CC BY
199
ИСТОРИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНЫ
© И. В. ЕГОРЫШЕВА, 2012
УДК 614.2:314.4-053.2]:93(470+571)
И. В. ЕГОРЫШЕВА
Проблема детской смертности в России в трудах русских врачей и ученых (XVIII — начало ХХ века)
Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва
Ключевые слова: детская смертность, охрана материнства и младенчества, демографическая статистика, медицинские общества
Key words: infant mortality, maternity and infant care, demographic statistics, medical societies
Высокая детская смертность издавна волновала врачей и ученых России. Труды, посвященные этой проблеме, появились уже во второй половине ХУШ века. Впервые борьбу с детской смертностью как важнейшую государственную задачу обозначил М. В. Ломоносов в известном письме графу И. И. Шувалову "О размножении и сохранении российского народа" (1761). Он предлагал увеличить число врачей и повивальных бабок, бороться с антигигиеническими обычаями и предрассудками, издавать книги по акушерству и педиатрии, устраивать воспитательные дома для незаконнорожденных детей и сирот.
В 1780 г. в актовой речи "Слово о способе, как предупредить немаловажную между прочим медленного умножения народа причину, состоящую в неприличной пище, младенцам даваемой в первые месяцы их жизни" профессор Московского университета С. Г. Зыбелин выступил с анализом причин непомерно высокой детской смертности на 1-м году жизни. Кроме неправильного питания, среди факторов, ведущих к гибели детей, он называл детские инфекции, нечистый воздух, недостаток врачей, отсутствие должного ухода.
Первые опыты организации ведения статистики рождаемости и смертности предпринимали еще в царствование Петра I (1722). В 1764 г. Екатерина II утвердила образцовые табели для составления метрических книг и распорядилась собрать в виде опыта сведения по Петербургу и направить их в Академию наук. На основе анализа полученных статистических данных за 1764—1780 гг. акад. Л. Ю. Крафт в работе "Nova acta Academiae Imperialis, Petropolis, 1789" пришел к выводу, что около '/4 родившихся умирали до достижения одного года, и указал на необходимость создания государственной статистики населения в России.
Среди ранних работ по проблемам детской смерти в России следует упомянуть книгу д-ра медицины С. Ели "Физические примечания о вреде, происходящем от употребления рожков для кормления младенцев, и о проистекающих от того частию весьма жестоких, частию же и смертоносных детских болезнях" (СПб., 1785), в которой
автор предложил проект сбора материалов о причинах детской смертности и организации экспедиций для изучения условий жизни детей у разных народностей России.
В начале Х1Х века петербургский врач Г. Л. Аттен-гофер не только собрал и проанализировал богатый фактический материал, но и сделал ряд актуальных для своего времени выводов (1820). Его исследования по материалам с 1800 по 1812 г. показали, что детская смертность на 1-м году жизни в Санкт-Петербурге составляла 311 на 1000 родившихся [1]. В целях снижения смертности новорожденных Г. Л. Аттенгофер предлагал повысить брачный возраст мужчин до 20 лет, женщин — до 17 лет, немедленно вскрывать умерших беременных женщин для спасения ребенка, запретить помещикам обременять тяжелыми и опасными работами беременных крестьянок, не допускать цирюльников и бабок к оказанию помощи беременным, строго преследовать "вытравливание зародышей".
Во многих медико-топографических описаниях конца ХУШ — начала ХХ века приведены данные, касающиеся детской смертности. Так, в сочинении О. Гуна "Топографическое описание г. Риги с присовокуплением врачебных наблюдений" (СПб., 1804) отмечено, что большая половина родившихся умирает в первые годы жизни.
