CC BY
7
3. Общий 1§Е, фибронектин и муциновый антиген ЗЕв5 участвуют в иммунном воспалении при силикотуберкулезе.
4. Основными признаками возможного развития специфической инфекции при силикозе являются повышение уровней общего 1ёЕ и фиб-ронектина в сыворотке, а также клеток, экспресси-рующих и С020+-маркеры, снижение концентрации муцинового антигена ЗЕС5.
Литература
1. Айвазян С. А., Мхчтарян В. С. Прикладная статистика и основы эконометрики: Учебник для вузов. — М., 1998.
2. Артамонова В. Г., Лашина Е. JI. // Сборник резюме докл. 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М., 1999. — С. 298.
3. Ве.1ичковскии Б. Т. // Медицина труда и пром. экол.
- 1998. - № 10. - С. 28-38.
4. Измеров Н. Ф. // Там же. — № 6. — С. 4—9.
5. Косарев В. В., Жесткое А. В., Косое А. И. Иммунопатология пылевых заболеваний легких: Монография.
— Самара, 2001.
6. Gusev V. А., Danilovskaya Y. К, Valolkina О. Е., Lo-monosova О. S. // Вг. J. Industr. Med. - 1993. -Vol. 50. - Р. 732-735.
Поступила 08.07.02
Гигиена детей и подростков
О В Р. КУЧМА. О. Ю. МИЛУШКИНЛ, 2003 УДК 613.95-058.862
В. Р. Кучма, О. 10. Милушкина
СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТЕЙ-СИРОТ
ММА им. И. М. Сеченова: НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН, Москва
Конец XX века и начало третьего тысячелетия в России характеризуются углублением демографического кризиса, снижением качества жизни и негативными тенденциями в динамике физического развития и состояния здоровья детей и подростков. Отмечается снижение показателей физического развития подростков: замедление ростовых процессов, появление большого процента детей с пониженной и низкой массой тела, замедление темпов полового созревания, снижение функциональных возможностей [14].
В последние годы отмечается рост числа социально неблагополучных семей, резко обострилась проблема социального сиротства. Поданным Государственного доклада "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2001 г.", число детей, оставшихся без попечения родителей, за период с 1996 по 2001 г. увеличилось на 20 тыс. человек. К началу 2002 г. их было 173 393 человека. Данная категория детей имеет право на полное государственное обеспечение. Детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, за время пребывания в соответствующем государственном или муниципальном учреждении, в семье опекуна, попечителя, приемных родителей предоставляется бесплатное питание, бесплатный комплект одежды и обуви, бесплатное медицинское обслуживание или возмещение их полной стоимости. Дети-сироты в возрасте 18—23 лет, обучающиеся в учреждениях среднего и высшего профессионального образования, имеют право на полное государственное обеспечение и дополнительные социальные гарантии до окончания обучения.
В целях реализации права ребенка на семью, закрепленного конвенцией о правах ребенка, органами опеки и попечительства принимаются меры по передаче детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан. Приоритетной формой устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, является усыновление.
Учитывая большое число детей, лишенных родительского попечения, и ряд негативных тенденций, ограничивающих возможности их устройства в семьи (социально-экономическое положение в стране, низкий материальный уровень потенциальных усыновителей, опекунов, попечителей, проблемы с выплатами на усыновлен-
ных детей, недостаточная информированность населения о возможности взять ребенка на воспитание в семью и т. д.), помещение детей, оставшихся без родительского попечения, в государственные учреждения остается одной из форм их социальной зашиты.
В настоящее время в системе образования функционируют различные образовательные учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, — детские дома, школы-интернаты и учебно-воспитательные комплексы, школы-интернаты с сиротскими группами.
