CC BY
277
Практические рекомендации
Practical Recommendations
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК616-089.5-036.8; 616-001+614.88 ЛЕВКИН O.A., ГОЛДОВСКИЙ Б.М., СЕРИКОВ КВ.
Кафедра медицины неотложных состояний ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Резюме. Алгоритм оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с политравмой включает: оценку ситуации, проведение медицинской сортировки, проведение первичного осмотра с оценкой витальных функций пострадавшего, первичный осмотр пострадавшего «с головы до ног» с оценкой тяжести травмы по Trauma Score, повторный осмотр с мониторированием во время транспортировки пострадавшего. Данный алгоритм успешно использовался врачами специализированных бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Его применение способствовало сокращению длительности оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с политравмой. Ключевые слова: алгоритм, экстренная медицинская помощь, политравма.
Введение
Под политравмой, согласно современным представлениям, понимают сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения и обязательным нарушением витальных функций организма.
Непрерывный технический прогресс, увеличение количества техногенных катастроф, локальные военные конфликты и террористические акты, наблюдаемые в последние годы, привели к значительному увеличению числа пострадавших с политравмой. Эта проблема приобрела эпидемический характер в связи с неуклонным ростом заболеваемости и летальности во всем мире. В Украине ежегодно получают травму разной степени тяжести более 4,5 млн человек, то есть 10 % от общего числа жителей [1]. В Германии в течение года около 8000 человек поступают в больницу с диагнозом «политравма». Летальность у таких больных равна 13—34 % [2]. Пациент с диагнозом «политравма» в 65—80 % случаев — мужчина, средний возраст которого — около 40 лет, профессионально активный. В США от травм ежегодно страдают около 17 млн человек, из них 1 % гибнут, 2 % становятся инвалидами [1].
Экстренная медицинская помощь (ЭМП) пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе (ДГЭ), к сожалению, не всегда оказывается в полном объеме. Основными причинами этого являются: недостаточная подготовка всех участников несчастного случая к оказанию помощи, недостаточный навык медицинской сортировки большого количества пострадавших, недооценка тяжести состояния пострадавшего и связанный с этим неадекватный объем ЭМП.
Материалы и методы исследования
В проспективное клиническое исследование, которое было проведено на базе КУ «Запорожская станция экстренной (скорой) медицинской помощи» Запорожского областного совета, были включены 46 больных. Средний возраст пострадавших составил 44,6 ± 5,0 года. 59,2 % пострадавших — мужчины. Для оценки общей тяжести состояния пациентов была использована TS (Trauma Score — травматическая шкала) [3] (табл. 1).
В табл. 2 показано распределение пострадавших с политравмой по возрасту, полу и тяжести состояния. Как видно из табл. 2, пострадавших в тяжелом состоянии (10—8 баллов по TS) было 32 (69,2 %), крайне тяжелом (7—4 балла по TS) — 12 (26,4 %), в атональном состоянии (3—0 баллов по TS) — 2 (4,4 %). Среди них преобладали мужчины молодого трудоспособного возраста.
Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакета Statistica 6.0. Различия считали статистически значимыми при значениях р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Врачами специализированных бригад СМП был использован следующий алгоритм оказания ЭМП пострадавшим с политравмой:
1. Оценка ситуации с контролем соблюдения безопасности оказания ЭМП:
1.1. Обязательное использование индивидуальных средств защиты (перчатки, маски, очки, каска и т.д.) в зависимости от конкретной ситуации.
1.2. Оценка безопасности работы бригады СМП.
© Левкин О.А., Голдовский Б.М., Сериков К.В., 2014 © «Медицина неотложных состояний», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
Практические рекомендации / Practical Recommendations
1.3. Вызов помощи (дополнительные бригады СМП, бригада спасателей и т.д.).
2. Проведение медицинской сортировки (по системе START) [4] при чрезвычайных ситуациях с большим количеством пострадавших.
3. Проведение первичного осмотра с оценкой витальных функций (с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника) пострадавшего:
3.1. Оценка сознания по шкале AVPU [4]:
— при уровне сознания AV — проведение оксиге-нотерапии с FiO2 0,3;
— при уровне сознания PU — восстановление проходимости ДП [5].
