CC BY
4
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2004 УДК 614.7:616-092.11
Л. Г. Соленова, Г. М. Земляная, Т. П. Федичкина, Ю. А. Ревазова
ИНДИКАТОРЫ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ РЕШЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ПРОБЛЕМ ЭКОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА И ГИГИЕНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
Целенаправленная экологическая и здравоохранительная политика должна основываться на информации, наиболее точно характеризующей связь состояния здоровья населения с качеством окружающей среды. Важным элементом при получении такой информации является использование адекватных индикаторов здоровья и методов анализа связи здоровья с воздействием факторов окружающей среды. Следующие существенные моменты — интерпретация полученной информации и применение ее в процессе принятия решений, направленных на улучшение экологической ситуации и в конечном счете качества жизни населения..
Многокомпонентность загрязнения окружающей среды, вызывающая широкий спектр эффектов на здоровье, ставит вопрос выбора наиболее информативных показателей о состоянии окружающей среды и здоровья населения. Совокупный анализ этих показателей может быть осложнен несостыкованностью различных баз данных. Не исключена и неверная интерпретация возможных связей. Поэтому он должен основываться на использовании как достоверных данных, так и адекватных методов их оценки. Последние должны отвечать следующим основным критериям: с одной стороны, быть простыми, недорогими для практического использования и оперативными, т. е. позволяющими провести быструю оценку имеющихся данных; с другой, если результаты анализа закладываются в основу управленческих решений, — статистически и научно обоснованными.
Обеспечение необходимой информацией в понятной и доступной форме представляет непростую задачу, которая не сводится только к сбору данных. Необходимы отбор информации, прямо связанной с поставленной задачей, перевод ее в сжатую и согласованную форму и представление в понятном и приемлемом виде для различных пользователей. Если данные предназначены для использования в процессе принятия управленческих решений, то они должны быть представлены четкой системой положений, нацеленных на проблемы, которые можно решить и контролировать. Согласно рекомендациям ВОЗ, один из путей достижения этого лежит в разработке и применении индикаторов здоровья (environmental health indicators — EHI) [7, 8, 10]. Ключевая характеристика индикаторов заключается в том, что они превращают "данные" в "информацию", готовую к использованию. Этот процесс включает измерения, мониторинг, статистическую обработку первичных данных, результаты которой затем анализируются и выражаются в форме индикаторов, используемых при принятии управленческих решений.
Предварительная разработка индикаторов помогает высветить основные проблемы, требующие изучения, и соответственно определиться в необходимом объеме и качестве данных. Одновременно индикаторы, как уже отмечалось выше, позволяют преобразовать полученные результаты в форму, понятную и приемлемую для лиц, принимающих решения. Кроме того, апробированные индикаторы дают возможность в последующем проводить мониторинг здоровья в связи с качеством окружающей среды и, таким образом, оценивать эффективность предпринимаемых в этой сфере действий. Отсюда вытекает, что методы сопряжения данных и индикаторы здоровья являются необходимыми инструментами в управлении качеством окружающей среды и здоровья населения.
Комплексный анализ данных по здоровью и состоянию окружающей среды для принятия решений получил
в документах ВОЗ термин HEADLAMP (Health and Environment Analysis for Decision-making) [12]. Он опирается на известные и научно обоснованные данные по связи факторов окружающей среды с состоянием здоровья. В рамках конкретного анализа индикаторы здоровья выбираются по их значимости для процесса принятия решения. При этом используются данные, собираемые рутинно в процессе мониторинга окружающей среды и здоровья. В этом заключается главное преимущество такого подхода, так как сбор данных — дорогостоящая процедура. В связи с этим важно получить максимум информации из такого рода данных и с наибольшей эффективностью их использовать. В свою очередь это позволяет обеспечить обратную связь с процессом получения данных и выявить возможные недостатки мониторинга. Окончательная цель анализа — получить информацию, на основе которой будут разрабатываться профилактические мероприятия и которая позволит прослеживать тенденции в системе окружающая среда — здоровье и оценивать эффективность проводимой экологической и здравоохранительной политики.
В последние годы были сделаны попытки определить концептуальную основу разработки индикаторов. В качестве таковой предложена структура, состоящая из нескольких компонентов. Это — движущие силы, давление, состояние, экспозиция, эффект, действие (ДЦСЭЭД) [7].
Движущие силы — в данном контексте таковыми являются факторы различной природы (экономические, политические, социальные, экологические), которые инициируют и двигают процесс, приводящий к сложившейся неблагоприятной ситуации.
Давление — последствия действия движущих сил. Применительно к проблемам влияния экологии на здоровье населения это выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду от различных источников, которые в данном случае являются точкой приложения контролирующих и профилактических мероприятий.
