CC BY
51
INJ]
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616.831-005.4-08:615.84
ЛИСЕНЮКВ.П.1, САМОСЮКH.I.2, БАЛИЦЬКИЙ О.П.1
1Нац10нальний медичний ун/верситет iменi О.О. Богомольця, м. Ки/в 2Нац10нальна медична академ/я п/слядипломно/ осв'пи iM. П.Л. Шупика, м. Ки/в
ЗАСТОСУВАННЯ TPAHCKPAHiAAbHOI МАГЫТНОТ СТИМУЛЯЦй' ДЛЯ K^bKiCHO'f OЦiHKИ ПОРУШЕНЬ РУХОВИХ ФУHKЦiЙ i МЕДИЧHOТ РЕАБШТАЦП ПOCTiHCУЛbTHИХ ХВОРИХ
Резюме. На nidcmaei лтературних даних i результатiв власних до^джень aemopie анал1зуються можливостi транскрашальноiмагнтног стимуляци як для об'ективног оцтки порушень моторики, так
i для вiдновлення рухових функцш у постнсультних хворих у процеа реалзаци реабштацшних програм.
Звертаеться увага на велику кыькютьробт, що описують ту або тшу особливсть ди транскрашально/ магштно/ стимуляци, i невелику кльксть тих, у яких мктилися б дат щодо використання цього методу вреабитаци хворих, як перенесли мозковий шсульт. Устаттi наводиться також авторська методика застосуваннятранскрашально/магштно/ стимуляцизсинхронним електричним впливом нам'язи кшщвок у хворих у гострому та ранньому вiдновлювальному перюдах шемiчного тсульту, усього 87 спостережень. Ключовг слова: транскрашальна магнтна стимулящя, медична реабштащя, мозковий шсульт.
Вступ
За даними експерпв ВООЗ, цереброваскулярш за-хворювання посщають трете мюце в структурi причин смертност (11—15 %). Кожен рш у свт близько 16 млн ошб переносять мозковий шсульт, iз них 7 млн помира-ють, ще 6 млн ошб залишаються зi стшкими порушен-нями функцюнально! дiездатностi [42]. Ускладнення включають руховi (50—83 %), шзнавальш (50 %) i мовнi (25—36 %) порушення [38]. 1нсульт обумовлюе також психолопчш змiни в пацiентiв (20 %), нейропатичний бть (8 %), ептептичш напади (10 %) тощо. Крiм того, 33—42 % хворих шсля перенесеного iнсульту через 3—6 роыв усе ще потребують сторонньо! допомоги [32].
В Укра'1ш щорiчно рееструеться близько 100—120 тис. нових випадыв мозкового iнсульту (30 % з них виникае у людей працездатного вшу), i тльки близько 15 % тс-ляiнсультних хворих повертаються до активного життя та всього 10 % — до попередньо! роботи [3, 12, 15, 24].
У виршенш проблеми мозкового шсульту перспек-тивнi декiлька напрямыв:
— профiлактика його виникнення;
— ефективне лшування в гострому перюда;
— максимально можлива медико-сощальна реабштащя хворих, яы перенесли порушення мозкового кро-вообiгу, та профтактика повторних судинних катастроф.
Найбiльш значш результати досягнутi в деяких кра-!нах (Фiнляндiя, Австрiя, Литва, США) за рахунок ви-рiшення першого напрямку, тобто зниження загально! захворюваност на серцево-судиннi та цереброваскуляр-ш захворювання шляхом контролю АТ, усунення моди-фiкованих факторiв ризику, що призвело до зниження частоти церебрального шсульту на 25—40 %. На жаль, у кра!нах, що розвиваються, за останне десятирiччя частота шсульту бтьше шж подвотась [12].
Щодо другого напрямку, тобто ефективност л^-вання iнсульту в гострому перюд^ також е позитивнi
результати за останнi 10—15 роыв. Це обумовлено фун-даментальними дослщженнями патофiзiологii гострого порушення мозкового кровооб^у, теорieю гетероген-ностi iшемiчного шсульту i практичним застосуванням тромболiзису. Дшсно, сучасну стратегiю боротьби з iшемiчним iнсультом неможливо уявити без викорис-тання тромболiзису.
У наш час в Укршш тромболiтична терапiя поки що залишаеться недостатньо поширеною [26].
Однак слщ зазначити, що велик! надц, якi покладали неврологи на застосування тромболiзису в гострому пе-рiодi iшемiчного iнсульту, виправдались лише частково. Ттьки в 30 % хворих шсля тромболiзису рееструеться суттеве вiдновлення порушених функцiй. В шших ви-падках, особливо при тромбоемболп мапстральних судин, тромболiтична терапiя е неефективною чи при-зводить до рiзних ускладнень [35].
Продовжуеться пошук едевих» нейропротекторiв, зокрема, привертаеться увага до вибору препарапв, що впливають на метаболiчнi процеси в головному мозку (холшерпчна дя) [23, 28]. Проте поки що не доведена ефективнють жодного з дослщжених нейропротекторiв, i в деяких крашах рееструеться зменшення частоти при-значення нейропротекторiв на 10—25 % [4].
З метою нейропротекци при iнсультi використовують препарати холшерпчно1 д11 (холiномiметики за типом цитиколшу в поeднаннi з актовепном, останнiй впливае на вмют циклiчних нуклеотидiв у клiтинах ЦНС) [7, 18].
