CC BY
5
— оздоровление обучающихся и воспитанников с избыточной массой тела;
— профилактика возникновения нарушений зрения и оздоровление обучающихся и воспитанников с миопией;
— рекомендации родителям по оздоровлению учащихся в домашних условиях.
Осуществление рекомендуемых профилактических и оздоровительных мероприятий возможно без нарушений образовательного процесса. Предложенная система не требует для своей реализации капитальных финансовых вложений, однако предполагает наличие необходимого медицинского оборудования и инструментария, укомплектованности учреждения медицинскими работниками согласно штатному расписанию, а также соответствующей подготовки медицинских работников и педагогов по вопросам профилактики, оздоровления и соблюдения санитарно-гигиенических требований к условиям обучения.
По данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН, использование профилактических и оздоровительных технологий в образовательных учреждениях позволяет улучшить состояние опорно-двигательного аппарата у 60% школьников, обеспечивает снижение заболеваемости ОРВИ у часто болеющих детей с нарушениями и заболеваниями носоглотки в 4 раза при сокращении Продолжительности каждого случая заболевания в среднем на 2 дня. Организация щадящего режима дня для учащихся, перенесших ОРВИ, существенно сокращает сроки выздоровления, восстановления функций важнейших физиологических систем и работоспособности реконвалесцентов, а также способствует снижению в 2—3 раза числа повторных острых респираторных инфекций, уменьшению частоты осложнений.
Рациональная организация питания, применение ви-таминопрофилактики и фитотерапии позволяет добиться улучшения состояния здоровья у 10—15% учащихся с хроническими болезнями органов пищеварения, а в 75— 80% случаев — стабилизации патологических процессов.
Осуществление комплексных целенаправленных профилактических и оздоровительных мероприятий в образовательных учреждениях и дома, раннее выявление
учащихся с предмиопией и спазмом аккомодации, своевременное лечение детей с прогрессирующей миопией обеспечивает нормализацию зрения или стабилизацию патологических процессов более чем у 30% учащихся с нарушениями зрения.
Наиболее высокие результаты при использовании профилактических и оздоровительных программ наблюдаются при систематическом проведении их, начиная с дошкольных образовательных учреждений.
Литература
1. Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах: Руководство для врачей. — М., 2004.
2. Кучма В. Р. Оценка физического развития детей и подростков в гигиенической диагностике системы "Здоровье населения — среда обитания". — М., 2003.
3. Медико-биологические и психосоциальные проблемы подросткового возраста / Под ред. В. Р. Кучмы, JI. М. Сухаревой. - М„ 2004.
4. Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы: Метод, пособие / Под ред. Г. Н. Сердюковской. — М., 1993.
Поступила 22.04.0S
Summary. The paper presents the currently available methods for assessing the health status of children and adolescents, the basic principles in the organization and performance of prophylactic examinations in children, including the assessment of their physical fitness, as well as the methods and criteria for assessing the phychophysiological development of adolescents, their social adaptability and autonomic stability. It also contains the currently used basic criteria for assessing the health status of children, as well as their health groups. The high effectiveness of children's health promotion in educational establishments can be achieved, by applying the basic principles in the organization and implementation of prophylactic and health-promoting measures
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005 УДК 616-02:614.71-036.22:614.3/.4
Г. М. Земляная, Л. Г. Соленова, Т. П. Федичкина
ЗАДАЧИ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ В ОБЛАСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
"Положение о социально-гигиеническом мониторинге" (СГМ), утвержденное постановлением Правительства РФ (от 6 октября 1994 г. № 1146) определяет в качестве его ключевых задач получение достоверной и объективной информации о состоянии окружающей среды (ОС) и здоровье населения, ее системный анализ, разработку предложений для принятия управленческих решений и их информационную поддержку. Решение поставленных задач во многом относится к области, разрабатываемой экологической эпидемиологией. Это выявление вредных факторов ОС, определение этиологических связей между их воздействием и нарушением здоровья населения и на основе полученных эпидемиологических данных разработка предложений по профилактике вредного влияния факторов ОС на здоровье населения. В последние годы к ним добавились задачи оценки риска в виде определения вероятности нежелательных эффектов на индивидуальном и популяционном уровнях в результате воздействия вредных факторов с последующим управлением риском. Последнее предполагает сравнительный анализ
рисков, анализ затрат на профилактику заболеваний или улучшение качества ОС в сопоставлении с их эффективностью/выгодой, что в конечном итоге позволяет расставить приоритеты в здравоохранительной политике. В целом это означает переход СГМ на качественно иной уровень: от слежения за состоянием ОС и здоровьем населения к управлению ими.
