CC BY
603
В практику педиатра
А.А. Алексеева
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Применение витаминов в педиатрической практике
Контактная информация:
Алексеева Анна Александровна, врач-аллерголог отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 967-14-12 Статья поступила: 23.11.2008 г., принята к печати 14.01.2009 г.
Проблема сбалансированного питания остается актуальной в современной педиатрии. Несмотря на обилие высококачественных продуктов питания на российском рынке, распространенность витаминодефицититных состояний остается высокой. Автор статьи знакомит с важными функциями витаминов и микроэлементов в организме человека, а также демонстрирует необходимость их дополнительного введения в виде правильно сбалансированных фармакологических форм.
Ключевые слова: витамины, дефицит витаминов, коррекция, дети.
75
Рациональное питание детей является важнейшим условием поддержания здоровья нации. Дефицит витаминов — одна из серьезных причин ухудшения состояния здоровья детей. По результатам популяционных исследований, проведенных Институтом питания РАМН, выявлены недостаточное потребление и все более нарастающий дефицит витаминов (чаще А, С, Е, группы В) и различных микроэлементов у значительной части населения Российской Федерации [1]. Часто выявляемый дефицит носит характер сочетанной витаминной недостаточности. Особенно актуальной эта проблема становится весной и во время долгого осенне-зимнего периода. Однако настораживает, что в течение последних лет дефицит витаминов обнаруживается и в летне-осенний период, что свидетельствует о формировании у большинства населения неблагоприятного круглогодичного типа полигиповитаминоза. Также отмечено, что полигиповитамино-зы часто сочетаются с дефицитом микроэлементов [2, 3]. Витамины — это низкомолекулярные органические соединения с высокой биологической активностью, необходимые для нормальной жизнедеятельности организма. Их принято делить на водорастворимые и жирораство-
римые. Водорастворимые витамины включают витамин С и витамины группы В: тиамин, рибофлавин, панто-теновую кислоту, В6, В12, ниацин, фолат и биотин. Жирорастворимыми являются витамины А, Е, О и К [3-6]. Наряду с витаминами известна группа так называемых витаминоподобных соединений. К ним относят холин, инозит, оротовую, липоевую и парааминобензойную кислоты, карнитин, биофлавоноиды (рутин, кверцетин, чайные катехины) и ряд других соединений, обладающих теми или иными свойствами витаминов. Однако витаминоподобные соединения не имеют всех основных признаков, присущих истинным витаминам, и, следовательно, таковыми не являются. В частности, холин и инозит, входя в состав соответствующих фосфолипидов, выполняют в организме пластическую функцию. Оротовая и липоевая кислоты, а также карнитин синтезируются в организме. Парааминобензойная кислота является витамином только для микроорганизмов, для человека и животных она биологически неактивна. Метил-метио-нинсульфония хлорид (витамин и) обладает терапевтическим эффектом при ряде заболеваний, но не выполняет каких-либо жизненно важных функций в организме.
A.A. Alekseyeva
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Application of vitamins in pediatric practice
The problem of balanced nutrition remains to be quite urgent in the modern pediatrics. There are many high quality foodstuffs in the Russian market, but the occurrence of the vitamin deficient statuses is still high. The author of the article describes the important functions of vitamins and microelements in the human body, as well as demonstrate the necessity to additionally administer them as correctly balanced pharmacological forms.
Key words: vitamins, vitamin deficiency, correction, children.
В практику педиатра
То же в значительной мере относится и к биофлавоноидам (витамин Р) — растительным фенолам, обладающим капилляроукрепляющим действием [7, 8].
