CC BY
13
iv^^T/ребёнка
КлУчна гастроентеролопя / Clinical Gastroenterology
УДК 616.34-008.63-009.1-085-053.2 DOI: 10.22141/2224-0551.14.0.2019.165519
Боднар Г.Б., Боднар Б.М.
Вищий державний навчальний заклад Укра!ни «Буковинський державний медичний унверситет», м. Чернюц, Укра'/на
Принцип FP в корекци дисинхронозу моторно-евакуаторноТ функци кишечника в дгей
For cite: Zdorov'e rebenka. 2019;14(Suppl 1):S48-S52. doi: 10.22141/2224-0551.14.0.2019.165519
Резюме. Актуальтсть. Остантми роками серед гастроентерологiчноi патологи у дтей eid3Ha4aemben зростання вроджених аномалш розвитку moecmoi кишки, що e основою длярозвитку оргатчних i функщональ-них захворювань yciei травног' системи. Мета долдження: виявити мехатзми формування порушень еваку-аторно'iфункци кишечника, встановити ix основтланки тарозробити адекватну програму профлактики та лкування, направлену на ix лiквiдацiю, що, в свою чергу, дозволить запобити розвитку ускладнень та деком-пенсаци патологiчного процесу в дтей iз долixосигмою. Mamepiam та методи. Нами до^джено порушення циркадiанноi регулярностi евакуаторно1' функци кишечника у 252 дтей вком вiд 4 до 15ротв за допомогою хроноентерографи. Результати. У дтей iз декомпенсованим перебиом хротчного запору на фот вродже-ного подовження сигмоподiбноi ободово1' кишки спостериаеться сповшьнення евакуаторно1' функци товсто1' кишки у виглядi брадiентерii III—IVступетв iз песимальною акрофазою та тенденщею до розвитку аентери. Регуляртсть циркадiанного ритму евакуаторно1' функци кишечника е одтею iз атрибутивних властивостей функцюнування травно'i системи. Нами запропоновано для корекци дисинхронозу використання принципу FP (Four Р), який мстить основт напрямки заxодiв щодо профшактики виникнення та прогресування хротчного запору у дтей iз долixосигмою. Висновки. Отже, при долixосигмi спостериаеться збшьшення пацieнтiв iз II ступенем брадiентерii за рахунок зменшення кiлькостi пацieнтiв iз ознаками III—IV ступетв. Використання хронометричного тдходу до корекци порушень моторно-евакуаторно1' функци товсто1' кишки в дтей iз хротчним запором, зумовленим вродженим подовженням сигмоподiбноi ободово1' кишки, дозволяе досягнути позитивно1' динамки клтчно1' симптоматики i може бути використане як складова програми лкувально-про-фыактичних заxодiв при вродженому подовжент сигмоподiбноi кишки. Ключовi слова: долixосигма; циркадiанний ритм; дти
Вступ
Захворювання оргашв травлення в дггей дуже по-ширеш та мають велике сощальне значення. За офь цшними даними, у структурi загально! захворюваност в нашш кра!ш !х частота становить бтьше 140 на 1000 дггей i мае тенденцш до збтьшення. Так, за останш 10 роыв поширенють гастроентеролопчно! патологи в да-тей збтьшилась бтьше шж на 20 % [2, 4, 5].
Останшми роками серед гастроентеролопчно! патологи у дггей втзначаеться зростання вроджених аномалш розвитку товсто! кишки (ТК), що е основою для розвитку оргашчних i функцюнальних захворювань уше! травно! системи [1, 2, 4, 5].
Анатомiчнi аномалп ТК, зокрема й и подовження, е причиною абдомшальних розладiв.
