CC BY
98
Аллергия в слизистой носа при вторичном обследовании у детей контрольного детского сада незначимо повышалась с 37,5 до 62,5%, тогда как в экспериментальных детских садах, наоборот, отмечалась тенденция ее снижения в 1,4 раза, и в экспериментальной группе после водопотребления число детей с аллергией было достоверно (р < 0,002) ниже (22,5 ± 6,9%), чем в контрольной группе (62,5 ± 13,4%).
Представленные данные показывают, что вода улучшенного качества по микроэлементному составу и витаминам может применяться в профилактических целях или в восстановительной медицине, так как приводит к улучшению цитологического статуса слизистых носа и рта, нормализуя и/или благотворно влияя на цитологическое состояние слизистых оболочек.
Литература
1. Абаджи М. А., Махрова Т. В., Маянская И. В. и др. // Нижегород. мед. журн. — 2003. — № 3—4. — С. 105-110.
2. Беляева Н. #., Шамарин А. А., Присекина А. В. и др. // Итоги и перспективы научных исследований по проблеме экологии человека и гигиены окружающей среды. - М., 2002. — С. 180-187.
3. Беляева Н. Н., Губернский Ю. Д., Горелова Ж. Ю. и др. // Гиг. и сан. - 2003. - № 3. - С. 79-80.
4. Беляева Н. #., Мухамбетова Л. X., Петрова И. В. и др. // Гиг. и сан. - 2003. - № 6. - С. 77-79.
5. Рахманин 10. А., Михайлова Р. И., Кирьянова Л. Ф. и др. // Гиг. и сан. - 2001. - № 5. - С. 36-39.
6. Domachowske J. В., Bonville С. A., Rosenberg Н. F. // Respir Res. - 2001. - Vol. 2. - P. 225-228.
7. Mattoli S. U Environ. Hlth Perspect. - 2001. — Vol. 109. - P. 553-557.
8. Yanagita M., Shimabucuro Y, Nozaki T. et al. // Bio-chem. Biophvs. Res. Commun. — 2002. — Vol. 297. — P. 329-334.
Поступила 22.04.05
Summary. The nasal and oral mucosal cytological status was studied in children of a control kindergarten who used boiled Moscow tap water and in those of two experimental kindergartens who had drunk bottled "Troitsa" water supplemented by a fortified "Zolotoy Shar" drink for 6 months. Impression smears were taken from their nasal and oral mucosae twice: before and 6 months after water use. The data presented indicate that the use of the water of improved quality in its trace and vitamin contents may be used in preventive and rehabilitative medicine as it leads to improvement of the r.asal and oral cytological status, by normalizing and/or positively affecting the latter.
Приоритетные критерии оценки состояния здоровья населения (диагностика, профилактика и реабилитация)
® В. Р. КУЧМА. Л. м. СУХАРЕВА, 2005 УДК 613.95:616-053.2-084
В. Р. Кучма, Л. М. Сухарева
ПРИОРИТЕТНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, Москва
Оценка состояния здоровья детей и подростков проводится на основании результатов массовых профилактических осмотров, которые проводятся отделениями организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях детских амбулаторно-поликлинических учреждений. При организации и проведении профилактических медицинских осмотров учитываются: их периодичность (возраст, период жизни ребенка); участие в них других специалистов (педагогов, психологов); этапность профилактических медицинских осмотров; объем и методики обследования; предстоящий анализ и регистрация результатов.
Профилактические медицинские осмотры детей проводятся в возрасте 1 мес; 1 года; перед поступлением в дошкольное образовательное учреждение; за год до поступления в школу; перед поступлением в школу; в конце первого года обучения в школе; в 10, 12, 14—15, 16 и 17 лет.
В профилактических осмотрах должны принимать участие педагог и психолог.
Профилактические медицинские осмотры детей и подростков проводятся в три этапа:
— доврачебный (на основе базовой программы скри-нинг-тестов);
— врачебный (обязательный специализированный этап осмотра педиатром и врачами-специалистами: хирургом, ортопедом, детским неврологом, офтальмологом, стоматологом, логопедом (дети дошкольного возраста), отоларингологом, эндокринологом (с 10 лет), дет-
ским гинекологом или урологом/андрологом (подростки с 12 лет));
— специализированный (по показаниям углубленное обследование врачами-специалистами, в том числе кардиологом (ревматологом), гастроэнтерологом, нефрологом, аллергологом, пульмонологом, психиатром, дерматологом и др.).