Изучение детской смертности получило дальнейшее развитие в 30-х годах XIX столетия в деятельности Вольного экономического общества, объявившего в 1833 г. конкурс на работы по этой проблеме. В программе конкурса приведены данные по Москве: «...в 1832 г. родилось мужского пола младенцев 4954; умерло в том же году ниже года — 1081, 1 года — 213, 2 лет — 104, 3 лет — 54, а в дальнейшем возрасте и того меньше. Эта ведомость ясно показывает, что наибольшая смертность между младенцами бывает во время грудного кормления...» [4]. Общество предлагало изложить причины «неестественной между младенцами смертности» и предложить способы ее предупреждения. Из 84 представленных на конкурс сочинений золотой медали было удостоено исследование И. Р. Лихтенштедта «О причи-
Контактная информация: Егорышева Ирина Валентиновна, канд. мед. наук, вед. науч. сотр.; e-mail: [email protected]
нах большой смертности детей на первом году жизни и меры к ее отвращению» (1840). Среди естественных (не зависящих от человека) причин детской смертности он называл отсутствие помощи специалистов и травматизм при родах, инфекционные заболевания. К числу искусственных (зависящих от человека и общества) причин И. Р. Лихтенштедт относил недостаточный присмотр за младенцами, «умышленное убиение» новорожденных из-за бедности или стыда, недостаточное питание, антисанитарные условия, предрассудки, недостаток врачебной помощи. Основными условиями снижения детской смертности он считал улучшение благосостояния народа и его просвещение. И. Р. Лихтенштедт предлагал законодательным путем установить уровень физической нагрузки для беременных крестьянок, организовать детские больницы и повивальные школы, обеспечить беднейшие слои населения бесплатной медицинской помощью. Со второй половины XIX века детская смертность стала постоянным предметом обсуждения на съездах земских врачей. Большое внимание проблеме детской смертности уделяла земская статистика. Согласно исследованиям Е. А. Осипова, в Московской губернии детская смертность достигала 40% родившихся, а в отдельных пунктах — 60—70% [7]. В Петербургской губернии с 1883 г. земской статистикой фиксировалась не только общая смертность населения, но и отдельно выделялась статистика смертности детей раннего возраста.
О причинах высокой детской смертности писали видные деятели общественной медицины Н. А. Золотавин, Д. Н. Жбанков, М. С.Уваров, П. А. Песков, И. И. Мо-лессон, Д. Н. Долженков, К. И. Шидловский, Д. Н. Никольский и многие другие. Причины детской смертности в работах земских врачей неизменно связывали с тяжелыми условиями жизни крестьянского населения, а также с инфекционными болезнями. Врачи указывали, что пик детской смертности в сельской местности приходился на время летних сельскохозяйственных работ — июль—август, когда грудные дети оказывались без надлежащего присмотра. Эффективным средством снижения детской смертности врачи считали устройство летних яслей-приютов для крестьянских детей в возрасте от 3 мес до 2 лет. Примечательно, что в составленном Д. Н. Жбанковым «Библиографическом указателе по общественно-медицинской литературе за 1890— 1905 гг.» (М., 1907) числится 189 статей, посвященных яслям-приютам. В начале 80-х годов XIX века земским врачом Московской губернии Н. Ф. Михайловым был осуществлен один из первых опытов устройства летних яслей для крестьянских детей. П. Ф. Кудрявцев в работе "Деревенские ясли-приюты в Симбирской губернии периода 1899 г." (Сызрань, 1900) сделал вывод, что смертность среди детей, находившихся в яслях, почти на '/3 ниже, чем среди детей, оставшихся дома. Земские ясли в ряде местностей посещали дети до 10 лет. Ясли открывали и в городах для детей фабричных работниц. Несмотря на доказанную пользу этих учреждений, они не получили широкого распространения.
Важным направлением борьбы с детской смертностью земские врачи считали распространение гигиенических знаний среди населения. В журнале "Медицинская беседа" в 1887 г. была опубликована серия статей земского врача Е. Д. Глотовой о кормлении детей. Н. Ф. Михайлову принадлежит одна из первых инструкций по уходу за грудными детьми (1884).
Земские врачи также остро ставили вопрос о судьбе детей, отдаваемых воспитательными домами на
вскармливание деревенским кормилицам. Основанные еще в ХУШ веке для сохранения жизни детей воспитательные дома сразу же превратились в свою противоположность. По данным Н. Ф. Михайлова, в 1882 г. в Московской губернии умерло 83% питомцев, а в 1883 г. в Петербургской губернии — 67% [6]. Этот вопрос не сходил с повестки земских съездов Московской и Петербургской губерний, где питомнический промысел получил наибольшее распространение. П. И. Куркин в классической работе "Детская смертность в Московской губернии и ее уездах в 1883—1897 гг." (М., 1902) наиболее высокую детскую смертность в ряде уездов связывал с развитием питомнического промысла, а также крупной фабрично-заводской промышленности.