Отже, потрiбен подальший пошук ефективних лшар-ських засобiв i методiв лiкування гострого порушення мозкового кровообпу. 1снуе низка можливих лкуваль-них пiдходiв, а саме:
— сполучення тромболiзису з ультразвуковим впли-вом на зону тромбоемболп [30];
— мехашчне (можливо, ультразвукове чи лазерне) внутрiшньоартерiальне руйнування тромбу;
— дозована гiпотермiя (загальна та локальна);
— лазеротерапия з внутршньовенним (в/в), внутрш-ньоартерiальним (в/а) та транскрашальним варiантами и застосування [19];
— магнгготерашя змiнним магнiтним полем;
— магштолазеротерашя з аналопчними методами (в/в, в/а) та методиками впливу на проекцш вогнище-вих змш, мапстральних судин ши! й головного мозку та проекцш стовбура мозку;
— електрична стимулящя g.sphenopalatinum, n.vagus, аурикулярних зон i зон скальпу;
— транскрашальна високоiнтенсивна iмпульсна маг-нiтостимуляцiя з лiкувальною й дiагностичною метою [8, 10, 15];
— iншi фiзичнi методи (центральна електроаналгезгя, електросон [11], транскрашальна електростимуляцiя, електростимулящя за допомогою iмплантованих елек-тродiв у руховi центри головного мозку тощо).
Зазначенi методи можуть використовуватись з необ-хiдним медикаментозним л^ванням, зокрема в спо-
лученш з тромболiзисом, нейропротекторною терапieю тощо. При цьому важливе !х сполучення (комбiнацiя) за показаннями з лiкуванням положенням, юнезотерашею (ЛФК), масажем, дихальною гiмнастикою; електрости-муляцieю чи магнiтостимуляцieю м'язiв паретичних юн-цiвок, механотерапieю тощо; ранньою вертикал1защею й активiзацieю хворих.
Наведений, далеко не повний, перелк: немедика-ментозних методiв, що використовуються в гострому та втновлювальному перiодi мозкового шсульту, дае мож-ливiсть лшарю комбiнувати !х мiж собою в сполученш з необхiдним медикаментозним лшуванням.
Зазначимо, що використання тiльки фармпрепарапв у лiкуваннi iшемiчних iнсультiв, що становлять понад 85 % вшх гострих порушень мозкового кровообпу, е недостатшм. Методи кiнезитерапii та фiзiотерапii при цьому захворюваннi життево необхщш як у гострому перiодi, так i в процесi реабiлiтацii.
Отже, незважаючи на те що первинна профилактика мозкового шсульту вщграе головну роль у зниженш наслiдкiв цього тяжкого захворювання, необхщний подальший розвиток шсультно! допомоги на вшх етапах лiкувально-реабiлiтацiйного процесу. Суспiльство, державу, лiкарiв не влаштовуе той факт, що ттьки 10 % хворих тсля перенесеного шсульту повертаються до попередньо!роботи.
Слд пiдкреслити значш успiхи у вивченнi механiзмiв виникнення шсульту, факторiв ризику та бтьш скромнi результати в лiкуваннi хворих iз цереброваскулярною патологieю та втновлювальною терапieю пiсля iнсульту. Останнi питання потребують подальших дослiджень iз бтьш ретельним вивченням нейрореабiлiтацiйних процесiв.
Без сумшву, сучаснi фiзiотерапевтичнi методи впливають на мехашзми нейрореабiлiтацii, i бiльш докладне вивчення цих явищ е перспективним для впровадження 1х у реабiлiтацiйний процес. Особливо це стосуеться транскрашально! магштно1 стимуляци (ТМС), що все частше використовуеться в нейрореабштаци.
Метою проведеного дослiдження було вдоскона-лення системи оцiнки реабштацшного потенщалу та пiдвищення ефективностi медично1 реабiлiтацii хворих на iшемiчний шсульт шляхом використання транскра-шально1 магштно1 стимуляци в гострому та ранньому втновлювальному перiодах.
Матер\ал \ методи досл\дження
Проведено обстеження 87 хворих iз пiвкульним ше-мiчним шсультом у гострому та ранньому вщновлюваль-ному перiодах, 50 iз яких були вiдiбранi для подальшо1 медично1 реабiлiтацii з використанням запропоновано1 нами методики. З 50 пащентав у 9 розпочато лкування за розробленим способом у першi 3 доби, ще у 12 — з 4-1 до 12-1 доби, в iншi термши (13—21 доба) — у 19 хворих, ще в бтьш тзш строки — у 10 пащенпв. Це дало можливють оцшити результати лшувально-реабштацшних заходiв
залежно в1д строив початку таких заходiв. Зазначимо, що в гострому перiодi у Bcix пацieнтiв дiагностувався стан середньо'1 тяжкостi. Чоловiкiв було 24, жшок — 26, серед-нiй в1к — 58,70 ± 3,79 року. У програму обстеження входила обов'язкова нейровiзуалiзацiя iшемiчного вогнища (АКТ або МРТ), ктшчне обстеження з використанням стандартизованих шкал i теспв: шкали NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale); шкали Ренина (Rankin); модифкованого iндексу Бартел (Barthel).
Проводилися також загальноприйнятi клiнiчнi обстеження: лабораторш та бiохiмiчнi (загальний аналiз кровi i сечi, вмют глюкози в кровi, С-реактивний про-теш, гематокрит тощо), а також електрографiчнi (ЕКГ, ЕМГ, за необхщносп — ЕЕГ).
