CC BY
22
K^uTlребёнка
¡нфекцп в д1тей / Infections in Children
УДК 616.33/34:616.8-022.7-036.11]-053.2 DOI: 10.22141/2224-0551.13.1.2018.127075
Марков А.1., Крамарьов С.О.
Нацональний медичний унверситет¡м. О.О. Богомольця, м. Ки/в, Укра/на
ГастроЫтестинальы симптоми при гострих нейроЫфекщях у дггей
For cite: Zdorov'e Rebenka. 2018;13(1):123-128. doi: 10.22141/2224-0551.13.1.2018.127075
Резюме. Актуальтсть. При тяжких формах тфекщйних захворювань окргм локального запалення мо-жуть в1дбуватися вторинтураження оргатв шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Мета до^дження. Вивчити семштику та етдемшлогт гастроштестинальних симптом1ву дтей з гострими нейротфек-цшми. Матерiали таметоди. Дослгдження обсервацтнеретроспективне, типу «випадок — контроль». Був проведений анал1з iсторш хвороби дтей вком вгд 1 мхсяця до 18 ротв, ят проходили стацонарне лтування з приводу гострих нейроiнфекцш (мешнгт, енцефалт та енцефаломieлополiнейропатiя). Ре-зультати. До^дження включало 117 дтей з гострими нфекцшними ураженнями нервовог' системи. Kaim4m симптоми ураження ШКТ спостеркались у 83 (70,9 %) дтей. У симптоматиц переважали порушення моторики кишечника (запор i дiарея). Прояви ураження гепатобiлiарноí системи у виглядi тдвищення трансамназ (алатнамЫотрансферази (АЛТ), лужноí фосфатази (ЛФ), гамма-глутамш-транспептидази (ГГТП)) та/або змхн при ультразвуковому до^дженш (збльшення розмiрiв, дифузт структурт змхни) спостеркались у 39,1 % хворих. Серед лабораторних показнитв тдвищет рiвнi АЛТ у 8,3 % пацieнтiв, бiлiрубiн тдвищений тыьки в одше1'дитини, ЛФ вище вшово'1'нормиу 11,8%, тдвищення ГГТП вгд вково'г' норми — у 31,3 % хворих. Рiвень бюмаркеру I-FABP був тдвищений у 86,4 % хворих, L-FABP — у вах (100 %) пацieнтiв. Knmi4m прояви гастронтестинальног'дисфункци (наявтсть принай-мт одного з гастронтестинальних симптомiв) мали обернений зв'язок з вжом дитини (точково-бiсерi-альний коефщент кореляци (rpb) = —0,19;p = 0,033), корелювали з перебуванняму вiддiленнi анестезо-логп та нтенсивног'терапи вдношення шанав (ВШ) = +5,25; 95% довiрчий ттервал (Д1) 1,62—16,97), проведениям штучног' вентиляци (ВШ = +4,5; 95% Д11,00—21,69), рiвнем I-FABP (rpb = 0,34;p = 0,019). Висновки. Серед гастроштестинальних симптомiв при гострих нейротфекщях у дтей найчастше зустрiчаються порушення моторики кишечника у виглядi запору та дiареí. Ураження гепатобiлiарно'í системи переважно проявляються помiрними змнами лабораторних показнишв. Бюмаркери I-FABP та L-FABP е високочутливими тестами для дiагностики ураження ШКТi гепатобiлiарно'íсистеми. Kro40Bi слова: шлунково-кишковий тракт; гепатобiлiарна система; нейротфекщ; дти
Вступ
Гострi нейрошфекцп у дггей зазвичай мають тяжкий перебя та характеризуются високим рiв-нем ускладнень i несприятливих наслщюв. При тяжких формах шфекцшних захворювань о^м локального запалення можуть вщбуватися вторинш ураження шших оргашв i систем [1]. Одними з таких ускладнень е ураження оргашв шлунково-кишко-вого тракту (ШКТ). Воно може бути пов'язано як з
ушкодженням ештелш, нейроендокринно! регуля-цп кишечника, так i з порушенням кишково! мжро-бюти [2].
Контроль функщонального стану та рання дiа-гностика уражень ШКТ i печшки тд час гострих захворювань на сьогодш залишаються проблема-тичними, оскшьки для шлунково-кишкового тракту дос вщсутш загальновизнаш методи лабораторного контролю, а стандартш тести ураження гепатоципв
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» (Zdorov'e rebenka), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Крамарьов Серпй Олександрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри дитячих ¡нфекцмних хвороб, Нацюнальний медичний ушверситет ¡меш О.О. Богомольця, бул. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: skramarev@ukr.net
For correspondence: Serhii Kramariov, MD, PhD, Cheif of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: skramarev@ukr.net
(аланшамшотрансфераза (АЛТ), аспартатамшо-трансфераза) мають вiдноcно невисоку чутливicть. На даний час до перспективних бiомapкеpiв ура-ження оpгaнiв ШКТ вщносять кишкову та печшко-ву фракци сироваткових бiлкiв, що зв'язують жирш кислоти (I-FABP i L-FABP) [3-7].