Деятельность этих учреждений по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия, в том числе по охране и укреплению здоровья, воспитанников регламентируется документами санитарного законодательства. Министерством здравоохранения России в 2000 г. утверждены санитарные правила СП 2.4.990—00 "Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима работы в детских домах и школах-интерна-тах для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей". Санитарные правила разработаны в соответствии с Федеральным Законом "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" № 52-ФЗ от 30.03.99 и Законом Российской Федерации "Об образовании" от 05.01.96. В документе регламентируются требования, предъявляемые к участку, к зданию, к внутренней отделке помещений; требования к оборудованию помещений для детей дошкольного и школьного возраста, даны предложения по режиму дня, организации учебно-воспитательного процесса и физического воспитания. Отдельные разделы правил посвящены организации питания, санитарному содержанию помещений и дезинфекционным мероприятиям, а также основным мероприятиям, проводимым медицинским персон&юм в детских домах и школах-интернатах.
Цель настоящего исследования — оценка особенностей физического развития, нервно-психического статуса, адаптационных возможностей и состояния здоровья детей-сирот сенситивного возраста; обоснование практических рекомендаций по гигиене и охране здоровья детей-сирот.
Исследование проведено методом естественного гигиенического эксперимента, в ходе которого были обсле-
дованы дети в возрасте 6 и 15 лет. Выбранный возраст — это сенситивные периоды развития, когда наиболее выражена чувствительность организма к экзогенным факторам (6, 131. Всего обследовано 254 ребенка (107 воспитанников учреждений для детей-сирот Москвы и 147 детей из обычных семей). К моменту обследования дети в возрасте 6 лет находились в учреждении для детей-сирот более 3 лет, 15 лет — более 5 лет.
Физическое развитие изучалось по унифицированной антропометрической методике. Оценка физического развития проводилась по региональным оценочным таблицам, разработанным методом регрессионного анализа в НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН [9].
Изучение состояния здоровья детей включало выко-пировку данных углубленных медицинских осмотров из учетных форм "История развития ребенка" (ф. 112/у), "Медицинской карты ребенка" (ф. 026/У).
Комплексная оценка состояния здоровья проводилась с использованием "Методических рекомендаций по комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах" (Москва, 1982).
Для выявления донозологических проявлений заболеваний в работе были использованы два скрининг-тес-та, разработанные в НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН: скрининг-тест "Начальные признаки наиболее распространенных заболеваний детей" и скрининг-тест "Характеристика менструальной функции девочек (в баллах)" (II].
Психоэмоциональный статус детей оценивался по методу Люшера.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у воспитанников учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, изучался путем анкетирования персонала учреждений (7|.
Для оценки адаптационных возможностей детей-си-рот использовался анализ физиологических критериев, обеспечивающих функционирование биосистем в целом. В основу выбора этих критериев легла концепция Р. М. Баевского и соавт. [I, 2] о сердечно-сосудистой системе как индикаторе общих приспособительных реакций организма человека и об антропометрических признаках как показателях его физического развития. Оценка адаптационного потенциала проводилась по шкалам, модифицированным для детей и подростков |15|.
Распространение вредных привычек среди подростков изучалось с помощью анонимной анкеты, разработанной в соответствии с международной программой "Здоровые города" [10].
Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием программы Microsoft Excel 2000.
В обследуемом контингенте 72,9% детей относятся к группе "социальных сирот", т. е. имеют живых родителей. Наиболее частыми причинами отсутствия родительского попечения явились отказ от ребенка в родильном доме, лечение родителей в учреждениях различного профиля (наркологические, туберкулезные и психиатрические больницы), лишение родительских прав в судебном порядке.
Состояние здоровья и физическое развитие детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, сравнивалось с таковым у сверстников из обычных семей. Физическое развитие детей-сирот характеризуется замедленными темпами биологического развития (отставание биологического возраста от календарного установлено у 46,2% мальчиков в возрасте 6 лет и у 42,2% мальчиков в возрасте 15 лет; у 20 и 33,3% девочек соответственно); отклонениями в физическом развитии за счет дефицита и избытка массы тела (соответственно у 11,5 и 18,2% мальчиков и у 12 и 26,1% девочек); тотальным снижением функциональных возможностей у детей-сирот в возрасте 6 лет.