Крiм зазначених загальноприйнятих методiв обстеження iнсультних хворих, у програму нашого досль дження входило застосування ТМС iз дiагностичною метою (кiлькiсна оцiнка порушень рухових функцiй) i подальше застосування ТМС i ЕМС у цих 50 хворих iз лiкувально-реабiлiтацiйною метою. Контролем служили показники, отримаш при обстеженш 15 осiб такого ж вку без неврологiчноï патологй.
З огляду на дизайн дослiдження у когорту спостере-ження були включенi пащенти тiльки з першим твкуль-ним шсультом i з помiрним невролопчним дефiцитом за показниками стандартизованих шкал. Основною вимогою до вiдбору хворих була наявнють моторних викликаних потенцiалiв (МВП) при магнiтнiй стимуляцй моторно'1 кори уражено'1 пiвкулi. До виконання дано'1 реабiлiтацiйноï програми приступали тльки пiсля стабiлiзацiï загального стану пащентав.
У цих 50 пащенпв був використаний комплекс реабiлiтацiйних заходiв, що включав блок базисно'1 те-рапй (необхiдне медикаментозне лiкування, дieтичне харчування, лiкувальну Ф1зкультуру, масаж, лкування положенням, вертикалiзацiя тощо) та ТМС, синхрош-зовану з електромiостимуляцieю (ЕМС) певних м'язових груп верхнiх i нижшх к1нц1вок. Контролем служили 15 хворих, яким не проводились ТМС i ЕМС. Особливють розробленого способу нейрореабштацй полягае в тому, що одночасно з ТМС рухових ценщв кори головного мозку неуражено'1 й уражено'1 сторш проводиться ЕМС. На розроблений спошб отримано патент Украши 10.02.2012 на корисну модель № 67363.
Для магнггостимуляци використовували апарат серй' «Нейро-МС» Ф1рми «Нейрософт» (Рос1я) з можлив1стю регуляцй магштних 1мпульс1в в1д 0 до 2,2 Тл. Електро-м1остимуляц1я проводилась багатоканальним стимулятором серй' «М1Т» (Украша).
Перед початком сеанав ТМС i ЕМС проводили електронейромюграфш з метою виявлення перифе-ричних нейро- або мюпатш. Для цього аналiзували основш електронейромiографiчнi показники: параметри М-в1дпов1д1 з дослщжуваного м'яза, швидк1сть прове-дення по рухових волокнах нерва, що шнервуе даний м'яз, а при необхщносп — й шшь
З дiагностичною метою використовували ТМС з оцшкою моторних викликаних потенцiалiв, що реестру-вали з дистальних м'язiв верхнiх i нижшх кшщвок — m.abductor pollicis brevis i m. tibialis anterior.
Проводили аналiз таких параметрiв МВП:
1. Порй виникнення МВП — мшмальна iндукцiя магнiтного поля, що спричиняе викликану моторну вiдповiдь. Виражаеться у вщсотках вiд максимально! шдукцй магнггаого стимулятора.
2. Латентнiсть моторного викликаного потенцiалу — час (у мс) в1д початку стимуляцй' к1ркових моторних зон до моменту виникнення МВП у вщповщному м'яз1.
3. р1зниця латентностей МВП м1ж л1вою та правою швкулею (мс).
4. Амплпуда МВП — в1д пiка до тка позитивного та негативного вщхилень в1д !золшй. Вимiрюеться в мВ.
5. Мiжамплiтудний коефiцiент. Обчислюеться шляхом подлу амплiтуди МВП з ураженого боку на амплиу-ду МВП з неураженого боку. Розраховуеться у вщсотках.
6. Площа МВП. Використовуеться розм!ршсть мВ • мс.
7. Коефщент площ1. Обчислюеться шляхом подшу площ1 МВП з ураженого боку на площу МВП з неураженого боку. Розраховуеться у вщсотках.
У раз! вщсутносл МВП при стимуляцй' уражено! тв-кул! такi пацiенти (n = 37) виключались з реабiлiтацiйноi програми !з застосуванням розробленого способу.
Надалi пащентам, як1 залишились п1д спостережен-ням, проводили л^вальш процедури ТМС у поеднанш з ЕМС. Розпочиналась процедура ТМС з штактно! (неуражено!) сторони (шсилатерально до паретичних к1нц1вок) з пошуку в1дпов1дних зон моторно! кори. Спочатку за штенсивнютю магнiтноi стимуляцй визна-чали мiнiмальний пор1г виникнення МВП з вщповщ-них м'яз1в к1нц1вок (електромiографiчно). Стимуляц1я проводилась поодинокими iмпульсами, починаючи з р1вня 40 % в1д максимального р1вня (2,2 Тл), з подаль-шим збшьшенням iнтенсивностi на 5 % до моменту виникнення МВП. м1ж1мпульсний штервал становив 3 с. Проводилась сергя з 5—7 1мпульс1в з усередненням отриманих результатiв. пор1г стимуляцй визначали на кожному 6оц1 для рухових цен^в рук i н1г.