Мета роботи: вивчити cемiотику та етдемюлопю гacтpоiнтеcтинaльних cимптомiв у дггей з гострими нейpоiнфекцiями.
Матерiали та методи
Дослщження обcеpвaцiйне ретроспективне, типу «випадок — контроль». Був проведений aнaлiз ic-тоpiй хвороби дггей вiком вiд 1 мicяця до 18 роюв з гострими нейрошфекц1ями (менiнгiт, енцефaлiт, енцефaломieлополiнейpопaтiя), яю проходили ста-цiонapне лiкувaння у кшищ дитячих iнфекцiйних хвороб Нaцiонaльного медичного унiвеpcитету iменi О.О. Богомольця впродовж 2013-2016 роюв. Досль дження охоплювало пеpiод вщ моменту гоcпiтaлiзaщI до 30-го дня стащонарного лiкувaння або до виписки хворого. Крилем виключення з дослщження були дaнi про наявшсть преморбщно! патологи з боку ор-гaнiв шлунково-кишкового тракту, гоcпiтaлiзaцiя понад 5 дшв тсля початку захворювання.
Ураження оpгaнiв ШКТ ощнювали та класи-фiкувaли зпдно з pекомендaцiями бвропейсько! асощацп з штенсивно! медицини (European Society of Intensive Care Medicine — ESICM, 2012): ризик розвитку дисфункци/недостатносп ШКТ (стутнь I), дисФункцгя ШКТ (стутнь II), недостатнють ШКТ (стутнь III) та недостатнють ШКТ Гз вто-ринним ураженням шших оргашв (стутнь IV) [8]. Запор дГагностували при вщсутносп самостшного випорожнення протягом 72 годин [9]. ДГарею ви-значали у пащенпв при появГ рГдких випорожнень та/або збшьшенш частоти випорожнень > 3 етзо-дГв на день [10]. У гострому перГодГ захворювання вивчались бюхГмГчш показники сироватки кровГ (С-реактивний бшок (СРБ), лактатдепдрогеназа (ЛДГ), лактат, триглщериди, холестерин), сироват-ковГ бюмаркери I-FABP i L-FABP, мжроскошчне дослщження випорожнень. Дослщження L-FABP i I-FABP у сироватщ кровГ проводили методом Гму-ноферментного аналГзу (аналГзатор Sunrise Tecan, реагенти Human, ELISA, Hycult biotech). Тяжкють загального стану ощнювали за 5-бальною шкалою Pediatric Overall Performance Categories (POPC) [11]. Для вивчення взаемозв'язку симптомГв ШКТ роз-раховували вщношення шанав (ВШ), 95% довГрчий штервал (ДI). Кореляцшний аналГз (точково-бюе-рГальний коефвдент кореляцГ!, rpb) застосовували для виявлення зв'язку мгж якГсними та кГлькГсними показниками. Статистично вГрогГдними вважали результати з похибкою p < 0,05.
Результати
Обстежено 117 дГтей з гострими шфекцшними ураженнями нервово! системи. МедГана вГку стано-вила 9 роюв 8 мГс. (вщ 1 мюяця до 18 рокГв). Хлоп-
чиюв було 69 (59 %), дiвчаток — 48 (41 %). У Bcix пацieнтiв iндекс маси тша знаходився в межах нор-ми (5-85-й перцентиль). У 61 (52,1 %) хворого був встановлений дiaгноз баи^ального MeHiHriTy, у 38 (32,5 %) — асептичного меншпту, в 11 (9,4 %) — вь русного енцефалгту, у 7 (6 %) — eнцeфaломiелопо-лшейропатп. Серед пащенпв i3 бaкгeрiaльним ме-ншптом у 32 (52,5 %) дiaгностовaно мeнiнгококовy eтiологiю, у 3 (4,9 %) збудником був пневмокок, у 1 (1,6 %) — ешерих1я mni, у 25 (41 %) збудник захворювання не був встановлений. У тому числГ у 25 пащенпв i3 меншгококовим меншптом захворювання поеднувалось з мeнiнгококцeмiею. Серед хворих на асептичний меншпт етюлопя була встановлена у 3 дггей (у 2 — вiрyс простого герпесу 1-го типу (HSV-1), в 1 — eнтeровiрyс). Серед етюлопчних чинниюв ен-цeфaлiтy у 4 хворих HSV-1, в 1 — в1рус Епштейна — Барр (EBV). У 5 пащенпв з eнцeфaломiелополiнeй-ропaтiею eтiологiчний чинник не був встановлений, в 1 пащента захворювання асоцговалось з HSV-1-шфекщею, в 1 — з eнтeровiрyсною iнфeкцiею. У 28 (23,9 %) захворювання ускладнювалося набряком головного мозку, у 14 (12 %) — шфекцшно-токсич-ним (септичний) шоком, у 7 (6 %) спостериався мю-кардит, синдром абдомшально! компресп (2/2,2 %), шелонефрит (1/0,9 %). Серед уах дiтeй 44 (40,1 %) потребували лiкyвaння у вщдтент анестезюлогй та штенсивно! терапп (ВА1Т), у 24 (23,1 %) випадках проводилася штучна вентиляц1я лeгeнiв. Середня тривалють перебування у вщдтент штенсивно! терапп становила 5,9 доби (вщ 1 до 14 дГ6).
