CC BY
39
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
случае проведения длительной (более 5 суток) вентиляции легких пациенты переводятся в палату №3, выполняющую функции респираторного центра. В палату послеоперационного наблюдения после завершения оперативного вмешательства переводятся пациенты, ориентировочный срок пребывания которых в условиях отделения не превышает 4 часов.
Такой дифференцированный подход к сортировке позволяет обследовать больных и пострадавших в кратчайшие сроки, оказывать своевременную качественную помощь, рационально использовать ресурс персонала и оборудования отделения реанимации и интенсивной терапии в условиях максимальной загрузки отделения и стационара.
респираторная поддержка у больных с ушибом легких Фаттоев Н.Б., КарпинаЛ.С. Самаркандский медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП
Контузионные повреждения легких представляют собой очаги субплевральных кровоизлияний различной интенсивности и величины, расположенные в области травмы. Развиваются бронхоспазм и экссудация из венозных и лимфатических сосудов. В зависимости от величины и характера анатомических нарушений патологический процесс может захватывать участки от субсегмента до целой доли или даже всего легкого, причем максимальные патологические изменения в легких формируются к 3-му дню после травмы.
Боль ограничивает экскурсию грудной клетки и диафрагмы, вызывает спазм дыхательной мускулатуры, приводит к снижению дыхательного объема и гипо-вентиляции, ухудшает отхождение секрета, нарушает дренажную функцию бронхов; вследствие этого прогрессирует обструкция дыхательных путей, возникают ателектазы. Ушиб легкого приводит к коллапсу альвеол и снижению функциональной остаточной емкости, что ведет к вентиляционно-перфузионным нарушениям, внутрилегочному шунтированию и снижению податливости легких. Эти изменения приводят к гипоксемии и респираторному дистрессу.
Для лечения ОДН, возникающей при этой патологии, широко применяется ИВЛ с положительным давлением. До недавнего времени респираторная поддержка у больных с ОДН подразумевала обязательную эндотрахеальную интубацию или трахеостомию с принудительной ИВЛ. Однако недостатком этого инвазив-ного метода лечения является высокая вероятность осложнений, таких как нозокомиальные респираторные инфекции и механические повреждения воздухопро-
водящих путей. Многих из этих осложнений можно избежать при применении неинвазивной респираторной поддержки.
Нами обследованы 9 больных с ушибом легких без пневмоторакса, которым сразу после поступления была начата неинвазивная вентиляция легких орона-зальной маской респиратором VELA в режиме СРАР с положительным давлением на выдохе от 5 до 10 см водн. ст. Сеансы НВЛ проводились в течение суток с перерывами на прием пищи. Каждый час делался перерыв на 10 минут для уменьшения давления на кожу лица. При этом увеличивалась подача кислорода до 60-70% во вдыхаемой смеси. Проводился контроль SаO2. До применения НВЛ, SaO2 в среднем составляла 80%. Через 1 час от начала НВЛ SaO2 повышалась до 90%, в дальнейшем повышение SaO2 происходило только у 4 больных. Двум больным для нормализации SаO2 понадобилось применение режима PSV NPPV с увеличением давления поддержки до 18 см водн.ст. У3 больных НВЛ не дало ожидаемого результата, повышение SaO2 в течение 1 часа не происходило, возникла необходимость в переводе этих больных на инвазивную ИВЛ. 2 из них в последующем погибли в результате развившегося тяжелого РДС.
Таким образом, применение неинвазивной масочной вентиляции при острой дыхательной недостаточности у больных с тупой травмой грудной клетки способствует улучшению легочной функции и разрешению острой дыхательной недостаточности, при этом у большей части больных удается избежать эндотрахеальной интубации и инвазивной ИВЛ.
принципы тактических решении при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе
Фозилова М.Ф., Уринов Б.А. Ферганский филиал РНЦЭМП
Тактика врача скорой медицинской помощи - средства и методы, применяемые выездными бригадами скорой медицинской помощи для своевременного и эффективного оказания экстренной медицинской помощи. От того, насколько правильно выбрано тактическое решение на догоспитальном этапе, нередко зависит исход заболевания.
Тактика общения врача с пациентом и его окружением. Первый контакт с человеком, встречающим бригаду скорой медицинской помощи (СМП), чрезвычайно важен по следующим причинам: 1) часто по поведению и высказываниям встречающего можно определить, что ожидает бригаду скорой медицин-
ской помощи на вызове и подготовиться к необходимым действиям. Например, взять с собой носилки; или найти старшего по работе в очаге массового поражения; или немедленно связаться со старшим дежурным врачом службы «03»; либо вызвать милицию и пр. 2) Если встречающий раздражен длительным ожиданием бригады СМП, следует предложить встречающему отложить разговор на время после оказания помощи пациенту. В любом случае со встречающим врач СМП должен поздороваться первым. 3) Не следует идти к пациенту впереди встречающего, поскольку вы заранее не знаете обстановку на вызове. Бывают случаи, когда встречающий умалчивает о возможной агрессии
34
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
со стороны пациента.