У р1зних пацiентiв залежно в1д тяжкосп стану на 6оц1 уражено! чи неуражено! п1вкул1 показники порогових МВП коливались у межах в1д 0,7 до 2,2 Тл. Лкування проводилось магштними iмпульсами з автоматичною !х подачею: посилка 2—3 с, пауза 4—6 с. При цьому магнина стимуляц1я неуражено! гемiсфери проводилася частотою 1 Гц, уражено! — 5 Гц. Магнггаа стимуляц1я синхро-шзувалась з ЕМС. ЕМС здiйснювалась за класичною методикою: електроди з електропровщно! гуми з воло-гими прокладками фксувались на необхiдних м'язах. Використовувався електричний струм !з 61полярними асиметричними iмпульсами частотою 20—80 Гц, яи по-давалися пачками ритм1чно, посилка тривалютю 2—3 с, пауза 4—6 с. Сила струму регулювалася за р1вжм зна-
кори головного мозку одночасно проводиться ЕМС вщ-повщних m^3Íb: посилка тривалiстю 2—3 с, пауза 4—6 с, тривалють тако! процедури на кожну транскрашальну зону та вiдповiднi м'язи становила до 5 хв, а сумарно — до 20 хв. При цьому такий поеднаний синхронний вплив дозволяв знизити iнтенсивнiсть магштно! стимуляцй та електричного струму до 30 % вщ початкових порогових значень за наявност скорочень необхiдних м'язiв, що робило процедуру бiльш комфортною.
Синхрошзащя обох стимуляцiй здiйснювалась спещальним пристроем. Це забезпечувало скорочення необхщних м'язiв одночасним впливом магнiтними й електричними стимулами.
Тривалють курсу поеднаного впливу ТМС i ЕМС в комплекс вщновлювального лiкування хворих на ше-мiчний iнсульт становила вiд 3—5 до 10—15 процедур.
На рис. 1 наводиться схема проведення лшувальних процедур ТМС у поеднанш з ЕМС.
Резудьтати
Застосування ТМС з дiагностичною метою перед початком лiкувально-реабiлiтацiйних заходiв за роз-робленим способом у обстежених хворих дало так результати. Усереднеш величини параметрiв МВП при магштнш стимуляцй' уражено! пiвкулi головного мозку та зареестроваш на контралатеральнш верхнiй кiнцiвцi (m. abductor pollicis brevis) вiрогiдно вiдрiзнялись вiд аналопчних показник1в при стимуляцй' штактно! швкуш (табл. 1). При аналiзi цих параметрiв найбiльш значима рiзниця була зареестрована щодо площi МВП з уражено! швкуш — зниження на 62,5 %, зменшення амплiтуди МВП з ще! пiвкулi становило 57,1 %, а збшьшення латентного перюду — 49,1 %. Порiг виникнення МВП вiдрiзнявся мiж пiвкулями на 14,8 %.
Усереднеш показники МВП, зареестроваш з нижньо! кiнцiвки (m. tibialis anterior) при стимуляцй' уражено! та штактно! пiвкулi, вiрогiдно вiдрiзнялись (табл. 2), як це було вiдмiчено вище для рук. Порк виникнення МВП був збiльшений на 16,9 %, латентнють — на 34,5 %. Амп-лiтуда МВП зменшилась на 50,0 %, а площа МВП — на 54,3 %. Тобто рiзниця показникiв МВП, зареестрованих з м'язiв нижньо! кшщвки, загалом вiдповiдала встанов-леним порушенням на верхнiх кiнцiвках. З врахуван-
Таблиця 1. Параметри МВП (M ± m) з м'яз'в верхн1х к1нц1вок у обстежених хворих, яю перенесли iшемiчний ¡нсульт (в дужках розмах ¡ндивщуальних показниюв)
Показники МВП Уражена (паретична) кiнцiвка Неуражена кiнцiвка Bipor^rncTb рiзницi, р
nopir виникнення, % 74,20 ± 2,12 (50-100) 64,10 ± 1,95 (40-70) < 0,001
Латентнють, мс 31,90 ± 2,95 (14,9-108,0) 21,40 ± 0,28 (13,7-27,0) < 0,001
Рiзниця латентностей, мс 10,50 ± 2,42 (0,13-87,00) < 0,001
Ампттуда, mV 0,90 ± 0,19 (0,01-7,70) 2,10 ± 0,16 (0,14-9,40) < 0,001
Мiжамплiтудний кoефiцieнт, % 37,40 ± 4,55 (1-96) < 0,001
Площа МВП, мВ ■ мс 5,40 ± 1,05 (0,02-38,30) 14,40 ± 1,12 (0,5-53,1) < 0,001
Кoефiцieнт плoщi, % 37,30 ± 4,61 (1-95) < 0,001
Рисунок 1. Схема проведення транскрашальноi магнтно/ стимуляцй в поеднанн1 з електром'юстимулящею м'яз1в к1нц1вок (пояснення в тексл)
йденого для вщповщного м'яза порога до максимально! величини 40 мА, однак залежно вщ площi електродiв не перевищувала 0,2 мА/см2.