Клшчш симптоми ураження ШКТ спостерпа-лись у 83 (70,9 %) дггей. У симптомaтицi переважа-ли порушення моторики (запор, дiaрeя) (табл. 1). За ощнкою згщно з рекомендац1ями ESICM (2012), у бшьшосп хворих (72/86,7 %) спостeрiгaвся I стутнь гострого ураження ШКТ, у 6 (7,2 %) — II стутнь, у 3 (3,6 %) — III та у 2 (2,4 %) — IV.
У 95 (81,2 %) пащенпв пщ час стащонарного ль кування проводилось звичайне ентеральне харчу-вання, у 20 (17,1 %) застосовувалось зондове енте-ральне харчування, у 2 — часткове парентеральне. У переважнш бшьшосп випaдкiв встановлення назо-гастрального/дуоденального зонда було обумовлено невролопчними симптомами (судомний синдром, кома). У 2 хворих через значний шлунковий стаз було запроваджено також часткове парентеральне харчування.
Таблиця 1. Частота кл1н1чних гастронтестинальних симптомв
Симптом Частота, n (%)
Запор 57 (48,7)
Дiарея 39 (33,3)
Блювання 7 (6)
Здуття живота 7 (6)
Шлунковий стаз 6 (5,1)
Парез кишечника 3 (2,6)
Затримка випорожнення 6ула найбГльш частим гaстроiнтeстинaльним симптомом у дослщжуваних хворих. У понад 70 % пащенпв запор починався протягом перших 72 годин перебування в стaцiонaрi (80,7 ± 90,0 години). Тривалють eпiзодiв становила вщ 3 до 8 дГб (90,5 ± 34,2 години). Для корекцГ! запору проводились корекцп призначень медикаменпв, що могли 6ути провокуючим засобом, призначали-ся спeцiaльнi дiетичнi сумГшГ, препарати лактулози та прокiнeтики (eритромiцiн, метоклопрамщ).
Прояви дГаре! розвивались у дней в пeрiод вщ 1 до 19 дшв (161,5 ± 111,7 години). Тривалють eпiзодiв дГаре! практично в уах випадках не перевищувала 1 доби i лише у 3 пащенпв продовжувалась до 3 дГб (33,0 ± 19,3 години). Консистенщя випорожнень у випадках дГаре! була рщкою або кaшоподiбною, у 7 пащенпв спостерпались домшки у виглядГ слизу. Враховуючи коротку тривалють eпiзодiв дГаре!, ль кувальна тактика обмежувалась корекщею водно-електролпного балансу та призначенням дюсмек-титу.
Частота дГаре! та запору у дГтей з рГзними нозо-лопчними формами була приблизно однаковою, i рГзниця була статистично невГрогщною (p > 0,05).
БюхГмГчш показники у дггей в гострому перюдГ нейрошфекцш наведено у табл. 2.
