CC BY
49
використовуеться. Аналiз кольпоскопiчних даних дозволив нам вщммтити бiльш вранiшнe вiдторгнення струпа. Bi-зуальний контроль динамiки визрiвання грануляцшноТ тканини в раневому ложi зафксував бiльш швидкий 3picT грануляцiй в грут з використанням радiохвильового методу. Середн строки повного загоення рани при викорис-таннi радiохiрургiчного методу в лкуваны пiслятравматичних деформацiй шийки матки в 1,5 рази менш^ нiж при дiатермоексцизiТ.
Summary
TREATMENT OF POST-TRAUMATIC DEFORMATIONS OF UTERINE NECK BY RADIO-WAVE SURGICAL METHOD
Churilov A.V., Kushnir S.V., Popandopulo A.D.
Key words: post-traumatic deformation, uterine cervix, radiosurgery.
This paper provides the findings of visual, colposcopic and planimetric picture of postoperative wound of posttraumatic uterine cervix deformities treated by radio-surgical method. This method gas been proven to be of high efficiency. The analysis of colposcopic findings allowed us to report earlier eschar rejection. Visual control for the dynamics of granulation tissue maturation in a wound bed recorded more rapid growth of granulations in the group undergone the radio wave-method treatment. Average terms of complete wound healing of post-traumatic deformations of uterine neck were in 1.5 times less, than under the application of diatermoexcision.
УДК 616-001-039.74
Шейко В. Д., Панасенко С. И., Крыжановский А.А., Кравченко С.П., Шкурупий А.А., Сытник Д.А.
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
ВГУЗУ "Украинская медицинская стоматологическая академия", г. Полтава
Изучено течение травматической болезни (ТБ) у 287 пострадавших с политравмой и шоком. По механизму преобладали автодорожная травма (66,2%), кататравма (14,4%) и ранения (15,2%). ТБ сопровождалась развитием различных осложнений, у 74,5% пострадавших, летальность составила 24,5%. Дефекты при оказании помощи на ДГЭ выявлены в 31,3% наблюдений. Повышение эффективности неотложной помощи на ДГЭ связано с четкой организацией, включающей лечебные мероприятия, связь и транспортировку. Объем неотложной помощи необходимо определять исходя из тяжести состояния пострадавшего и корригировать в зависимости от характера повреждений.
Ключевые слова: политравма, неотложная помощь.
Вступление
По данным большинства публикаций стран постсоветского пространства - стран со схожей системой организации неотложной помощи, на догоспитальном этапе (ДГЭ) и в первые 3 часа после травмы в стационаре погибают до 80% пострадавших с политравмой (ПТ). В развитых странах, где реализуется принцип «золотого часа», летальность также высока и превышает 50%, но значительно ниже «наших реалий» [1, 2, 4, 10]. Принцип «золотого часа» отражает развитие прогрессирующей полиорганной дисфункции, которая инициируется тяжелой травмой, кровопотерей и шоком, и определяет та-натогенез у большинства этих пострадавших в первые 60 минут посттравматического периода. При этом динамика неблагоприятных исходов четко зависит от сроков начала медицинской помощи. Так, если медицинская помощь оказывается в первые 15 минут - летальность не превышает 50%, если она оказывается позже, то летальность в течение первого часа каждые 20 минут возрастает на 15% [3, 7-9]. Кроме того, доказано, что квалифицированная медицинская помощь на ДГЭ значительно снижает раннюю госпитальную летальность и оптимизирует исходы травматической болезни (ТБ) у этой категории пострадавших [1, 2, 10, 14].
Цель исследования
Оценить эффективность медицинской помощи в структуре неотложных лечебных мероприятий на ДГЭ для оптимизации исходов при ПТ.
Материал и методы
Изучено течение ТБ у 287 пострадавших с ПТ госпитализированных в многопрофильные хирургиче-
ские стационары г.Полтава в период с 1996 по 2011 г. Средний возраст поступивших - 41,1 лет (от 16 до 76 лет). Все пострадавшие поступали с клиникой травматического шока. По механизму повреждений преобладали автодорожная травма (66,2%), кататравма (14,4%) и ранения (15,2%). В структуре Пт повреждения живота выявлены у 71,2%, грудной клетки - у 64,7%, головы - у 78,5%, конечностей - у 61,5%, таза - у 22,4%. ТБ сопровождалась развитием различных осложнений у 74,5% пострадавших, летальность составила 24,5%.