Объем и методики обязательного обследования каждого ребенка и дополнительного обследования определяются в зависимости от показаний.
Заключение о состоянии здоровья ребенка включает заключительный диагноз (основной и сопутствующие заболевания), оценку физического, психического и полового развития; группу здоровья, медицинскую группу для занятий физкультурой; допуск к трудовому обучению; ограничения по состоянию здоровья в дальнейшей профессиональной деятельности (для подростков), годность к военной службе (для подростков), а также рекомендации по режиму дня, питанию, физическому воспитанию, психолого-педагогическим мероприятиям, вак-цинопрофилактике, направлению на диспансерное наблюдение к врачам-специалистам, дополнительному обследованию и восстановительному лечению.
Одной из важных задач профилактических медицинских осмотров является раннее выявление отклонений в состоянии здоровья для наиболее эффективной организации оздоровительной и профилактической работы. Для повышения качества наблюдения за здоровьем детей и подростков в НИИ гигиены и охраны здоровья детей
и подростков РАМН была разработана и Минздравом России принята к использованию базовая программа скрининг-тестов для массовых медицинских осмотров детей |4]. Основное требование к скрининг-программам — максимальная диагностическая информативность при экономном расходовании ресурсов. Использование скрининг-тестов при массовых профилактических осмотрах обеспечивает предварительное выделение детей, у которых наличие искомого тестом отклонения наиболее вероятно. Окончательный диагноз устанавливается педиатром или врачами-специалистами после обследования.
Базовая скрининг-программа включает: анкетный тест-опрос родителей и детей; индивидуальную оценку физического развития детей и подростков, позволяющую выделить основные отклонения в развитии; измерение артериального давления для выявления гипертонических и гипотонических состояний; выявление нарушений опорно-двигательного аппарата с помощью визуального исследования и плантографии; исследование остроты зрения; выявление предмиопии (склонность к близорукости) с помощью теста Малиновского; выявление нарушений бинокулярного зрения с помошыо теста Рейнеке; выявление нарушений слуха с помощью шепотной речи; выявление протеинурии и глюкозурии с помощью лабораторных скрининг-тестов; оценку уровня физической подготовленности.
Систематические наблюдения за ростом и развитием детей и подростков являются важным звеном в системе контроля за состоянием здоровья подрастающего поколения [2]. Алгоритм такого наблюдения включает в себя антропометрию, соматоскопию и стандартизированную оценку полученных данных. В массовых медицинских обследованиях используется короткая антропометрическая программа, по которой оцениваются тотальные размеры признаков — длины, массы тела, окружности грудной клетки.
Нормативы физического развития (оценочные таблицы) разрабатываются на основе метода регрессионного анализа, учитывающего изменения массы тела в соответствии с изменением его длины. Материалом для создания оценочных таблиц служат численно насыщенные данные массовых обследований детского населения разной этнотерриториальной принадлежности, которые пересматриваются каждые 10— 15 лет.
На основе разработанных региональных оценочных таблиц (шкалы регрессии массы тела по его длине) выделяют следующие варианты физического развития:
1) нормальное (масса тела в пределах от М - 1стк до М + 2ок относительно конкретного роста, возраста и пола);
2) дефицит массы тела (отклонение в развитии за счет недостаточной массы тела — меньше М - 1ак); 3) избыток массы тела (отклонение в развитии за счет избыточной массы тела — больше М+ 2ак). В подростковом возрасте имеет значение и отдельная характеристика роста (варианты длины тела), которая легко устанавливается по шкале регрессии. Это — средний рост (диапазон длины тела от М — 1а до М + 1а), рост ниже среднего и низкий (от М — 1, 1а до М — За и ниже), рост выше среднего и высокий (от М + 1,1а до М + За и выше).
Непременным элементом в характеристике физического развития является определение уровня биологического развития, который устанавливается по срокам прорезывания постоянных зубов (до 12 лет), выраженности вторичных половых признаков (с 10 до 17 лет) и срокам появления первых регул у девочек (возраст менархе).