Пщвищеш рГвш АЛТ (> 0,7 ммоль/л/год) спостерпались у 8,3 % пащенпв. Серед хворих з енце-фалгтами та енцефаломГелополшейропат1ями — у 12,5 %, з бактерГальними меншптами — у 9,7 %. Бшрубш був пщвищений (> 20 мкмоль/л) тГльки в одше! дитини одномюячного вГку з кон'югацшною жовтяницею, що спостерпалась з народження. Лужна фосфатаза була вище вщ вжово! норми у 11,8 % пащенпв у гострому перюдГ захворювання. Пщвищений рГвень ЛФ вщмГчався у 14,3 % хворих з бактерГальними меншптами та у 20 % дггей — з ен-цефалгтами й енцефаломГелополшейропат1ями. Серед пащенпв з асептичним меншптом у вах випадках рГвень ЛФ був у межах вжово! норми. Суттево! рГзниц м1ж окремими нозолопчними групами не виявлено (p > 0,05). Пщвищення ГГТП вище вщ вь
ково! норми спостерпалось у 31,3 % хворих. Пщвищеш рГвш ГГТП рееструвались тГльки серед хворих з бактерГальним меншптом, збгльшення даного по-казника спостерпалось у 46,7 % пащенпв з бактерь альним меншптом. РГвень холестерину в уах випадках не виходив за меж верхньо! норми (< 200 мг/дл). Показник триглщеридГв у нормГ у дГтей повинен не перевищувати 150 мг/дл. Серед обстежених пащенпв пщвищений рГвень зареестровано у 38,5 % пащенпв, у тому числГ у 39,3 % хворих з бактерГальними меншптами, у 42,9 % — з серозними меншптами та у 25 % дГтей з енцефалпами. Пщвищення рГвня лактату (> 2,3 ммоль/л) у гострому перюдГ хвороби було виявлено у 54,8 % хворих. У груш дГтей з бак-терГальним меншптом високий рГвень лактату був зареестрований у 54,5 %, з асептичним меншптом — у 40 %, енцефалгтом та енцефаломГелополь нейропапею — у 50 %. РГзниця м1ж нозологчними групами за показником лактату була невГрогщною. Показник лактатдегщрогенази був пщвищений по-над вжову норму у 19,4 % пащенпв, у тому числГ у 16,3 % пащенпв — з бактерГальними меншптами, у 25 % хворих на асептичний меншот та 28,6 % дГтей з енцефалгтами. РГзниця за цим показником мгж но-золопчними групами хворих була невГрогщною.
У здорових оаб рГвень I-FABP у сироватш кро-вГ звичайно не перевищуе 2 пг/мл, a L-FABP — 20 нг/мл [7, 12, 13]. У гострому перюдГ нейрошфекцш рГвень I-FABP був пщвищений у 86,4 % хворих, у тому числГ у 84,2 % дГтей з бактерГальними меншпта-ми, у 92,9 % — з асептичними меншптами, у 85,7 % — з енцефалгтами й енцефаломГелополшейропапями. РГвень L-FABP у вах (100 %) пащенпв був пщвищений. При швазивнш меншгококовш шфекцп середнш рГвень I-FABP у сироватщ кровГ становив 6,6 пг/мл, L-FABP — 273,8 пг/мл, у хворих з пнев-мококовим меншптом — 15,8 i 272,4 пг/мл вщ-повщно; при нейрошфекцГях, пов'язаних з HSV-шфекщею, — 8,9 i 195,5 пг/мл.
Ми проаналГзували взаемозв'язки гастроштес-тинальних симптомГв з клшчними факторами та лабораторними показниками. Серед клтчних фак-
Таблиця 2. Лабораторн! показники в гострому перiодi захворювання (M ± SD)
Показник Бактерiальний меншпт Асептичний(серозний) меншпт Вiрусний енцефалiт, енцефаломieлополiнейропатiя
АЛТ, ммоль/л/год 0,46 ± 0,17 0,41 ± 0,09 0,62 ± 0,15
БЫрубш (загальний), мкмоль/л 17,87 ± 27,34 12,68 ± 2,38 14,80 ± 3,92
ЛФ, ОД/л 296,55 ± 204,11 329,40 ± 71,09 314,00 ± 123,04
ГГТП, ОД/л 23,93 ± 8,26 17,19 ± 6,31 15,20 ± 6,61
Холестерин, мг/дл 151,28 ± 24,41 155,48 ± 24,14 156,00 ± 9,90
Триглщериди, мг/дл 137,36 ± 72,77 127,57 ± 43,19 212,00 ± 259,83
Лактат, ммоль/л 2,88 ± 1,87 2,37 ± 1,26 2,55 ± 0,89
ЛДГ, ОД/л 241,96 ± 285,76 281,70 ± 190,77 274,31 ± 159,66
I-FABP, нг/мл 6,74 ± 5,72 7,27 ± 4,66 5,21 ± 3,82
L-FABP, нг/мл 170,27 ± 329,96 119,79 ± 94,79 128,00 ± 47,79
TopiB вивчались: тривалiсть стацюнарного лжуван-ня, лiкyвaння у ВА1Т, тривaлiсть лiкyвaння у ВА1Т, проведення штучно! вентиляци.
Клiнiчнi прояви гастроштестинально! дисфунк-Ц11 (нaявнiсть принaймнi одного з гастроштестинальних симптомiв) мали обернений зв'язок з вiком дитини (rpb = —0,19; p = 0,033), корелювали з пере-буванням у ВА1Т (ВШ = +5,25; 95% Д1 1,62-16,97), проведенням штучно! вентиляци (ВШ = +4,5; 95% Д1 1,00-21,69), рiвнем I-FABP (rpb = 0,34; p = 0,019).
