CC BY
8
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
кетамина остается менее выгодным. Поддержание: для поддержания анестезии обычно используют методику тотальной интравенозной анестезии (ТИВА) короткодействующими гипнотиками и опиоидами для улучшения управляемости и снижения вероятности угнетения дыхания. Как правило, фармакодинамика и фармакокинетика препаратов у таких больных нарушены, и они очень чувствительны к кардиодессивному действию ингаляционных и внутривенных анестетиков. Изменение объема циркулирующей крови и органного кровотока могут увеличить концентрацию анестетиков вследствие снижения объема распределения и метаболизма лекарств. Самые оптимальные гипно-тики для ТИВА - это пропофол (пофол) и мидозалм.
ИВЛ: повышение ВБД ведет к снижению ФОЕ комплайнса грудной клетки и ее эластичности, повышает величину функционального шунта справа налево и приводит к ателектазированию и в нижерасположенных участках легких. Высокие значения
пикового инспираторного давления приводят к перерастяжению здоровой легочной ткани и поэтому увеличивают риск баротравмы. Поэтому общая стратегия ИВЛ при ВБГ/АКС выглядит так: 1) во время вдоха должно быть преодолено пороговое значение давления открытия частично поврежденных альвеол. 2) давление должно быть поддержано достаточно долго для обеспечения адекватного газообмена. 3) продолжительность выдоха не должна быть выше критической времени, необходимого для спадания открытых альвеол. 4) целесообразно использование ПДКВ для противодействия ВБГ. 5) использование миорелаксантов может снижать ВБД и способствовать синхронизации с аппаратом.
Таким образом, ВБГ и АСК требуют быстрого рас-познования и агрессивного лечения, среди которых оперативное является необходимым. Анестезиологическое пособие требует индивидуального подхода и выбора препаратов.
ПРИБЛИЖЕНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ К ТЯЖЕЛОПОРАЖЕННЫМ КАК НЕИСПОЛЬЗОВАННЫЙ РЕЗЕРВ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ
КАТАСТРОФАХ НА УГОЛЬНЫХ ШАХТАХ
Муллов А.Б., Галеев И.К. Государственное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной центр медицины катастроф», Кемерово
Взрывы в угольных шахтах сопровождают угледобычу со времен зарождения угольной промышленности в мире. По данным А.Э. Петросяна (1998), ежегодно на шахтах мира происходит одна крупная катастрофа с гибелью 250 человек и более, и три «малые» с числом жертв до 30 человек каждая. С момента создания на шахтах царской России в 1902 г. спасательных групп качественный скачок в оказании медицинской помощи горнякам произошел в 1922 г., когда все горноспасательные станции были переданы в единое подчинение Главному управлению горной промышленности ВСНХ, а в 1934 г переведены на военизированное положение и стали носить современное название - военизированные горноспасательные части (ВГСЧ). С организацией в 1983 г. в Кузбассе, а затем и в других угледобывающих регионах бывшего СССР реанимационно-противошоковых групп, имеющих в своем составе 2 врачей или фельдшеров, спускающихся в аварийную шахту вместе со спасателями для розыска и оказания медицинской помощи шахтерам, позволило сократить летальность среди тяжелопораженных в три раза (Галеев И.К., 2000). По данным ученых снизить число жертв при взрывах возможно, автоматизировав процесс угледобычи и полностью убрав людей из взрывоопасной среды угольных шахт. В тех странах (Германия, США и др.), где использование человека в технологическом процессе минимально, смертельный травматизм на 2 порядка ниже, чем в странах бывшего СССР, но и стоимость угля несопоставимо выше (Гражданкин А.И., 2010).
При взрывах на шахтах при оказании медицинской помощи используются подземные медицинские базы; организуемые на свежей струе воздуха, в безопасном месте, пункты концентрации пораженных, где врач проводит медицинскую сортировку, мероприятия экстренной медицинской помощи и готовит пораженных
к эвакуации на поверхность. В Украине разработаны и широко применяются реанимационные автобусы «Горноспасатель», где при транспортировке до лечебного учреждения проводится гипербарическая оксигенация и продолжается интенсивная терапия нескольким пораженным одновременно. Однако непосредственно в очаге аварии, в непригодной для дыхания атмосфере, в условиях высокой температуры и влажности, слабом освещении, пока пораженный не доставлен на подземную базу или на поверхность, провести мероприятия квалифицированной и специализированной медицинской помощи не представляется возможным. С учетом того, что среднее время эвакуации из аварийного очага в шахте составляет от 40 минут до 1,5 часов, начать выполнение «протезирования» пораженной системы «кровь-легкое» введением оксигенированно-го перфторана (кровезаменитель с газотранспортной функцией, ООО «НПФ Перфторан», Россия) сразу по обнаружении пораженного - неиспользованный резерв спасения тех шахтеров, которых сегодня мы спасти не успеваем.
С целью приближения квалифицированной и специализированной реаниматологической помощи к тя-желопораженным, создания реаниматологу условий для комфортной работы в неблагоприятных условиях внешней среды нами в содружестве с учеными - угольщиками разработан, запатентован и готовится к производству «мобильный подземный реаниматологический комплекс» (заявка № 2012127598 с приоритетом от 02.07.2012). Это мобильное техническое средство с автономной системой жизнеобеспечения, с запасом необходимых лекарственных препаратов, оснащенное оборудованием для проведения оксигенации перфто-рана и оказания анестезиолого-реанимационной помощи в объеме квалифицированной и специализиро-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
19
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
ванной. Комплекс выполнен в виде сборной блочно-модульной конструкции, доставляется в зону аварии в собранном виде или собирается из составных частей непосредственно на месте силами 3-4 человек. Комплекс может перемещаться по подземным выработкам с использованием монорельсового, подземного железнодорожного транспорта или на собственной колесной базе. Комплекс рассчитан по типу «один пораженный - один врач» и при необходимости может доставляться не только до выхода из шахты на поверхность, но и от поверхности шахты до лечебного учреждения. При этом процесс оказания экстренной медицинской помощи не прерывается от момента обнаружения пораженного до приемного отделения стационара.