Состояние окружающей среды в ответ на давление претерпевает изменения, шкала которых может существенно различаться: иметь локальный или глобальный масштаб. Они могут носить и чаще всего носят комбинированный характер и имеют далеко идущие последствия, затрагивающие все природные среды и почти все аспекты, связанные с окружающей средой.
Экспозиция предполагает контакт человека с загрязнителем, а не просто его присутствие в окружающей среде.
Эффекты — экспозиция к загрязнению окружающей среды в свою очередь ведет к широкому спектру негативных эффектов на здоровье. Они могут отличаться по типу, интенсивности и длительности в зависимости от типа вредного воздействия, уровня экспозиции и численности экспонированного населения. Различают ранние, субклинические эффекты, выражающиеся в незначительных функциональных изменениях в организме; более интенсивные, проявляющиеся в виде заболеваемости, и эффекты, проистекающие от экстремальных ситуаций, приводящих к смерти [2, 3, 5].
Действия, которые, как правило, предпринимает общество при обнаружении эффектов, могут принимать разные формы и быть нацелены на различные звенья цепи окружающая среда — здоровье. Наиболее эффективны действия, профилактические по своему характеру, нацеленные на устранение или уменьшение влияния факторов, обозначенных как движущие силы.
- И -
Принцип ДДСЭЭД еще не нашел широкого применения в отечественной практике управления качеством окружающей среды, в связи с чем представлялось целесообразным рассмотреть возможность сопряжения в данной системе индикаторов, используемых в санитарной практике, и показателей, полученных в ходе специальных научных исследований. Индикаторы оценивали применительно к решению такой актуальной проблемы, как влияние выбросов автотранспорта на здоровье населения. Учитывали основные требования, предъявляемые к индикаторам здоровья:
• должны основываться на известной связи между воздействием факторов окружающей среды и здоровьем;
• быть чувствительны к изменению экологической ситуации;
• быть прямо связаны с существующей проблемой;
• быть нацелены на управляемые факторы окружающей среды и/или здоровья.
Автомобильный транспорт продолжает оставаться наиболее крупным источником негативного воздействия на окружающую среду в Москве. По сложности дорожного движения, масштабам и объемам пассажирских и грузовых перевозок, по количеству участников дорожного движения территория центрального административного округа (ЦАО) наиболее сложная в городе.
Проведен анализ материалов, включавших результаты мониторинга атмосферного воздуха, оценку риска, данные статистической отчетности по заболеваемости населения и специальных эпидемиологических исследований, проведенных в ЦАО Москвы.
Оценка риска показала, что основной канцерогенный риск был связан с воздействием бензола и формальдегида. Суммарный индивидуальный пожизненный канцерогенный риск, связанный с этими загрязнителями, составил 9,0 на 10 ООО населения и, таким образом, превышал предел допустимого канцерогенного риска, принятого в Российской Федерации в качестве норм радиационной безопасности и равного 5 на 100 ООО населения. Суммарный ежегодный популяционный риск от содержания этих канцерогенов в атмосферном воздухе составил 4,4 дополнительных случая злокачественных новообразований (ЗН) на общую численность жителей данного округа — 606 020. Несравнимо выше оказалось предполагаемое число дополнительных случаев смерти от действия взвешенных частиц (в пересчете на содержание респирабель-ной фракции РМ,о) — 1063.
Неканцерогенный риск оценивали по показателю относительной опасности, величина которого для фенола, диоксидов серы и азота отвечала уровню минимального риска тяжести реакций организма (0—0,05). Наибольшее значение этот показатель имел для формальдегида, буду-
чи на уровне, характеризующем хронические пороговые эффекты (0,2-0,1) [3].
Исходя из этих данных, в качестве "индикаторных" соединений, повышенное содержание которых в атмосферном воздухе ведет к наибольшему риску здоровью населения в условиях проживания в ЦАО, можно рассматривать бензол, формальдегид, диоксиды серы и азота, взвешенные частицы, особенно респирабельную фракцию последних.
В качестве "индикаторных" нозологий, характеризующих эффект от воздействия вредных химических веществ, содержащихся в атмосферном воздухе, могут выступать хронические болезни верхних дыхательных путей (аллергический ринит, заболевания миндалин, фарингит) и бронхиальная астма у детей. Обозначилась тенденция роста заболеваемости ими среди детского населения округа.