Прояви дiaре! aсоцiювaлaсь з вжом дитини (rpb = -0,24; p = 0,0002), тривалютю перебуван-ня у вщщленш штенсивно! терапп (rpb = +0,42; p = 0,046) та клшчною оцiнкою тяжкостi стану за шкалою РОРС (rpb = +0,19; p = 0,037). За результатами нашого дослщження, затримка самостшного випорожнення також вiрогiдно корелювала з трива-лiстю перебування у ВА1Т (rpb = +0,48; p = 0,026), а також мала зв'язок з проведенням зондового харчу-вання (ВШ = +4,16; 95% Д1 1,42-12,00).
Прояви ураження гепатобшарно! системи у ви-глядi тдвищення трансамшаз (АЛТ, ЛФ, ГГТП) та/або змш при ультразвуковому дослiдженнi (збгльшення розмiрiв, дифyзнi стрyктyрнi змiни) спостериались у 39,1 % хворих. Тяжких уражень з печшковою недостaтнiстю серед наших пащенпв не вiдмiчaлось. Гепатобшарш симптоми корелювали з рiвнем L-FABP (rpb = +0,31; p = 0,034). Пдвищення печiнкового бiомaркерy L-FABP також корелювало з нaявнiстю клтчних симптомiв набряку головного мозку (rpb = +0,27; p = 0,022) та септичним шоком (rpb = +0,27; p = 0,024).
Обговорення
Серед уах гастроштестинальних симптомiв порушення моторики кишечника вщносяться до най-бiльш частих фyнкцiонaльних розлaдiв, що виника-ють у хворих з тяжким перебяом захворювань р!зно! природи. За даними Lopez [9], запор серед 150 дггей, яю проходили л^вання у вщдтенш штенсивно! терапп, спостерiгaвся у 46,7 %. Бгльшють пaцieнтiв становили дiти тсля кaрдiохiрyргiчних втручань, хворi з серцевою недостaтнiстю та респiрaторною пaтологieю. Дослщження у дорослих також свщчать про високу частоту запору у пашенпв. У дослщжен-нi Guerra серед 43 хворих, яю проходили л^ван-ня у вщщленш штенсивно! терап!!, частота запору становила 72 % [14]. Gacouin повщомляе про частоту запору на р!вш 58 % серед дорослих пашенпв багатопрофгльного вщдглення штенсивно! терапи [15]. За результатами нашого дослщження частота запору становила 48,4 %, що дещо менше, нгж дaнi дослiджень серед дорослих пашенпв, проте дуже под!6ш до дослiдження Lopez у дггей [9]. Здебгль-шого в опублжованих дослiдженнях повщомля-еться, що затримка випорожнення спостеряаеться вже з перших дшв перiодy спостереження. Меха-шзм пригнiчення моторики кишечника остаточно не з'ясований, однак вважаеться, що певну роль вщдграе дистрес, пов'язаний з тяжшстю загально-
го стану та шгенсивним лiкуванням [16]. Ми також спостеряали вiдсутнiсть самостшно! дефекацГ! пе-реважно в гострому перiодi хвороби, у 72,7 % пащ-енпв цей симптом рееструвався протягом перших 72 годин перебування в стащонарь
Дiарея серед наших пацiентiв була другим за частотою порушенням функцГ! ШКТ. За даними опу-блiкованих дослщжень, дiарея серед пашенпв з тяжким перебiгом гострих захворювань зустрiчаеться в 11—78 % випадюв [17—21]. Проте у доступнш перь одичнiй лiтературi практично вщсутш дослiдження щодо гастроiнтестинальних ускладнень при тяжких формах хвороб у дггей. БГльшють опублжованих ро-бiт присвячена антибютикасоцшованим дiареям серед дорослих пащенпв. Однак результати останнiх дослщжень свщчать, що переважна бiльшiсть етзо-дiв дГаре!, що виникають у тяжкохворих, мають не-iнфекцiйну природу. Так, за даними Tirlapur (2016) i Thibault (2013), етiологiчна роль Clostridium difficile у випадках дГаре! серед пащенпв вщдГлень штен-сивного лкування не перевищуе 1 % [17, 21]. Нато-мiсть провщним механiзмом порушення моторики кишечника у тяжкохворих пашенпв вважаються розлади мюцево! нейрогуморально! регуляци [22, 23]. Прояви дГаре!, за даними дослщження, часпше з'являються наприкiнцi першого тижня лiкування (медiана — 6 днiв) та тривають, як правило, не бГль-ше 4 дiб [17]. Це збиаеться з нашими результатами, за якими медiана появи дГаре! становила п'ятий день i тривалiсть всГх епiзодiв не перевищувала 3 доби. Крiм того, е повГдомлення, що дiарея корелюе з подовженням тривалосп лiкування у вщдгленш ш-тенсивно! терапп [17]. Ми також виявили, що роз-виток дГаре! мав позитивну корелящю з тривалiстю перебування у ВА1Т та був пов'язаний з тяжшстю перебГгу захворювання (показання до лiкування у ВА1Т, тяжисть за шкалою РОРС) i невролопчною дисфункцiею (набряк головного мозку).
