CC BY
320
VSP 2
78
Є
_coll .qxd 10.04.2007 23:39 Page 78 q Э—
Лекция
Л.Ю. Волкова, М.А. Гурченкова
НИИ питания РАМН, Москва
Дефицит витаминов у детей раннего и дошкольного возраста: основные причины, формы и пути профилактики
В СТАТЬЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ МАТЕРИАЛЫ, ОТРАЖАЮЩИЕ БИОЛОГИЧЕСКУЮ РОЛЬ ВИТАМИНОВ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И СОСТОЯНИЯ ИХ ЗДОРОВЬЯ. ОБОЗНАЧЕНЫ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВИТАМИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ, НАРУШЕНИЯ АССИМИЛЯЦИИ И МЕТАБОЛИЗМА ВИТАМИНОВ, ПОВЫШЕННОЙ ПОТРЕБНОСТИ В ВИТАМИНАХ. ПРОДУКТЫ ПИТАНИЯ, ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ОСНОВНЫМИ ИСТОЧНИКАМИ ВИТАМИНОВ, НЕ ВСЕГДА СПОСОБНЫ ОБЕСПЕЧИТЬ РАСТУЩИЙ ДЕТСКИЙ ОРГАНИЗМ НЕОБХОДИМЫМИ КОЛИЧЕСТВАМИ ВИТАМИНОВ. ПРОФИЛАКТИКУ ВИТАМИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ. ДЛЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЖИДКИЕ ФОРМЫ ПРЕПАРАТОВ (СИРОПЫ, ВОДНЫЕ РАСТВОРЫ). К ВЫБОРУ ПРИМЕНЯЕМОГО ПОЛИВИТАМИННОГО ПРЕПАРАТА НЕОБХОДИМО ПОДХОДИТЬ ВНИМАТЕЛЬНО, ПОСКОЛЬКУ РАЗЛИЧНЫЕ КОМПЛЕКСЫ СОДЕРЖАТ В СВОЕМ СОСТАВЕ РАЗЛИЧНЫЕ ДОЗЫ ТЕХ ИЛИ ИНЫХ ВИТАМИНОВ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АВИТАМИНОЗ, ГИПОВИТАМИНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА, ДЕТИ.
Известно, что дефицит витаминов является одной из важных причин ухудшения здоровья детей [1-4]. Вместе с тем многие аспекты профилактики дефицита витаминов у детей первых лет жизни изучены ещё недостаточно.
В соответствии с современными представлениями, витамины — это низкомолекулярные органические соединения с высокой биологической активностью, необходимые для нормальной жизнедеятельности, которые, однако, не синтезируются (или синтезируются в недостаточном количестве) в организме и поступают в него с пищей [4-8]. Витамины относятся, следовательно, к числу незаменимых (эссенциальных) факторов питания. Содержание витаминов в пищевых продуктах значительно ниже, чем белков, жиров и углеводов, и не превышает, как правило, 10-100 мг/100 г продукта. Поэтому особенно важен постоянный контроль за достаточным содержанием каждого из витаминов в повседневном пищевом рационе детей и подростков. Значение витаминов для обеспечения нормальной жизнедеятельности и поддержания здоровья детей чрезвычайно велико. Однако в отличие от белков, жиров и углеводов витамины не могут служить для человека источником энергии или пластического («строительного») материала, используемого для образования (или обновления) органов и тканей. Они являются «экзогенными» регуляторами физиологических и биохимических процессов, лежащих в основе реализации большинства жизненно важных функций организма. В частности, витамины необходимы для роста, поддержания нормального кроветворения и половой функции, остроты зрения и различных свойств кожи, деятельности нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, желёз внутренней секреции. Витаминам принадлежит также исключительно важная роль в обеспечении адекватного иммунного ответа, функционировании систем метаболизма ксенобиотиков, формирования антиоксидантного потенциала организма и, тем самым, в поддержании резистентности человека к различным инфекциям, действию ядов, радиоактивного излучения и других неблагоприятных внешних факторов [5, 6]. В основе
Контактная информация:
Волкова Людмила Юрьевна, научный сотрудника отдела детского питания ГУ НИИ питания РАМН, кандидат медицинских наук Адрес: 109240, Москва,
Устьинский проезд, д. 2/14, тел. (495) 698-53-63 Статья поступила 17.01 07 г., принята к печати 10.03.2007 г.
