CC BY
22
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
ванной. Комплекс выполнен в виде сборной блочно-модульной конструкции, доставляется в зону аварии в собранном виде или собирается из составных частей непосредственно на месте силами 3-4 человек. Комплекс может перемещаться по подземным выработкам с использованием монорельсового, подземного железнодорожного транспорта или на собственной колесной базе. Комплекс рассчитан по типу «один пораженный - один врач» и при необходимости может доставляться не только до выхода из шахты на поверхность, но и от поверхности шахты до лечебного учреждения. При этом процесс оказания экстренной медицинской помощи не прерывается от момента обнаружения пораженного до приемного отделения стационара.
Принцип использования мобильного подземного реаниматологического комплекса заключается в скорейшем проведении коррекции основных поражающих факторов взрыва в шахте, «протезирования пораженной системы кровь-легкое» - гипоксии от отравления оксидом углерода и продуктов термодеструкции шахтных газов в сочетании с баротравмой легких, кор-
рекции нарушенных витальных функций организма. Использование подземного реаниматологического комплекса позволит сократить «золотой час» при оказании экстренной медицинской помощи тяжелопора-женным, снизить летальность за счет своевременного оказания анестезиолого-реанимационной помощи.
При строительстве новых шахтных выработок в Кузбассе предлагается проектировать соответствующие «карманы» для размещения компонентов мобильного подземного реаниматологического комплекса и запаса соответствующих средств для его функционирования. Мобильный подземный реаниматологический комплекс конструктивно предназначен для транспортировки авиатранспортом и может доставляться в регионы, где произошла катастрофа и будут работать спасатели Национального аэромобильного спасательного учебно-тренировочного центра. В настоящее время в Кузбассе такой аэромобильный центр организуется, и ведется активное строительство его базы. Зона ответственности этого подразделения - все угледобывающие регионы России.
ПРЕИМУЩЕСТВА КЕТОФОЛОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ МНОГОЦЕЛЕВОЙ РИГИДНОЙ БРОНХОСКОПИИ
Мухитдинова М.К., Пахмурин И.Р., Нуралиева М.С.
Андижанский филиал РНЦЭМП, Андижанский государственный медицинский институт
Сложность анестезиологического обеспечения при выполнении ригидной бронхоскопии заключается в том, что анестезиолог «делит» дыхательные пути с хирургом. Относительно короткая продолжительность эндоскопических вмешательств, высокая рефлексоген-ность, необходимость создания условий «хирургического комфорта» - вот неполный перечень проблем, предъявляющих особые требования к анестезиологическому обеспечению. В этой ситуации традиционная ИВЛ не всегда эффективна. Достижению адекватного газообмена при выполнении многоцелевой ригидной бронхоскопии способствует включение в респираторную поддержку ВЧ ИВЛ с более низким средним давлением в дыхательных путях, при которой основной физиологический феномен заключается в генерировании ауто-ПДКВ (positive end-expiratory pressure - PEEP), за счёт которого лёгкие поддерживаются «открытыми».
Высокочастотная искусственная вентиляция легких (High - frequency positive pressure ventilation - HFPPV-ВЧ ИВЛ) - относительно новая форма механической вентиляции, которая использует маленький дыхательные объёмы, равные или меньше мертвого анатомического пространства в сочетании с чрезвычайно высокой частотой вентиляции.
Цель и задачи. Оценка клинической эффективности методик седации, основанных на применении ке-тофола на фоне респираторной поддержки при выполнении многоцелевой ригидной бронхоскопии.
Материал и методы. С целью обеспечения респираторной поддержки ВЧ ИВЛ проводится аппаратом BIRD AVIAN через дыхательный канал бронхоскопа Фриделя. При проведении бронхоскопии применяются следующие параметры ВЧ ИВЛ: FiO2 100%, ЧД 100 в мин, скорость потока воздуха 100 л/мин, ДО из расчета 8 мл/кг массы тела. Следует отметить, что при
введении бронхоскопа в один из бронхов необходимо уменьшение ДО на 50% от исходных параметров. Применение данной методики было обусловлено отсутствием специальных инжекторов для проведения струйной ВЧ ИВЛ и неадекватностью обычной объемной ИВЛ при затягивании времени процедуры бронхоскопии более 10 минут.
Используется два варианта анестезии: кетамин + фентанил, кетамин + пропофол (кетофол) (Willman E.V., 2007) на фоне введения релаксантов короткой продолжительности действия. До индукции анестезии вводится болюсно лидокаин в дозе 100 мг в/в, на фоне стандартной премедикации атропином.
Из общего числа бронхоскопий (59) многоцелевая ригидная бронхоскопия была проведена у 36 (61%) пациентов, у 11 (18,6%) из которых лечебно-санацион-ные мероприятия сочетались с селективной бронхографией водорастворимым контрастом. Все больные относились ко 2-3 классу анестезиологического риска по ASA. Адекватность респираторной поддержки оценивалась неинвазивным способом с помощью кардио-монитора «Митар» (Россия) по гемодинамическим показателям: газы и КЩС артериовенозной крови, SaO2. Следует отметить, что особых изменений гемодина-мических показателей, ЧСС,САД, ЦВД, РаО2, SaO2, Pv02, SvO2, РаСО2 КЩС во время проведения бронхоскопии, даже при затягивании процедуры до 30 мин, не отмечалось.