Ураження печшки при шфекцшних захворю-ваннях можуть бути результатом впливу мжробного фактора, токсично! дГ!, iмуноопосередкованого ураження, лГкувальних засобiв тощо. При септичних захворюваннях, зокрема, функцiональнi порушення печшки починають розвиватись вже на раншх стад1ях захворювання [24]. За результатами досль дження PROWESS частота печшково! дисфункцГ! становила при сепсис 34,1 % [25]. Системш вГрусш шфекцГ!, зокрема герпетично! групи, також часто асоцгоються з ураженнями печiнки [26]. ЗдебГльшо-го щ ураження являють собою змши бюхГмГчних по-казникiв, проте можливГ тяжи випадки з розвитком печшково! недостатносп [27—29]. За опублжовани-ми даними, у пащенпв з вГтряною вюпою зростання АЛТ виявлялось у 50,9 %, тдвищення бшрубшу — у 20 % [27], пщвищення АЛТ спостерпалось у 14 % хворих з HSV-шфекшею, при EBV-шфекцп помГр-не зростання АЛТ та ЛДГ — у 90 % випадюв, пщвищення ЛФ — у 60 % i бшрубшу — у 45 % [30]. Серед наших пащенпв прояви гепатобшарно! дисфунк-цГ! також вiдмiчались досить часто i спостерiгались
бшьше н1ж у третини хворих. Симптоми включали пщвищення лабораторних показниюв (L-FABP, трансамiнази) та змши з боку гепатобшарно! системи, що виявлялись при ультразвуковому дослщжен-hí. Випадкiв печiнковоï недостатностi серед наших пащенпв не вiдмiчалось.
Висновки
1. Ураження оргашв шлунково-кишкового тракту часто ускладнюють перебя гострих нейрошфек-цiй у дiтей.
2. Серед гастроштестинальних симптомiв при гострих нейрошфекц1ях у дiтей найчастiше зустрь чаються запор i дiарея.
3. Ураження гепатобiлiарноï системи при гострих нейроiнфекцiях у дiтей переважно проявляються помiрними змiнами лабораторних показникiв.
4. Бюмаркери I-FABP i L-FABP е високочутли-вими тестами для ураження ШКТ i гепатобiлiарноï системи.
Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi даноï статтi.
References
1. Ramírez, M. Multiple organ dysfunction syndrome. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2013 Nov-Dec;43(10):273-7. doi: 101016/j.cppeds.201310.003.
2. Hill LT. Gut dysfunction in the critically ill - mechanisms and clinical implications. S Afr J Crit Care 2013;29(1):11-15. doi: 10.7196/SAJCC.148.
3. Uzun O, Turkmen S, Eryigit U, et al. Can intestinal fatty acid binding protein (I-FABP) be a marker in the diagnosis of abdominal pathology? Turk J Emerg Med. 2016 Feb 26;14(3):99-103. doi: 10.5505/1304.7361.2014.15679.
4. Piton G, Manzon C, Cypriani B, Carbonnel F, Capellier G. Acute intestinal failure in critically ill patients: is plasma citrulline the right marker?Intensive Care Med. 2011 Jun;37(6):911-7. doi: 10.1007/s00134-011-2172-x.
5. Schomaker S, Warner R, Bock J, et al. Assessment of emerging biomarkers of liver injury in human subjects. Toxicol Sci. 2013 Apr;132(2):276-83. doi: 10.1093/toxsci/kft009.
6. Antoine DJ, Dear JW, Lewis PS, et al. Mechanistic biomarkers provide early and sensitive detection of acetaminophen-in-duced acute liver injury at first presentation to hospital. Hepatology. 2013Aug;58(2):777-87. doi: 10.1002/hep.26294.
7. Pelsers MM, Morovat A, Alexander GJ, Hermens WT, Trull AK, Glatz JF. Liver Fatty Acid-binding Protein as a Sensitive Serum Marker of Acute Hepatocellular Damage in Liver Transplant Recipients. Clin Chem. 2002Nov;48(11):2055-7. PMID: 12406996.
8. Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):384-94. doi: 10.1007/s00134-011-2459-y.
9. Lopez, J, Botrán M, García A, et al. Constipation in the Critically Ill Child: Frequency and Related Factors. J Pediatr. 2015 Oct;167(4):857-861.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.06.046.
10. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. ESPGHAN/ ESPID Evidence-based Guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Jul;59(1):132-52. doi: 10.1097/ MPG.0000000000000375.
11. Pollack MM, Holubkov R, Funai T, et al. Relationship between the functional status scale and the pediatric overall perfor-
mance category and pediatric cerebral performance category scales. JAMA Pediatr. 2014 Jul;168(7):671-6. doi: 10.1001/jamapediat-rics.2013.5316.