В конце Х1Х века земские врачи Д. Н. Жбанков, М. С. Уваров, С. Н. Караманенко и др. провели ряд исследований влияния отхожих промыслов на повышение уровня детской смертности. Женщины, оставшиеся после ухода мужей на заработки, вынуждены были до родов участвовать в полевых работах, оставлять детей без надлежащего присмотра. Непосильные физические нагрузки становились причиной гинекологических заболеваний и преждевременных родов.
Вопрос о высокой детской смертности в России как части общей смертности приобрел особо острый характер после доклада д-ра Н. В. Экка "О чрезмерной смертности в России и необходимости оздоровления" на заседании Общества русских врачей в Петербурге (1885). По инициативе Общества при Медицинском совете Министерства внутренних дел была образована Комиссия по вопросу об улучшении санитарных условий и уменьшении смертности в России под председательством проф. С. П. Боткина (1886—1889), получившая во врачебной среде наименование Боткинской комиссии. Выступивший 19 января 1886 г. на заседании Комиссии вице-директор Медицинского департамента Н. Д. Бубнов отмечал, что смертность детей до 5-летнего возраста составляет в России до 59%, а в ряде губерний до 76% общей смертности. С. П. Боткин обратился к врачам и ученым с просьбой высказать соображения по поводу улучшения санитарного состояния страны, снижения заболеваемости и смертности населения. На его призыв широко откликнулась медицинская общественность, в том числе видные русские педиатры. Интерес представляют письма в адрес комиссии Н. Ф. Филатова, К. А. Раухфуса, В. Н. Рейтца, а также коллективное письмо Общества детских врачей в Петербурге [8].
К. А. Раухфус предлагал внимательно изучить статистику детской смертности в Европе и России, реформировать воспитательные дома, создать сеть детских учреждений, пропагандировать понятия об уходе за детьми, знакомить матерей с основами диететики и гигиены детей младшего возраста. По мнению Н. Ф. Филатова, главными причинами детской смертности являлись болезни желудочно-кишечного тракта, "рахитизм и золотуха", а также инфекционные заболевания. Он считал необходимым обеспечить детей качественными молочными продуктами путем создания специальных ферм, организовать инфекционные больницы и детские амбулатории, устраивать в городах дешевые, отвечающие гигиеническим нормам квартиры для бедных. В. Н. Рейтц, ссылаясь на опыт немецкого фабриканта Делфу-са в Мюльхаузене, предоставлявшего оплаченный послеродовой отпуск кормящим матерям в течение 6 нед, в результате чего детская смертность снизилась вдвое, предлагал установить аналогичный отпуск фабричным работницам до 2 мес.
В письме Общества русских врачей в Петербурге были подробно обоснованы причины высокой детской смертности в городе и на селе (тяжелый труд матерей, алкоголизм, сифилис, вредные обычаи, отсутствие образованных акушерок, некачественное питание, недостаточный присмотр за детьми во время летних полевых работ, плохая вода, антигигиеничная обстановка в жилищах и школах, недостаток детских лечебных и воспитательных учреждений, нищенство детей, возведенное в промысел). Общество рекомендовало создавать учреждения для попечения о бедных детях и сиротах и для призрения хронически больных детей, обеспечить изоляцию здоровых детей во время эпидемий, усилить санитарный контроль за условиями труда и быта детей на фабриках, организовать надзор за крестьянскими детьми в летнее время и т. п. Большинство рекомендаций были теоретически верны, но трудновыполнимы на практике. Так, в письме предлагалось вменить в обязанность сельских властей освобождать беременных и кормящих матерей от непомерного труда.
В начале XX века внимание медицинской общественности к проблеме детской смертности еще более возросло, о чем свидетельствуют труды представителей различных медицинских специальностей. Нельзя не упомянуть монографии статистиков В. И. Гребенщикова "Детская смертность в России и борьба с нею" (1901, совм. с Д. Н. Соколовым) и П. И. Куркина "Детская смертность в Московской губернии и ее уездах в 1883—1897 гг." (М., 1902), лекцию педиатра Н. П. Гундобина "Детская смертность и меры борьбы с ней" (СПб., 1912), диссертацию земского врача В. П. Никитенко "Детская смертность в Европейской России за 1893—1896 гг." (СПб., 1901).