Исследование является фрагментом НДР: «Прогнозирование и профилактика осложнений при острой абдоминальной хирургической патологии» (№0111 и006299).
Результаты и обсуждение
В абсолютном большинстве клинических ситуаций ПТ является следствием ДТП и кататравмы. При этом первая медицинская помощь пострадавшим, как правило, оказывается только бригадами скорой медицинской помощи (СМП), в 11-20% наблюдений пострадавшие доставляются в лечебные учреждения попутным транспортом без каких-то лечебных мероприятий. Кроме этого, если в условиях города СМП прибывает к месту происшествия в течении 10-20 минут, то на происшествия вне населенных пунктов - от 20 до 90 минут [3,7-9]. Поэтому в посттравматическом периоде у пострадавших с ПТ можно выделить «нулевой период», продолжительностью от 10 минут до 1,5 часов, в течение которого никакой медицинской помощи не предоставляется. Нередко этот период значительно затягивается при невозможности быст-
Том 13, Випуск 1(41) 273
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
рого извлечения пострадавшего из автомобиля.
По нашим данным в условиях города средняя продолжительность «нулевого периода» составила 29±6,7 минут, а время, прошедшее от момента травмы до госпитализации в стационар, с учетом транспортировки - около 42±7,8 минут. Время ДГЭ при транспортировке пострадавших вне населенных пунктов пролонгируется в 1,5 - 2 раза. Исходя из этого соблюдение принципа «золотого часа» в наших условиях можно признать лишь частично. Кроме того, анализ объема оказания медицинской помощи на ДГЭ по данным публикаций свидетельствует, что только в 52-55% помощь оказывалась в адекватном объеме, а в 15-22% - осуществлялась исключительно транспортировка [5, 7, 9].
По нашим данным, неадекватный объем медицинской помощи при транспортировке бригадами СМП и отсутствие какой-либо помощи при транспортировке немедицинским транспортом выявлено у 31,3% госпитализированных пострадавших с ПТ. При этом наибольшее число дефектов при оказании помощи было связано с неадекватной иммобилизацией переломов конечностей (22,6%), отсутствием венозного доступа и инфузионной терапии (18,6%), необоснованным наложением гемостатического жгута (5,1%), отсутствием шейного ортеза у пострадавших без сознания (5,1%).
Стандартный объем неотложной помощи при ПТ на ДГЭ должен включать 2 ключевых этапа:
1. Первичный осмотр с оценкой потребности в реанимационных мероприятиях (процедура АВСС'):
А - Airway. Оценка / обеспечение проходимости дыхательных путей;
B- Breathing. Оценка /обеспечение адекватности дыхания;
С - Circulation. Оценка / обеспечение эффективности кровообращения;
С' - Сетса! spine. Стабилизация шейного отдела позвоночника.
Вторичный осмотр 7 анатомических областей с обеспечением:
а) остановки наружного кровотечения давящей повязкой,
- наложение жгута на конечности - как исключение (при повреждении магистральных артерий; если гемостаз от давящей повязки не эффективен или ее наложение технически не возможно).
б) адекватного обезболивания - опиаты.
в) Заместительной инфузионной терапии при кро-вопотере - кристаллоиды и коллоиды;
г) Иммобилизации скелетных повреждений с фиксацией двух смежных с местом повреждения суставов.
В Германии неотложные мероприятия разделяют на три этапа, которые регламентируют по времени [12].
1(ALPHA) - процедура АВСС', продолжительностью в 1 минуту.
2 (BRAVO) - продолжительностью 5 минут:
- Контроль иммобилизации шейного отдела позвоночника;
- Оценка неврологического статуса по шкале ком Глазго;
- Обеспечение респираторной поддержки подачей кислорода;
- Инфузия 1 литра кристаллоидов в 2 периферических катетера.