Экономическая ситуация в стране и ограниченность средств для решения экологических проблем диктуют необходимость эффективного использования сложившейся системы мониторинга и рациональной ее модификации для целей экологической эпидемиологии. Стоящие в связи с этим конкретные задачи сформулировал главный государственный санитарный врач России Г. Г. Онищенко. Они включают: рациональное использование сложившихся в России уникальных информационных систем по состоянию здоровья и ОС; взаимодействие и обмен информацией между различными ведомствами, между центром и регионами; выбор адекватных эпидемиологических подходов для обоснования
максимально эффективных действий в планах охраны ОС для лиц, принимающих решения. Все это необходимо для наименее затратного решения проблем улучшения состояния ОС и здоровья населения [4]. Наличие корректных эпидемиологических данных позволяет создавать адекватные модели риска и давать прогноз, наиболее приближенный к реальности. Таким образом, количество, а главное, качество эколого-эпидемиологиче-ских исследований в стране во многом определяет возможности разработки и реализации национальных и региональных планов действий по охране ОС и, следовательно, возможности управления ОС.
СГМ представляет лишь часть многокомпонентного процесса управления ОС, в основе которого взаимодействие таких его составляющих, как расстановка здравоохранительных и природоохранных приоритетов, разработка нормативно-правовой базы, экономических, политических, социальных аспектов экологической политики.
Доступность и надежность необходимой информации являются ключевым элементом для решения проблем воздействия среды на здоровье. В настоящее время в РФ функционируют различные базы данных на разных уровнях — от федерального до местного, характеризующих состояние ОС и здоровье населения, однако ведомственная разобщенность часто не позволяет использовать их для эпидемиологического мониторинга. Несмотря на обилие собираемой информации, она не всегда пригодна для целей экологической эпидемиологии [3]. Нередко гигиенические данные носят разрозненный характер, отсутствуют сведения по важным загрязнителям, в частности индикатору содержания в ОС канцерогенных полициклических ароматических углеводородов бенз(а)пире-ну. Усреднение таких данных может внести большую неопределенность в оценку риска. Мониторинг атмосферного воздуха ведется таким образом, что его данные имеют относительную ценность для проведения эколого-эпидемиологических исследований. Необходим круглогодичный ежедневный мониторинг с почасовой, а не с 4-разовой, как это принято, регистрацией загрязнения. В противном случае могут быть упущены наиболее неблагоприятные ситуации, создаваемые залповыми выбросами вредных веществ в атмосферу. В процессе мониторинга не учитывается фракционный состав пыли. Последнее особенно важно, так как в настоящее время респирабельной части пыли (РМ 2,5 и РМ 10) отводится существенная роль в развитии заболеваний органов дыхания, аллергических заболеваний, астмы. Эти фракции обладают наибольшей адсорбционной способностью в отношении вредных соединений, включая канцерогены. К этому следует добавить, что, по оценкам специалистов, воздействию пыли как загрязняющему агенту в России подвергается наибольшее число населения — 15,2 млн человек [5].
Базы данных по состоянию здоровья населения, которые сосредоточивают регулярную информацию о заболеваемости и смертности, дают ограниченную возможность их использования для изучения связей "ОС—здоровье". Эта информация в основном отвечает административным целям, направленным на распределение ресурсов здравоохранения. Вместе с тем далеко не исчерпаны возможности применения сложившейся в стране информационной системы сбора данных о состоянии здоровья населения, включая данные о здоровье беременных и новорожденных, об амбулаторных посещениях и госпитализации, инфекционной заболеваемости и др.