Подовження сигмоподiбно! ободово! кишки (СОК) називають долiхосигмою. Одш дослтники до-тримуються точки зору щодо вродженого характеру патологп [2, 6], iншi розглядають долiхосигму як на-бутий стан, причини якого можуть бути найрiзнома-нiтнiшi [5, 7]. Я.С. Циммерман вважае, що вроджене подовження сигмоподiбно! ободово! кишки сприяе розвитку хрошчного запору (ХЗ), а запор — розвитку долiхосигми внаслток формування мехашчних перешкод для перемщення вмюту по кишщ за рахунок !! атони та «звивистостЬ». У результат виникае хибне
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («¿dorov'e rebenka»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцп: Боднар Ганна Бориавна, доктор медичних наук, професор кафедри педiатрíí та медичноТ генетики, Вищий державний навчальний заклад УкраТни «Буковинський державний медичний ушверситет», пл. Театральна, 2, м. Чершвц, 58002, УкраТна; факс: (0372) 55-37-54; е-mail: Bodnar.Ganna@bsmu.edu.ua
For correspondence: Ganna Bodnar, MD, PhD, Professor at the Department of pediatrics and medical genetics, Bukovinian State Medical University, Teatralna sq., 2, Chernivtsi, 58002, Ukraine; fax: (0372) 55-37-54; e-mail: Bodnar.Ganna@bsmu.edu.ua
коло. Чимало робiт присвячено хiрургiчним подходам до лiкування тяжких запорiв i ускладнень долГхосиг-ми — завороту сигмоподiбно!' ободово! кишки, киш-ково! непрохiдностi, проте майже вiдсутнi роботи, присвячеш данiй проблемi з висвГтленням и педiа-тричних аспектiв.
Важливим прiоритетним напрямом дослiджень у вивченш подовження сигмоподiбно!' ободово! кишки в дггей е встановлення основних складових механiзму формування порушень моторно-евакуаторно! функ-цй кишечника, визначення факторiв, що провокують i сприяють порушенню функцюнування та ультра-структури анатомiчно змшено! сигмоподiбно!' ободово! кишки.
Мета роботи — виявити мехашзми формування порушень евакуаторно! функцГ! кишечника, встано-вити !х основнi ланки та розробити адекватну про-граму профшактики та лiкування, направлену на !х лiквiдацiю, що, в свою чергу, дозволить запобпти розвитку ускладнень та декомпенсаций патологiчного процесу в дггей iз долiхосигмою.
Матерiали та методи
Нами дослГджено порушення циркадiанно! регулярной! евакуаторно! функцГ! кишечника у 252 дггей вшом вiд 4 до 15 роыв за допомогою хроноентерогра-фп. Основну групу становили 172 пащенти, якi за-лежно вГд стадГ! перебiгу ХЗ були розподшеш на три пiдгрупи: I шдгрупа — 59 осiб iз компенсованим пе-ребiгом, II шдгрупа — 60 дггей iз субкомпенсованим перебпом та III пiдгрупа — 53 хворих iз декомпен-сованим перебпом. Контрольну групу становили 80 ошб, якi були розподiленi на двi пiдгрупи: IV — 40 дь тей iз ХЗ без аномалш розвитку ТК, V — 40 практично здорових дггей.
Регулярною евакуаторною функцiею кишечника вважали таке його функцюнування, при якому дефе-кащя була щоденною (одно- або дворазовою) i частота !! становила не менше 7 разiв на тиждень. Брадiен-терiею вважали таку активнють кишечника, при якш частота дефекацГ! була менше 7 разiв на тиждень (вiд 1 до 6 разiв на тиждень). ДослГдження циркадiанного ритму евакуаторно! функцГ! кишечника, виконане у дiтей V тдгрупи, показало, що у 77,5 ± 6,6 % з них евакуаторна функцГя кишечника була регулярною, тобто бшьшосп практично здорових дггей притаман-на еуентерiя. У 22,5 ± 6,6 % обстежених — брадiенте-рiя I ступеня. Крiм того, виявлено, що еуентерiя та брадiентерiя I ступеня в дией V пiдгрупи пов'язана з ранковою (оптимальною) акрофазою його евакуа-торно! функцп. У бшьшосп (52,50 ± 789 %) пащенпв IV пiдгрупи виявлеш брадiентерiя I ступеня з частотою дефекацГ! 3—4 рази на тиждень, у 13 (32,5 ± 7,4 %) ошб — брадiентерiя II ступеня, частота дефекацГ! в яких становила 1—2 рази на тиждень, еуентерГя — у 6 (15,00 ± 5,64 %) пащенпв, основними скаргами яких були збшьшення щтьносп калу, вГдчуття непо-вного випорожнення кишечника, закупорки прямо! кишки та необхГдшсть в примусовому випорожнен-нi прямо! кишки. Домiнуючою (52,50 ± 7,89 %) се-