Содержание витаминов в пище значительно ниже, чем белков, жиров и углеводов, и не превышает, как правило, 10-100 мг/100 г продукта. В связи с чем особенно важно достаточное содержание каждого из витаминов в повседневном рационе детей. Витамины не служат источником энергии или «строительным» материалом для органов и тканей в отличие от белков, жиров и углеводов, а являются регуляторами физиологических и биохимических процессов, лежащих в основе большинства жизненно важных функций организма, например участвуют в энергетическом обмене (тиамин, рибофлавин и ниацин), биосинтезе и превращениях аминокислот и белков (витамины В6 и В12), различных превращениях жирных кислот и стероидных гормонов (пантотеновая кислота), нуклеиновых кислот (фолат) и других физиологически активных соединений. Таким образом, витамины необходимы для процессов роста, поддержания нормального кроветворения и половой функции, деятельности нервной, сердечнососудистой и пищеварительной систем, желез внутренней секреции, а также для полноценного функционирования зрительного анализатора и поддержания нормальных свойств кожи. Также важная роль принадлежит витаминам в обеспечении адекватного иммунного ответа; функционирования систем метаболизма ксенобиотиков, формировании антиоксидантного потенциала организма [5, 6, 9]. В основе высокой биологической активности витаминов лежит их участие в каскаде ферментных систем в качестве так называемых коферментов, т.е. низкомолекулярных небелковых веществ, которые образуют комплекс с белковой частью ферментов и непосредственно осуществляют химические реакции, катализируемые данным ферментом. Другая ключевая функция витаминов заключается в их участии в построении и функционировании мембран клеток и клеточных органелл (первая функция присуща практически всем водорастворимым витаминам, а также жирорастворимому витамину К, а вторая — всем жирорастворимым витаминам [9, 10]. В связи с вышеуказанным исследование витаминной обеспеченности человека имеет важное диагностическое значение. С этой целью обычно определяют содержание витаминов и продуктов их обмена в крови и моче, исследуют активность ферментов, в состав которых в виде кофермента или простетической группы входит конкретный витамин, а также другие биохимические и физиологические показатели, характеризующие осуществление тем или иным витамином его специфических функций. Другой подход заключается в изучении фактического питания обследуемых людей и оценке поступления витаминов с пищей с помощью справочных таблиц, отражающих химический состав пищевых продуктов, или непосредственного определения содержания витаминов в пище. Для количественного определения содержания витаминов в пищевых продуктах и биологических объектах используют различные колориметрические, спектрофотометрические и флюорометрические методы. Все большее распространение получают методы высокоэффективной жидкостной хроматографии, позволяющие наиболее полно и точно определить дефицит витаминов в организме, что особенно важно при стертой картине витаминной недостаточности [11-13].
Нарушение усвоения витаминов на уровне желудочнокишечного тракта или недостаточное поступление их с пищей приводит к возникновению витаминной недостаточности разной степени. Витаминная недостаточность
представляет собой патологическое состояние, вызванное сниженным поступлением тех или иных витаминов или нарушением их функционирования в организме. В зависимости от глубины и тяжести витаминной недостаточности выделяют три ее формы: авитаминоз, гиповитаминоз и субнормальную обеспеченность витаминами [14,15].
Под авитаминозами понимают состояния практически полного отсутствия витаминов в организме, сопровождающиеся возникновением симптомов, характерных для дефицита того или иного витамина. Под гиповитаминоза-ми понимают состояния значительного (но не полного) снижения запасов витамина в организме, вызывающих появление ряда слабо выраженных симптомов, таких как, например, снижение аппетита и работоспособности, появление быстрой утомляемости и т.п. Субнормальная обеспеченность витаминами представляет собой стадию дефицита витаминов, проявляющуюся нарушением физиологических реакций, в которых участвует данный витамин, а также отдельными симптомами. Классические авитаминозы в настоящее время встречаются крайне редко. Их основными причинами являются выраженные нарушения всасывания продуктов, и в том числе витаминов. Значительно более распространены гиповитаминозы, которые могут возникать у больных детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при глубоких и длительных нарушениях принципов рационального питания детей, длительных инфекционных болезнях, а также у недоношенных детей. Субнормальная обеспеченность витаминами является наиболее распространенной формой витаминной недостаточности в настоящее время, которая имеет место среди практически здоровых детей различного возраста. Ее основными причинами служат: нерациональное вскармливание детей первого года жизни и нарушения в питании беременных женщин и кормящих матерей; широкое использование в питании детей рафинированных продуктов, лишенных витаминов в процессе их производства; потери витаминов при длительном и нерациональном хранении и кулинарной обработке; гиподинамия; сезонная недостаточность витаминов, которую мы часто наблюдаем весной. Часто у детей имеет место сочетание недостаточности нескольких витаминов, обозначаемое как полигиповитаминоз. Основные причины возникновения витаминной недостаточности у детей и подростков представлены в таблице 1 [11].
Хотя субнормальная обеспеченность витаминами не сопровождается выраженными симптомами, тем не менее она значительно снижает устойчивость детей к действию различных инфекций, физическую и умственную работоспособность, замедляет сроки выздоровления больных. Нехватка витаминов может сопровождаться такими симптомами, как раздражительность, головная боль при недостаточности тиамина, аскорбиновой кислоты, пиридок-сина, кровоточивостью десен при недостаточности витамина С, сухостью кожи при недостаточности витаминов А и В2 и др.