12. Funaoka H, Kanda T, Fujii H. Intestinal fatty acid-binding protein (I-FABP) as a new biomarkerfor intestinal diseases. Rinsho Byori. 2010 Feb;58(2):162-8. PMID: 20229815.
13. Koçak E, Akbal E, Koklu S, Adam G, et al. Evaluation of serum L-FABP levels in patients with acute pancreatitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2015 Jan;21(1):39-43. doi: 10.5505/ tjtes.2015.49879.
14. Guerra TL de S, Mendonça SS, Marshall NG. Incidence of constipation in an intensive care unit. Rev Bras Ter Intensiva. 2013 Apr-Jun;25(2):82-92. doi: 10.5935/0103-507X.20130018.
15. Gacouin A, Camus C, Gros A, et al. Constipation in long-term ventilated patients: Associated factors and impact on intensive care unit outcomes. Crit Care Med. 2010 0ct;38(10):1933-8. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181eb9236.
16. Mostafa SM, Bhandari S, Ritchie G, Gratton N, Wenstone R. Constipation and its implications in the critically ill patient. Br J Anaesth. 2003Dec;91(6):815-9. doi:10.1093/bja/aeg275.
17. Thibault R, Graf S, Clerc A, Delieuvin N, Heidegger CP, Pichard C. Diarrhoea in the ICU: respective contribution of feeding and antibiotics. Crit Care. 2013 Jul 24;17(4):R153. doi: 10.1186/ cc12832.
18. Jack L, Coyer F, Courtney M, Venkatesh B. Diarrhoea risk factors in enterally tube fed critically ill patients: a retrospective audit. Intensive Crit Care Nurs. 2010 Dec;26(6):327-34. doi: 10.1016/j.iccn.2010.08.001.
19. Pérez-Navero JL, Dorao Martinez-Romillo P, Lopez-Herce Cid J, et al. Artificial nutrition in pediatric intensive care units. An Pediatr (Barc). 2005Feb;62(2):105-12. PMID: 15701304.
20. Reintam Blaser A, Deane AM, Fruhwald S. Diarrhoea in the critically ill. Curr Opin Crit Care. 2015 Apr;21(2):142-53. doi: 10.1097/MCC.0000000000000188.
21. Tirlapur N, Puthucheary ZA, Cooper JA, et al. Diarrhoea in the critically ill is common, associated with poor outcome, and rarely due to Clostridium difficile. Sci Rep. 2016;6:24691. doi: 10.1038/ srep24691.
22. Fruhwald S, Holz,er P, Metzler H. Intestinal motility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impact. Intensive Care Med. 2007 Jan;33(1):36-44. doi: 10.1007/s00134-006-0452-7.
23. Ukleja A. Altered GI motility in critically Ill patients: current understanding of pathophysiology, clinical impact, and diagnostic approach. Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):16-25. doi: 10.1177/0884533609357568.
24. Nesseler N, Launey Y, Aninat C, Morel F, Malldant Y, Seguin P. Clinical review: The liver in sepsis. Crit Care. 2012 Oct 30;16(5):235. doi: 10.1186/cc11381.
25. Vincent JL, Angus DC, Artigas A, et al. Effects of drotre-cogin alfa (activated) on organ dysfunction in the PROWESS trial. Crit Care Med. 2003 Mar;31(3):834-40. doi: 10.1097/01. CCM.0000051515.56179.E1.
26. Fingeroth JD. Herpesvirus infection of the liver. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):689-719. doi: 10.1016/S0891-5520(05)70127-6.
27. Hassan Abro A, Abdou AMS, Ustadi AM, Hamed DA. Hepatic dysfunction is frequent in varicella Infection. Rawal Medical Journal. 2008;33(2).
28. Azarkar Z. Case report: A case of severe hepatitis due to varicella zoster. Iranian Journal of Virology 2009;3(2):34-36. doi: 10.21859/isv.3.2.34.
29. Chaudhary D, Ahmed S, Liu N, Marsano-Obando L. Acute Liver Failure from Herpes Simplex Virus in an Immunocompetent Patient Due to Direct Inoculation of the Peritoneum. ACG Case Rep J. 2017Feb 15;4:e23. doi: 10.14309/crj.2017.23.
30. Gallegos-Orozco JF, Rakela-Brodner J. Hepatitis viruses: Not always what it seems to be. Rev Med Chil. 2010 Oct;138(10):1302-11. doi: /S0034-98872010001100016.
OTpuMaHO 19.01.2018 ■
Марков А.И., Крамарев С.А.