3 (CHARLIE) - продолжительностью 15 минут:
- Оценка характера повреждений с обеспечением лечебных манипуляций: анальгезия, иммобилизация, плевральный дренаж;
- Оценка функциональных расстройств с обеспечением коррекции: седация, интубация и ИВЛ,
- Транспортировка в адекватном положении и оптимальным транспортом.
Организация неотложной помощи в первые минуты после ПТ имеет огромное значение для оптимизации течения и исходов ТБ. Анализ реанимационной помощи бригадами СМП на ДГЭ свидетельствует о неукоснительном соблюдении ключевых алгоритмов во всех наблюдениях, но поддерживающая терапия - имела значимые недостатки. Пострадавшие уже на месте происшествия требовали респираторной поддержки, при этом 20% из них были доставлены в стационар с признаками дыхательной недостаточности ^а02 <90%). Но при транспортировке в 76,3% респираторная поддержка не мониторировалась пульсоксиметри-ей. Интубация трахеи и иВл применялась исключительно при асфиксии, но 5,6% госпитализированных пациентов с ПТ требовали на ДГЭ интубации и ИВЛ вследствие неэффективной вентиляции. Традиционно показания к интубации определяют неэффективная вентиляция с частотой дыхания менее 9 либо более 40 в минуту и сатурация менее 90% на фоне ингаляции кислородом. Нередко интубация и ранняя ИВЛ показаны при высоком риске аспирации у коматозных (балл шкалы Глазго <8) пациентов и асфиксии при травме или отеке дыхательных путей. Режим респираторной поддержки осуществляется 100% кислородом с обеспечением сатурации не менее 96%.
Для оптимальной доставки кислорода тканям на всех этапах лечения необходимо обеспечение мик-роциркуляторной перфузии форсированной противошоковой инфузионной терапией. В большинстве исследований посвященным проблеме ПТ констатируется, что наличие гипотензии (сист.АД < 90 мм рт.ст.) или устойчивой гипоксемии ^а02<90%) при госпитализации увеличивает летальность в 2 раза, а сочетание гипотензии и гипоксемии в 3 раза [3, 6, 11].
Рекомендации по проведению инфузионной терапии на ДГЭ акцентируют необходимость анализа исходных параметров гемодинамики и их переоценки через 15-20 мин проводимой терапии [4-6]:
- есть периферическая пульсация (на лучевой артерии), сист.АД 60-90 мм рт.ст., характер травмы предполагает стабильность гемодинамики в течение часа: объем и скорость инфузии 20 мл/кг/ч кристаллоидами;
- нитевидный пульс на лучевой артерии, сист.АД <60мм рт.ст. или характер травмы предполагает депрессию гемодинамики в течение часа:
- объем и скорость инфузии 40 мл/кг/ч кристаллоидами,
- отсутствие положительной динамики 15-20 мин
- темп инфузии более 40 мл/кг/ч, требуется введение коллоидов;
- пульсация только на сонной артерии, сист.АД <40 мм рт.ст.:
- объем и скорость инфузии более 40 мл/кг/ч коллоидами,
- отсутствие положительной динамики 15-20 мин
- требуется введение вазопрессоров.
Однако на этом этапе начитаются самые горячие дискуссии, в основе которых лежит характер ПТ. С одной стороны, восполнение кровопотери с нормализацией уровня АД способно увеличить темп внутреннего неконтролируемого кровотечения. С другой -
тивошоковой терапии. При наличии тяжелой ЧМТ целью инфузии является достижение нормального уровня АД, обеспечивающего адекватную перфузию поврежденного мозга. Наличие неконтролируемого внутреннего кровотечения требует ограниченной ин-фузионной терапии с обеспечением уровня АД до 80 мм рт.ст., достаточного для перфузии жизненноваж-ных органов.
Литература
наличие тяжелой ЧМТ требует срочного возобновления адекватной перфузии мозга агрессивной инфузи-ей, вплоть до вазопрессорной поддержки, с обеспечением нормотензии. Поскольку ЧМТ - наиболее часто встречающийся (более 70%) компонент ПТ, вопрос об адекватности инфузии крайне актуален.
