CC BY
27
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
ПРИМЕНЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОМ ПОДДЕРЖКИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Нурматов Э.Э., Заманов Ю.Р. Самаркандский медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП
В абдоминальной хирургии различные послеоперационные осложнения у больных с заболеваниями дыхательной системы встречаются достаточно часто - в 20 % случаев и более. Их развитие приводит к увеличению летальности, сроков госпитализации и стоимости лечения.
Большинство легочных осложнений сопровождаются снижением функциональной остаточной емкости, развитием раннего экспираторного закрытия дыхательных путей, снижением регионарной и общей альвеолярной вентиляции легких, диафрагмальной дисфункцией, уменьшением числа глубоких вдохов и нарушением клиренса мокроты. Это ведет к развитию гиповентиляции участков легочной ткани и ателектазам, способствующим увеличению заболеваемости госпитальной пневмонией.
В интенсивной терапии для профилактики и лечения острой дыхательной недостаточности (ОДН) последнее десятилетие широко используется НИВЛ.
Обследованы 23 больных с высоким баллом легочного риска (по шкале S. К. Epstein), перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной поло-
сти. Все пациенты проспективно были разделены на две группы простой рандомизацией. В 1-ю основную группу были включены 11 больных, которым в раннем послеоперационном периоде проводили НИВЛ в режимах СРАР и PSV с профилактической целью. 2-ю (контрольную) группу составили 12 пациентов, ведение которых было обычным. После перевода их на самостоятельное дыхание ограничивались инсуф-фляцией увлажненного кислорода с мероприятиями по профилактике гиповентиляции (дыхательная гимнастика, дыхание с созданием сопротивления выдоху и пр.). Оценивались ЧСС, ЧД, Ба O2, оксигенационный коэффициент, субъективные ощущения больного.
В основной группе все 11 пациентов, которым проводилась НИВЛ, стабилизировались по основным показателям дыхания в течение первых 6 часов и не нуждались в проведении ИВЛ. У больных контрольной группы, стабилизация всех показателей произошла через 8-12 часов послеоперационного периода. У 4 больных признаки дыхательной недостаточности нарастали, в связи с чем им потребовалась интубация с последующим переходом на ИВЛ.
ПРИНЦИПЫ ЦЕРЕБРОПРОТЕКЦИИ В СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Овезов А.М., Лобов М.А., Луговой А.В., Брагина С.В., Пантелеева М.В., Князев А.В., Прокошев П.В., Анипченко Н.Н., Губкин И.М., Фрюкина М.С.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г Москва, Россия
Несмотря на появление в последние годы нового поколения эффективных и относительно безопасных анестетиков, проблема снижения риска развития периопе-рационных осложнений сохраняет свою актуальность.
Цель исследования. На основании данных литературы и собственного опыта разработать схему профилактики и лечения послеоперационных когнитивных нарушений.
Результаты и обсуждение. Наиболее распространенная форма церебральных осложнений общей анестезии - послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) - когнитивное расстройство, развивающееся в послеоперационном периоде и подтвержденное данными нейропсихологического тестирования в виде снижения его показателей не менее чем на ± 20% от дооперационного уровня (Rasmussen L.S., 2001). И, хотя, по словам J.Thomas (2011), на сегодняшний день «открывая любой анестезиологический журнал, трудно не обнаружить статьи о нейротоксичности анестетиков», в целом современное состояние этой проблемы наилучшим образом характеризует выражение С. Di М১ю (2011): «Судей все еще нет... На самом деле, судьи ещё даже не пошли на обсуждение». Дело в том, что этиопатогенез ПОКД окончательно не выяснен. Нет полной ясности и в вопросе диагностики ПОКД, хотя в последние годы все чаще встречается метод диагностики ПОКД по SD-отклонению и статистической Z-оценке результатов тестирования. Результаты профилактики, либо медикаментозной коррекции ПОКД
(фармакологическое прекондиционирование, вазо-активные средства, НПВС, эритропоэтин, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, нейропротекторы) также неоднородны по своей значимости и в большинстве своем носят экспериментальный характер. Причем наименее изученным вопросом остается патогенетическое обоснование схемы профилактики и лечения ПОКД, предложенной нами:
1) идентификация пациентов с высоким риском развития ПОКД с учетом возможных и доказанных факторов риска и проведение нейропсихологического тестирования, как до операции, так и в послеоперационном периоде (на 7-10-й день);
2) обеспечение интраоперационной профилактики ПОКД комплексом мероприятий:
- использование современных анестетиков с доказанным минимальным воздействием на когнитивный потенциал пациентов (севофлуран, десфлуран),
- поддержание оптимальной перфузии и метаболизма мозга с предотвращением его ишемии путем стабилизации системной и органной гемодинамики,
- тщательный контроль интраоперационной глубины угнетения сознания и неврологического статуса пациентов в течение всего периоперационного периода,
- назначение церебропротекторов и антигипоксан-тов для первичной церебропротекции — в перспективе (по мере проведения соответствующих исследований). Однозначные рекомендации, на сегодняшний день, к сожалению, отсутствуют, равно как и по третье-
22
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
му пункту;
3) в случае безуспешности профилактики необходимо провести медикаментозную коррекцию когнитивных нарушений непосредственно в раннем послеоперационном периоде, что, по всей вероятности, уменьшит частоту стойкой ПОКД.