ред пащенпв IV пiдгрупи була оптимальна акрофаза, хоча песимальна виявлена в 19 (47,50 ± 7,89 %) ви-падках. Порушення циркадiанного ритму евакуаторно! функцГ! кишечника — 100 % пащенпв основно! групи. Так, серед пащенпв I—III шдгруп при дина-мiчному спостереженнi та аналiзi результатiв 4-тиж-невого дослiдження нами не виявлеш еуентерiя та брадiентерiя I ступеня. Встановлено переважання брадiентерГ! III ступеня в 121 (70,35 ± 3,48 %) дити-ни, брадiентерiю II ступеня дiагностовано лише в 21 (12,21 ± 2,49 %) особи основно! групи, IV стушнь — у 30 (17,44 ± 2,89 %). Оптимальна акрофаза нами виявлена в 12 (6,98 ± 1,94 %) ошб, яы були представни-ками I пiдгрупи. Бшьшють (88,95 ± 2,39 %) пащенпв I—III пiдгруп мали ознаки песимально! акрофази.
У дггей Гз декомпенсованим перебiгом ХЗ на фош вродженого подовження (ВП) СОК спостерпаеться сповiльнення евакуаторно! функцГ! ТК у виглядi бра-дiентерГ! Ш—ГУ ступенiв iз песимальною акрофазою та тенденщею до розвитку аентерГ!.
На вГдмшу вiд пацiентiв iз оргашчною патологiею ТК в дiтей iз функцiональною патологiею кишечника, яка супроводжуеться ХЗ, у бшьшосп хворих фш-суються порушення церкадiанного ритму евакуаторно! функцГ! ТК у виглядi брадiентерГ! I—II ступеня з поступовим зростанням випадшв песимально! акрофази, що мае прямий тюний (г = +072) кореляцшний зв'язок зi збiльшенням тривалост вiдсутностi само-стiйно!' дефекацГ!, що не спостерпаеться при опти-мальнш акрофазi.
Для практично здорових дггей визначальним е до-мiнування ранково! фази випорожнення кишечника, яке пов'язане саме з фiзiологiчно оптимальним, щоденним ритмом дефекацГ! з частотою дефекацГ! не менше 7 разiв на тиждень.
Отримаш данi нашого дослГдження функцюналь-ного стану кишечника при ХЗ, зумовленому ВП СОК, свГдчать про наявнють дисинхронозу циркадiанного ритму евакуаторно! функцГ! кишечника в 100 % паш-ентiв. Так, серед пащенпв не спостерiгаеться еуен-терГ! та брадiентерГ! I ступеня, встановлено переважання брадiентерГ! III ступеня в 121 (70,35 ± 3,48 %) дитини, в той час як брадiентерiю II ступеня дiа-гностовано лише в 21 (12,21 ± 2,49 %) особи основно! групи, IV ступеня — у 30 (17,44 ± 2,89 %). При аналiзi отриманих результапв оптимальна акрофаза нами виявлена в 12 (6,98 ± 1,94 %) ошб, а бшьшють (88,95 ± 2,39 %) пащенпв мала ознаки песимально! акрофази.
Отже, регулярнють (щоденнють) циркадiанного ритму евакуаторно! функцГ! кишечника е одним iз атрибутивних властивостей функцюнування травно! системи, що забезпечуе високу ефективнють i стш-кють бiологiчних систем, тобто рацiональна терапГя порушень евакуаторно! функцi!' кишечника передба-чае вiдновлення циркадiанного ритму з оптимальною (ранковою) акрофазою i регулярною частотою (не менше 7 разiв на тиждень).
Нами запропоновано для корекцГ! дисинхронозу використання принципу FP ^оиг Р), який мiстить
основш напрямки заходiв щодо профiлактики ви-никнення та прогресування ХЗ у дггей i3 ВП СОК:
1. Physiology — фiзiологiя шлунково-кишкового тракту в нормГ Грунтуеться на принципк «Щоденно-му харчуванню вiдповiдае щоденне випорожнення».