При изучении физического развития с определением уровня биологического возраста воспитанников учреж-
дений для детей-сирот были выявлены следующие тенденции: к 15 годам в обеих группах уменьшается количество детей с соответствующими календарному возраст)' темпами биологического созревания. У детей из обычных семей перераспределение происходит как за счет увеличения доли детей с замедленными темпами, так и за счет увеличения доли детей с опережающими темпами (у девочек преимущественно за счет опережающих), тогда как среди сирот высоким остается процент детей, отстающих от календарного возраста, и очень мало детей с опережающими темпами. Эти данные корреспондируют с результатами, полученными по детям-сиротам в различных регионах России и странах СНГ [3, 12|.
Среди воспитанников детских домов и школ-интернатов выявлены дети с отклонениями в физическом развитии как за счет дефицита, так и за счет избытка массы тела. Обращает на себя внимание тот факт, что среди девочек в возрасте 15 лет доля детей с избыточной массой тела в 6 раз превышает аналогичный показатель у сверстниц из обычных семей. Эти данные подтверждают мнение некоторых авторов [4, 5] о том, что девочки реагируют на неблагоприятные социальные условия увеличением жирового компонента в большей степени, чем мальчики.
Изучение функциональных возможностей позволило выявить следующие особенности: у всех 6-летних детей-сирот диагностируются сниженные значения жизненной емкости легких и мышечной силы кистей рук по сравнению с таковыми у детей из обычных семей. В 15-летнем возрасте у детей-сирот и детей из обычных семей значения физиометрических показателей ниже среднего и средние встречаются примерно в одинаковом проценте случаев. В то же время среди девочек, лишенных родительского попечения, достоверно реже (р < 0,05) встречаются значения выше средних. В литературе практически не встречаются данные, характеризующие функциональные возможности детей-сирот, однако высказывается мнение, что сниженные функциональные резервы у многих воспитанников детского дома обусловлены пребыванием в учреждении для детей-сирот [8].
Анализ состояния здоровья детей-сирот позволяет констатировать, что заболеваемость воспитанников детских домов (4038,8%о) в возрасте 6 лет превышает заболеваемость детей из обычных семей (2903,8%о) в 1,4 раза; в возрасте 15 лет (4252,8 и 3622,3%о) в 1,2 раза.
Ранговое распределение функциональных отклонений у 6- и 15-летних воспитанников учреждений для де-тей-сирот различается. Так, для подростков характерно, что первое ранговое место занимают расстройства системы кровообращения, тогда как среди детей в возрасте 6 лет на первом месте стоят нарушения костно-мышеч-ной системы.
Второе место среди детей-сирот обеих возрастных групп занимают нарушения верхних дыхательных путей. Третье место у 6-летних детей-сирот занимают психические отклонения и расстройства поведения, а у детей в возрасте 15 лет — эндокринно-обменные нарушения.
Среди хронических заболеваний на первом месте у 6-летних детей стоят психические отклонения, на втором — патология глаза и его придаточного аппарата, на третьем — патология костно-мышечной системы, к 15 годам на первое место выходят болезни костно-мышечной системы, второе место занимают хронические болезни верхних дыхательных путей, болезни глаз занимают третье место.
Распределение по группам здоровья позволяет констатировать, что как среди 6-летних, так и среди 15-лет-них воспитанников неспециализированных учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, преобладают дети с хронической патологией (табл. 1). Среди сирот отсутствуют дети I группы здоровья, достоверно меньше детей-сирот по сравнению с детьми из обычных семей со II группой здоровья и больше детей с III и IV группами здоровья.
Таблица I
Распределение (в %) детей-сирот и детей из обычных семей по группам здоровья
Возраст, 1 группа II группа III и IV группы
голы дети из дети-си- лети из дети-си- дети из
дети-си- обычны* обычных обычных
роты семей роты семей семей
6 15
4,8 2.3
При меча ние. (р < 0,05): 3 и 4. 5 и 6.