Крайняя позиция некоторых рекомендаций [13-15], регламентирующая умышленное исключение инфу-зионной терапии на ДГЭ для поддержания гипотен-зии, с целью уменьшения темпа кровопотери вплоть до осуществления хирургического гемостаза, показала свою несостоятельность. Число неблагоприятных исходов возросло за счет увеличения частоты рефрактерной к интенсивной терапии полиорганной недостаточности вследствие пролонгирования ишеми-ческого поражения жизненноважных органов и систем [8, 9, 11, 16].
На сегодняшний день при неконтролируемом кровотечении на ДГЭ доказала свою эффективность ограниченная инфузионная терапия без достижения нормотензии, но с обеспечением уровня систоличе-скогор АД - 80 мм рт.ст., достаточного для обеспечения перфузии жизненноважных органов, гипотензивная ресусцитация [11,12]. Применение ограниченной инфузионной терапии у пациентов с продолжающимся внутренним кровотечением способствовало снижению летальности, частоты осложнений и сроков госпитализации [11, 12]. В структуре ограниченной инфузии при кровопотере и шоке обсуждается эффективность малообъемной реанимации путем применения гиперосмотических (7,2-7,5%) солевых растворов. Считают, что при использовании гиперосмотических растворов улучшается реология крови, однако, с другой стороны, ухудшается тканевая перфузия. На сегодняшний день эффективность малообъемной реанимации не доказана [11, 12].
По нашим данным до 30% пострадавших на ДГЭ не получали противошоковой терапии. Большая часть этих пациентов была доставлена попутным немедицинским транспортом, но каждый пятый пострадавший с ПТ и шоком, доставленный бригадами СМП, транспортировался без венозного доступа и какой-либо инфузионной терапии.
Таким образом, в основе эффективности неотложной помощи на ДГЭ лежит ее строго регламентированная организация, включающая лечебные мероприятия, связь и транспортировку. Объем неотложной помощи при ПТ на ДГЭ следует определять исходя из тяжести состояния пострадавшего и корригировать в зависимости от характера имеющихся повреждений. Всем пострадавшим с Пт на ДГЭ необходимы: проведение комплекса реанимационных мероприятий (АВСС'), устранение последействия травмы (анестезия, гемостаз, иммобилизация) и профилактика про-грессирования ПОН респираторной поддержкой и восполнением кровопотери.
Характер ПТ определяет режим инфузионной про-
Реферат
ШЛЯХИ ПОЛ1ПШЕННЯ НЕВ1ДКЛАДНО1 ДОПОМОГИ ПРИ ПОЛ1ТРАВМ1 НА ДОГОСП1ТАЛЬНОМУ ЕТАП1 Шейко В.Д., Панасенко С.1., Крижановський О.А., Кравченко С.П., Шкуруглй О.А., Ситник Д.А. Ключовi слова. пол^равма, невщкладна допомога.
Вивчено переб1г травматично! хвороби (ТХ) у 287 постраждалих з пол1травмою та шоком. За мехашзмом до-мшували автодорожня травма (66,2%), кататравма (14,4%) та поранення (15,2%). ТХ супроводжувалась розвит-ком р1зноман1тних ускладнень у 74,5% постраждалих, летальнють склала 24,5%. Дефекти при наданы допомоги на ДГЕ виявлено в 31,3% спостережень. Пщвищення ефективност невщкпадно! допомоги на ДГЕ пов'язано з ч1т-кою орган1зац1ею, яка мютить лкувальш заходи, зв'язок I транспортування. Обсяг невщкладно! допомоги необхщ-но визначати вщповщно тяжкост1 стану постраждалого та корегувати залежно характеру пошкоджень.
1. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы) / Л.Н. Анкин. - М. : Медицина,
2004. - 206 с.
2. Бондарчук Г.В. Полюистемш травматичш пошкодження: оргаш-за^я допомоги постраждалим на ранньому госштальному етап в умовах мюькоТ лкарш швидкоТ допомоги / Г.В. Бондарчук // УкраТнський журнал екстремальноТ медицини iм. Г.О. Можаева.
- 2009. - Т.10, № 1. - С.42-44.
3. Власенко А.В. Анализ причин летальности пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации многопрофильного стационара / А.В. Власенко, О.Р. Добрушина, В.Н. Яковлев [и др.] // Общая реаниматология. - 2009. - № 6. - С. 31-35.