Принцип использования мобильного подземного реаниматологического комплекса заключается в скорейшем проведении коррекции основных поражающих факторов взрыва в шахте, «протезирования пораженной системы кровь-легкое» - гипоксии от отравления оксидом углерода и продуктов термодеструкции шахтных газов в сочетании с баротравмой легких, кор-
рекции нарушенных витальных функций организма. Использование подземного реаниматологического комплекса позволит сократить «золотой час» при оказании экстренной медицинской помощи тяжелопора-женным, снизить летальность за счет своевременного оказания анестезиолого-реанимационной помощи.
При строительстве новых шахтных выработок в Кузбассе предлагается проектировать соответствующие «карманы» для размещения компонентов мобильного подземного реаниматологического комплекса и запаса соответствующих средств для его функционирования. Мобильный подземный реаниматологический комплекс конструктивно предназначен для транспортировки авиатранспортом и может доставляться в регионы, где произошла катастрофа и будут работать спасатели Национального аэромобильного спасательного учебно-тренировочного центра. В настоящее время в Кузбассе такой аэромобильный центр организуется, и ведется активное строительство его базы. Зона ответственности этого подразделения - все угледобывающие регионы России.
ПРЕИМУЩЕСТВА КЕТОФОЛОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ МНОГОЦЕЛЕВОЙ РИГИДНОЙ БРОНХОСКОПИИ
Мухитдинова М.К., Пахмурин И.Р., Нуралиева М.С.
Андижанский филиал РНЦЭМП, Андижанский государственный медицинский институт
Сложность анестезиологического обеспечения при выполнении ригидной бронхоскопии заключается в том, что анестезиолог «делит» дыхательные пути с хирургом. Относительно короткая продолжительность эндоскопических вмешательств, высокая рефлексоген-ность, необходимость создания условий «хирургического комфорта» - вот неполный перечень проблем, предъявляющих особые требования к анестезиологическому обеспечению. В этой ситуации традиционная ИВЛ не всегда эффективна. Достижению адекватного газообмена при выполнении многоцелевой ригидной бронхоскопии способствует включение в респираторную поддержку ВЧ ИВЛ с более низким средним давлением в дыхательных путях, при которой основной физиологический феномен заключается в генерировании ауто-ПДКВ (positive end-expiratory pressure - PEEP), за счёт которого лёгкие поддерживаются «открытыми».
Высокочастотная искусственная вентиляция легких (High - frequency positive pressure ventilation - HFPPV-ВЧ ИВЛ) - относительно новая форма механической вентиляции, которая использует маленький дыхательные объёмы, равные или меньше мертвого анатомического пространства в сочетании с чрезвычайно высокой частотой вентиляции.
Цель и задачи. Оценка клинической эффективности методик седации, основанных на применении ке-тофола на фоне респираторной поддержки при выполнении многоцелевой ригидной бронхоскопии.
Материал и методы. С целью обеспечения респираторной поддержки ВЧ ИВЛ проводится аппаратом BIRD AVIAN через дыхательный канал бронхоскопа Фриделя. При проведении бронхоскопии применяются следующие параметры ВЧ ИВЛ: FiO2 100%, ЧД 100 в мин, скорость потока воздуха 100 л/мин, ДО из расчета 8 мл/кг массы тела. Следует отметить, что при
введении бронхоскопа в один из бронхов необходимо уменьшение ДО на 50% от исходных параметров. Применение данной методики было обусловлено отсутствием специальных инжекторов для проведения струйной ВЧ ИВЛ и неадекватностью обычной объемной ИВЛ при затягивании времени процедуры бронхоскопии более 10 минут.
Используется два варианта анестезии: кетамин + фентанил, кетамин + пропофол (кетофол) (Willman E.V., 2007) на фоне введения релаксантов короткой продолжительности действия. До индукции анестезии вводится болюсно лидокаин в дозе 100 мг в/в, на фоне стандартной премедикации атропином.
Из общего числа бронхоскопий (59) многоцелевая ригидная бронхоскопия была проведена у 36 (61%) пациентов, у 11 (18,6%) из которых лечебно-санацион-ные мероприятия сочетались с селективной бронхографией водорастворимым контрастом. Все больные относились ко 2-3 классу анестезиологического риска по ASA. Адекватность респираторной поддержки оценивалась неинвазивным способом с помощью кардио-монитора «Митар» (Россия) по гемодинамическим показателям: газы и КЩС артериовенозной крови, SaO2. Следует отметить, что особых изменений гемодина-мических показателей, ЧСС,САД, ЦВД, РаО2, SaO2, Pv02, SvO2, РаСО2 КЩС во время проведения бронхоскопии, даже при затягивании процедуры до 30 мин, не отмечалось.
Выводы. Возможность проведения экстренной многоцелевой ригидной бронхоскопии позволяет повысить эффективность лечения вследствие совмещения многофункциональных задач, стоящих перед высокотехнологичными методами вмешательств на органах дыхания. Обеспечивая полноценную адекватную вентиляцию, респираторная поддержка методом
20
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