Таким образом, профилактика недостаточности витаминов представляется очень важным и актуальным направлением и должна быть ориентирована на обеспечение полного соответствия между потребностями детей в витаминах и их поступлением в организм с пищей. При этом следует иметь в виду, что весь необходимый для ребенка набор витаминов может поступать в организм только при питании всеми группами продуктов, тогда как предпочтение тому или иному продукту, даже с очень высокой пищевой ценностью, не может обеспечить поступление в организм всего спектра витаминов.
I. Алиментарная недостаточность витаминов 1. Нерациональное питание, вызывающее дефицит витаминов в пищевых рационах беременных женщин и кормящих матерей, приводящий к снижению запасов витаминов в организме новорожденного ребенка и уменьшению их уровня в грудном молоке. 2. Нерациональное искусственное вскармливание с преимущественным использованием кефира, коровьего молока и других неадаптированных молочных смесей. 3. Несвоевременное и недостаточное введение продуктов прикорма в питание детей 1-го года жизни. 4. Низкое содержание витаминов в суточных рационах питания детей дошкольного и школьного возраста, обусловленное нерациональным построением пищевых рационов и ограниченным потреблением продуктов-витаминоносителей. 5. Потери и разрушение витаминов в процессе технологической переработки продуктов питания, их длительного и неправильного хранения и нерациональной кулинарной обработки. 6. Действие антивитаминных факторов, содержащихся в продуктах. 7. Присутствие в продуктах витаминов в малоусвояемой форме. Разбалансировка химического состава рационов и нарушение оптимальных соотношений между витаминами и другими нутриентами и между отдельными витаминами. 8. Пищевые извращения и религиозные запреты, налагаемые на потребление ряда продуктов у некоторых народностей
II. Угнетение роста нормальной кишечной микрофлоры, продуцирующей ряд витаминов 1. Болезни желудочно-кишечного тракта. 2. Нерациональная фармакотерапия
III. Нарушения ассимиляции и метаболизма витаминов 1. Нарушения всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте: заболевания желудка; заболевания кишечника; поражение гепато-билиарной системы; конкурентные отношения с абсорбцией других витаминов и нутриентов; врожденные дефекты и (или) незрелость транспортных и ферментных механизмов абсорбции витаминов. 2. Утилизация поступающих с пищей витаминов кишечными паразитами и патогенной кишечной микрофлорой. 3. Нарушение нормального метаболизма витаминов и образования их биологически активных форм: наследственные дефекты; недоношенность; приобретенные заболевания; действие инфекционных агентов. 4. Нарушение образования транспортных форм витаминов: наследственные; вследствие незрелости метаболических процессов (недоношенность и др.); приобретенные. 5. Антивитаминные эффекты лекарственных веществ и других ксенобиотиков
IV. Повышенная потребность в витаминах 1. Периоды особо интенсивного роста детей и подростков. 2. Особые климатические условия. 3. Интенсивная физическая нагрузка. 4. Интенсивная нервно-психическая нагрузка, стрессовые состояния. 5. Инфекционные заболевания и интоксикации. 6. Действие неблагоприятных экологических факторов (радионуклиды, пестициды, тяжелые металлы и др.). 7. Заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции. 8. Повышенная экскреция витаминов (заболевания почек и др.)
77
Следует подчеркнуть распространенное заблуждение среди населения, что основным источником витаминов служат свежие овощи и фрукты. Действительно, эта группа продуктов служит важнейшим источником таких витаминов как С и Р, фолиевой кислоты и Ь-каротина, тогда как содержание тиамина, рибофлавина, ниацина в них невелико, а витаминов В12, Е и О — практически отсутствует. В то же время мясо и мясные продукты являются исключительно важным источником витамина В12 и вносят немалый вклад в обеспечение человека витаминами В1, В2, В6. Молоко и молочные продукты богаты витаминами А и В2, злаковые — витаминами В1, В2, В6, РР, Е; растительные жиры — витамином Е, животные жиры — витамины А и О и т.д. Следовательно, нужно стремиться обеспечить максимальное разнообразие детского питания и включать в его состав все группы продуктов [5, 16]. Важно, чтобы профилактика дефицита витаминов и микроэлементов у ребенка начиналась еще в антенатальном периоде его развития. Целесообразно рекомендовать женщинам полноценную, сбалансированную диету, обогащенную всеми необходимыми микронутриентами. Можно рекомендовать прием
специального молочного напитка для беременных и кормящих женщин, содержащего все необходимые витамины и минеральные вещества в полном соответствии с потребностью беременной и кормящей женщины, а также другие витаминно-минеральные комплексы, рекомендованные для беременных и кормящих женщин. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать современные адаптированные смеси, содержащие весь необходимый спектр витаминов, макро- и микроэлементов. Для прикорма используются соки, фруктовые и овощные пюре, а также инстантные каши, обогащенные железом и другими незаменимыми микронутриентами. Как правило, если здоровый ребенок первого года жизни получает современные адаптированные молочные смеси и продукты для прикорма, дефицита витаминов и микроэлементов у него нет. У детей старше года, к сожалению, в современных условиях часто особенности быта и питания детей не позволяют полностью удовлетворить их потребность во всех витаминах только за счет пищи. Профилактика дефицита витаминов и микроэлементов проводится с помощью полноценной, сбалансированной диеты, а также индивидуаль-
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2009/ ТОМ 6/ № 1
В практику педиатра
ного приема специальных поливитаминных препаратов. С профилактической целью используются витаминные комплексы, содержание компонентов в которых соответствует суточной физиологической потребности человека. Рекомендуемые суточные дозы витаминов для детей представлены в таблице 2 [2, 17].