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Гастроинтестинальные симптомы при острых нейроинфекциях у детей
Резюме. Актуальность. При тяжелых формах инфекционных заболеваний кроме локального воспаления могут происходить вторичные поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Цель исследования. Изучить семиотику и эпидемиологию гастроинтестинальных симптомов у детей с острыми нейроинфекциями. Материалы и методы. Исследование обсервационное ретроспективное, типа «случай — контроль». Был проведен анализ историй болезни детей от 1 месяца до 18 лет, проходивших стационарное лечение по поводу острых нейроинфекций (менингит, энцефалит и энцефаломиелополинейропатия). Результаты. Исследование включало 117 детей с острыми инфекционными поражениями нервной системы. Клинические симптомы поражения ЖКТ наблюдались у 83 (70,9 %) детей. В симптоматике преобладали нарушения моторики кишечника (запор и диарея). Проявления поражения пищеварительной системы в виде повышения трансаминаз (аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП)) и/или изменений при ультразвуковом исследовании (увеличение размеров, диффузные структурные изменения) наблюдались у 39,1 % больных. Среди лабораторных показателей повышенные уровни АЛТ у 8,3 % пациентов, билирубин
повышен только у одного ребенка, ЩФ выше возрастной нормы у 11,8 %, повышение ГГТП выше возрастной нормы — у 31,3% больных. Уровень биомаркеров 1^АВР был повышен у 86,4 % больных, L-FABP — у всех (100 %) пациентов. Клинические проявления гастроинтестинальной дисфункции (наличие по крайней мере одного из гастроин-тестинальных симптомов) имели обратную связь с возрастом ребенка (точково-бисериальный коэффициент корреляции (грЬ) = —0,19; р = 0,033), коррелировали с пребыванием в отделении анестезиологии и интенсивной терапии (отношение шансов (ОШ) = + 5,25; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,62—16,97), проведением искусственной вентиляции (ОШ = + 4,5; 95% ДИ 1,00-21,69), уровнем 1^АВР (грЬ = 0,34; р = 0,019). Выводы. Среди гастроин-тестинальных симптомов при острых нейроинфекциях у детей чаще встречаются нарушения моторики кишечника в виде запора и диареи. Поражения пищеварительной системы преимущественно проявляются умеренными изменениями лабораторных показателей. Биомаркеры 1^АВР и L-FABP являются высокочувствительными тестами для диагностики поражения ЖКТ и гепатобилиарной системы. Ключевые слова: желудочно-кишечный тракт; гепатоби-лиарная система; нейроинфекции; дети
A.I. Markov, S.O. Kramarov
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Gastrointestinal symptoms in children with acute neuroinfections
Abstract. Background. In cases of severe forms of infectious diseases, in addition to local inflammation, secondary lesions of the gastrointestinal organs may occur. We aimed to study the semiotics and epidemiology of gastrointestinal symptoms in children with acute neuroinfection. Materials and methods. This observational, retrospective, case-control study. We analyzed cases of in-patient treatment of children aged 1 month to 18 years with acute neuroinfections (meningitis, encephalitis and encephalo-myelopolyneuropathy). Results. The study included 117 patients with acute central nervous system infections. Clinical symptoms of gastrointestinal infection were observed in 83 (70.9 %) children. Among revealed symptoms, disorders of intestinal motility, such as constipation and diarrhea, were prevalent. Manifestations of hepatobiliary system dysfunction included increased transaminase level (alanine aminotransferase (ALT), alkaline phosphatase, gamma-glutamyltransferase (GGTF)) and/or ultrasound changes (enlargement, diffuse structural changes) and were observed in 39.1 % of patients. Among the laboratory parameters, elevated ALT level was observed in 8.3 % of patients, bilirubin was elevated in only one child, alkaline phosphatase was
above the age norm in 11.8 %, an increased GGTF above the age norm was observed in 31.3 % of patients. The level of intestinal fatty acid binding protein (I-FABP) was elevated in 86.4 %, and L-type fatty acid binding protein (L-FABP) — in all (100 %) children. Clinical manifestations of gastrointestinal dysfunction (the presence of at least one of the gastrointestinal symptoms) had an inverse relationship with the child's age (rpb = —0.19, p = 0.033), correlated with staying in intensive care unit (odds ratio (OR) = +5.25; 95% confidence interval (CI) 1.62-16.97), artificial ventilation (OR = +4.5; 95% CI 1.00-21.69) and level of I-FABP (rpb = 0.34, p = 0.019). Conclusions. Among gastrointestinal symptoms in children with acute neuroinfections, disorders of intestinal motility, such as constipation and diarrhea, are the most common ones. Hepatobiliary system dysfunction is mainly manifested by moderate changes in laboratory parameters. I-FABP and L-FABP biomarkers are highly sensitive tests for the diagnosis of damage to the gastrointestinal tract and hepa-tobiliary system.
Keywords: gastrointestinal tract; hepatobiliary system; neuroinfection; children