2. Phase — ранкова (оптимальна) фаза випорож-нення кишечника вГд пробудження до полудня е найкращою для зменшення ризику виникнення запору.
3. Planeating — режим харчування та функцю-нальнють гш сприяе випорожненню кишечника та запобпае розвитку уповiльнення добового ритму евакуаторно! функцГ! кишечника, що проявляеться в не-регулярност дефекацГ!.
4. Physicaltraining — фiзична активнють дггей, про-фiлактика гiподинамi'! сприяе корекцГ! дисинхронозу циркадiанного ритму дефекацГ!.
Перша та друга складовi запропонованого принципу корекцГ! функцГ! кишечника включали новий шдхГд, орiентований на вГдновлення нормальних фiзiологiчних рефлексiв для оптимГзацГ! природного ритму евакуацГ! кишечника з адекватною для не! частотою. Так, батькам пащенпв молодшо! групи i безпосередньо пацiентам старшо! вiково! групи за-пропоновано:
1. Ведення щоденника режиму дня, харчування та дефекацГ! для полегшення подальшо! розробки шди-вГдуальних лiкувально-профiлактичних заходiв.
2. Заходи, спрямоваш на вироблення звички до ранково! щоденно! дефекацГ!. Тобто постГйно в один i той самий час (зранку тсля пробудження та сш-данку, але до 12:00, базуючись на гастроколiтичному рефлексi), незалежно вГд наявностi дефекацГ!, масаж живота за годинниковою стршкою впродовж 15 хви-лин та сiдання на горщик чи унiтаз. За умов стацю-нарного лiкування — проведення фiзiотерапевтичних процедур, спрямованих на стимуляцш роботи тов-сто! кишки (на пiдставi отриманих даних електро-ентерографiчного дослщження для визначення типу
моторно-евакуаторно! функцГ! кишечника), тгльки до 12:00.
3. Використання правильного положення тгла па-цiента при дефекацГ!, яке сприяе випрямленню прямо! кишки, що значно полегшуе дефекацгю та висту-пае профглактикою формування проктогенного ХЗ.
Щоденне регулярне 5-разове вживання гжт з ви-соким вмiстом харчових волокон, достатня кглькють введено! рГдини (до 2 л на добу). Дiета виключае хлiб вищого сорту, здобне тгсто, гострi страви, продукти, що мгстять хiмiчнi консерванти та барвники, кон-серви, копченостi, рисову i манну кашi, макарони, картопляне пюре, киселг, шоколад, мiцний чай, каву, какао. Продукти слГд вживати в теплому виглядi. Ре-комендуються овочг, фрукти i ягоди: кабачки, оггрки, гарбуз, буряк, морква, кгвг, динi, кавуни, iнжир, фг-нгки, курага, персики, чорнослив, яблука; кислг мо-лочнi продукти; пшеничнi висгвки до 3—6 столових ложок на день. Також при аналiзi даних щоденника харчування та дефекацГ! з рацгону виключались продукти, що в кожному конкретному випадку в певного хворого призводили до уповгльнення транзиту киш-кового вмiсту.
Стимуляцгя фiзично!' активностi в дiтей проводилась за допомогою ранково! ггмнастики (5—15 хви-лин) до сшданку, в комплекс яко! входили загаль-нодоступнi для дитини будь-якого вшу вправи та лгкувальна фiзкультура, в ранковi години (до 12:00) i профiлактика гiподинамГ! в дiтей упродовж усього дня.
Результати та обговорення
Аналгзуючи отриманi данi пiсля проведення корекцГ! (систематично, впродовж мгсяця), виявили по-зитивну динамiку загального стану майже в половини обстежених хворих (табл. 1).