13.7* 10,2*
Звездочка
49,8 28,7
86,3* 89,8*
45.4 69,0
различия достоверны
Выявлено, что среди 6-летних воспитанников детских домов 23,7% детей находятся в состоянии функционального напряжения адаптационных механизмов, когда го-меостаз поддерживается с определенным напряжением регуляторных систем, и 5,3% детей имеют неудовлетворительную адаптацию, когда гомеостаз сохраняется путем включения компенсаторных механизмов. Среди 15-летних не встречаются дети с неудовлетворительной адаптацией, в 15,6% диагностируется функциональное напряжение адаптационных механизмов. Таким образом, выявленное снижение адаптационных возможностей организма у детей-сирот служит прогностически неблагоприятным признаком.
Исследование нервно-психического статуса детей-сирот проводилось с позиций распространенности СДВГ у детей в возрасте 6 лет и оценки психоэмоционального состояния по тесту Люшера у детей в возрасте 6 и 15 лет.
Изучение распространенности СДВГ среди воспитанников учреждений для детей-сирот показало, что у 51% из них диагностируется СДВГ, при этом выявлены половые различия, у мальчиков он встречается в 2 раза чаще (68%), чем у девочек (33,3%).
Показатели психоэмоционального состояния детей-сирот по тесту Люшера свидетельствуют о том, что в состоянии выраженного стресса находятся 29,4% детей в возрасте 6 лет и 21,9% детей в возрасте 15 лет. По сравнению с детьми из обычных семей (табл. 2) среди сирот и в 6 лет, и в 15 лет чаще встречаются дети в состоянии нервного напряжения, в том числе с тенденцией к стрессу.
На основе данных, полученных с помощью теста Люшера, рассчитан вегетативный коэффициент (ВК), определен энергетический баланс обследованных детей.
Доминирование симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) свидетельствует об активности и расходовании сил (ВК > 1), преобладание парасимпатического отдела ВНС указывает на пассивность (минимизация усилий, сохранение сил организма) (ВК < I). Половина детей-сирот как в 6 лет, так и в 15 лет достаточно пассивны и не готовы действовать.
При изучении образа жизни 15-летних воспитанников учреждений для детей-сирот установлено, что 52% юношей и 55% девушек ежедневно курят; 79 и 91% соответственно пробовали и изредка употребляют спиртные напитки, 9—15% воспитанников пробовали наркотики и/или токсические вещества.
При проведении гигиенической оценки условий пребывания, обучения и воспитания детей-сирот было выявлено, что они не соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям, особенно по таким важным параметрам, как организация режима дня и учебно-воспитательного процесса, организация питания, медицинское обеспечение, организация физического воспитания.
Для определения вклада различных составляющих санитарно-эпидемиологического благополучия учреждения проводилось изучение корреляционной связи между процентом детей в учреждении, которые имели отклонения в физическом развитии, и суммой баллов, набранных учреждением по каждой из 11 групп показателей са-
нитарно-эпидемиологического благополучия детского учреждения.
Выявлена достоверная корреляционная связь между физическим развитием детей-сирот и показателями санитарно-эпидемиологического благополучия в государственных учреждениях для данного контингента (г= 0,689). Наибольшее влияние на физическое развитие детей оказывают организация питания в учреждении (г = 0,703), режим дня и организация учебно-воспитательного процесса (г= 0,689), объемно-планировочные и конструктивные решения здания (г = 0,687), организация физического воспитания (г = 0,697), медицинское обеспечение в учреждении (г = 0,688).