Синхронно з магнiтною стимуляцieю рухово! кори уражено! гемiсфери головного мозку проводилась ЕМС паретичних кшщвок (стимулящя розгиначiв руки, згиначiв ноги i перонеально! групи м'язiв). При магш-тостимулящ! неуражено! (iнтактно!) гемiсфери мозку проводилася ЕМС здорових кшщвок (згиначiв руки та розгиначiв ноги). Важливою складовою способу e та об-ставина, що пщ час магштно! стимуляцй рухових центрiв
Таблиця 2. Параметри МВП (M ± m) з м'яз'в нижн1х к1нц1воку обстежениххворих, яю перенесли ¡шем1чний ¡нсульт (в дужках розмах ¡ндивщуальних показниюв)
Показники МВП Уражена (паретична) кiнцiвка Неуражена кiнцiвка Bipor^rncTb рiзницi, р
nopir виникнення, % 86,60 ± 1,91 (40-100) 74,10 ± 2,65 (30-80) < 0,001
Латентнють, мс 42,50 ± 2,90 (24,7-110,0) 31,60 ± 0,72 (17,50-47,00) < 0,001
Рiзниця латентностей, мс 9,80 ± 2,42 (0,15-76,30) < 0,001
Ампттуда, mV 0,40 ± 0,08 (0,01-2,30) 0,80 ± 0,09 0,03-3,40 < 0,001
Мiжамплiтудний коефМент, % 49,30 ± 8,79 (1-92) < 0,001
Площа МВП, мВ ■ мс 3,70 ± 0,99 (0,03-29,8) 8,10 ± 1,17 (0,25-64,30) < 0,001
Кoефiцieнт плoщi, % 40,10 ± 4,47 (1-90) < 0,001
ням довжини кортикомускулярного шляху величина латентностей МВП на ногах була в середньому на 10 мс бтьше, шж на руках. Амплпуда МВП при пор1внянш показниыв на нижшх i верхшх ынщвках виявилась у 2 рази нижчою, що можна пояснити збiльшенням явищ десинхронiзацii з подовженням шляху проходження нервових 1мпульс1в в!д к1ркових центрiв до м'яз1в шг. Р1зниця площ МВП на ногах i руках не була такою великою, як для попередшх показниыв, що шдтверджуе вплив десинхрошзаци (табл. 1 i 2). Так само в1ропдно не в1др1знялися показники коефiцiентiв площ1: на нижн1х кшщвках його величина становила 40,10 ± 4,47 %, а на верхнiх — 37,30 ± 4,61 % (р > 0,1).
Усереднеш величини основних параметрiв МВП, отриманi при ТМС моторних центрiв iнтактноi швкул1 як руки, так i ноги, в1ропдно в1др1знялися в1д под16них показниыв у практично здорових ошб не менше н1ж на 15 % (р < 0,05). Це свщчить про те, що штактнють тв-кул1 е в1дносною, тобто в швкул1 без вогнищевих зм1н, за даними МРТ або АКТ, е ютотш функщональт зм1ни в оргашзаци рухово! системи.
Встановленi факти слугували п1дГрунтям у планi ви-користання ТМС в реабштацшному процеш з впливом на моторну кору не тльки уражено! п1вкул1, а й штактно!.
При пор1внянн1 основних показниыв при ТМС моторних центрiв руки та ноги з уражено! швкул1 за-лежно в1д ступеня вираженосп парезу (оцiнка ознаки за шкалою NIHSS за 4-бальною системою, окремо для руки i ноги) отримаш так данi. У хворих з1 слабко вира-женими руховими порушеннями (парез на р1вн1 1 бала) рееструвалося помiтне збiльшення порога i зниження амплiтудних показникiв МВП пор1вняно з неураженим боком (р < 0,05). Латентнють МВП при цьому ютотно не змiнювалась. Це ж стосувалося й параметрiв периферично! М-в1дпов1д1 з м'яз1в на паретичних ынщвках.
У хворих !з бтьш грубими порушеннями (2 бали за шкалою NIHSS), що вщповщае пом1рно вираженому парезу, рееструвалося збiльшення порога та латентносп, зменшення амплiтуди МВП на бощ парезу пор1вняно з неураженим. Паралельно рееструвалося зниження периферично! М-в1дпов1д1 з м'яз1в уражених ынщвок. Приблизно у 30 % хворих МВП рееструвався лише при
тошчному м'язовому зусиллi пацieнта, що може свщчити про бiльш значну шрамщну дисфункцiю.
В окремiй rpyni (n = 37) при тяжких парезах або плеги (3—4 бали за шкалою NIHSS) у бiльшостi хворих при ТМС уражено! гемюфери МВП з M^3iB контралате-ральних ынщвок не викликався, що супроводжувалося також зменшенням периферично! М-вiдповiдi з м'язiв на ураженому боцi. Такi змши (поеднання пiрамiдних порушень i периферичних розладiв) розвивалися до 5-6-го тижшв пiсля перенесеного iнсульту та прогнос-тично свiдчили про тяжкий невролопчний дефiцит iз формуванням виражено! спастичность
Отже, застосування ТМС в комплекс дiагностичних методiв у хворих в гострому та ранньому вщновлю-вальному перiодах пiвкульного iшемiчного iнсульту дозволяе ощнити функцiональний стан рухово! системи, об'eктивiзувати ступiнь парезу i, певною мiрою, прогнозувати можливiсть вщновлення рухових функцiй. Усi хворi, яы були пiд спостереженням iз твкульним iшемiчним iнсультом (n = 50) i яким проводилася дiа-гностична ТМС, далi були залученi до реабштацшно! програми, що складалася з курсу поеднаного впливу ТМС i ЕМС за розробленою методикою в комбшацп з iншими реабiлiтацiйними заходами (лкувальна фiз-культура, масаж, базисна медикаментозна тератя та iн.).
Контролем служили 15 хворих з аналопчною цере-броваскулярною патологieю (пiвкульним шсультом), яким не проводилися ТМС i ЕМС.
Курс поеднаного впливу ТМС i ЕМС в комплексi вщ-новлювального лiкування становив вiд 5 до 10-15 процедур, яы проводилися щодня, за винятком недш. Усi хворi лiкування переносили задовтьно, за винятком 2 пацieнтiв, у яких на 3-й процедурi шднявся артерiальний тиск (у цих хворих дiагностувалася гiпертонiчна хвороба з кризовим перебпом), i вони вiд подальших процедур ТМС i ЕМС вщмовилися.