L.Yu. Volkova, M.A. Gurchenkova
Research Institute of Nutrition, Russian Academy of Medical Science, Moscow
Vitamin deficiency in children: Main causes, forms, and means of prevention in infants and preschool children
THE LECTURE DEALS WITH THE MAIN CAUSES OF DEVELOPMENT OF HYPOVI-TAMINOSES IN INFANTS AND PRESCHOOL CHILDREN, WITH THE EMPHASIS MADE ON THE LACK OF PATHOGNOMONIC SIGNS OF VITAMIN INSUFFICIENCY, SHOWING THE DEMANDS FOR THE ESSENTIAL VITAMINS, AND DESCRIBING THE NATURAL SOURCES OF THEIR ENTERING THE HUMAN BODY. THE AUTHORS COMPARE THE COMPOSITION OF VARIOUS MULTIVITAMIN PREPARATIONS REGISTERED IN RUSSIAN THE LIQUID DOSAGE FORM CONVENIENT FOR USE IN 1-TO-7-YEAR-OLD CHILDREN.
KEY WORDS: AVITAMINOSIS, HYPOVITAMINOSIS, PREVENTION, INFANTS, CHILDREN.
-e-
e
высокой биологической активности витаминов лежит их участие в биосинтезе ферментных систем в качестве так называемых коферментов, т.е. низкомолекулярных небелковых веществ, которые, образуя комплекс с белковой частью, непосредственно осуществляют химические реакции, катализируемые данным ферментом. При этом белковый компонент ферментов отвечает за высокую специфичность их действия. Другая ключевая функция витаминов заключается в их участии в формировании и функционировании мембран клеток и их органелл. Первая функция присуща практически всем водорастворимым витаминам, а также жирорастворимому витамину К, а вторая — всем жирорастворимым витаминам [4, 6]. Недостаточное поступление витаминов с пищей или нарушение их усвоения в желудочно-кишечном тракте приводит к возникновению витаминной недостаточности разной степени.
Под витаминной недостаточностью понимают патологическое состояние, обусловленное сниженной обеспеченностью организма детей тем или иным витамином или нарушением его функционирования в организме. В зависимости от тяжести витаминной недостаточности выделяют три её формы: авитаминоз, гиповитаминоз и субнормальную обеспеченность витаминами, обозначаемую также как маргинальная или биохимическая [2-4, 9]. Авитаминоз представляет собой состояние истощения витаминных ресурсов организма, сопровождающееся возникновением симптомокомплекса, характерного и специфичного для дефицита того или иного витамина (например, цинга, пеллагра и др.). Гиповитаминозы характеризуются значительным (но не полным) снижением запасов витамина в организме, вызывающим появление ряда мало специфических и нерезко выраженных клинических симптомов, нередко общих для дефицита различных витаминов (снижение аппетита и работоспособности, быстрая утомляемость и т.п.), а также некоторых более специфических микросимптомов. Субнормальная обеспеченность витаминами представляет собой доклиническую стадию дефицита витаминов, проявляющуюся, в основном, нарушениями метаболических и физиологических реакций, в которых участвует данный витамин, а также отдельными клиническими микросимптомами. Основные причины возникновения витаминной недостаточности у детей представлены ниже [4].
Причины витаминной недостаточности:
Алиментарные:
1. Нерациональное питание беременных женщин и кормящих матерей, приводящее к снижению запасов витаминов в организме новорожденного ребенка и уменьшению их уровня в грудном молоке.
2. Неправильное искусственное вскармливание с преимущественным использованием кефира, коровьего молока и неадаптированных молочных смесей.
3. Несвоевременное и недостаточное введение продуктов прикорма в питание детей 1-го года жизни.
4. Низкое содержание витаминов в суточном рационе питания детей дошкольного и школьного возраста.
5. Потери и разрушение витаминов в процессе технологической и кулинарной обработки продуктов питания и неправильного их хранения.
6. Действие антивитаминных факторов, содержащихся в самих продуктах;
7. Несбалансированность химического состава рационов и нарушение оптимальных соотношений между витаминами и другими нутриентами, между отдельными витаминами, а также использование их в малоусвояемой форме;
8. Пищевые извращения и религиозные запреты у некоторых народностей.
9. Анорексия, в т.ч. anorexia nervosa у девочек-подростков.
Связанные с угнетением нормальной кишечной микрофлоры, продуцирующей ряд витаминов:
1. Болезни желудочно-кишечного тракта.
2. Нерациональная химиотерапия.
Нарушения ассимиляции и метаболизма витаминов:
1. Нарушения всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте:
а) заболевания желудка, кишечника и гепатобилиар-ной системы;
б) конкурентные отношения с абсорбцией других витаминов и нутриентов;
в) врожденные дефекты и/или незрелость транспортных и ферментных механизмов абсорбции витаминов.