На основании степени выраженности основных компонентов половой формулы могут быть установлены следующие варианты биологического развития: 1) соответствует календарному возрасту (половая формула отвечает возрастной норме); 2) ускоренное (опережение составляет 1 год и более); 3) замедленное (отставание составляет 1 год и более).
В систему наблюдения за ростом и развитием детей включена оценка уровня физической подготовленности
детей, используемая педиатрами, педагогами и специалистами по физическому воспитанию детей, по ряду обязательных тестов: определение максимальной силы (по ручной динамометрии); определение силовой выносливости (поднимание ног в положении лежа на спине); определение скоростно-силовых качеств (прыжок в длину с места; бросок набивного (медицинского) мяча массой 1 кг двумя руками из-за головы из исходного положения стоя); определение координации движений и ловкости (ловля мяча; подскоки; прыжки через скакалку).
В целях совершенствования работы по укреплению здоровья населения и улучшению физического развития детей, подростков и молодежи Правительство Российской Федерации приняло постановление от 29 декабря 2001 г. № 916 "05 общероссийской системе мониторинга состояния физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи".
В общероссийской системе мониторинга используется всего 4 теста (бег на 30 и 1000 м, подтягивание на перекладине/подъем туловища в положение сидя, прыжок в длину с места), единых для дошкольных образовательных учреждений, школ, учреждений профессионального образования. Оки входят во все программы педагогического контроля, что позволяет избежать дублирования этих мероприятий. Тесты системы мониторинга согласуются с современной системой тестов "Еврофит", разработанной Комитетом по развитию спорта при Совете Европы. Это обеспечивает сопоставимость получаемых данных с данными других стран.
Здоровье — это, как известно, состояние полного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и повреждений. Душевное благополучие можно определить в том числе через оценку психического здоровья, оценку уровня психофизиологического развития детей и подростков. ВНИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН разработаны и обоснованы критерии оценки психофизиологического развития подростков.
Оценка развития психомоторных, когнитивных функций и функционального состояния анализаторов проводится с использованием "Компьютерного комплекса для психофизиологических исследований" (КПФК-99 "ПСихомат") по следующим показателям:
— объем зрительного восприятия (оценивается с помощью методики "Зрительное восприятие");
— концентрация внимания (оценивается с помощью компьютерного варианта методики "Корректурная проба");
— объем кратковременной зрительной памяти (оценивается с помощью методики "Образная зрительная память");
— скорость логических операций (оценизается с помощью методики "Сложные аналогии");
— лабильность зрительного анализатора (оценивается с помощью методики "Критическая частота слияния мельканий");
— латентные компоненты простой зрительно-мотор-ной и акустико-моторной реакций (оцениваются с помощью методик "Простая зрительно-моторная реакция" и "Простая акустико-моторная реакция");
— предельный темп простой психомоторной деятельности (оценивается с помощью методики "Теппинг-тест простой");
— точность зрительно-моторной координации в статике и в динамике (оценивается с помощью методик "Зрительно-моторная координация статическая" и "Зри-тельно-моторная координация динамическая").
Разработаны нормативы психофизиологических показателей подростков. Это обеспечивает возможность выделения случаев с крайними значениями контролируемых характеристик, которые должны быть предметом специального анализа специалистов.
В НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН обоснованы и внедрены в практику
здравоохранения подходы к оценке социальной адапти-рованности и вегетативной устойчивости [3].
Оценка проводится с использованием адаптированного чешского личностного двухфакторного опросника М. Гавлиновой (СВ — "социум-вегетатика") для оценки характера адаптации на основе использования двух шкал — социальной адаптированности и вегетативной устойчивости.
Опросник позволяет оценить уровень социальной адаптированности (коммуникабельность, самооценка, лидерство и др.) и вегетативную устойчивость (лабильность системы терморегуляции, вестибулярного аппарата, переносимость неприятных ощущений при стрессах и трудностях, наличие непроизвольных движений, тревожность и т. п.) подростков 12—18 лет. Разработаны оценочные таблицы социальной адаптированности и вегетативной лабильности подростков 15—16 лет.
Комплексная оценка состояния здоровья, позволяющая отнести каждого ребенка к соответствующей группе здоровья, осуществляется в соответствии с приказом министра здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2003 № 621, который базируется на методических подходах комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах, разработанных под руководством проф. С. М. Громбаха [1].