В работах врачей подчеркивалось, что детская смертность в Российской империи значительно превышает показатели других европейских государств. Действительно, по данным Министерства внутренних дел за 1908 г., в Европейской России из 1000 родившихся в возрасте до 1 года умирало 260 детей (всего около 1,2 млн), в то время как в Германии 4—173, во Франции — 143, в Англии — 120, в Норвегии — 67 детей [10].
В начале XX века медицинская общественность, не находя поддержки у государства, пытается своими силами организовать борьбу с детской смертностью. Созданная в 1903 г. Комиссия по борьбе с детской смертностью Русского общества охранения народного здравия пропагандировала знания по уходу за детьми, организовывала молочные кухни ("капли молока") и консультации для матерей. Такая же комиссия была создана в 1906 г. при Пироговском обществе.
На Пироговских съездах подчеркивалось, что успешная борьба с детской смертностью возможна лишь при проведении социальных реформ, а основными мерами должны стать народное просвещение, правильная постановка медицины, экономические и культурные мероприятия. На X Пироговском съезде (1907) была создана специальная секция, на заседаниях которой было сделано 24 доклада, посвященных главным образом обмену опытом общественной борьбы с детской смертностью.
В 1904 г. по инициативе Пироговского общества был создан Союз для борьбы с детской смертностью в России, который содержал молочные кухни, столовые, детские консультации и больницы, вел санитарно-просветительную работу. Членами Союза являлись врачи, среди которых были известные ученые и общественные деятели (Н. П. Гундобин, К. А. Раухфус, А. Н. Шабанова, Д. О. Отт, Н. И. Феноменов и др.), а
также литераторы, юристы, священники. Средства Союза формировались из членских взносов, пожертвований, доходов от изданий, пособий от правительства. В 1913 г. отделения Союза работали уже в 9 городах [5].
Врачи ясно сознавали, что решение проблемы должно быть на уровне государственных мероприятий, но не могли оставаться равнодушными свидетелями гибели детей. Их позиция в этом вопросе была сформулирована в выступлении женщины-врача М. Н. Маргулиес на заседании Русского общества охранения народного здравия: "Пусть все эти учреждения являются только паллиативами, не разрешающими даже приблизительно сложного вопроса о детской смертности, пусть для его удовлетворительного решения нужны коренные реформы нашего социального строя, все же мы не имеем права пренебрегать этими средствами, потому что они пока единственно доступные нам меры борьбы с детской смертностью, потому что это зло, с которым надо бороться сейчас, зло неотложное, каждый день, каждый час фатально уносящее свои жертвы" [3].
Проходивший в 1912 г. в Петербурге Первый всероссийский съезд детских врачей признал, что охрана материнства и младенчества должна стать обязанностью государства, земских и городских самоуправлений. Закон от 23.06.1912 г. "О медицинском страховании" явился первым государственным реальным шагом на пути борьбы с детской смертностью. Он установил пособие фабричным работницам по случаю родов, выдаваемое в течение 2 нед до родов и 4 нед после родов [11].
В 1913 г. было организовано Всероссийское попечительство об охране материнства и младенчества под покровительством императрицы Александры Федоровны, целью которого было способствовать уменьшению детской смертности и оздоровлению населения России. Его председателем стал проф. К. А. Раухфус. На развитие деятельности попечительства были отпущены значительные государственные средства. Предполагалось также создание в Петербурге Центрального института по охране материнства и младенчества, но начавшаяся война помешала осуществлению этого проекта [5].
Высокая заболеваемость и смертность населения, устаревшее медицинское законодательство, разбросанность врачебных сил по многочисленным ведомствам, неэффективность борьбы с эпидемиями — все это с конца XIX века ставило на повестку дня вопрос о реформе здравоохранения. В 1912 г. начала работу Междуведомственная комиссия по пересмотру врачебно-санитарного законодательства во главе с акад. Г. Е. Рейном (Комиссия Г. Е. Рейна). В 1913 г. в ее составе был создан Отдел разработки законодательства по борьбе с детской смертностью. Детскую смертность Комиссия тесно увязывала с состоянием здоровья женщины-матери. По словам Г. Е. Рейна, "прибавление к борьбе с детской смертностью также охраны материнства и правильной организации родовспоможения вызвано такими соображениями, что на здоровье ребенка влияет как здоровье матери во время и после родов, так и уход за ребенком... Поэтому охрана материнства есть та же борьба с детской смертностью, но путем ... ее предупреждения" [2]. В комиссию входили известные педиатры и акушеры-гинекологи. Работа над законодательством была разделена на 3 части: борьба с детской смертностью (руководитель — К. А. Раухфус), охрана материнства (Н. В. Ястребов), организация родовспоможения (А. А. Редлих).