При аналiзi показникiв, отриманих за допомогою дiагностично! ТМС у процеш нейрореабiлiтацi!, слiд вiдзначити такi особливость Найбiльш торпiдним у зрушеннях був порп виникнення МВП (зменшення в межах 3-4 %, р > 0,05), а найбтьш значна позитивна динамка рееструвалася в показниках латентноста МВП
при стимулящ! уражено! пiвкулi (зменшення в серед-ньому 15 %) i амплiтуди та площi МВП при стимулящ! iнтактно! пiвкулi (збтьшення в межах 12—15 %, р < 0,05).
При порiвняннi показнишв МВП у гострому та ранньому в!дновлювальному перюдах пiд впливом роз-робленого реабштацшного комплексу вiдзначимо такi особливост! У гострому перiодi iшемiчного шсульту (першi 10—12 днiв) найбiльш показовою позитивною динамiкою були МВП з уражено! швкуш, полiпшення яких надаи з деяким запiзненням супроводжувалося зменшенням рухових порушень. Кпiнiчно так! результата були зареестроваш приблизно до 30-го дня тсля перенесеного шсульту. Так, за шкалою NIHSS середня величина загального балу зменшилася на 1,10 ± 0,51 бала (змши в!ропдш при р < 0,05), що св!дчить про позитивну динамшу. Под!бш зрушення виявленi й за шшими стандартизованими шкалами, такими як: шкала Ренина — -0,50 ± 0,21 бала (р < 0,05); iндекс Бартел — -4,30 ± 1,95 бала (р < 0,05).
Под!бний факт можна пояснити реституцшними механiзмами, як! тд впливом ТМС прискорюються в ураженш швкуш мозку. У збережених життездатних нейрональних i гшальних структурах певною м!рою в!д-новлюеться збудливють i потенщал кштинних мембран, цьому вщповщае лк:вщац1я супутнього набряку мозково! тканини навколо шем!чного вогнища (за показниками МРТ).
Динамша МВП через 3—4 тижш у хворих з! збере-женими руховими порушеннями ютотно в!др!знялася в!д раннього застосування ТМС (до 2 тижшв тсля ви-никнення шем!чного шсульту). У щ строки основний мехашзм нейрореабштащ! визначався компенсаторни-ми процесами, рееструвалася позитивна динамша МВП при стимулящ! штактно! швкуш i, певною м!рою, вклю-ченням у контроль рухових функцш неперехрещеного кортикостнального тракту. Мехашзм корекц!! невроло-пчного дефщиту внасл!док стимулящ! загальмованого в норм! низхщного контролю моторних шляхов неуражено! швкуш за д!яльнютю шсилатеральних мотонейрошв е важливою складовою в!дновлювальних процешв при рухових порушеннях тсля перенесеного твкульного шем!чного шсульту.
При анал!з! результапв лшування хворих на шем!ч-ний шсульт, як! отримували тшьки загальноприйняту терапш (лшувальну ф!зкультуру, масаж, лшування положенням, рання вертикал!защя, необх1дне медика-ментозне л!кування тощо) без застосування ТМС i ЕМС, показники тсля лшування поступалися у цш груш фак-тично за вшма параметрами (р < 0,05), хоча до лкування р!зниця м!ж досл!джуваними групами за показниками МВП статистично не в!др!знялись.
Тим часом у груш спостереження найбшьш зна-чними були зрушення параметр!в МВП при стимулящ! уражено! швкуш (змша латентносп в середньому на 10 %, р < 0,05), тод! як стимулящя штактно! швкуш ви-явила шсля курсу л!кування лише тенденцш МВП до
збтьшення (0,05 < р < 0,1). При розрахунках показниив амплпуди МВП з'ясовано, що вона в!рог!дно збшь-шилась (р < 0,05) для верхшх кшщвки при стимулящ! уражено! та штактно! швкуль. Таи дан! св!дчать про те, що використання ТМС i ЕМС у реабштацшнш програм! впливали досить позитивно на уражену й штактну швкуш головного мозку, тод! як звичайш методи реабшта-ц!! — переважно на уражену твкулю. Синхронне з ТМС проведення ЕМС периферично! рухово! ланки створюе замкнутий аферентно-еферентний ланцюг, що сприяе в!дновленню роз'еднаних внасл!док патолопчного про-цесу ф!зюлопчних зв'языв.
ТМС при вщповщному положенш шдуктора впливае також на парацентральну часточку гемюфер, що мае зв'язки з первинними спинномозковими центрами функцп тазових оргашв, а отже, може ви-користовуватись при порушенш функц!! тазових ор-гашв. Покращення функц!! тазових оргашв у наших спостереженнях в!дм!чеш в 5 хворих !з центральною затримкою сеч! в гострому перюд! шем!чного шсульту. Достатньо було декшькох процедур ТМС для норма-л!зацп сечовипускання.
Обговорення отриманих результат
За сучасними уявленнями, розр!зняються три р!вш в!дновлення рухових функцш шсля мозкового шсульту
[13]:
а) перший — ютинне вщновлення, тобто повернення порушених функцш до вих!дного р!вня, це можливо, коли патолопчне вогнище складаеться переважно !з «загальмованих» нейрошв;
б) другий — компенсащя, що здшснюеться шляхом функцюнально! перебудови та включення нових, рашше незад!яних структур;
в) третш — реадаптащя (пристосування) до дефекту, що виник внасл!док шсульту.