Отримаш данг свГдчать про вiрогiдне (р < 0,05) збгльшення кiлькостi пацiентiв гз трансформацiею песимально! акрофази в оптимальну. Так, кглькгсть
Таблиця 1. Динам1ка дисинхронозу циркаданних ритм1в дефекацп на фон л1кування дтей ¡з хрон1чним запором, зумовленим вродженим подовженням сигмопод1бно/ ободовоI кишки
Стушнь брадiентерм Акрофаза До лжування (n = 172) Шсля лжування (n = 172)
Абс. % Абс. %
1 Песимальна 0 0 0 0
Оптимальна 0 0 0 0
II Песимальна 12 57,14 ± 10,79 5 23,81 ± 9,29*
Оптимальна 9 42,86 ± 10,79 16 76,19 ± 9,29*
III Песимальна 118 97,52 ± 1,41 84 69,42 ± 4,48*
Оптимальна 3 2,48 ± 1,41 37 30,58 ± 4,48*
IV Песимальна 30 100 25 83,33 ± 6,8*
Оптимальна 0 0 5 16,67 ± 6,80*
Усього Песимальна 160 93,02 ± 1,94 114 66,28 ± 3,60*
Оптимальна 12 6,98 ± 1,94 58 33,72 ± 3,6*
Примтка: * — р1зниця в1рогщна пор1вняно ¡з показником д 'ией до лкування, р < 0,05.
70,35
22,67
0 0
62,8
17,44
14,53
I CTyniHb брадiентерiï
II CTyniHb брадiентерiï
III CTyniHb брадiентерiï
IV CTyniHb брадiентерiï
□ До корекци ■ Пiсля корекци
Рисунок 1. Динамка ступеня брад 'юнтерп псля проведення корекци порушень моторно-евакуаторноi функцп товстоi кишки в дтей iз хрошчним запором, зумовленим долiхосигмою
пащенпв шсля корекци з оптимальною акрофазою збтьшилась в 4,8 раза. З меншою iнтенсивнiстю, але позитивною динамiкою виявлялась трансформашя ступеня брадiентерii з IV в III та з III в II (рис. 1), але навпъ шсля отримано'' корекцй' нами не виявлеш бра-дiентерiя та еуентерiя серед дiтей iз ХЗ, зумовленим долiхосигмою, що, на нашу думку, пов'язано з бтьш складними механiзмами формування порушень мото-рно-евакуаторно'' функцй' товсто'' кишки i потребуе комплексно'' терапевтично'' корекцй'.
Отже, спостер^аеться збiльшення пацiентiв iз II ступенем брадiентерii за рахунок зменшення кшь-костi пацiентiв iз ознаками брадiентерii III до IV ступеня.
Висновки
Використання хронометричного шдходу до корекци' порушень моторно-евакуаторно! функци' товсто! кишки в дггей i3 ХЗ, зумовленим вродженим по-довженням сигмоподiбноï ободово! кишки, дозволяе досягнути позитивно! динамши клiнiчноï симптоматики i може бути використане як складова програми лiкувально-профiлактичних заходiв при вродженому подовженш сигмоподiбноï кишки.
Конфлжт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
References
1. Belousov IuV. Comorbidity in diseases of the digestive system in children. Zdorov'e rebenka. 2012;(36):134-138. (inRussian).
2. Bogomolova IK, Peregoedova VN, Solovieva YuG. Chronic constipation in children: causes, pathogenesis, clinical characteristics. Zabajkal'skij medicinskij vestnik. 2015;(3):121-129. (inRussian).
3. Skvortsova EM, Skvortsov VV, Mukhtarov TA, Potapova MV, Skvortsov KY, Fedorova OF. Current problems in the diagnosis and treatment of functional disorders of the gastrointestinal tract. Meditsinskiy Sovet. 2015;(13):112-117. (inRussian).
4. KomarovFI, Rappoport SI. Khronobiologiia i khronomeditsina [Chronobiology and chronomedicine]. Moscow: Triada-X; 2000. 488 p. (in Russian).
5. Konoplytsky VS, Pogoriliy VV, Lukiyanets OA, Nesterenko IG. Phenotypical spatial continuum of connecting tissue dysplasia in children with dolichosigmoid. Aktual'ni problemi sucasnoï medicini. 2016;16(1):118-121. (in Ukrainian).
6. Borowitz SM, Cox DJ, Kovatchev B, Ritterband LM, Sheen J, Sutphen J. Treatment of childhood constipation by primary care physicians: efficacy and predictors of outcome. Pediatrics. 2005 Apr;115(4):873-7. doi: 10.1542/peds.2004-0537.