2. Утилизация поступающих с пищей витаминов кишечными паразитами и патогенной кишечной микрофлорой.
3. Нарушение нормального метаболизма витаминов и образования их биологически активных и транспортных форм:
а) наследственные дефекты;
б) недоношенность (незрелость метаболических процессов);
в) приобретенные заболевания, действие инфекционных агентов;
4. Инактивация витаминов лекарственными веществами и другими ксенобиотиками.
Повышенная потребность в витаминах:
1. Периоды наиболее интенсивного роста.
2. Особые климатические условия.
3. Интенсивная физическая и нервно-психическая нагрузка, стрессовые состояния.
4. Инфекционные заболевания и интоксикации.
5. Неблагоприятные экологические воздействия (радионуклиды, пестициды, тяжелые металлы и др.).
6. Заболевания внутренних и эндокринных органов, особенно вызывающие повышенную экскрецию витаминов.
Выраженные («классические») авитаминозы в настоящее время встречаются крайне редко и обычно связаны с глубокими нарушениями всасывания нутриентов, и в том числе витаминов, при синдроме мальбсорбции, возникающем у детей раннего возраста чаще всего вследствие пищевой аллергии и лактазной недостаточности, а у старших — в результате хронических энтеритов, резекций тонкого кишечника, поражения гепатоболиарной системы и различных наследственных аномалий. К последним, в частности, относятся D-резистентный рахит у больных с нарушением образования гормональноактивных форм кальциферолов, недостаточность витамина Е при абеталипопротеинемии, фолат-зависимая мегалоб-ластическая анемия, обусловленная врожденными нарушениями всасывания фолатов в тонком кишечнике и др. [4, 16]. Значительно более распространены гиповитаминозы, которые могут возникать у детей с синдромом мальабсорбции, поражением гепатобилиарной системы, при длительном парентеральном питании, глубоких и длительных нарушениях рационального вскармливания на первом году жизни и питания в более старшем возрасте; при нерациональной химиотерапии, длительных инфекционных заболеваниях и интоксикациях; у недоношенных детей, для которых характерна незрелость процессов всасывания, транспорта, метаболизма витаминов и образования их активных форм. Нередко у детей имеет место сочетание недостаточности нескольких витаминов, обозначаемое как полигиповитаминоз [4, 7]. Наиболее распространённой формой витаминной недостаточности в настоящее время является, однако, субнормальная обеспеченность витаминами, которая имеет место среди практически здоровых детей различного возраста. Её основными причинами служат: нерациональное вскармливание детей первого года жизни и нарушения в питании беремен-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 2
ных женщин и кормящих матерей, широкое использование в питании детей рафинированных продуктов, лишённых витаминов в процессе их производства (хлеб тонкого помола, сахар и др.); потери витаминов при длительном и нерациональном хранении и кулинарной обработке продуктов; гиподинамия, сопряжённая со значительным уменьшением потребности детей в энергии и соответствующим снижением общего объёма пищи и, одновременно, количества поступающих с ней витаминов [4, 6]. Хотя субнормальная обеспеченность витаминами не сопровождается выраженными клиническими нарушениями, она значительно снижает устойчивость детей к действию инфекционных и токсических факторов, а также физическую и умственную работоспособность. Кроме того, она замедляет сроки выздоровления больных детей с различной патологией, в том числе с тяжёлыми травмами, ожогами, после операций, а также способствует обострению хронических заболеваний верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Вместе с тем субнормальная обеспеченность витаминами может сопровождаться и появлением отдельных клинических микросимптомов, например, раздражительностью, головной болью при недостаточности тиамина, аскорбиновой кислоты, пиридоксина и др., кровоточивостью десен при недостаточности витамина С, сухостью кожи при недостаточности витаминов А и В2 и др. [4, 9]
Профилактика витаминной недостаточности должна быть направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями детей в витаминах и их поступлением с пищей [11, 12]. При этом следует иметь в виду, что весь необходимый для человека набор витаминов может поступать в организм только при условии использования в питании всех групп продуктов, тогда как одностороннее питание даже при очень высокой его пищевой ценности не может обеспечить поступление в организм всего спектра витаминов. В частности, необходимо указать на ошибочность распространённых и среди населения, и среди медицинских работников, в том числе педиатров, представлений о том, что основным источником витаминов в питании служат свежие овощи и фрукты. Эта группа продуктов действительно служит важнейшим (и практически единственным) источником витаминов С и РР и вносит существенный вклад в обеспечение человека фолиевой кислотой и р-каротином. В то же время их роль в удовлетворении потребностей детей в тиамине, рибофлавине, ниацине — невелика, в витаминах
В12, Е и D — практически отсутствует, поскольку овощи и фрукты их не содержат. В то же время мясо и мясные продукты являются исключительно важным источником витамина В12 и вносят немалый вклад в обеспечение человека витаминами В1, В2, В6. Молоко и молочные продукты поставляют в организм витамины А и В2, злаковые — витамины В1, В2, В6, РР Е; растительные жиры — витамины Е, животные жиры — витамины А и D [5-7]. В связи с этим при построении пищевых рационов необходимо стремиться к их максимальному разнообразию и включать в их состав все группы продуктов. Полностью удовлетворить потребности во всех основных витаминах только за счет пищевого рациона трудно. В связи с этим необходимо дополнительное снабжение детей витаминами.