Комиссия Г. Е. Рейна разработала законопроекты, ограничивающие труд женщин и подростков на вредных производствах, запрещавшие работу беременным до родов в течение 2 нед и после родов в течение 4 нед,
предоставлявшие кормящим матерям перерыв для кормления детей и т. д. Был составлен перечень учреждений для охраны "младенчества и детства": воспитательные дома, приюты, сельские и городские ясли, консультации, молочные кухни, детские летние колонии, клиники и больницы, школьные дачи, детские площадки и пр. Согласно законопроекту, постоянные ясли должны были создаваться на предприятиях, имеющих свыше 50 работниц, а консультации и пункты раздачи молока ("капли молока") — организовываться земскими и городскими самоуправлениями в населенных пунктах, насчитывающих более 20 тыс. жителей, и при фабриках, имеющих более 500 работниц. Расходы на организацию и содержание детских учреждений было предложено возложить на городские и земские управления, а также на владельцев промышленных предприятий [9].
Законопроект ужесточал контроль за "кормилич-ным промыслом". Были введены статьи об ответственности поступающих в кормилицы женщин, имеющих "заразительные или иные вредные болезни". Общественные учреждения по охране материнства и детства в случае недостатка средств должны были получить право на материальную помощь со стороны государства. Таким образом, законопроект обещал стать заметным шагом вперед в области охраны материнства и детства в России.
"Устав здравоохранения и учреждения, ведающие врачебно-санитарным делом" (Петроград, 1916), включивший подготовленные законопроекты, был представлен в Государственную думу в конце 1916 г. Однако его утверждение тормозила ожесточенная общественная борьба вокруг Комиссии Г. Е. Рейна: "Устав" в случае его принятия значительно ограничил бы права и возможности земской и городской медицины. Государственная дума не поддержала Г. Е. Рейна, а Февральская революция окончательно прервала работу Комиссии.
Несмотря на неэффективность борьбы с детской смертностью, заслуги отдельных врачей и медицинских обществ состояли в том, что они своей научной и практической деятельностью привлекали внимание русского общества к необходимости медицинской и социальной помощи детям. Совместными усилиями они наметили основные направления решения проблемы, использованные впоследствии советским здравоохранением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аттенгофер Г. Л. Медико-топографическое описание Санкт-Петербурга, главного и столичного города Российской Империи. — СПб., 1820. — С. 140.
2. В отделе борьбы с детской смертностью и охраны материнства. Журнал заседаний № 10 от 5 марта 1914 г // Труды Высочайше учрежденной комиссии по пересмотру врачебно-санитарного законодательства. — СПб., 1914. — Т. 6. — С. 83—90.
3. Журнал Русского общества охранения народного здравия. — 1905. — № 3. — С. 470—475.
4. Лихтенштедт И. Р. О причинах большой смертности детей на первом году жизни и меры к ее отвращению. — СПб., 1840.
5. Микиртичан Г. Л., Суворова Р. В. История отечественной педиатрии. — СПб., 1998. — С. 88—91.
6. Михайлов Н. Ф. // Мед. обозр. — 1887. — Т. 27, № 2—3. — С. 385—386.
7. Осипов Е. А., Куркин П. И., Попов И. В. Русская земская медицина. — М., 1899. — С. 239.
8. Приложение к журналам учрежденной при Медицинском совете Комиссии по вопросу об улучшении санитарных условий и уменьшению смертности в России. Вып. 2. — СПб., 1888. — С. 109—115.
9. Устав здравоохранения и учреждения, ведающие врачебно-санитарным делом. Проект. — Пг., 1916. — С. 109—115.
10. ФрейбергН. Г. Справка по вопросу о переустройстве управления врачебно-санитарной частью в России. — СПб., 1910. — С. 1.
11. Фрейберг Н. Г. Врачебно-санитарное законодательство в России. — СПб., 1913. — С. 1042.
Поступила 28.03.11