Как уже упоминалось, использование при разработке индикаторов научных данных по оценке связи состояния здоровья населения с действием факторов окружающей среды повышает степень обоснованности выбора индикаторов и соответственно управленческих решений. Привлеченные с этой целью материалы исследования частоты предпатологических состояний у детей, проживавших в ЦАО Москвы, проведенного в 1998—1999 гг. НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, показали, что у большинства детей наблюдалось снижение функциональных возможностей дыхательной системы и адаптационных способностей сердца и сосудов. Изменения на морфогенетиче-ском уровне у детей, проживающих в ЦАО, выше аналогичных показателей, обнаруживаемых у детей ряда промышленных городов РФ. Значительный процент обследованных детей (от 28,8 до 50,6) имеют дисфункцию иммунной системы и вторичную иммунную недостаточность (25). Гигиеническая оценка условий среды показала, что концентрации оксида азота в 1,2 раза превышала ПДК, а диоксида азота — в 2—4,2 раза. Содержание последнего в воздухе помещений находилось в прямой зависимости от его содержания в атмосферном воздухе на территориях детских учреждений, т. е. превышало ПДК в 2,5—3,5 раза. Приведенные данные позволяют использовать перечисленные эффекты как индикаторы влияния факторов окружающей среды на здоровье детской популяции.
Роль загрязнения окружающей среды в этиологии ЗН в настоящее время широко исследуется во всем мире [1, 9]. Связь между загрязнением воздуха в Москве и онкологическим риском прослеживается по величине и статистической значимости относительно риска возникновения рака легкого у некурящих женщин. Величина относительного риска, связанного с проживанием в рай-
Индикаторы здоровья для контроля воздействия выбросов автотранспорта на состояние здоровья населения
Этап
Процесс
Индикатор
Действие
Движущая сила
Рост автотранспорта в Москве
Давление Выхлопы автотранспорта
Состояние
Эффект
Уровни загрязнения окружающей среды
Ранние/доклинические признаки заболевания
Средние/клинические признаки заболевания
Число автотранспортных средств на основных магистралях ЦАО
Загрязнение окружающей среды продуктами неполного сгорания автомобильного топлива
Концентрации диоксида азота, бензола, формальдегида, бенз(а)пирена, взвешенных частиц в атмосферном воздухе. Показатели риска
Генетические нарушения (врожденные мор-фогенетические варианты), нарушения иммунного статуса детей, снижение физического развития, нарушение гемодинамики Аллергии, бронхиальная астма, заболевания верхних дыхательных путей
Тяжелые случаи заболеваний ЗН у детей и рак легких у некурящих
Разработка технических средств и мероприятий, направленных на снижение ущерба здоровью населения Наличие средств контроля и возможности их использования
Мониторинг вредных веществ в атмосферном воздухе на автомобильных трассах при различной интенсивности движения, в жилых кварталах, временные тренды уровней загрязнения
Проведение специальных исследований с учетом различных уровней загрязнения окружающей среды выбросами автотранспорта
Периодические медицинские обследования детей, мониторинг заболеваемости аллергиями и болезнями органов дыхания Анализ заболеваемости и смертности от ЗН в территориальном и временном аспектах
онах с высоким уровнем загрязнения, в частности в наиболее загрязненной центральной части города, составила 2,6 (95% доверительный интервал 1,2—5,6) со статистически значимым нарастанием тренда риска с ростом уровня загрязнения [1].
Неравномерность распределения детской онкологической заболеваемости по Москве дает основания предполагать существование различий в факторах риска, действующих на детское население, из которых не последнюю роль могут играть экологические. Необходимо специальное изучение этой связи для привлечения данных по детской онкологической заболеваемости в качестве индикаторов здоровья.
С учетом вышеизложенного применительно к проблеме влияния выбросов автотранспорта на здоровье населения может быть предложена схема индикаторов, связывающая различные звенья цепи ДДСЭЭД (см. таблицу), которая, безусловно, не исчерпывает все возможные аспекты данной взаимосвязи. Приведенная схема демонстрирует возможность использования предлагаемого ВОЗ подхода в отечественной практике управления качеством окружающей среды. Она может быть дополнена или модифицирована в зависимости от задач работы, конкретных условий окружающей среды, источников выбросов, наличия данных, средств их обработки и анализа и пр.
Процесс разработки индикаторов достаточно сложен, он не ограничивается созданием схемы. Для каждого звена ДДСЭЭД может быть разработан свой индикатор (или несколько). Его параметры и статическая форма определяются сущностью процесса, который он в той или иной степени характеризует (загрязнение атмосферного воздуха, заболеваемость, смертность), и природой самого индикатора. Нередко индикаторы выражаются в терминах риска здоровью, связанного со специфическим воздействием. В контексте основного назначения индикатора как носителя информации для принятия решений при управлении качеством окружающей среды, по-видимому, показатели риска наиболее иллюстративны.