Особую значимость приобретает вопрос обеспеченности детей витаминами в момент перехода ребенка с грудного вскармливания на обычное питание. Грудное молоко содержит весь комплекс необходимых ребенку витаминов, микроэлементов и других жизненно важных веществ. Учитывая, что продукты питания в большинстве случаев не содержат достаточное количество витаминов и микроэлементов, необходимых для полноценного роста и развития ребенка, именно в этот период необходимо уделить особое внимание обеспечению его этими важными нутриентами. Решить эту проблему помогают витаминно-минеральные комплексы, которые представлены на российском рынке в достаточно широком ассортименте. При использовании этих комплексов, содержащих 100-200% от рекомендованного суточного потребления микронутриентов, удается за короткий срок (в течение 14-20 дней) достигнуть оптимальной обеспеченности организма витаминами.
Индивидуальную витаминизацию можно проводить также с помощью поливитаминных препаратов. Однако для детей раннего возраста (до 4-5 лет) исключен прием неиз-мельченных поливитаминных таблеток и капсул. Для них необходимы жидкие формы препаратов: сиропы, изготовленные на основе сахаров, и водные растворы витаминов (табл.). К числу таких препаратов относятся «Пиковит» (Словения), «Поливит Бэби» (США), «Доктор Тайсс Мульти-витамол» (Германия), которые уже несколько лет присутствуют на российском рынке и используются в педиатрической практике, а также недавно созданный в России отечественный препарат «Золотой шар» — сироп с шиповником и препарат «Алвитил» (Франция), выпускаемый фармацев-
Таблица. Содержание витаминов в суточной дозе жидких поливитаминных препаратов, зарегистрированных в России (абсолютный уровень и степень удовлетворения физиологической потребности в витаминах детей 4-6 лет, %) [16]
80
Витамины Ед. изм. Норма физиологической потребности Пиковит сироп Доктор Тайсс Мультивитамол Поливит Бэби Алвитил Золотой шар
абсолютное содержание степень удовлетворения потребности, % абсолютное содержание степень удовлетворения потребности, % абсолютное содержание степень удовлетворения потребности, % абсолютное содержание степень удовлетворения потребности, % абсолютное содержание степень удовлетворения потребности, %
Ретинол (А) МЕ 1500,00 1800,00 120,00 18,00 1,10 1500,00 90,90 750,00 45,50 660,0 40,00
Тиамин (В1) мг 0,80 2,00 250,00 0,40 44,40 0,50 55,50 1,25 138,00 0,20 22,20
Рибофлавин (В2) мг 0,90 2,00 222,22 0,50 50,00 0,60 60,00 1,25 125,00 0,20 20,00
Пиридоксин (В6) мг 0,90 1,20 133,33 0,50 38,40 0,40 30,70 0,30 23,10 0,20 15,30
В12 мкг 1,00 2,00 200,00 0,25 19,20 2,00 133,00 0,75 50,00 0,40 26,60
Кальциферол (Э3) МЕ 400,00 200,00 50,00 50,00 50,00 400,00 400,00 75,00 75,00 50,00 50,00
Аскорбиновая кислота (С) мг 45,00 100,00 222,22 30,00 60,00 35,00 70,00 18,00 36,00 30,00 60,00
Никотинамид (РР) мг 10,00 10,00 100,00 5,00 45,40 8,00 72,70 6,20 56,30 3,00 42,80
Пантотеновая кислота мг - 4,00 - 2,50 - - - 2,15 - 1,00 -
тической фирмой «Солвей фарма». Четыре указанных препарата («Пиковит», «Доктор Тайсс», «Золотой шар» и «Алви-тил») представляют из себя сиропы, а «Поливит Бэби» — водный раствор без сахара. Сиропы рекомендуется принимать по 5-10 мл, а «Поливит Бэби» в дозе 1 мл в сутки. Все указанные препараты содержат витамины А, D3, С, В1, В2, В6, В12 и РР (табл.). Несмотря на сходный ингредиент-ный состав, препараты отличаются по количеству витаминов в них (табл.). Так, рекомендуемая суточная доза «Пико-вита» (10 мл сиропа) содержит достаточно большие коли-
чества витаминов, которые полностью удовлетворяют суточную потребность детей в возрасте от 1 до 3 лет в этих витаминах, а исключением витамина Dз, потребность в котором удовлетворяется на 50%.