Кроме того, изучено влияние условии в учреждении на состояние здоровья воспитанников. Установлена достоверная корреляционная зависимость между долей детей с заболеваниями костно-мышечной системы и оборудованием помещений (г= 0,859), а также между процентом часто болеющих детей и организацией воздушно-теплового режима в учреждении (г = 0,866). Выявлена корреляционная связь (г = 0,582) между освещенностью помещений и процентом детей с патологией глаз. Условия воспитания и обучения детей-сирот влияют также на психоэмоциональное состояние: процент детей с выраженным стрессом и показатели санитарно-эпидемиоло-гического благополучия в учреждении находятся в определенной зависимости (г = 0,561).
Таким образом, изучение особенностей физического развития, нервно-психического статуса, адаптационных возможностей и состояния здоровья воспитанников государственных учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, выявило существенные различия между ними и детьми из обычных семей.
Физическое развитие детей-сирот характеризуется замедленными темпами биологического развития, отклонениями в физическом развитии за счет дефицита и избытка массы тела, тотальным снижением функциональных возможностей у детей-сирот в возрасте 6 лет.
У 68% мальчиков и у 33,3% девочек в возрасте 6 лет диагностирован СДВГ; в состоянии выраженного стресса находятся 29,4% детей в возрасте 6 лет и 21,9% детей в возрасте 15 лет.
Сравнение состояния здоровья детей-сирот и детей из обычных семей показало, что у первых достоверно выше показатели общей заболеваемости, распространенности психических отклонений и расстройств поведения, отклонений костно-мышечной системы, патологии глаз; среди детей-сирот отсутствуют дети I группы здоровья, достоверно меньше детей имеют II группу и достоверно больше — III группу здоровья (86,3% среди 6-летних и 89,8% среди 15-летних).
К основным мероприятиям, проводимым медицинским персоналом в учреждениях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ходе систематического наблюдения за состоянием здоровья воспитанников должны относиться оценка физического развития (обязательное наличие региональных оценочных таблиц для всех возрастно-половых групп), проведение профи-
Таблица 2
Психоэмоциональяос состояние детей-сирот и детей из обычных семей по тесту Люшера (в %)
Показатель В возрасте 6 лет В возрасте 15 лет
дети-сироты дети из обычных семей лети-сироты дети из обычных семей
Нервное напряжение, 24,5* 20,3 53,6* 26,4 в том числе с тенденцией к стрессу 19,6 15,1 36,7 19,8 Выраженный стресс 29,4 19,1 21,9 16,4
Примечание. * — различия достоверны (р < 0,05).
лактических осмотров с использованием скрининг-тестов (диагностика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, скрининг-тест "Начальные признаки наиболее распространенных заболеваний детей", скрининг-тест "Характеристика менструальной функции девочек", инструментально-визуальные тесты для выявления отклонений костно-мышечной системы), оценка нервно-психического статуса (тест Люшера), проведение оздоровительных мероприятий (организация групп для занятий корригирующей гимнастикой и лечебной физкультурой, санация полости рта, фитотерапия, физиотерапевтические процедуры, применение препарата "Глицин", обязательно ежегодное оздоровление детей в летних санаторных учреждениях).
Установлены наиболее значимые для формирования нездоровья детей-сирот показатели санитарно-эпидемиологического благополучия учреждений для детей-си-рот. К ним относятся организация питания, организация режима дня и учебно-воспитательного процесса. Создание охранительного щадящего режима в учреждении для детей-сирот должно стать приоритетной формой организации учебно-воспитательного процесса, так как 90% воспитанников имеют хронические заболевания и отклонения в состоянии здоровья. Особое место занимает организация физического воспитания, так как установлено тотальное снижение функциональных возможностей у дошкольников, оставшихся без попечения родителей; оборудование помещений соответствующей возрасту и росту детей мебелью (профилактика отклонений костно-мышечной системы), правильная ее расстановка, достаточное естественное и искусственное освещение (профилактика патологии глаз), соблюдение воздушно-теплового режима (закаливающие мероприятия).
Л итература
1. Баевский Р. М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. — М., 1979.
2. Баевский Р. М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. — М., 1997.