В этом случае витамины выступают не в качестве фармакологически активных веществ, а в качестве необходимых эссенциальных элементов, обеспечивающих жизненно важные метаболические процессы в организме. О высокой эффективности профилактической витаминизации свидетельствует большой опыт использования поливитаминных препаратов и обогащенных витаминами продуктов как в нашей стране, так и за рубежом. Прием комплексов, содержащих витамины, витаминоподобные вещества и микроэлементы в дозах, соответствующих пищевой суточной потребности, может осуществляться пациентами без консультации врача, носит профилактический характер и позволяет предотвратить развитие целого ряда патологических состояний.
На сегодняшний день на фармацевтическом рынке представлен большой выбор поливитаминов и витаминноминеральных препаратов для детей и подростков. Примером качественного и высокоэффективного поливитаминного комплекса для детей может служить препарат Пиковит (^КА, Словения), который рекомендован ведущими спе-
циалистами Союза педиатров России. Существует несколько форм выпуска для детей разных возрастных групп. Сироп Пиковит содержит 9 жизненно необходимых витаминов, его состав основан на натуральных фруктовых компонентах, сироп можно давать в чистом виде или добавлять в чай, соки, фруктовое пюре. Вкусные таблетки Пиковит и Пиковит Д содержат 10 витаминов и 2 минерала (кальций и фосфор), Пиковит Д не содержат сахар и может применяться при различных ограничивающих диетах. А в жевательных таблетках Пиковит Плюс — 12 витаминов, дополненных минеральными веществами — кальцием, цинком, йодом и железом. Пиковит форте содержит 11 витаминов, среди которых представлена вся группа витаминов В, он рекомендуется при переутомлении и плохой концентрации внимания, физических нагрузках (занятия спортом), нерегулярном и однообразном рационе питания, отсутствии аппетита. Для восполнения суточной потребности в витаминах ребенку достаточно принять 1 таблетку Пиковита форте в день [18].
Чтобы усвояемость и биодоступность препаратов серии Пиковит в желудочно-кишечном тракте были максимальными, производителями подобран оптимальный баланс содержания витаминов и минералов. В зависимости от формы выпуска состав препарата несколько отличается и изменяется дозировка соответственно возрастной потребности ребенка (табл. 3, 4).
78
Таблица 2. Суточные дозы витаминов для детей
Возраст детей (годы) Витамины (мг)
А D Е К С тиамин рибофлавин ниацин Вб фолиевая кислота В12
0-0,5 375 7,5 3 5 30 0,3 0,4 5 0,3 25 0,3
0,5-1 375 10 4 10 35 0,4 0,5 6 0,6 35 0,5
1-3 400 10 6 15 40 0,7 0,8 9 1 50 0,7
4-6 500 10 7 20 45 0,9 1,1 12 1,1 75 1
11-14 (девочки) 800 10 8 45 50 1,1 1,3 15 1,4 150 2
11-14 (мальчики) 1000 10 10 45 50 1,3 1,5 17 1,7 150 2
Таблица 3. Состав различных форм препарата Пиковит
Состав 1 ч. ложка (5 мл) сиропа содержит 1 таблетка содержит
Ретинол (витамин А) 900 МЕ 600 МЕ
Холекальциферол (витамин О3) 100 МЕ 80 МЕ
Аскорбиновая кислота (витамин С) 50 мг 10 мг
Тиамин (витамин В1) 1 мг 0,25 мг
Рибофлавин (витамин В2) 1 мг 0,3 мг
Пиридоксин (витамин В6) 0,6 мг 0,3 мг
Цианокобаламин (витамин В12) 1 мкг 0,2 мкг
Никотинамид 5 мг 3 мг
О-пантенол 2 мг /
Кальций пантотенат (витамин В5) / 1,2 мг
Фолиевая кислота / 0,04 мг
Кальций(Са) / 12,5 мг
Фосфор (Р) / 10 мг
В практику педиатра
Форма Возраст ребенка
от 1 до 2 лет от 2 до 6 лет от 6 до 14 лет
Сироп 2 ч. ложки 3 ч. ложки 4 ч. ложки
Таблетки, покрытые оболочкой 4-5 таблеток 5-7 таблеток
В 2006 г. сотрудниками кафедры детских болезней РГМУ было проведено анкетирование 263 родителей, дети которых получали витамины и/или витаминно-минеральные комплексы в течение последних 3 лет. Анкетирование проводилось в различных районах г. Москвы. Все дети по возрасту распределились следующим образом: от 1 года до 7 лет — 119 (45%), от 8 до 11 лет — 86 (33%) и старше 12 лет — 58 (22%). По результатам анкетирования, препарат Пиковит стоял в восьмерке наиболее применяемых мультивитаминных комплексов [18].