3.2. Оценка дыхания:
— при апноэ, патологическом дыхании, ЧДД меньше 8 или больше 30 в 1 мин — восстановление проходимости ДП [5] с ИВЛ (FiO2 0,5);
— при наличии признаков напряженного пневмоторакса — пунктирование плевральной полости.
3.3. Оценка сердечной деятельности:
— при визуализации кровотечения — проведение временной остановки кровотечения;
— при отсутствии пульса на локтевой артерии — начало инфузионной терапии.
4. Первичный осмотр пострадавшего «с головы до ног» с общей оценкой тяжести травмы по TS. Одновременное определение уровня сознания по ШКГ, артериального давления (АД), выраженности болевого синдрома по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), контроль уровня гликемии.
5. Коррекция медикаментозной терапии. Транспортная иммобилизация конечностей.
6. Мониторирование пострадавшего во время транспортировки (кардиомониторирование, пульс-оксиметрия, капнометрия).
В табл. 3 приведены данные временных характеристик оказания ЭМП пострадавшим с политравмой на ДГЭ. Видно, что при использовании данного алгоритма длительность оказания ЭМП пострадавшим с политравмой на ДГЭ была меньше.
В алгоритм оказания ЭМП была включена обязательная оценка интенсивности болевого синдрома по десятибалльной ВАШ. Основные характеристики интенсивности болевого синдрома приведены в табл. 4.
В основе купирования болевого синдрома у пострадавших с политравмой лежали принципы муль-тимодальной анальгезии. Так, врачами специализированных бригад СМП широко использовались наркотические анальгетики (промедол 2% — 1,0 мл, фентанил 0,005% — 2,0 мл), ненаркотические анальгетики (кетолонг — 30—60 мг, кетамин 5% — 2,0 мл) и их комбинации с сибазоном 0,5% — 2,0 мл, ГОМК 20% — 10,0 мл.
Также применялись комбинации наркотических и ненаркотических анальгетиков с методами регионарной анальгезии (блокада плечевого сплетения из межлестничного и подмышечного доступов, селективные блокады нервов). Эффективность анальгезии оценивали через 10 минут. Данные табл. 5 свидетельствуют об эффективности проводимой анальгезии.
Таблица 1. Trauma Score
Критерии Параметры Баллы Интерпретация показателей
ЧДД, мин-1 10-24 4 Сумма баллов Общее состояние Вероятность выживания, %
25-35 3
> 36 2
< 9 1 16 Удовлетворительное 99
Глубина дыхания Сниженное 0
Уровень АДс., мм рт.ст. 70-90 3 15-11 Средней тяжести 76-98
50-69 2
< 50 1 10-8 Тяжелое 60-26
ШКГ, баллы 8-10 3
5-7 2 7-4 Крайне тяжелое 15-1
Кровенаполнение капилляров, с < 2 (норма) 2
> 2 1 3-0 Агональное 0
Нет 0
Тяжесть состояния
30 и меньше
Мужчин
Возраст пострадавших, лет
Женщин
31-60
Мужчин
Женщин
Больше 60
Мужчин
Женщин
Тяжелое
1 (2,2)
2 (4,4)
12 (26,2)
8 (16,6)
5 (11)
4 (8,8)
Крайне тяжелое
2 (4,4)
5 (11)
3 (6,6)
1 (2,2)
1 (2,2)
Агональное
1 (2,2)
1 (2,2)
Всего
3 (6,6)
2 (4,4)
17 (37,2)
11 (23)
7 (15,4)
6 (13,4)
Таблица 2. Распределение пострадавших с политравмой по возрасту, полу и тяжести состояния, абс. (%)
№ 4 (59) • 2014
www.mif-ua.com
109
Практические рекомендации / Practical Recommendations_^■
Таблица 3. Длительность оказания ЭМП пострадавшим с политравмой на ДГЭ
Критерий При использовании алгоритма Без использования алгоритма
Время доезда бригады СМП, мин 14,8 ± 0,2 13,2 ± 0,3
Длительность оказания ЭМП, мин 32,6 ± 0,5* 47,4 ± 0,7*
Длительность транспортировки, мин 15,6 ± 0,1 14,8 ± 0,3
Примечание: * — достоверность различий с предыдущим этапом (р < 0,05). _Таблица 4. Оценка интенсивности болевого синдрома
ВАШ, баллы Характеристика боли Характер травмы Реакция больного
0 Боли нет - Спокойная
1-2 Слабая Ссадины, ушибы Гримаса
3-4 Умеренная Стонет
5-6 Сильная Переломы Плачет, напряжен
7-8 Очень сильная Политравма Плачет, кричит
9-10 Невыносимая Потеря сознания
Таблица 5. Эффективность проводимой анальгезии у пострадавших с политравмой
Этапы оказания ЭМП ВАШ, баллы
До оказания ЭМП 8,9 ± 0,7
Через 10 мин после анальгезии 2,9 ± 0,8*
В приемном покое стационара 2,2 ± 0,2
— достоверность различий с предыдущим этапом (р < 0,05).
