CC BY
12
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
со стороны пациента.
Спокойствие, доброжелательность, отзывчивость, внимание при первом контакте с окружением пациента облегчают выполнение вызова.
Врачу скорой медицинской помощи в любом случае необходимо начинать свою деятельность с оценки общего состояния больного, а впоследствии определить очередность диагностических и лечебных мероприятий. Если по прибытии к месту вызова обнаруживается, что состояние больного тяжелое (крайне тяжелое), то в большинстве случаев сначала необходимо оказать соответствующую помощь и лишь затем продолжить обследование. Если условия позволяют, будет грубой ошибкой не провести детальное обследование пациента. Даже если нельзя поставить точный диагноз заболевания или повреждения, правильная оценка состояния больного позволит принять соответствующее решение. Состояние больного либо удовлетворительное, либо тяжелое, но никогда не определяется как «относительно удовлетворительное». Тяжесть состояния оценивают по степени (средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
На тяжесть состояния указывают: а) анамнестические данные; например, если больной жалуется на характерные боли в области сердца, то его состояние нельзя расценить как удовлетворительное, несмотря на отсутствие явных нарушений дыхания, кровообращения и патологических изменений электрокардиограммы; б) нарушение или отсутствие сознания; в) бледность, цианоз, «мраморность» кожи, интенсивное потоотделение, кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, снижение тургора; г) отек либо крепитация подкожной клетчатки; д) нарушения дыхания: апноэ, брадипноэ, тахипноэ, стенотическое дыхание; е) любые нарушения кровообращения; ё) подозрение на внутреннее кровотечение; и) очаговые симптомы поражения ЦНС.
При назначении лекарств необходимо: 1) обязательно спросить у больного, какое лекарство ему по-
могает при обострении его заболевания, если он болен не впервые; 2) по возможности выяснить, переносит ли больной лекарство, которое вы собираетесь ему назначить; 3) знать наизусть основное и побочное действие лекарств, имеющихся в арсенале бригад СМП, показания и противопоказания к их применению; 4) использовать в первую очередь то лекарство, положительные и отрицательные стороны которого вам хорошо известны по литературе и из вашей практики; 5) быть готовым к необходимости купировать нежелательные побочные эффекты от назначенного вами лекарства.
Принятие решения о дальнейшем лечении. После оказания необходимой помощи нужно решить:
- нуждается ли пациент в дальнейшем медицинском наблюдении или лечении;
- если да, то, в каком - амбулаторном, стационарном, плановом или экстренном;
- если больной не нуждается в госпитализации, то врач должен оставить больного и дать рекомендации;
- больные бывают нетранспортабельными и транспортабельными. Если больной нетранспортабелен, надо продолжить лечение, вызвав спец. бригаду по профилю. Транспортабельного больного надо госпитализировать в стационар;
- если больной отказывается от госпитализации, врач скорой помощи должен сделать активный вызов в поликлинику и вызвать участкового врача. После чего врач скорой помощи должен информировать старшего врача и действовать по его рекомендации;
Выводы. 1. При организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе с линейными врачами скорой медицинской помощи, необходимо полное оснащение аппаратурой и лекарственными препаратами. 2. Служба скорой медицинской помощи должна быть более доступной и оперативной.
При правильном и своевременном лечении на догоспитальном этапе уменьшается срок стационарной помощи, что приводит к снижению инвалидности и летальности.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ ПРИ ПОЛИТРАВМАХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Фозилова М.Ф., Уринов Б.А. Ферганский филиал РНЦЭМП
Под политравмой понимают сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения и обязательным нарушением витальных функций организма. По литературным данным, летальность при политравмах составляет около 60-85%.
Политравмы делятся на 3 большие группы: 1) соче-танные травмы; 2) множественные травмы; 3) комбинированные травмы.
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам: 1-я - сочетанная ЧМТ; 2-я - сочетанная травма спинного мозга; 3-я - сочетанная травма груди; 4-я-сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства; 5-я - сочетанная травма опорно-двигательного аппарата; 6-я - сочетанная травма двух и бо-
лее полостей (анатомических областей); 7-я - сочетанная травма без ведущего повреждения.
Прогностически сложным является сочетание ЧМТ с травмой грудной клетки и брюшной полости (с кровотечением, не остановленным на догоспитальном этапе ). В связи с высокой частотой повреждений мягких тканей и кровотечений летальность при травмах таза составляет 55%. Примерно в 15-30% случаев эта травма сопровождалась повреждениями позвоночника. Поэтому у каждого пациента в бессознательном состоянии следует предполагать травму позвоночника до тех пор, пока не будет доказано обратное.
Значительное влияние на прогноз лечения оказывает механизм травмы. При столкновении пешехода с автомобилем в 47% встречается ЧМТ, в 48% - повреждения нижних конечностей, в 44% - травма грудной клетки. У велосипедистов в 50-90% описаны поврежде-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
35
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
ния конечностей и в 45% - ЧМТ. В таких случаях травма грудной клетки встречается относительно редко. Использование защитных шлемов значительно снижает количество тяжелых ЧМТ.