В останш роки для потреб ведення шсляшсультних хворих все ширше залучаються ф!зичш чинники й адекватш методики кшезо- та трудотерап!!, створю-ються шсультш блоки з подальшою пролонгованою реабштащею.
На сьогодш в!домо, що складовою мехашзм!в не-йрореабштац!! виступають локальш процеси реституц!! (регрес набряку, завершення прояв!в шем!чно! нашвташ, зменшення в!дстрочено! функцюнально! депрес!!), процеси реорган!зац1! ЦНС (змши роботи нейротрансм!те-р!в, зменшення пригшчення !псилатеральних i альтерна-тивних шлях!в, синаптогенез тощо). Вони реал1зуються в р!зн! строки — в!д дек1лькох секунд до б!льш значних строив (тижш, мюящ i навпъ роки).
У медичн!й реаб!л!тац!! постшсультних хворих найб!льш важливими компонентами в гострому та ранньому в!дновлювальному перюдах е реституцшш механ!зми, що включають нейропластичн!сть. П!д останньою розум!ють здатнють нервово! системи в!д-новлювати свою функцш шляхом кшькюних i якюних
нейрональних перебудов, змш нейрональних зв'язкiв i гаальних елементiв [37]. Процеси нейропластичност включають:
— активацiю в корi головного мозку ранiше не задь яних горизонтальних зв'язив i модуляцiю синаптично1 передачi [43];
— перебудову рецепторного апарату рiзноl модаль-ностi (NMDA-рецепторiв, норадренергiчних, дофамь нових та серотошчних тощо) [31];
— структурно-динамiчнi змши на рiзних рiвнях ЦНС (молекулярному, клгтинному, синаптичному, анатомiчному — в останшх випадках включаеться значна кшьысть нейронiв, у тому числi в тдкоркових структурах [29].
Нейропластичнi зрушення шдтверджеш на експе-риментальних моделях, на яких доведено збшьшення щтьносп дендритiв у кiркових вiддiлах мозку та числа синапшв при повтореннях рухових вправ [39], що су-проводжуеться неоангiогенезом [41].
Рiзнi вщдти ЦНС мають рiзний нейропластичний потенщал. Так, кора головного мозку вважаеться най-бiльш пластичною частиною ЦНС, що обумовлено рiзноманiтними складовими клгганних елементiв i !х зв'язюв [9].
Мае значення також оргашзащя церебральних функцш у корi, тобто сувора локалiзацiя в окремих зонах i зони перекриття, функцiональнi зв'язки тощо [27]. Це стосуеться i рухових цен^в головного мозку, органiзацiя яких, ^м передньо1 центрально1 звивини (первинна рухова зона), включае нейрони премоторно1 та вторинно1 рухово1 зони, первинно1 соматосенсорно1 та там'яно1 асощативно1 зон тощо. При цьому вщ 10 до 30 % волокон шрамщного тракту проходять шсилатерально, тобто не перехрещуються [34, 36, 40].
Це е важливою передумовою для активаци компенса-торних процесiв у вщновленш деяких рухових функцiй у хворих тсля перенесеного мозкового iнсульту.
Слщ зазначити, що у разi церебрального шсульту одним з частих рухових порушень, ^м парезу чи плеги, е розвиток спастичностi, що пов'язуеться з порушенням не тльки шрамщного тракту, але й шших волокон, яю йдуть у його склад^ насамперед екстрашрам1дно1 сис-теми [1, 14]. Пiдкiрковi структури та причетш до них полiсинаптичнi волокна забезпечують масивнi рухи та бтьшють автоматизованих рухових актiв. Навпаки, у разi ураження безпосередньо центральних мотонейро-нiв i !х моносинаптичних аксошв (пiрамiдних) можуть виникати порушення дрiбних i точних довiльних рухiв, передушм порушення функци дистальних вщдшв рук.
Однак iзольоване ураження моносинаптичних не-рвових зв'язкiв мiж кiрковими та сшнальними мотонейронами маловiроriдне, зазвичай воно поеднуеться з шшими зазначеними вище структурами. У таких випадках виникае клМчна картина центрального парезу чи паралiчу iз залученням у патологiчний процес моносинаптичних (дшсно пiрамiдних) волокон, що
мають товсту мieлiнову оболонку (в!д 11 до 25 мкм), а отже особливо вразливi [16]. Товщина iнших волокон, що проходять у шрамщному трактi, становить вiд 1 до 10 мкм. Унаслщок цього руховi порушення в кистях i пальцях рук е зазвичай значними та стшкими.
У нейрореабiлiтацi! вщомий спецiальний тест «роз-криття кистЬ>. Якщо пiсля iнсульту при парезах чи паралiчах рееструеться через певний час вщновлення руив у пальцях руки («розкриваеться кисть»), слiд чекати усшшного вiдновлення рухiв у паретичнш кiнцiвцi.
Отже, органiзацiя рухово! системи е досить складною, i навггь у первинний руховiй зош видтяють 3 типи мотонейронiв: 1) найбтьш великi пiрамiднi клiтини, що кодують швидюсть зростання м'язових скорочень; 2) малi пiрамiднi клiтини, що вщзначаються бiльшою статичнiстю, !х розряди пщтримують тонус м'язiв i бтьш стiйке м'язове зусилля пiд час рухового акту; 3) серед-нього розмiру мотонейрони, що об'еднують властивост двох вищеназваних типiв юркових рухових кттин [16].