Примечание: *
Для транспортной иммобилизации использовали современные средства — ортопедические доски со стабилизаторами головы и стабилизирующими поясами типа Spine board, пневмошины, KED-системы, что также облегчало ЭМП и сокращало время ее оказания пострадавшим с политравмой на ДГЭ.
Выводы
1. Использование данного алгоритма способствовало сокращению длительности оказания ЭМП пострадавшим с политравмой на ДГЭ.
2. Включенная в алгоритм оценка интенсивности болевого синдрома способствовала проведению адекватной анальгезии у пострадавших с политравмой на ДГЭ.
3. Использование современных средств транспортной иммобилизации также способствовало со-
кращению времени оказания ЭМП пострадавшим с политравмой.
Список литературы
1. Рощш Г.Г., Кршюк В.О., 1скра Н.1. Гостра крововтрата при травматичних пошкодженнях/ Рощш Г.Г. // Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2008. — № 2. — С. 43-45.
2. BernhardM., Helm M, Grieles A.. Prâklinisches Management des Polytraumas//Anaesthesist. — 2004. — Vol. 53. — Р. 887-904.
3. Champion H.R. Trauma Score // Critical Care Medicine. — 1981. — Vol. 9 (672). — P. 676.
4. Наказ МОЗ Украши вiд 18.05.2012року «Про затвердження Загальних вимог щодо проведення медичного сортування постраж-далих i хворих та форм медичног документаци».
5.Патент№42524УкраГни,МПКА61В1/00А61В17/24. СпоЫб прогнозування «важких» дихальних шляхiв на догосптальному етат / Гриценко С.М., Льовкш О.А..; заявник та патентовласник ЗМАПО. - №u200900957; Опубл. 10.07.2009, Бюл. № 13.
Получено 06.03.14 ■
Льовкн O.A., Голдовський Б.М., Сер!ков К.В. Кафедра медицини невдкладних стан!в ДУ «Запор!зька медична академ!я пслядипломноi освти МОЗ Украни»
алгоритм надання екстрено1 медично1 допомоги при пол1травм1 на догосптальному етап1
Резюме. Алгоритм надання екстрено! медично'! допомо-ги постраждалим Í3 полиравмою включае: оцшку ситуаци, проведення медичного сортування, проведення первинного огляду з ощнкою витальних функцш потерпиого, первинний огляд постраждалого «з голови до шг» Í3 ощнкою тяжкосп травми за Trauma Score, повторний огляд Í3 мотторуванням пщ час транспортування потерпиого. Цей алгоритм устшно використовувався лгкарями спецiалiзованих бригад швидко! медично! допомоги на догоспитальному етат. Застосування алгоритму сприяло скороченню тривалосп надання екстрено! медично! допомоги постраждалим Í3 полиравмою.
Kto40bí слова: алгоритм, екстрена медична допомога, полиравма.
Lyovkin O.A., Goldovsky B.M., SerikovK.V. Department of Emergency Medicine of State Institution «Zaporizhya Medical Academy of Postgraduate Education of Ministry of Healthcare of Ukraine», Zaporizhya, Ukraine
algorithm for emergency medical assistance in polytrauma at prehospital stage
Summary. Algorithm for emergency medical assistance to victims with polytrauma include: assessment of the situation, carrying out medical triage, primary survey to assess vital functions of the victim, the initial examination ofthe victim «from head to toe» with injury severity assessment by Trauma Score, re-examination with monitoring during transportation of the victim. This algorithm has been successfully used by doctors of specialized ambulance crews at prehospital stage. Its use helped to reduce the duration of emergency medical assistance to victims with polytrauma.
Key words: algorithm, emergency medical care, polytrauma.