При авариях легковых автомобилей типы ранения определяет использование ремней и других элементов безопасности. У пассажиров, не пристегнутых ремнем безопасности, доминируют тяжелые ЧМТ (75%), в то время как у лиц, использующих ремни, чаще встречаются травмы живота (83%) и позвоночника. При боковых ударах в 80% случаев отмечаются травмы грудной клетки, в 60% - живота, в 50% - костей таза. При ударах сзади чаще страдает шейный отдел позвоночника.
Алгоритм проведения реанимационных мероприятий пособия при политравме на догоспитальном этапе.
1) Временная остановка кровотечения.
2) Оценка витальных функций (сознание, дыхательные пути, дыхание, гемодинамика), при признаках остановки кровообращения немедленное начало сердечно-легочной реанимации.
3) Оценка тяжести состояния больного: ЧСС, АД, индекс шока (ЧСС/АД), пульсоксиметрия ^а02).
4) При АДсист<80 мм рт.ст., ЧСС>110 уд./мин, SaO2< 90%, индексе шока>1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.
5) Реанимационное пособие должно включать: а) при SaO2<94% проведение ингаляции кислородом через
лицевую маску или носовой катетер; при Sa02<90% на фоне проводимой оксигенотерапии и уровне сознания меньше 8 баллов по шкале Глазго-интубация трахеи (или как минимум введение воздуховода Гведела) и проведение ИВЛ по показаниям; б) катетеризация периферических вен катетерами большого диаметра не менее 1,4 мм (необходимо помнить, что объем вводимой внутривенной жидкости будет меньше в длинных и узких катетерах, чем в широких и коротких); в) ин-фузия коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 2:1 либо использование гипертонических растворов (7,5% раствор №С1 в дозе 4-6 мл/кг). Недопустимо использование гипотонических растворов (5% раствор глюкозы). В случае сохранения рефрактерной гипотензии следует заподозрить внутригрудное или внутрибрюшное кровотечение, а также перелом костей таза, подключить вазопрессоры и обеспечить немедленную эвакуацию пациента; г) анальгоседация — прерывание эндогенной стимуляции шока. Аналге-зия: морфин 5-10 мг и/или кетамин 0,25-0,5 мг/кг. Се-дация: диазепам 5-10 мг (контроль дыхания!).
6) Транспортная иммобилизация переломов.
Выводы. Своевременно оказанная больным с политравмой первая помощь имеет большое значение до стационара. Для этого врач скорой помощи должен иметь достаточную информацию о политравме и правильно оценить состояние больного.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ
Ходжакулов Ч.Р., Темиров Ф.О., Хамидов В., Хамдамов У.Р. Бухарский филиал РНЦЭМП
Наиболее значимыми составляющими интенсивной терапии больных с тяжелыми ожогами и осложнениями ожоговой болезни являются: адекватное обезболивание; инфузионно-трансфузионная терапия; дезинтоксикация +детоксикация; респираторная поддержка; рациональная антибактериальная терапия с использованием сулбактамных рядов; иммунокоррекция; ну-тритивная поддержка с коррекций метаболических нарушений; адекватное местное лечение ожоговых ран с использованием современных технологий; борьбы с психоэмоциональных нарушений и седатация.
Основной детоксикации является трансфузионная терапия. Наиболее часто используется метод форсированного диуреза, а при тяжелых формах интоксикационного синдрома применяются методы экстракорпоральной детоксикации.
Нутритивная поддержка, являющаяся основной коррекции метаболических нарушений, при лечении тяжелообожженных должна осуществляться на основе смешанного энтерального и парентерального питания, сбалансированного по основным компонентом, с добавлением микроэлементов и витаминов. Необходимо избегать чрезмерного потребления калорий, особенно за счет углеводов. Нужно также помнить, что катаболическая реакция на травму может быть только уменьшена, но не прекращена окон-
чательно с помощью нутритивной терапии, которая является только частью комплексной терапии обожженных. Электролитные нарушения и изменения кислотно-щелочного баланса требуют соответствующей коррекции.
Одна из важных проблем - обезболивание обожженных. представляет собой одну из проблем, не решенных к настоящему времени, в то время, как потребность в анальгезии у этих больных очень высока. В лечении болевого синдрома у обожженных «золотым» стандартом являются опиаты. Дополнительно возможности аналгезии дает применение препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств, которые обеспечивают аналгезию за счет блокирования продукции периферических простагланди-нов. Параллельное использование бензодиазепинов и соответствующей психотерапии улучшает переносимость боли и уменьшает потребность в наркотических анальгетиках.
Соблюдение стандартов протоколов ведения тяжелообожженных на основе представленных стандартов интенсивной терапии возможно только при наличии опытного персонала, имеющего соответствующие знания и навыки, а также современной дыхательной и следящей аппаратуры и соответствующего набора фармакологических препаратов.
36
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