4. Волосевич Е.Е. Тактика оказания скорой медицинской помощи при тяжелой сочетанной травме на догоспитальном и раннем госпитальном этапах / Е.Е. Волосевич, Я.А. Насонов, Л.И. Крюкова [и др.] // Скорая медицинская помощь. - 2001. - № 3. - С. 13-15.
5. Крутько Е.Н. Особенности интенсивной терапии в реанимационном и постреанимационном периодах у пострадавших с травматической болезнью / Е. Н. Крутько, П. Н. Замятин, С. Б. Пе-ев // Харювська хiрургiчна школа. - 2009. - №3. - С.73-75.
6. Михайлович В.А. Руководство для врачей скорой помощи / В.А. Михайлович, А.Г. Мирошниченко. - СПб. : «Невский диалект»,
2005. - 703 с.
7. Гуманенко Е.К. Проблемы догоспитальной помощи при тяжелой сочетанной травме / Е.К. Гуманенко, А.Б. Сингаевский, С.В. Гаврилин [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2003. -№ 4. - С. 43-48.
8. Пурса Ю.В. Факторы риска неблагоприятного исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурса, А.Э. Талыпов, В.В.Крылов // Медицина катастроф.
- 2010. - №4. - С. 22-26.
9. Шапот Ю.Б. Сравнительный анализ качества помощи и летальности при сочетанной шокогенной травме / Ю.Б. Шапот, В.Ф. Озеров, В.Л. Карташкин, Н.Д. Ашраф // Скорая медицинская помощь. - 2002. - № 4. - С. 37-39.
10. Шейко В.Д. Возможности улучшения результатов лечения пациентов с политравмами / В.Д. Шейко, С.И. Панасенко, В.И. Ляховский [и др.] // Харювська хiрургiчна школа. - 2009. -№3(35). - С.321-322.
11. Шлапак И.П. Допустимая гипотензия / И. П. Шлапак, М. В. Бондарь, Д. Л. Мищенко // Острые и неотложные состояния в практике врача, 2009. - №3. - С.15-17.
12. Bernhard M. Praklinisches Management des Polytraumas / M. Bernhard, M. Helm, A. Grieles // Anaesthesist. - 2004. - №53. -Р.887-904.
13. Bickell A. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries / А. Bickell, M. J. Wall, P.E Pepe [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1994. - № 331. - Р.1105-1109.
14. Kreimeier U. Permissive hypotension beimschweren Trauma / U.Kreimeier, C.K Lackner, S. Pruckner [et al.] // Anaesthesist. -2002. - №51. - Р.787-799.
15. Roberts I. Is the normalisation of blood pressure in bleeding trauma patients harmful? / I. Roberts, P. Evans, F. Bunn [et al.] // Lancet. -2001. - №357. - Р.385-387.
16. Flavin M.P. Stages of development and injury patterns in the early years: a population-based analysis / M.P. Flavin, S.M. Dostaler, K. Simpson [et al.] // BMC Public Health. - 2006. - №6. - P. 187-197.
Том 13, Випуск 1(41) 275
BICHHK B^fl3y «yKpaincbKa Medunna cmoMamonozinna aKadeMin»
Summary
WAYS TO IMPROVE EMERGENCY CARE IN POLYTRAUMA AT PREHOSPITAL STAGE Sheiko V.D., Panasenko S.I., Kryzhanovsky А.А., Kravchenko S.P., Shkurupiy A.A., Sytnik D.A. Keywords: polytrauma, emergency care.
The research was devoted to studying the course of wound dystrophy (WD) in 287 patients with multiple injuries and shock. The traumas due to road accidents were reported in 66.2% of cases, the cataraumas were reported in 14.4% of cases and the injuries were registered in 15.2% of cases. WD was accompanied by the development of various complications in 74.5% of the victims. The mortality outcomes made up 24.5%. Shortcomings in providing with primary medical care were detected in 31.3% of cases. Improving the effectiveness of emergency assistance at the pre-hospital stage is tightly related to proper organization including therapeutic measures, communications and transportation. The volume of emergency care should be estimated according to the patient's severity and corrected according to the type of damage.