Анализ проведенных в России в 1985—1995 гг. эпидемиологических исследований по проблеме "ОС — здоровье" показал, что их результаты в большинстве случаев могут очень ограниченно применяться для информационной поддержки управления ОС и здоровьем населения. Распространенным недостатком отечественных эколого-эпидемиологических работ является неопределенность в характеристике экспозиции, которая нередко сведена к таким оценкам, как "сильное, умеренное и сла-
бое загрязнение". В то же время необходимым условием эпидемиологического исследования, результаты которого можно было бы использовать в оценке риска, является по возможности точная количественная характеристика изучаемого воздействия.
Как показал все тот же анализ отечественных эпидемиологических исследований, основная их масса ориентирована на изучение влияния состояния воздуха на здоровье населения. В то же время изучение химического и биологического загрязнения водоисточников и питьевой воды также немаловажно и входит в число общеевропейских экологических приоритетов. Особое внимание ВОЗ рекомендует уделить идентификации и влиянию прото-зойной флоры на здоровье и разработке методов количественной характеристики риска, обусловленного этим фактором |6). К данному типу принадлежат Cryptosporidium и Gardia, вызывающие острые нарушения функций пищеварительной системы, которые у лиц с ослабленным иммунитетом приобретают хронический характер и в тяжелых случаях могут привести к смертельному исходу. Оценка риска для здоровья, обусловленного присутствием этой патогенной флоры, представляется чрезвычайно актуальной и важной не только для определения величины наносимого ущерба здоровью, но и потому, что профилактика заболеваемости, связанной с данным фактором, сопряжена с необходимостью разработки новых технических и технологических решений по подготовке питьевой воды. Это в свою очередь потребует больших финансовых вложений, целесообразность и эффективность которых может быть определена только на основе анализа риска, связанного с этим фактором.
Эпидемиологические исследования, в основе которых лежит использование государственной медицинской и санитарной статистики, получили название экологических исследований. К их достоинствам относят возможность изучить большие группы населения, использование, как уже упоминалось, имеющихся рутинных гигиенических и статистических данных, что снижает финансовые и временные затраты по сравнению с другими типами эпидемиологических исследований. В связи с тем что экологические исследования, как правило, охватывают большие группы населения, можно уловить умеренное или даже малое повышение риска, которое может быть статистически значимым.
Использование центрами Госсанэпиднадзора, концентрирующими обширную информацию по загрязнению окружающей среды и состоянию здоровья населения, адекватных эпидемиологических методов при анализе этой информации дает научно обоснованные выводы для практических мероприятий. В качестве таковых могут быть экологические методы исследований: многогрупповой сравнительный анализ, анализ трендов, корреляционный и кластерный анализы. Однако для применения этих методов на практике необходима организация информации таким образом, чтобы была возможность сопряжения различных баз данных. Например, в условиях Москвы, для того чтобы оценивать связь между онкологической заболеваемостью детей и локальными источниками загрязнения окружающей среды, недостаточно иметь информацию в целом по округам города. Необходимо иметь корректную информацию в более мелком административно-территориальном разрезе за достаточно длительный срок наблюдения. Это позволит выявлять очаги заболеваний (кластеры) с привязкой к источникам выбросов вредных веществ и впоследствии выйти на определение возможных этиологических факторов и разработку профилактических мероприятий.
Выбор метода исследования, временных периодов, территорий, изучаемых нозологических форм диктуется наличием и качеством имеющихся данных, приоритетами, мотивировкой цели. Выбор территорий для проведения совокупного анализа данных является непростой задачей. Он определяется объемом и характером техногенной нагрузки на ОС, плотностью населения, природными факторами, в частности рельефом местности.
