доказово!' медицини. А от статини, антиагреганти не надають симптоматично!' дм (хворий не може по-бачити ефект одразу), але в них е найбтьший рiвень доказового впливу на прогноз життя хворого за умов тривалого прийому.
Слщ також зауважити, що хворi на 1ХС, якi пройшли хiрургiчне втручання на судинах серця, також вважають що вони «вилкувались» тому припиняють пити лiки надалi. Отже, в цих випадках комплаенс с^мко падае вниз до наступного попршення стану здоров'я.
Проблем досить багато, вплинути на ва лiкар звюно не може, однак е ряд момен^в, якi здатнi пiд-вищити комплаенс.
Лкар повинен при першiй зустрiчi ч^ко озвучувати мету лiкування, яку повторювати постшно при повторних зверненнях хворого, для того щоб створити певн стабтьн чiткi асоцiативнi зв'язки. Патент повинен розумiти навiщо приймае препарат, як результати вiн вже отримав вщ його прийому та чому мае приймати надалк
Саме лкар може звернути увагу на споаб життя пацiента. Якщо вiн п'е препарати, але при цьому мае зайву вагу i продовжуе об'щатися, то одними таблетками проблему можна нколи i не виршити. У хворих на 1ХС похилого вку необхiдно спробувати скоригувати харчову поведшку вiдповiдно до дiаг-нозу, вку та соцiального статусу. Також наполягти на постiйне фiзичне навантаження впродовж дня, якщо це, звичайно, можливо. Це потрiбно проводити систематично з надаванням конкретних прикла-дiв, але щоб не викликало у хворого вщчуття, що його «останньо'Г радост в життi позбавили».
Спробувати скласти схему лкування разом iз хворим, щоб останнш вiдчув себе не ттьки виконав-цем, але i керiвником цього заходу. Таким чином обговорювати ймовiрнiсть побiчних ефектiв вщ при-йнятих препаратiв, призначати фксоваш комбшацп i ретарднi форми, якщо це можливо. Створити разом з патентом схему прийому — як не забувати прийняти таблетки щодня.
Потрiбно враховувати фiнансовi можливост патента. Тут просто необхiдно подумати про бтьш дешевi, але досить ефективн аналоги. Тому першими в списку мають стояти найбтьш вагомi препарати в плат доказово'Г медицини. Майже ва препарати для лкування хворих на 1ХС на фармацевтич-ному ринку мають бтьше двадцяти-тридцяти аналогiв, тому важливо п^фбрати лiки за доступною цi-ною на досить довгий час прийому.
Не секрет, що останшм часом призначення препарату в нашш кра'Гш вщбуваеться бiля прилавка в аптецi. Тому лкар мае наголосити на обов'язкову купiвлю лiкiв, якi вказанi ним в рецепту щоб запоб^-ти зам^ препаратiв або сумнiву в Тх покупцi взагалi.
Висновки
1. Проблема комплаенсу в лкуванн у хворих на iшемiчну хворобу серця похилого вку залишаеться одшею з вагомих при сучасних методах дiагностики та лiкування.
2. При пiдборi схеми лiкування слiд надавати перевагу препаратам в першу чергу, як мають дока-зову базу та впливають на прогноз життя хворих, при цьому краще зменшити ктькють призначень, але обфунтувати хворому на 1ХС похилого вку доцтьнють тривалого прийому.
3. Формувати схему лкування з урахуванням фармакоекономiки, тобто притримуватись принципу «цша-якють». Разом iз хворим лiкар мае прилаштувати схему лкування в повсякдення хворого так, щоби вона не заважала хворому на 1ХС похилого вку вщчувати себе задоволеним в життi.
Перспективи подальших дослiджень
Ми бачимо, що проблема комплаенсу у хворих на 1ХС похилого вiку величезна i важко виршувана. Без ïï виршення неможливо чекати повно'1 вiддачi вщ лкарсько!' терапи'. Тому потрiбно розробити основы положення взаемоди лкар-па^ент, якi допоможуть пацiенту пристосовувати свое лкування пiд себе, тобто вплести його в свое сьогодення.
Лтература
1. Горбась I. М. Iшемiчна хвороба серця: епщемюлопя i статистика / I. М. Горбась // Здоров'я УкраТни. - 2009. - № 3/1. - С. 34-35.
2. Загидуллин Н. Ш. Комплаенс при терапии статинами / Н.Ш. Загидуллин, Ш. З. Загидуллин // Проблемы женского здоровья. - 2008. - Т. 3, № 1. - С. 57-61.
3. Молотков А. О. Комплаенс или приверженность терапии: современное состояние проблемы и особенности при бронхиальной астме / А. О. Молотков, А. А. Пунин, С. А. Молоткова [и др.] // Весник Соленской государственной медицинской академии. - 2012. - № 1. - С. 56-62.