7. Talley NJ, Jones M, Nuyts G, Dubois D. Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample. Am J Gastroenterol. 2003May;98(5):1107-11. doi: 10.1111/j.1572-0241.2003.07465.x.
Отримано 10.02.2019 ■
%
Боднар Г.Б., Боднар Б.М.
Высшее государственное учебное заведение Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина
Принцип FP в коррекции дисинхроноза моторно-эвакуаторной функции кишечника у детей
Резюме. Актуальность. В последние годы среди гастроэнтерологической патологии у детей отмечается рост врожденных аномалий развития толстой кишки, которые являются основой для развития органических и функциональных заболеваний всей пищеварительной системы. Цель исследования: выявить механизмы формирования нарушений эва-куаторной функции кишечника, установить их основные звенья и разработать адекватную программу профилактики и лечения, направленную на их ликвидацию, что, в свою очередь, позволит предотвратить развитие осложнений и декомпенсации патологического процесса у детей с долихосигмой. Материалы и методы. Нами исследовано нарушение цирка-дианных ритмов эвакуаторной функции кишечника у 252 детей в возрасте от 4 до 15 лет с помощью хроноэнтерографии. Результаты. У детей с декомпенсированным течением хронического запора на фоне врожденного удлинения сигмовидной ободочной кишки наблюдается замедление эвакуа-торной функции толстой кишки в виде брадиэнтерии ГГГ—ГУ степени с пессимальной акрофазой и тенденцией к развитию
аэнтерии. Регулярность циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника является одним из атрибутивных свойств функционирования пищеварительной системы. Нами предложено для коррекции дисинхроноза использование принципа FP (Four Р), который содержит основные направления мероприятий по профилактике возникновения и прогрессирования хронического запора у детей с долихо-сигмой. Выводы. Следовательно, при долихосигме наблюдается увеличение пациентов со II степенью брадиэнтерии за счет уменьшения количества пациентов с признаками III— IV степеней. Использование хронометрического подхода к коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки у детей с хроническим запором, обусловленным врожденным удлинением сигмовидной ободочной кишки, позволяет достичь положительной динамики клинической симптоматики и может быть использовано как составляющая программы лечебно-профилактических мероприятий при врожденном удлинении сигмовидной кишки. Ключевые слова: долихосигма; циркадианный ритм; дети
G.B. Bodnar, B.M. Bodnar
High State Educational Institution of Ukraine "Bukovinean State Medical University", Chernivtsi, Ukraine
The principle of FPh for the correction of disynchrony of the intestinal motor-evacuation function in children
Abstract. Background. In recent years, among pediatric gastroenterological pathologies, the prevalence of congenital malformations of the colon causing the development of organic and functional diseases of the entire digestive system has increased. The purpose was to identify onset mechanisms of the bowel evacuation function disorders, to establish their basic links and develop an adequate medical and preventive treatment program aimed at their elimination, which in turn will allow preventing the development of pathologic complications and decompensation in children with dolichocolon. Materials and methods. We have studied circadian dysregulation of the bowel evacuation function in 252 children aged 4 to 15 years using chronoenterography. Results. Children with a decompensated chronic constipation associated with congenital lengthening of the sigmoid colon have demonstrated a slowdown of the bowel evacuation function in the form of III—IV bradyen-
teria with pessimal acrophase and a tendency to develop enteria. Regular circadian rhythm of the bowel evacuation function is an attribute of the digestive system functioning. To treat disynchrony, we propose the FP (Four P) principle aimed to prevent the onset and progression of chronic constipation in children with dolichocolon. Conclusions. Consequently, the severity of bradyenteria and definitive actophase are diagnostically valuable clinical symptoms in patients with dolichocolon. The use of the chronometric approach to the correction of the bowel motor-evacuation function disorders in children with chronic constipation associated with congenital lengthening of the sigmoid colon allows achieving positive clinical dynamics and can be used as a component of the medical and preventive treatment program in congenital lengthening of the sigmoid colon.
Keywords: dolichosigma; circadian rhythm; children