В качестве мотивировки обычно выступают повышенная заболеваемость, высокий уровень экспозиции, необходимость определения риска и прогнозирования. Нередко неблагополучная экологическая ситуация вызывает выраженное недовольство населения, проживающего в условиях воздействия вредных факторов. В таких случаях действенным ответом на возбужденное по этому поводу общественное мнение является проведение эпидемиологического исследования.
Часто неоднозначность складывающейся картины требует очень тщательного анализа данных при выборе районов для определения возможных связей между состоянием окружающей среды и здоровьем населения. Для интегральной оценки приоритетности районов необходимо учитывать не только величину показателя, но и его возможную этиологическую значимость для риска развития той или иной патологии. В частности, применительно к изучению онкологического риска такие показатели загрязнения атмосферного воздуха, как бензол и диоксид углерода, далеко не равнозначны. Из изложенного проистекает необходимость ранжирования этиологической значимости показателя для изучаемой патологии одновременно с ранжированием его количественного уровня. При этом возможно использование так называемого "приведенного выброса", учитывающего токсичность выбросов, референтных доз, фактора канцерогенного потенциала для канцерогенов, индекса опасности, результатов оценки риска и пр. Такой подход предполагает наличие необходимой унифицированной базы данных, а следовательно, в качестве обязательного компонента — процедуры подготовки данных для анализа. Данные должны проверяться на логическую несогласованность, наличие сильно коррелирующих переменных, постоянных ошибок измерений и выборки, искаженных данных и их пропусков, т. е. необходимо логическое осмысление информации, что требует соответствующей компетенции исследователя.
При оценке возможных воздействий вредных факторов окружающей среды на здоровье населения и для расстановки приоритетов важен анализ динамики изучаемых показателей и ее корреляции с состоянием среды и изменением других значимых факторов. Данные сопоставления не всегда являются безоговорочным доказательством действительных связей. Кроме того, необходим расчет коэффициентов корреляции с учетом возможного временного лага (промежуток) между воздействием и проявлением его эффекта в виде определенной нозологической формы, особенно хронической.
Ведущийся центрами Госсанэпиднадзора мониторинг состояния окружающей среды и здоровья населения позволяет, наряду с описанными выше экологическими эпидемиологическими методами, использовать метод временных серий, определять временной лаг между воздействием и заболеваемостью и на основе результатов регрессионного анализа давать более точную оценку риска возникновения различных заболеваний от воздействия специфических факторов. В качестве примера можно привести результаты исследования, проведенного в Екатеринбурге и Нижнем Тагиле, по изучению воздействия состояния воздушной среды на ежедневную смертность населения. Полученные данные свидетельствуют о наличии корреляции между смертностью от всех причин, сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний и содержанием общей пыли и ее респирабельных фракций, а также некоторых других широко распространенных загрязнителей, таких как СО, 302. Был рассчитан процент повышения смертности на каждые 10 мкг/м3 нарастания содержания взвешенных частиц в воздухе, что позволяет использовать эти данные в анализе риска [2]. Как уже отмечалось выше, такие исследования наименее затратные, поскольку в них подвергается анализу регулярно собираемая гигиеническая и медицинская информация.
Использование географических информационных систем (ГИС) при решении задач СГМ дает возможность
не только собирать, обрабатывать практически неограниченные объемы информации, отображать пространственно-координированные данные, проводить анализ качественных и количественных признаков, фиксируемых на местности, выявлять взаимосвязи между изучаемыми явлениями с использованием статистического анализа, но и моделировать распространение местных и широкомасштабных антропогенных воздействий от точечных и площадных источников на местности, прогнозировать сложившиеся ситуации, рассмотреть несколько вариантов решения и выбрать наиболее эффективный. Такая информация даст возможность лицам, принимающим решения, разработать и обосновать программы санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Для успешного развития экологической эпидемиологии в России необходимо повышение качества мониторинга до уровня мировых стандартов. Эта задача смыкается с более широкой и ставшей очевидной в последнее время задачей гармонизации методов, стандартов, понятий, применяемых в России в практике СГМ. с зарубежными. Ясно, что наука управления качеством ОС в России не может развиваться обособленно от общемирового пути ее развития. Нужна разработка нормативов, лимитирующих содержание респирабельных фракций пыли (РМ 2,5 и РМ10) в атмосферном воздухе. Целесообразна координированная модификация существующих информационных баз данных с частичным изменением носителей первичной информации. Подготовка кадров эпидемиологов, а также специалистов по связям с общественностью в области охраны ОС должна проводиться на постоянной основе. Данные задачи представляются первоочередными, и ими, безусловно, не ограничивается круг проблем, стоящих перед отечественной экологической эпидемиологией.