Комплексная оценка состояния здоровья основывается на 4 базовых критериях:
— наличие или отсутствие функциональных нарушений и/или хронических заболеваний (с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса);
— уровень функционального состояния основных систем организма;
— степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям;
— уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.
Комплексная оценка состояния здоровья каждого ребенка или подростка с формализацией результата в виде отнесения к одной из "групп здоровья" дается с обязательным учетом всех перечисленных критериев.
Дети, в зависимости от состояния здоровья, могут быть отнесены к следующим группам:
— к I группе здоровья относятся здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений;
— ко II группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения; реконвалесценты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития); дети с дефицитом массы тела (масса менее М— 1стк) или избыточной массой тела (масса более М+ 2стк); дети часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций;
— к III группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями при отсутствии осложнений основного заболевания; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций; степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка, в том числе подросткового возраста;
— к IV группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной ком-
пенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями; возможны осложнения основного заболевания, основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что в определенной мере ограничивает возможность обучения или труда ребенка;
— к V группе здоровья относятся дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями с редкими клиническими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.
Эффективность и информативность системы комплексной оценки состояния здоровья детей полностью зависят от унификации подходов к вынесению того или иного заключения, постановке диагноза и отнесения ребенка к какой-либо группе здоровья.
Во всех видах общеобразовательных учреждений по результатам профилактических медицинских осмотров организуется комплексное оздоровление детей, имеющих отклонения в состоянии здоровья.
Основными принципами организации и проведения системы профилактических и оздоровительных мероприятий в образовательных учреждениях являются:
— комплексность использования профилактических и оздоровительных технологий с учетом состояния здоровья учащихся, структуры учебного года, экологических и климатических условий и др.;
— непрерывность проведения профилактических и оздоровительных мероприятий;
— максимальный охват программой всех нуждающихся в оздоровлении учащихся и воспитанников;
— интеграция программы профилактики и оздоровления по возможности в образовательный процесс образовательного учреждения;
— преимущественное использование немедикаментозных средств оздоровления;
— использование простых и доступных технологий;
— формирование положительной мотивации у учащихся и воспитанников, медицинского персонала и педагогов к проведению профилактических и оздоровительных мероприятий;
— повышение эффективности системы профилактических и оздоровительных мероприятий за счет соблюдения в образовательном учреждении санитарных правил, регламентирующих требования к архитектурно-пла-нировочным решениям и оборудованию учреждений, воздушно-тепловому режиму, естественному и искусственному освещению, водоснабжению и канализации, режиму учебно-воспитательного процесса и учебной нагрузке, санитарному состоянию учреждения, организации питания учащихся.
В программу оздоровления детей в школе включаются:
— профилактика возникновения нарушений опор-но-двигательного аппарата и оздоровление обучающихся и воспитанников образовательных учреждений;
— профилактика утомления и нарушений нервно-психического здоровья у обучающихся и воспитанников образовательных учреждений;
— оздоровление обучающихся и воспитанников, перенесших острые респираторные вирусные инфекции;
— организация рационального питания для профилактики нарушений обмена веществ и оздоровления обучающихся и воспитанников образовательных учреждений;
— оздоровление обучающихся и воспитанников с избыточной массой тела;
— профилактика возникновения нарушений зрения и оздоровление обучающихся и воспитанников с миопией;
— рекомендации родителям по оздоровлению учащихся в домашних условиях.
Осуществление рекомендуемых профилактических и оздоровительных мероприятий возможно без нарушений образовательного процесса. Предложенная система не требует для своей реализации капитальных финансовых вложений, однако предполагает наличие необходимого медицинского оборудования и инструментария, укомплектованности учреждения медицинскими работниками согласно штатному расписанию, а также соответствующей подготовки медицинских работников и педагогов по вопросам профилактики, оздоровления и соблюдения санитарно-гигиенических требований к условиям обучения.
По данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН, использование профилактических и оздоровительных технологий в образовательных учреждениях позволяет улучшить состояние опорно-двигательного аппарата у 60% школьников, обеспечивает снижение заболеваемости ОРВИ у часто болеющих детей с нарушениями и заболеваниями носоглотки в 4 раза при сокращении Продолжительности каждого случая заболевания в среднем на 2 дня. Организация щадящего режима дня для учащихся, перенесших ОРВИ, существенно сокращает сроки выздоровления, восстановления функций важнейших физиологических систем и работоспособности реконвалесцентов, а также способствует снижению в 2—3 раза числа повторных острых респираторных инфекций, уменьшению частоты осложнений.
Рациональная организация питания, применение ви-таминопрофилактики и фитотерапии позволяет добиться улучшения состояния здоровья у 10—15% учащихся с хроническими болезнями органов пищеварения, а в 75— 80% случаев — стабилизации патологических процессов.
Осуществление комплексных целенаправленных профилактических и оздоровительных мероприятий в образовательных учреждениях и дома, раннее выявление
учащихся с предмиопией и спазмом аккомодации, своевременное лечение детей с прогрессирующей миопией обеспечивает нормализацию зрения или стабилизацию патологических процессов более чем у 30% учащихся с нарушениями зрения.
Наиболее высокие результаты при использовании профилактических и оздоровительных программ наблюдаются при систематическом проведении их, начиная с дошкольных образовательных учреждений.
Литература
1. Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах: Руководство для врачей. — М., 2004.
2. Кучма В. Р. Оценка физического развития детей и подростков в гигиенической диагностике системы "Здоровье населения — среда обитания". — М., 2003.
3. Медико-биологические и психосоциальные проблемы подросткового возраста / Под ред. В. Р. Кучмы, JI. М. Сухаревой. - М„ 2004.
4. Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы: Метод, пособие / Под ред. Г. Н. Сердюковской. — М., 1993.
Поступила 22.04.0S
Summary. The paper presents the currently available methods for assessing the health status of children and adolescents, the basic principles in the organization and performance of prophylactic examinations in children, including the assessment of their physical fitness, as well as the methods and criteria for assessing the phychophysiological development of adolescents, their social adaptability and autonomic stability. It also contains the currently used basic criteria for assessing the health status of children, as well as their health groups. The high effectiveness of children's health promotion in educational establishments can be achieved, by applying the basic principles in the organization and implementation of prophylactic and health-promoting measures
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005 УДК 616-02:614.7)-036.22:614.3/.4
Г. М. Земляная, Л. Г. Соленова, Т. П. Федичкина
ЗАДАЧИ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ В ОБЛАСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
"Положение о социально-гигиеническом мониторинге" (СГМ), утвержденное постановлением Правительства РФ (от 6 октября 1994 г. № 1146) определяет в качестве его ключевых задач получение достоверной и объективной информации о состоянии окружающей среды (ОС) и здоровье населения, ее системный анализ, разработку предложений для принятия управленческих решений и их информационную поддержку. Решение поставленных задач во многом относится к области, разрабатываемой экологической эпидемиологией. Это выявление вредных факторов ОС, определение этиологических связей между их воздействием и нарушением здоровья населения и на основе полученных эпидемиологических данных разработка предложений по профилактике вредного влияния факторов ОС на здоровье населения. В последние годы к ним добавились задачи оценки риска в виде определения вероятности нежелательных эффектов на индивидуальном и популяционном уровнях в результате воздействия вредных факторов с последующим управлением риском. Последнее предполагает сравнительный анализ
рисков, анализ затрат на профилактику заболеваний или улучшение качества ОС в сопоставлении с их эффективностью/выгодой, что в конечном итоге позволяет расставить приоритеты в здравоохранительной политике. В целом это означает переход СГМ на качественно иной уровень: от слежения за состоянием ОС и здоровьем населения к управлению ими.
Экономическая ситуация в стране и ограниченность средств для решения экологических проблем диктуют необходимость эффективного использования сложившейся системы мониторинга и рациональной ее модификации для целей экологической эпидемиологии. Стоящие в связи с этим конкретные задачи сформулировал главный государственный санитарный врач России Г. Г. Онищенко. Они включают: рациональное использование сложившихся в России уникальных информационных систем по состоянию здоровья и ОС; взаимодействие и обмен информацией между различными ведомствами, между центром и регионами; выбор адекватных эпидемиологических подходов для обоснования