Отметим, что при выборе препаратов для профилактики и терапии ПОКД следует учитывать, что в настоящее время выделяют многочисленные мишени- ключевые звенья механизмов нарушений, развивающихся при гипоксии клетки: достаточное обеспечение нейрона энергией, апоптоз, свободнорадикальное окисление, воспаление, демиелинезация и нарушение синаптической передачи и др. Соответственно этим «мишеням» созданы, применяются и продолжают создаваться многочисленные медикаментозные средства, обладающие нейропротективными свойствами (Амчеславский В.Г., 2009; Zuccherelli L., 2007). Наш собственный клинический опыт показывает, что средствами выбора для профилактики когнитивных
расстройств могут и должны служить средства с поливалентным эффектом, например цитофлавин или цитиколин, эффективность которых была показана в рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях (Ovezov A.M. et al., 2011, 2012; Овезов А.М. и др., 2010-2013), либо комбинации церебропро-текторов с различной направленностью действия.
Таким образом, сегодня не может быть полной уверенности в том, что в каждом конкретном случае, у данного пациента после операции не разовьется когнитивный дефицит. Именно поэтому, на наш взгляд, церебропротекция в современной анестезиологии должна носить обязательный характер. Решение вопросов, посвященных ПОКД, в современной анестезиологии находится только в начале пути, конечной целью которого, на наш взгляд, должно стать рутинное применение периоперационной церебропротекции при любом виде анестезиологического пособия. Предложенная схема применяется нами на практике, и в настоящее время оценивается ее эффективность.
КЕТОФОЛОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ У ЭКСТРЕННЫХ БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ КОРОНАРНЫМ РИСКОМ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
Пахмурин И.Р., Ходжиматов Г.М., Асранов Ш.Я., Юлдашев УТ. Андижанский филиал РНЦЭМП, Андижанский государственный медицинский институт
В современном мире наблюдается постарение больных, что сочетается с большей частотой сопутствующих заболеваний, чаще всего - кардиологических. Для скорейшего выздоровления после операции холецистэк-томии больных пожилого возраста необходимо разумное сочетание качества операции с правильностью выбора метода анестезии. Исходя из того, что 75% таких пациентов страдают ИБС, ГБ II-III ст., атеросклерозом сосудов, причем только 40% получают адекватную терапию, необходимо стабильное течение анестезии с минимальными изменениями гемодинамики, быстрое восстановление ясного сознания и ранняя активизация больных ( Мещеряков А.А., Перов О.И., 2002). Кетофо-ловая анестезия является последней комбинацией, описанной в зарубежной литературе, применяемой для нивелирования гемодинамических эффектов, связанных с побочным действием анестетиков (Willman E.V., 2007).
Материал и методы. Исследования выполнены у 48 пациентов в возрасте от 59 до 72 лет, у которых проводились операции на печени и желчевыводящих путях открытым способом.
Проведена сравнительная оценка комбинированного сбалансированного эндотрахеального наркоза кетамином (n=12), пропофолом (n=4) и комбинацией этих анестетиков: кетамин+пропофол (n=32) на фоне центральной аналгезии фентанилом и мышечной релаксации аркуроном (0,05 мг/кг) и искусственной вентиляции в режиме нормовентиляции (pCO2=32-34 мм рт. ст.). Всем пациентом выполнялась стандартная пре-медикация. По классификации ASA все пациенты отнесены к III ст. операционно-анестезиологического риска. Мужчин было 16 (33%), женщин - 32 (67%).
В 1-й группе (25%) индукция осуществлялась кетамином в дозе 2,0-3,0 мг/кг и фентанилом (0,002 мг/ кг), а поддержание анестезии - болюсными инъекциями кетамина каждые 20 мин и болюсным введением фентанила по 0,1 мг через каждые 25-30 мин на фоне тотальной миоплегии аркуроном (0,05 мг/кг) и искусственной вентиляцией в режиме нормовентиляции.
Во 2-й группе пациентов (8,3%) индукцию осуществляли пропофолом (2 мг/кг) и фентанилом (0,002 мг/кг). Поддержание анестезии осуществляли болюсными инъекциями пропофола и фентанила по 0,1 мг через каждые 15-30 мин в зависимости от операционной агрессии и клинических показателей на фоне миоплегии и ИВЛ.
В 3-й группе (66,7%) индукцию осуществляли комбинацией кетамин + пропофол (кетофол) в соотношении 1:1 (по 2 мг/кг каждого препарата). Поддержание анестезии осуществляли болюсными инъекциями кетофола и фентанила через каждые 15-30 мин в зависимости от операционной агрессии и клинических показателей на фоне миоплегии аркуроном (0,05 мг/кг) и ИВЛ.
Заключение. Методика анестезии на основе ке-тофола в соотношении 1:1 характеризовалась более стабильными показателями гемодинамики (по сравнению с таковой в 1-й и 2-й группах), способствуя более высокому уровню анестезиологической защиты с минимальными изменениями гемодинамики. Постнаркозный период проходил с достаточно быстрой реверсией сознания с нивелированием гипертензионной сосудистой реакцией во время экстубации, что наиболее важно для пожилых больных с высоким коронарным риском.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
23
