CC BY
130
ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Организационные аспекты оказания помощи при сочетанной травме на догоспитальном этапе
Филинов CB.1, Волошенюк А.Н.1, Удот П.С.2, Липатова А.А.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 21ородская станция скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь
Filinau S.1, Valasheniuk A.1, Udot P.2, Lipatova А.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2City Ambulance Station, Minsk, Belarus
Organizational aspects of relief associated trauma in the prehospital
Резюме. В статье анализируется качество оказания медицинской помощи 142 пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой на базе учреждения здравоохранения«Городская станция скорой медицинской помощи» г. Минска за период с января по июль 2012 года, изучается эффективность применения препарата Lлизина эсцината у пострадавших с сочетанной травмой на догоспитальном этапе. Ключевые слова: сочетанная травма, механические повреждения, политравма, l-лизина эсцинат, летальность, скорая медицинская помощь, догоспитальный этап.
Медицинские новости. — 2013. — № 11. — С. 45-47. Summary. This article analyzes the quality of care 142 victims with severe combined trauma-based health care"City ambulance station" Minsk for the period from January to July 2012, we study the efficacy of the drug -lysine aescinat in patients with concomitant injury to prehospttal. Keywords: combined injuries, mechanical injuries, polytrauma, -lysine aescinate, mortality, emergency medical care, prehospttal phase. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 11. - P. 45-47.
Важнейшей медицинской проблемой современного общества является травматизм, наносящий серьезный урон материальным и людским ресурсам. Наибольшие трудности в организации и оказании помощи пострадавшим приходятся на сочетанную травму - основную причину инвалидизации взрослого населения и основную причину смерти пациентов до 35 лет [1, 4, 5, 7, 9].
Сочетанная травма - одновременное повреждение нескольких областей тела или систем органов, вызванная одним повреждающим агентом (механическая травма), одно из которых опасно для жизни.
Летальность при сочетанной травме остается на высоком уровне. На каждую смерть приходится одно пожизненное увечье [2, 3, 6, 8, 10].
В системе организации оказания помощи на догоспитальном этапе ведущая роль принадлежит службе скорой медицинской помощи (СМП). Работа врача скорой помощи вышла далеко за пределы функции транспортировки и скорейшей доставки пострадавшего в стационар. Скорая помощь стала истинным первым этапом оказания квалифицированной помощи. Врачами скорой помощи освоены принципы реанимации, обезболивания, иммобилизации, предупреждения вторичных повреждений головного мозга, активной борьбы с гемодинамическими нарушениями, дыхательной недостаточностью и т.д.
Центральное место в патогенезе со-четанной травмы занимает гипоксия и гипотония, вызванные гемодинамиче-ским и травматическим шоком. Организация помощи на догоспитальном этапе означает обследование пострадавшего, иммобилизацию позвоночника, обеспечение безопасности функции дыхательных путей, стабилизацию сердечно-сосудистой системы с учетом типа травмы, соответствующее устранение болевого синдрома наряду с быстрой и правильно организованной транспортировкой пациента в специализированный центр по лечению травм. Исходя из этого, организация помощи на догоспитальном этапе имеет особое значение.
Только при условии соблюдения принципов последовательности и преемственности в оказании помощи пострадавшему на всех этапах эвакуации - на месте происшествия, в автомобиле скорой помощи, в приемном отделении и в отделениях стационара - можно предупредить или значительно ослабить последствия тяжелой механической травмы, а также возникновение жизненно-опасных осложнений. Очевидна роль мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе, и недопустимость немедленной транспортировки без выполнения предварительных лечебных мероприятий.
Очень важна оценка врачом СМП на месте происшествия обстановки и масштабов травм, дальнейший прогноз раз-
вития ситуации, а также создание условий для собственной безопасности и предотвращения травмирования третьих лиц.
В учреждении здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» города Минска больные с травматическими повреждениями составляют до 25% от всех госпитализированных. В основном это автомобильные травмы и падения с высоты.
Нами были изучены карты вызовов скорой медицинской помощи и проведен анализ действий на догоспитальном этапе бригад СМП, а также результаты лечения сочетанной травмы в Минской городской клинической больнице скорой медицинской помощи за период с января по июль 2012 г. Наблюдалось 142 пострадавших в возрасте от 19 до 73 лет (средний возраст 37 лет), в том числе 101 мужчина и 41 женщина.
Оценивались клинические параметры (пульс, максимальное и минимальное артериальное давление, пульсовое давление, частота дыхания, индекс Альговера), а также тяжесть состояния по шкале тяжести травм и оценка тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ) по общепринятой шкале комы Глазго (ШКГ). Оценка по шкале комы Глазго проводилась до начала обезболивания, а затем через каждые 10 минут. В структуре травматизма доминирующие повреждения ЧМТ имелись у 92 пострадавших.
При тяжелой механической травме определяющим является фактор време-
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения |мн
ни и качество оказания медицинской помощи. Стандарт на сегодняшний день -принцип золотого часа. Анализ карт вызовов скорой помощи показал, что среднее время доставки в стационар в летний период составило 47±10, в зимнее время - 60±10 минут.