Таким образом, жидкие поливитаминные препараты являются эффективным профилактическим средством при состояниях, сопровождающихся повышением потребности в витаминах, для детей в возрасте от 1 до 3 лет, в случаях, когда нет возможности использовать таблетирован-ные формы витаминных препаратов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Спиричева Т.В. и др. Обеспеченность витаминами детей дошкольного и младшего школьного возраста из группы риска по возникновению нарушений минерализации костной ткани // Вопросы питания. — 2002. — Т. 71, № 3. — С. 3-7.
2. Nutrition of normal infants, ed. by Fomon S., Mosby. — 1993. — 420 p.
3. Nutrition in Pediatrics, B.C. Decker Inc. Publisher. — 1997. — 800 p.
4. Руководство по детскому питанию / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 662 с.
5. Конь И.Я. Рациональное питание в сохранении здоровья детей. В кн.: Физиология роста и развития детей и подростков / Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. — М., 2000. — С. 515-545.
6. Present knowledge in Nutrition. Ed. by Ekhard E. Ziegler and L.J. Filer. — Washington, 1996. — 109 p.
7. Спиричев В.Б. Сколько витаминов человеку надо. — М., 2000. — С. 48, 174.
8. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Трофименко А.В. Использование в питании детей витаминно-минеральных комплексов и пищевых продуктов, обогащенных железом и витаминами: соотношение эффективности и безопасности // Микроэлементы в медицине. — 2004. — Т. 5, № 2. — С. 15-22.
9. Спиричев В.Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества: Справочник. М.: МЦФЭР — 2004. — 240 с.
10. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витаминно-минеральные комплексы: типы, способы приема, эффективность // Вопросы питания. — 2006. — Т. 75, № 5. — С. 34-44.
11. Спиричев В.Б. Обеспеченность витаминами детей в России // Вопросы питания. — 1996. — № 5. — С. 45-53.
12. Прахин Е.И., Одинцова М.В., Акимова Н.С. Сравнительная характеристика использования поливитаминно-микроэлементных комплексов в профилактической педиатрии // Вопросы детской диетологии. — 2005. — Т. 3, № 5. — С. 27-32.
13. Регистр лекарственных средств — доктор. — 2002. — 415 с.
14. Регистр лекарственных средств — пациент. — 1999. — С. 159, 166.
15. Нормы физиологических потребностей для детей разного возраста в основных пищевых веществах и энергии. — Минздрав РФ, 1991 г.
16. Конь И.Я., Тоболева М.А., Димитриева С.А. Дефицит витаминов у детей: основные причины, формы и пути профилактики у детей раннего и дошкольного возраста // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 2. — С. 62-66.
Л/ковиі®
ПЛЮС
Пшюыяу Іитаї 1Ы
и минералы
г для їха
и.
JjfllfeM 1' ґ
Г n
ІГОД+ —►
Пиковит даст вашим детям все необходимое для здоровья и Пиковит сироп - для детей старше 1 года
успехов в учебе, спорте, творчестве: иммунитет, концентрацию Пастилки Пиковит и Пиковит Р без сахара - для детей старше 4 лет
внимания, повышение умственных способностей, улучшение Жевательные таблетки Пиковит Плюс - для детей старше 5 лет
памяти, веселые улыбки, крепкие кости, здоровые зубы, хорошее настроение!
Пастилки Пиковит Форте - для детей старше 7 лет
Представительство в РФ, 123022, г. Москва, ул. 2-я Звенигородская, д. 13, стр. 41, эт. 5. E-mail: info@krka.ru Товар сертифицирован. На правах рекламы. Перед употреблением прочитайте инструкцию.
Per. уд. М3 РФ ПН№ N013559/01-2001, ПН№ N013559/02-2001, ПН№ 013771/01-2002, ПН№ 013746/01-2002
і Та i/di/n
81