Становление различного рода регистров (по состоянию атмосферного воздуха, канцер-регистров, пенсионных и пр.) дает возможность их использования в системе СГМ для более оперативного и эффективного управления качеством ОС и более точных прогнозов, важных для планировки и застройки территорий. Последняя должна предусматривать создание наиболее благоприятных условий для жизни и здоровья населения, предупреждение и ликвидацию вредного и опасного влияния окружающей среды и условий жизнедеятельности на здоровье человека.
Выводы. 1. Экономическая ситуация в стране и ограниченность средств для решения экологических проблем диктуют необходимость эффективного использования сложившейся системы мониторинга и рациональной ее модификации для целей экологической эпидемиологии.
2. В настоящее время в РФ функционируют различные базы данных на разных уровнях — от федерального до местного, характеризующих состояние ОС и здоровье населения, однако ведомственная разобщенность часто не позволяет использовать их для эпидемиологического мониторинга. Нередко гигиенические данные носят разрозненный характер, отсутствуют сведения по важным загрязнителям, в частности индикатору содержания в ОС канцерогенных полициклических ароматических углеводородов бенз(а)пирену.
3. Отечественные эпидемиологические исследования в основном ориентированы на изучение влияния состояния воздуха на здоровье населения. В то же время изучение химического и биологического загрязнения водоисточников и питьевой воды также немаловажно и входит в число общеевропейских экологических приоритетов. Особое внимание ВОЗ рекомендует уделить идентификации и влиянию на здоровье протозойной флоры и разработке методов количественной характеристики риска, обусловленного этим фактором.
4. Для успешного развития экологической эпидемиологии в России необходимо повышение качества мониторинга до уровня мировых стандартов.
5. Становление различного рода регистров (например, состояния атмосферного воздуха, канцер-регистров, пенсионных и пр.) дает возможность их использования в системе СГМ для более оперативного и эффективного управления качеством ОС и более точных прогнозов.
6. Внедрение ГИС позволяет анализировать пространственное распределение показателей здоровья населения и состояния ОС и целенаправленно определять стратегию санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Литература
1. Информационное письмо с кратким обзором эпидемиологических исследований по изучению влияния загрязнения окружающей среды на здоровье населения, выполненных в России в 1985—1995 годах. Утв. Деп. Госсанэпиднадзора МЗ РФ № 1100/121-9801 от 22.01.98 // Окружающая среда и здоровье населения: Сборник инструктивно-методических документов федерального уровня. — М., 2001. — Ч. 1. - С. 153-159.
2. О результатах специальных исследований по количественному определению воздействия факторов
окружающей среды на здоровье населения: Информационное письмо. Окружающая среда и здоровье населения: Сборник инструктивно-методических документов федерального уровня. — М., 2001. — Ч. 1. - С. 240-280.
3. О совершенствовании сбора и обработки информации для целей оценки влияния факторов окружающей среды на здоровье населения. Информационное письмо утв. Деп. Госсанэпиднадзора РФ № 1100/1684-0-111.10.06.2000 г. // Окружающая среда и здоровье населения. Сборник инструктивно-методических документов федерального уровня. — М., 2001. - Ч. 1. - С. 120-144.
4. Онищенко Г. Г. // Управление окружающей средой: Информац. бюл. — М., 1997. - № 5. - С. 3-5.