Выводы. Возможность проведения экстренной многоцелевой ригидной бронхоскопии позволяет повысить эффективность лечения вследствие совмещения многофункциональных задач, стоящих перед высокотехнологичными методами вмешательств на органах дыхания. Обеспечивая полноценную адекватную вентиляцию, респираторная поддержка методом
20
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
объемной высокочастотной ИВЛ, по нашему мнению, является удачной альтернативой инжекционной струйной ВЧ ИВЛ при многоцелевом лечебно-санационно-диагностическом использовании ригидной бронхоскопии. Методика анестезии на основе кетофола 1:1 характеризуется более стабильным течением анестезии с минимальными изменениями гемодинамики (в отличие от комбинации кетамина с фентанилом), отсутствием депримирующего влияния на дыхание, воз-
можностью отказа от опиоидов, достаточно быстрой реверсией и отсутствием рецидивов угнетения сознания, быстрым восстановлением ясного сознания и ранней активизацией больных. Применение кетофола для анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств является перспективным направлением в поиске новых сочетаний анестетиков для минимизации отрицательных эффектов действия препаратов, что требует дальнейшего изучения.
СОЧЕТАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ
Нечаев В.В., Овезов А.М., Прокошев П.В., Луговой А.В. ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
Некоторые оперативные вмешательства в плановой офтальмохирургии (например, энуклеации и эвис-церации глазного яблока, циркляж по Арруга и др.) отличаются высокой травматичностью и выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, что требует путей повышения качества анестезиологического обеспечения.
Цель исследования. Оценка эффективности соче-танной анестезии как варианта анестезиологического обеспечения травматичных вмешательств в офтальмохирургии.
Материал и методы. Проанализирован собственный опыт применения сочетанной анестезии в офтальмохирургии в рамках проспективного наблюдения 70 пациентов в возрасте 54 (32 - 69 лет) лет, физический статус - ASAm (71,4%) - ASAM (28,6%). В 1-ю группу вошли 34 пациента, которым в схему анестезиологического пособия была включена блокада крылонебной ямки (БКЯ) в сочетании с тотальной внутривенной анестезией (ТВА). БКЯ выполняли при поступлении пациента в операционную, в положении лежа, по стандартной методике. В качестве местного анестетика использовали 0,75% раствор наропина в объеме 6-8 мл. Далее проводили ТВА на основе пропофола и фентанила. Искусственную вентиляцию легких обеспечивали через ларингеальную маску (ЛМ), миоплегию поддерживали эсмероном 0,6 мг/кг х ч. Группу сравнения составили 36 пациентов, которым также проводили ТВА на основе пропофола и фентанила с ИВЛ через ЛМ, но без блокады крылонебной ямки. Мониторинг включал Гарвардский стандарт безопасности пациентов и нейромониторинг. Согласно протоколу исследования, у всех пациентов поддерживали одинаковый уровень угнетения сознания при значениях биспектрального индекса (BIS) = 40-60. Оценивали временные интервалы от момента окончания операции: до восстановления сознания, до извлечения ларингеальной маски, до перевода в палату (достижение 9-10 баллов по шкале Алдрета), до первого потребовавшегося обезболива-
ния в послеоперационном периоде. Статистическую обработку (описательная и вариационная статистика) выполняли с помощью пакета программ Analysis ToolPak - VBA (MS Excel 2002) и модульной программы анализа и обработки данных Attestat 1095 на 8 этапах анестезиологического пособия и операции. Различие результатов считали статистически достоверным при значении р < 0,05.
Результаты. В обеих группах индукционная доза пропофола составила 1,84 (1,5-2,5) мг/кг. Доза фентанила до установки ларингеальной маски в 1-й группе составила 1,21 мкг/кг (1-1,8); в контрольной -2,86(2-3,9) мкг/кг. Скорость инфузии пропофола в период поддержания анестезии составила в 1-й группе 1,8 мг/кг х ч (1,5-2,8); во 2-й - 2,4 (2-4) мг/кг х ч. При сочетанной анестезии фентанил применяли лишь однократно (1-1,25 мкг/кг на начало вмешательства, до достижения полноценного регионарного блока). В контрольной группе потребность в фентаниле составила 3,2 (2,8 - 5) мкг/кг х ч (р < 0,05).
Сравнительный анализ было показал, что течение сочетанной анестезии характеризовалось большей стабильностью мониторируемых показателей гемодинамики. При минимальной потребности в фентаниле в 1-й группе отмечали эффективность протекции от оку-локардиального рефлекса. По субъективным оценкам хирургов условия сочетанной анестезии были лучше для выполнения операций в связи с меньшей кровоточивостью. Время с момента окончания оперативного вмешательства до извлечения ларингеальной маски было в 2 раза меньше (р < 0,05) в основной группе (в среднем 3-7 мин), а в послеоперационном обезболивании пациенты нуждались не раньше чем через 2,5-3 часа.
Таким образом, при выполнении травматичных оперативных вмешательств в плановой офтальмохи-рургии эффективно применение сочетания тотальной внутривенной анестезии (пропофол, фентанил) с ИВЛ через ларингеальную маску и блокады крылонебной ямки наропином в концентрации 7,5 мг/мл.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
21