3. Васильков А. А. // Гиг. и сан. — 2000. — N° 5. — С. 54-56.
4. Ващенко Л. В., Бадогина Л. П., Линник В. А. и др. // Детское здравоохранение России, стратегия развития: Материалы IX съезда педиатров России. — М., 2001. - С. 114.
5. Година Е. 3. Динамика процессов роста и развития у человека: пространственно-временные аспекты: Автореф. дис. ... д-ра биол. наук. — М., 2001.
6. Зарубин Н. Н. Гигиенические аспекты создания автоматизированной информационной системы "Ок-
ружающая среда — развитие детей" дня районов крупного промышленного освоения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1989.
7. Кучма В. Р., Брязгунов И. П. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей: Вопросы эпидемиологии, этиологии, диагностики, лечения, профилактики и прогноза. — М., 1994.
8. Кучма В. Р. Формирование здоровья детей и подростков в современных социальных и эколого-гигие-нических условиях: Проблемные лекции. — М., 1996.
9. Лещенко М. В. Состояние здоровья воспитанников домов ребенка на фоне воздействия биологических и социально-гигиенических факторов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1999.
10. Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге / Под ред. А. А. Баранова, В. Р. Кучмы. — М., 1999.
11. Методы контроля и управления санитарно-эпидемиологическим благополучием детей и подростков: Практическое руководство по гигиене детей и подростков для студентов медико-профилактических факультетов высших медицинских учебных заведений / Бобрищева-Пушкина Н. Д., Вишневецкая Т. Ю., Кучма В. Р. и др. - М., 1999.
12. Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы: Метод, пособие / Под ред. Г. Н. Сердюковской. — М., 1993.
13. Физиология развития ребенка / Под ред. M. М. Безруких. — М., 2000.
14. Щеплягина Л. А., Сухарева Л. М. // Современный подросток: Материалы конф. — М., 2001. — С. 36— 43.
15. Ямпольская Ю. А., Ананьева Н. А. // Новые методы — новые подходы в современной антропологии. — М., 1997. - С. 193-201.
Поступила 29.11.02
Summary. The specific features of physical and mental development, health status, and lifestyle were found in orphans of sensitive age under the present socioeconomic conditions. The specific features of the adaptive capacities were first studied in these children. Abnormalities in the physical development and health status of orphans were shown to form under their institutional conditions of life, nutrition, and education, and upbringing. Guidelines for medical workers of orphan's institutions and for workers of sanitary-and- epidemiological service are substantiated.
С Н. В. СТЕПАНОВА. 2003
УДК 616-092.017.1)-053.2-02:614.7]-078.3Э
Н. В. Степанова
ИММУННЫЙ СТАТУС ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ЗАГРЯЗНЕНИЯ КРУПНОГО ГОРОДА ТЯЖЕЛЫМИ МЕТАЛЛАМИ
Казанский государственный медицинский университет
Иммунная система является одной из важнейших го-меостатических систем организма и во многом определяет степень здоровья человека и его адаптационные возможности.
Большинство тяжелых металлов оказывает иммуно-тропное действие [2]. Анализ данных литературы позволил констатировать, что снижение иммунного статуса организма в результате действия факторов окружающей среды малой интенсивности способствует повышению частоты инфекционных, аллергических, онкологических и других заболеваний [5], которые не столько обусловлены их непосредственным токсическим воздействием,
сколько возникают при инфицировании организма, переохлаждении, стрессе и т. д. [4].
Цель настоящего исследования — оценка изменения состояния иммунной системы как одного из показателей адаптации организма практически здоровых детей к условиям загрязнения городской среды тяжелыми металлами (ТМ).
Степень загрязнения городской среды ТМ (Со, РЬ, Сг, Cd, Мп, N1, Си) определялась по загрязнению снегового покрова и атмосферного воздуха Казани. Снег обладает высокой сорбционной способностью и является индикатором загрязнения не только атмосферного