5. Рввич Б., Быков А. // Население и общество. Информац. бюл. Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН. - 1997. - № 22.
6. An Environment for Better Health // Integrated Report of the ESF Environment and Health Programme. June 1999.
Поступила 22.04.04
© И. К. РАПОПОРТ, 2005 УДК 613.955:616-053.2-084
И. К. Рапопорт
ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ШКОЛЬНИКОВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ
НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, Москва
Заболеваемость — это ведущий показатель общественного здоровья (Ю. П. Лисицын). Динамика показателей заболеваемости позволяет выявлять проблемные ситуации, разрабатывать и оценивать эффективность конкретных организационных, профилактических и лечебных мероприятий, осуществляемых на государственном, региональном и муниципальных уровнях.
Сопоставление результатов анализа заболеваемости сопряжено с определенными трудностями, так как при проведении научных исследований авторы используют различные медицинские технологии изучения тех или иных процессов в состоянии здоровья детей и подростков и сравнение получаемых показателей не всегда бывает корректным. Кроме того данные, полученные в результате специальных медицинских профилактических осмотров и медико-социальных обследований детей и подростков, нередко сравнивают с данными государственной статистики, основанной на показателях обращаемости детского населения за медицинской помощью. При таком сопоставлении будут существенно различаться как уровни, так и структура заболеваемости. Поэтому необходимо уточнить терминологию и методы изучения заболеваемости детско-подросткового контингента.
Существуют различные показатели заболеваемости. Под общей заболеваемостью (синонимы: распространенность, болезненность) понимается общее число всех заболеваний, возникших как в данном году, так и в предыдущие годы, но по поводу которых больной обратился в данном году, т. е. это заболеваемость по обращаемости. Собственно заболеваемость (синонимы: первичная заболеваемость) — это совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые выявленных в данном году заболеваний. Собственно заболеваемость — составная часть общей заболеваемости.
Сводка отчетных данных текущего учета заболеваемости по всем лечебным учреждениям отражается в отчетной форме № 12 "Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных". Форма состоит из таблицы показателей для детей в возрасте от 0 до 14 лет включитель-
но и из таблицы показателей для подростков 15—17 лет и включает столбец с показателями общей заболеваемости и столбец с показателями первичной заболеваемости. Недостатком этой отчетной формы является то, что обобщаются данные о заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет, т. е. за очень большой возрастной период, который охватывает разные этапы онтогенеза, существенно отличающиеся уровнями и структурой заболеваемости.
По данным государственной статистики, общая заболеваемость (болезненность) и собственно заболеваемость (первичная заболеваемость) детей и подростков России за последние 7 лет имеет отчетливую тенденцию к росту: так в 1997 г. общая заболеваемость детей в возрасте от 0 до 14 лет составляла 153 827 на 100 тыс. населения соответствующего возраста, а подростков в возрасте от 15 до 17 лет включительно — 124 811 на 100 тыс. населения, то в 2003 г. — 208 443 и 173 386 соответственно. За указанный период темп прироста общей заболеваемости составил 35,5% для детей и 38,9% для подростков.
Отчетливо прослеживаются возрастные различия в уровнях и структуре заболеваемости: уровни заболеваемости детей выше, чем уровни заболеваемости подростков. В структуре заболеваемости детей от 0 до 14 лет преобладают болезни органов дыхания, преимущественно острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей (49,2%). Значительный удельный вес имеют инфекционные и паразитарные болезни (6%). В структуре заболеваемости подростков (15—17 лет) уменьшается доля болезней органов дыхания (ОРВИ) и инфекционных заболеваний, но возрастает удельный вес болезней органов пищеварения, глаза и его придатков, костно-мышечной и мочеполовой систем, травм и отравлений.
Данные заболеваемости по обращаемости позволяют определить приоритеты в оказании лечебно-диагности-ческой помощи детям и подросткам.
Оценка динамики заболеваемости детей и подростков по результатам профилактических медицинских осмотров позволяет более точно выявлять воздействие экзо-