Оказание первой помощи больному с сочетанной травмой представляет для врача особую сложность, связанную с отсутствием или ограниченностью диагностических и терапевтических возможностей. Процесс диагностики начинается сразу же на месте получения травмы.
Наличие сочетанной травмы следует предположить в следующих случаях:
- если произошло падение с высоты более 5 метров;
- выбрасывание из автомобиля при ударе или гибель рядом сидящих людей;
- значительная деформация пассажирского салона;
- сдавление пострадавшего;
- засыпание землей.
Осмотр и первичная диагностика проводятся по правилам первичного и вторичного осмотра. Диагностика и терапевтические мероприятия проводятся по принципу приоритетности.
Высшая степень приоритетности: дыхание, сердечно-сосудистая система, тяжелые кровотечения, тампонада перикарда.
Средняя степень приоритетности: шок, внутреннее кровотечение, ЧМТ повреждения спинного мозга, перелом позвоночника, ожоги.
Низкая приоритетность - переломы костей, повреждения мышц и периферических нервных стволов, травмы нижних отделов урогенитального тракта.
Тяжесть состояния пострадавшего, а также прогноз повреждений оценивались по комплексной шкале тяжести травм; прогноз в процентах (выжившие пациенты) получался при суммировании всех баллов (таблица).
Согласно шкале тяжести травм, наблюдавшиеся нами пострадавшие распределились следующим образом: до 6 баллов - 8 чел., 7-10 баллов - 15 чел., 10 и выше - 119 чел.
Оказание помощи строилось с учетом тяжести травмирования пострадавшего по следующей схеме:
• обеспечение проходимости дыхательных путей и нормализация газообмена (интубация трахеи, крикотомия, дренирование плевральной полости, при необходимости ИВЛ);
• поддержание кровообращения и борьба с шоком (остановка кровотечения с помощью жгута или давящей повязки, ка-нюляция 2-3 периферических вен, инфу-зия кристаллоидных и коллоидных растворов, при необходимости дефибрилляция);
• стабилизация шейного отдела позвоночника до момента исключения его повреждений, иммобилизация переломов и придание удобного положения сломанным конечностям, наложение стерильных повязок на открытые раны и переломы;
• при сохранении сознания - анальгезия и/или седация;
• при наличии в ране инородных тел и/или ранящих предметов - удаление их только в условиях операционной;
• профилактика теплопотерь;
• документирование с указанием состояния кровообращения, дыхания, оценкой уровня сознания (по шкале Глазго) и активных движений.
Таким образом, перед врачом первого контакта при оказании помощи пострадавшему с сочетанной травмой стоят следующие задачи:
- оценка типа ранения;
- лечение (устранение) острой дыхательной недостаточности;
- инфузионная терапия;
- обезболивание;
- медикаментозная терапия;
- иммобилизация;
- транспортировка.
Вышеизложенные задачи реализуются по-разному в зависимости от тяжести травмы, доминирующего повреждения и локализации других повреждений у пострадавшего.
В нашем исследовании черепно-мозговая травма имела место у 92 пострадавших. Степень тяжести ЧМТ по шкале комы Глазго расценивалась как тяжелая при сумме баллов менее 9. Пострадавшие с ЧМТ были разделены на две группы: контрольную (44 пациента) и опытную (48 пациентов).
Уровень нарушения сознания пациентов с доминирующим повреждением
Таблиц^ Самооценка сформированности профессиональных знаний и умений учащимися медсестринского отделения медицинского колледжа
Критерий Характеристика Балл
1. Частота дыхания 10-24 4
25-35 3
Более 36 2
1-9 1
Не дышит 0
2. Дыхательные движения Обычные 1
С участием дополнительной мускулатуры или не дышит 0
З.Систолическое артериальное давление Более 90 4
70-89 3
50-69 2
0-49 1
Периферический пульс отсутствует 0
4. Наполнение капилляров Обычное 2
Удлинено (больше 2 сек) 1
Не заполняется 0
5. Сумма баллов по шкале Глазго 14-15 5
11-13 4
8-10 3
5-7 2
3-4 1
Сумма баллов 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
(п п. 1-4)
% выживания 99 98 96 93 87 76 60 42 26 15 8 4 2 1 0 0
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№11 • 2013
46
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения
головного мозга характеризовался как кома 2, что соответствовало 5-6 баллам по ШКГ у 18 пациентов контрольной группы и 20 пациентов опытной группы. Кома 1 соответствовала 7-8 баллам по ШКГ у 13 пациентов первой группы и 14 - второй группы. Как сопор (9 баллов по ШКГ) у 13 пациентов контрольной и 7 - опытной группы. Различия уровня нарушения сознания по ШКГ при сравнении групп не являлись статистическими достоверными, то есть средний показатель у первой группы составил 7,5 балла, опытной - 7 баллов.