Одним из основных вопросов при разработке индикатора является четкое определение его места в цепи ДДСЭЭД. В отношении экологической эпидемиологии это звенья, отражающие экспозицию и эффект. Применительно же к экологической политике и управлению качеством окружающей среды наибольший интерес представляют предшествующие им звенья. В конечном счете многие проблемы здоровья, связанные с окружающей средой, проистекают от причин или событий, достаточно удаленных во времени и/или пространстве. И если цель работы — выявить исходную причину проблемы и принять эффективные действия в отношении ее источника, то важно иметь индикаторы, позволяющие проследить цепь от эффекта до исходных причин и источников.
Индикаторы, относящиеся к верхней части цепи ДЦСЭЭД, также могут раньше, чем индикаторы эффекта, который может отставать от воздействия во времени (для рака — на многие годы), указать на возможные экологические проблемы и результаты их решения. О результатах профилактических мероприятий также более обоснованно можно судить по индикаторам давления, нежели по индикаторам состояния или эффекта.
Масштаб действия движущих сил, выражающийся в активном давлении на окружающую среду, зависит, в частности, от политических, социальных, экономических условий, существующих в изучаемом регионе. Будет ли это давление вызывать заметные изменения в состоянии окружающей среды, зависит от ее способности воспринимать и элиминировать их. Будут ли вредные факторы окружающей среды влиять на здоровье, зависит от фор-
мы, длительности, интенсивности и времени воздействия, социальных, экономических условий, состояния здоровья исследуемых лиц, качества и доступности медицинской помощи. Эффективность ответных мер (действия) зависит не только от осознания имеющейся проблемы, но и от политической воли, экономических и технических возможностей, восприятия их населением.
Представленная выше схема (ДДСЭЭД) согласованной и адекватной информации (индикаторов здоровья) для разработки механизмов контроля воздействия нацелена на оптимизацию процессов принятия решений в области охраны окружающей среды и здоровья населения. Такой подход может быть применен в практике санитарной и других муниципальных служб и органов, общей задачей которых являются сохранение приемлемых условий среды обитания человека и улучшение качества жизни и здоровья населения.
Литература
1. Земляная Г. М., Заридзе Д. Г. / Эксперим. онкол. — 1994. - № 16. - С. 132-135.
2. Информационное письмо с кратким обзором эпидемиологических исследований по изучению влияния загрязнения окружающей среды на здоровье населения, выполненных в России в 1985—1995 годах. Утв. Деп. ГСЭН МЗ РФ № 1100/121-98-01 от 22.01.98. - М., 1998.
3. Критерии оценки риска для здоровья населения приоритетных химических веществ, загрязняющих окружающую среду: Метод, рекомендации. Утв. 24.07.2000 г. ЦГСН. - М., 2000.
4. О списке приоритетных веществ, содержащихся в окружающей среде и их влиянии на здоровье населения: Информационное письмо. Утв. Деп. Госсанэпиднадзора МЗ РФ № и/190-111, 07.08.1979 г. — М., 1997.
5. Применение факторов канцерогенного потенциала при оценке риска воздействия химических веществ: Метод, рекомендации. Утв. 24.07.00 г. ЦГСН. — М., 2000.
6. An Environment for Better Health. Integrated report of the ESF Environment and Health Programme. — 1999.
7. Corvalan C., Bringgs D., Kjellstrom T. // Linkage Methods for Environment and Health Analysis. General Guidelines. A report of the Health and Environment Analysis for decision-Making (HEADLAMP) Project: Geneva, 1996. - P. 19-53.
8. Health Targets: News and Views. — 2002. — Vol. 5, N 1.
9. Jedrychowski W., Maugeri U., Jedrychowska-Bianch I. In Search Epidemiologic Evidence on air Quality and Health in Children and Adults. Center for Research and Studies in Biomedicine in Luxemburg. — 2000.
10. United Nations. Agenda 21: Programme of Action for Sustainable Development. — New York, 1993.
11. WHO. Environment anf Health Indicators for Use With a Health and Environment Geographic Information System (HEGIS) for Europe. Report on a WHO Consultation. Bilthoven 11-13 March, 1993, EUR/ICP/CEH 246. - 1993.
12. WHO. Informal Consultation on Health ad Environment Analysis for Decision-Makig (HEADLAMP) Methods and Field Studies — Summary Report. Doc. No WHO/ EHG/94.15. - Geneva, 1995.
13. WHO. WHO Consultation on the Development and Use of Environmental Health Indicators in the Management of environmental Risks to Human Health. Dusseldorf, 15-18 December, 1992. Doc. No WHO/EHE/93.3. -1993.
Поступила 26.03.04