Спокойствие, доброжелательность, отзывчивость, внимание при первом контакте с окружением пациента облегчают выполнение вызова.
Врачу скорой медицинской помощи в любом случае необходимо начинать свою деятельность с оценки общего состояния больного, а впоследствии определить очередность диагностических и лечебных мероприятий. Если по прибытии к месту вызова обнаруживается, что состояние больного тяжелое (крайне тяжелое), то в большинстве случаев сначала необходимо оказать соответствующую помощь и лишь затем продолжить обследование. Если условия позволяют, будет грубой ошибкой не провести детальное обследование пациента. Даже если нельзя поставить точный диагноз заболевания или повреждения, правильная оценка состояния больного позволит принять соответствующее решение. Состояние больного либо удовлетворительное, либо тяжелое, но никогда не определяется как «относительно удовлетворительное». Тяжесть состояния оценивают по степени (средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
На тяжесть состояния указывают: а) анамнестические данные; например, если больной жалуется на характерные боли в области сердца, то его состояние нельзя расценить как удовлетворительное, несмотря на отсутствие явных нарушений дыхания, кровообращения и патологических изменений электрокардиограммы; б) нарушение или отсутствие сознания; в) бледность, цианоз, «мраморность» кожи, интенсивное потоотделение, кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, снижение тургора; г) отек либо крепитация подкожной клетчатки; д) нарушения дыхания: апноэ, брадипноэ, тахипноэ, стенотическое дыхание; е) любые нарушения кровообращения; ё) подозрение на внутреннее кровотечение; и) очаговые симптомы поражения ЦНС.
При назначении лекарств необходимо: 1) обязательно спросить у больного, какое лекарство ему по-
могает при обострении его заболевания, если он болен не впервые; 2) по возможности выяснить, переносит ли больной лекарство, которое вы собираетесь ему назначить; 3) знать наизусть основное и побочное действие лекарств, имеющихся в арсенале бригад СМП, показания и противопоказания к их применению; 4) использовать в первую очередь то лекарство, положительные и отрицательные стороны которого вам хорошо известны по литературе и из вашей практики; 5) быть готовым к необходимости купировать нежелательные побочные эффекты от назначенного вами лекарства.
Принятие решения о дальнейшем лечении. После оказания необходимой помощи нужно решить:
- нуждается ли пациент в дальнейшем медицинском наблюдении или лечении;
- если да, то, в каком - амбулаторном, стационарном, плановом или экстренном;
- если больной не нуждается в госпитализации, то врач должен оставить больного и дать рекомендации;
- больные бывают нетранспортабельными и транспортабельными. Если больной нетранспортабелен, надо продолжить лечение, вызвав спец. бригаду по профилю. Транспортабельного больного надо госпитализировать в стационар;
- если больной отказывается от госпитализации, врач скорой помощи должен сделать активный вызов в поликлинику и вызвать участкового врача. После чего врач скорой помощи должен информировать старшего врача и действовать по его рекомендации;
Выводы. 1. При организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе с линейными врачами скорой медицинской помощи, необходимо полное оснащение аппаратурой и лекарственными препаратами. 2. Служба скорой медицинской помощи должна быть более доступной и оперативной.
При правильном и своевременном лечении на догоспитальном этапе уменьшается срок стационарной помощи, что приводит к снижению инвалидности и летальности.
современные аспекты применения интенсивном терапии при политравмах на догоспитальном этапе
Фозилова М.Ф., Уринов Б.А. Ферганский филиал РНЦЭМП
Под политравмой понимают сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения и обязательным нарушением витальных функций организма. По литературным данным, летальность при политравмах составляет около 60-85%.
Политравмы делятся на 3 большие группы: 1) соче-танные травмы; 2) множественные травмы; 3) комбинированные травмы.
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам: 1-я - сочетанная ЧМТ; 2-я - сочетанная травма спинного мозга; 3-я - сочетанная травма груди; 4-я-сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства; 5-я - сочетанная травма опорно-двигательного аппарата; 6-я - сочетанная травма двух и бо-
лее полостей (анатомических областей); 7-я - сочетанная травма без ведущего повреждения.
Прогностически сложным является сочетание ЧМТ с травмой грудной клетки и брюшной полости (с кровотечением, не остановленным на догоспитальном этапе ). В связи с высокой частотой повреждений мягких тканей и кровотечений летальность при травмах таза составляет 55%. Примерно в 15-30% случаев эта травма сопровождалась повреждениями позвоночника. Поэтому у каждого пациента в бессознательном состоянии следует предполагать травму позвоночника до тех пор, пока не будет доказано обратное.
Значительное влияние на прогноз лечения оказывает механизм травмы. При столкновении пешехода с автомобилем в 47% встречается ЧМТ, в 48% - повреждения нижних конечностей, в 44% - травма грудной клетки. У велосипедистов в 50-90% описаны поврежде-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
35