Для реализации нейропротекторной терапии и восстановления реологических свойств крови, микроциркуляции эндотелиальной дисфункции пациентам опытной группы вводился препарат 1-лизина эсцинат, который в последние годы широко применяется для лечения посттравматических и послеоперационных отеков. Механизм противоотечного действия препарата связан с его способностью защищать гликозаминогликаны в стенках микрососудов и окружающей их соединительной ткани от разрушения ли-зосомальными гидролазами, нормализуя повышенную сосудисто-тканевую проницаемость. Способность Ьлизина эсцина-та повышать тонус вен, уменьшать застой венозной крови, улучшать артериальный и венозный кровоток в микроциркулятор-ном русле, оказывать мембраностабили-зирующий эффект позволяет выступать ему в роли антагониста медиаторов воспаления. Антиэкссудативное и капил-ляроукрепляющее свойства 1-лизина эс-цината обусловливают возможность его применения при отеках мозга травматического генеза.
Препарат вводили внутривенно струй-но медленно в разведении на физиологическом растворе. Доза на одно введение у взрослых составляла 10 мл. Препарат вводили в автомобиле скорой помощи после первичного осмотра пострадавшего в среднем через 10 минут после прибытия бригады СМП на место происшествия.
В опытной группе пострадавших при применении Ьлизина эсцината быстрое улучшение общего состояния и неврологического статуса наблюдалось уже при
доставке пострадавших в приемный покой. Тенденция к увеличению среднего значения оценки состояния пациентов по ШКГ была более выражена в основной группе по сравнению с контрольной. Во время исследования по причине смерти досрочно выбыли 12 пациентов (3 пациента из основной группы и 9 из контрольной). Предварительные данные внушают оптимизм и требуют дальнейшего изучения.
Травмы позвоночника и спинного мозга имели место у 5 пострадавших. При клинической диагностике (сбор анамнеза, осмотр с проверкой нарушений моторики и чувствительности конечностей) повреждений спинного мозга выявлено не было, поэтому во всех случаях правильная иммобилизация предотвратила усиление симптоматики травмы позвоночника.
Травма грудной клетки имела место у 26 пострадавших. У шести пациентов наблюдалась респираторная недостаточность, потребовавшая интубации двухпросветной трубкой, позволившая эффективно проводить оксигенацию и вентиляцию. У трех пациентов с переломами нескольких ребер имелись ассоциативные ранения органов брюшной полости: селезенки (2) и печени (1). При повреждении органов грудной клетки чрезвычайно важна быстрая транспортировка при непрерывном контроле за пострадавшим.
Травма брюшной полости имела место у 16 пострадавших. У шести пострадавших в ДТП были следы от ремня безопасности. В первые минуты после травмы падения АД не наблюдалось. Признаки внутреннего кровотечения нарастали постепенно, следовательно, важнейшим условием оказания помощи пострадавшим при повреждениях органов брюшной полости является быстрая доставка их в стационар.
Переломы конечностей. Различной степени повреждения опорно-двигательного аппарата (ОДА) имели место у 82 пострадавших. При грубых деформациях выполнялась репозиция с последующим шинированием. Предварительно вводились наркотические анальгетики.
В оказании помощи при травмировании ОДА на догоспитальном этапе важно проведение инфузионной терапии кристаллоидами и коллоидами для улучшения микроциркуляции и инфузии тканей для поддержания нормального транспорта и снабжения кислородом тканей. При травмировании ОДА рационально использовать доски «Spineboart», позволяющие быстро и надежно зафиксировать положение пострадавшего.
Положительный эффект от введения L-лизина эсцината на догоспитальном этапе пострадавшим с сочетанной травмой дает основание для более широкого его применения в работе бригад СМП.
Таким образом, оказание медицинской помощи при сочетанной травме на догоспитальном этапе имеет свою специфику. Не зная ее, в условиях дефицита времени, ограничения диагностических и лечебных возможностей, даже специалисты узкого профиля не смогут оказать адекватную помощь пострадавшим с механической травмой. Требуется высокая квалификация врача скорой медицинской помощи, которая достигается путем регулярного последипломного повышения образования и самообразования.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). - М., 2004. - 176 с.
2. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Герасимова О.А. // Вестн. травматол. и ортопед. - 2004. -№3. - С.49-52.
3. Верещагин Е.И. // Журн. интенсив. терапии. -2006. - №3. - С.4-28.
4. Волошенюк А.Н., Филинов С.В. // Воен. мед. -2011. - №1. - С.118-120.
5. ¡уманенко Е.К., Козлов В.К Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы. Современная стратегия лечения. - М., 2008. - 608 с.
6. Сингаевский А.Б., Карнасевич Ю.А., МалыхИ.Ю. // Вестн. хирургии. - 2002. - №2. - С.62-65.
7. Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы: рук. для врачей. - М., 2009. - 176 с.
8. Bosse M.J. // J. Orthop. Trauma. - 2007. - Vol.21 (1). - Р.1-4.
9. Demetiiades D. // Ann. Surg. - 2005. - Vol.242 (4). -P 512_519
10. Frink M, Probst Ch., Krettek Ch., Pape HC. // Zentralbl Chir. - 2007. - Vol.132 (1). - P.49-53.
Поступила 20.09.2013 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