4. Поширенють провщних хвороб системи кровооб^ серед дорослого населення в УкраТ'ш (2010 рк) / Державна служба статистики УкраТ'ни. -КиТ'в:, 2012. - Режим доступу: http://www.ukrstat.gov.ua/.
5. Go A. S. Heart Disease and Stroke Statistics - 2015 update: a report from the American Heart Association / A. S. Go, D. Mozaffarian, V. L. Roger [et al.] // Circulation. - 2015. - Vol. 127 (1). - P. 245.
Реферат
ПРОБЛЕМА КОМПЛАЕНСА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Трефаненко И. В., Гречко С. И., Шумко Г. И., Шупер В. А., Рева Т. В. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, пожилой возраст, комплаенс.
В медицине сегодня мы наблюдаем интересный факт, образуется разрыв между научно-исследовательскими достижениями, которые прогрессируют в геометрической прогрессии и показателями результатов лечения. Современная медицина получила ответы на многие вопросы почему, как возникает болезнь, как ее диагностировать и лечить, но на показатели заболеваемости, смертности, длительности жизни это принципиально не повлияло. У пациентов пожилого возраста на сегодняшний день остаются наиболее распространенными атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия. Проблема комплаенса в этой категории больных занимает приоритетное место. Поэтому целью работы было выявить основные причины негативного комплаенса у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста и найти пути решения этой проблемы. К субъективным причинам следует отнести когнитивные особенности самого пациента, влияние на его поведение средств массовой информации, других больных из очереди к врачу. Почти все препараты для лечения ишемической болезни сердца согласно стандартам лечения требуют круглосуточной занятости пациента, частую смену дозы и главное пожизненный прием, поэтому медикаментозная терапия может быть самостоятельно прекращена или значительно упрощена при достижении положительного эффекта или наоборот при отсутствии быстро ожидаемого эффекта в лечении. Низкий комплаенс может быть обусловлен также ментальностью врача, а именно назначением препаратов без доказательной базы, симптоматических, но влияющих на качество жизни. Поэтому в первую очередь должны быть назначены препараты с доказательной базой, которые влияют на прогноз жизни, при этом лучше уменьшить количество назначенных препаратов, но обосновать больному ишемической болезнью сердца их пожизненный прием. Также врачу необходимо сформировать схему лечения с учетом фармакоэкономики препаратов, следовать принципу «цена-качество». Вместе с больным врач должен вплести схему лечения в повседневную жизнь больного на ишемическую болезнь сердца пожилого возраста, чтобы она не мешала ощущать себя удовлетворенным в жизни.
Summary
ISSUE ON COMPLIANCE IN ELDERLY PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE Trefanenko I. V., Grechko S. I., Shumko H. I., Shuper V. O., Reva T. V. Key words: ischemic heart disease, elderly age, compliance.
Modern medicine is characterized by a profound gap between research assets that are progressing in geometric progression and indicators of treatment outcomes. Nowadays the healthcare has got answers to the majority of questions like why and how a disease develops, how to diagnose and treat it, but it does not affect the morbidity, mortality and life expectancy of people. For elderly people, the most prevalent illnesses are atherosclerosis, arterial hypertension, and ischemic heart disease. Therefore, compliance issue is of outmost importance for this group of patients. This is caused by the cognitive characteristics of patients, multi-component treatment, pharmacokinetics, pharmacodynamics and drug pharmacology, and other causes. Thus, the purpose of the work was to determine the main factors of negative complication in elderly patients with ischemic heart disease and to make an attempt to identify possible ways to solve this problem. Subjective causes include cognitive peculiarities, mass media impact, communication with neighbours and other people in medical setting. Elderly patients are liable to "missing" turns of taking pills. Almost all drugs in the treatment of patients with ischemic heart disease under the standard protocols require patients to be attentive during the day and control time and dose of medicine they are taking; together with disappointment from lack of fast relief and positive treatment effect that may cause self-termination or "simplification" of treatment by patients. Low compliance in the treatment of elderly patients in chronic forms of IHD may be due to the mentality of a doctor. Many doctors prescribe secondary drugs that do not have an evidence base due to the desire to get a positive effect in the treatment of the patient quicker. Therefore, when selecting the treatment scheme, priority should be given to drugs which have an evidence base and affect the prognosis of patients' life. It is better to reduce the number of medicine prescribed and explain to the patient importance of long-term treatment. To form a proper treatment scheme a doctor should take into account pharma-coeconomics which means to adhere to the principle "price-quality". A doctor in cooperation has to adapt the treatment to the routine of the aged patient routine for him to feel satisfied and easy.