Современное питание детей не может полностью удовлетворить их нарастающую потребность в витаминах и мик-
роэлементах. Дополнительная витаминизация рациона питания позволяет предотвращать гиповитаминозы в течение всего года. Применение же поливитаминных препаратов не менее важно и рекомендуется как для профилактики, так и для лечения витаминодефицитных состояний. Одним из таких препаратов является витаминно-минеральный комплекс Пиковит, давно и хорошо зарекомендовавший себя на российском фармацевтическом рынке. Существование развличных форм выпуска этого препарата дает врачам и родителям возможность выбора наиболее оптимального из них, в наибольшей степени соответствующего состоянию здоровья и питания ребенка.
80
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Спиричев В.Б. О витаминной обеспеченности населения СССР и о мерах по ее улучшению. Здоровье и болезнь. — М., 1990. — С. 198-199.
2. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л. и др. Витамины и микроэлементы в практике врача-педиатра // РМЖ. — 2004. — Т. 12, № 1. — С. 48-55.
3. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л. Профилактика дефицита витаминов и микроэлементов у детей: Справочное пособие для врачей. — М., 2000.
4. Schwarz K.B. Vitamins in: Nutrition in pediatrics — ed. by Walker, Walkins, Decker, Ins. Pabl., Hamilton L. — 1997. — P 115-136.
5. Handbook of vitamins, 2-nd ed., ed by Macklin L., Dekker, N-Y, P. 420.
6. Complete book of vitamins and minerals ed. by McDonald A. etal., Public. Int. — 1993. — P 384.
7. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология. — М.: Медицина, 1991. — С. 496.
8. Витамины и минеральные вещества: Полная энциклопедия / Сост. Т.П. Емельянова. — СПб.: Весь, 2001. — С. 368.
9. Конь И.Я. Проблемы взаимодействия витамина А и ксенобиотиков // Вестник АМН СССР. — 1986. — № 12. — С. 22-38.
10. Complete book of vitamins and minerals ed. by McDonald A. et al., Public. Int. — 1993. — P. 384.
11. Конь И.Я., Тоболева М.А., Димитриева С.А. Дефицит витаминов у детей: основные причины, формы и пути профилактики у детей раннего и дошкольного возраста // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 2. — С. 62-67.
12. Конь И.Я., Тоболева М.А., Димитриева С.А. Спиричев В.Б. Современные представления о роли витаминов в питании. Методы оценки и контроля витаминной обеспеченности населения. — М.: МОИП. — 1984. — С. 1-26.
13. Werler M.M., Hayes C., Louik C. et al. Multivitamin supplementation and risk of birth defects // Am. J. of Epidemiology. — 1999. — № 1. — P 675-682.
14. Present knowledge in nutrition — ILSI Press, Wash., DC, 1996, 109-236, 7th-ed by Ziegler E., Filer L.J.
15. Конь И.Я., Покровский А.А. Значение витаминов в питании здоровых и больных людей: Справочник по диетологии. — М., 1992. — С. 30-42.
16. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. — М.: Колос, 2002.
17. Нетребенко О.К. Состояние здоровья и питание детей первых двух лет жизни в отдельных регионах России: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — 1997. — С. 27.
18. Ключников С.О., Болдырев В.Б. Витаминно-минеральные комплексы для детей. Назначено и что выбрано? // Поликлиника 2007, № 1. — С. 88.