Безпосереднiм «винуватцем» пдвищеного тонусу м'язiв (спастичностi) при шсулкп е структури спинного мозку, що втратили контроль супраспiнальних структур. Вважаеться, що на рiвнi спинного мозку спостертаеться патологiчне пiдсилення полiсинаптичних рефлекшв, збудження мотонейронiв i порушення контролю «гамма-мотонейрон — м'язове веретено».
Важливою складовою птвищеного тонусу м'язiв е змiни та перебудова метаболiзму в самих м'язах. В!д-сутнють iмпульсацi! з надсегментарних структур i «бездь яльнiсть» м'яза призводять до бтьш значних порушень у бтих м'язових волокнах (фазичних, швидких), тод! як у червоних (тошчних) таи змши менш виражеш Антигра-вггацшна д!я ще! групи м'язових волокон залишаеться «безконтрольною», не вр!вноваженою функщею бтих, завдяки чому тонус м'яз!в птвищуеться.
Щ факти спонукали до диференцшованого ви-користання електростимуляци спастичних м'яз!в [19]. В!домо, що частота модуляци струму 11-14 Гц впливае переважно на тошчш рухов! одинищ (червош волокна), а бтьш висок ефектившше стимулюють фазичш (б!л!) рухов! одинищ. У застосованш нами методищ ЕМС вра-ховаш щ особливост щодо способу проведення ТМС у поеднанш з ЕМС — антиспастична д!я зареестрована у 67 % хворих твкульним шем!чним шсультом.
Тривале збереження рухових порушень при шсулкп та наявшсть спастичност (понад 3 м!с.) веде до структур-них змш у сегментарному апарат спинного мозку (уко-рочення дендрипв альфа-мотонейрошв, колатеральний спрутинг аферентних волокон тощо) i вторинних змш у м'язах, суглобах, сухожилках тощо, внаслток чого може посилюватись спастичнють.
Мехашзмом розвитку дистроф!чних змш у м'язах паретичних кшщвок е порушення аксонального транспорту троф!чних фактор!в в!д стнальних альфа-мотонейрошв, а також структурна й функцюнальна перебудова нервово-м'язових синапшв [5]. При змшах в
першому руховому нейронi (пiрамiдному тракта) трофiч-m порушення у вщповщних м'язах i структурах значно меншi та розвиваються поступово протягом 2—3 мюящв.
Лдаптацiйно-компенсаторнi реакцй' в органах, структурах чи системах, що позбавлеш регуляторних впливiв, за своею суттю е процесом метаболiчно! адаптацй' до змiнених умов функцiонування. Одним iз важливих ме-ханiзмiв компенсаци порушених функцiй та метаболiч-них змш е принцип «трофiчного супроводу соматичного процесу», що базуеться на взаемовщносинах мiж сома-тичними та вегетативними iмпульсами. Симпатичний вiддiл ВНС сприяе покращенню передачi iмпульсiв iз нерва на м'язи, впливае на збудливють скелетних м'язiв, розвиток !х втоми.
Лдаптацiйно-трофiчний вплив симпатичного вщ-дiлу ВНС здiйснюеться з рiвних рiвнiв, у тому числi з гшоталамуса iз залученням залоз внутршньо! секрецй'. Зазначенi змiни в низхщних рухових структурах, сегментарному апарата спинного мозку, периферичних нервах, м'язах тощо супроводжуються порушеннями аферентних функцш.
Вiдомо, що на всiх рiвнях рухово! системи е зворотнi зв'язки для забезпечення контролю над довшьними рухами та необхщно! !х корекцп. Рiзноманiтний ре-цепторний апарат на перифери, i в першу чергу про-прiоцептори, слiд розглядати як початок аферентно! ланки рухово! системи, що через структури спинного й головного мозку роблять рухову систему «замкнутим ланцюгом» з еферентною i аферентною частинами цто! складово!.
Зрозумiло, що для ефективного реабштацшного процесу при рухових порушеннях потрiбен вiдповiдний вплив на еферентну та аферентну частини цто! системи, що реалiзовано в розробленому нами способа
R. Wilson [22], обговорюючи данi щодо рiзних по-ведiнкових аспектiв у людини, пiдкреслював чотири моменти, що l! визначають: 1) генетичнi особливостi; 2) iмпринти — утворення надзвичайно стшких слiдiв у психiцi пiсля одноразового переживання; 3) кондицш-вання (встановлення постшних нейронних зв'язк1в пiсля багатократних повторень одного i того ж переживання); 4) навчання, яке вимагае також багаторазових повторень з обов'язковим поеднанням з мотиващею.
Зазначеш пункти значною мiрою можуть бути перенесет на реабштацшний процес, тобто для встановлення необхщних нейронних зв'языв (синаптогенезу) потрiбне багатократне повторення вправ, курсове про-ведення фiзiотерапевтичних процедур i навчання патента всьому, що вiн втратив внаслщок iнсульту (ходi, самообслуговуванню тощо). Отже, в методах реабiлiтацi! пiсляiнсультних хворих мае значення штенсившсть тренувань, повторне виконання вправ, направлених на досягнення зазначено! мети, а також включення в реабштацшний процес адекватних фiзичних чинник1в.
Слiд враховувати, що в органiзмi фiзико-хiмiчнi процеси двоедиш, тобто хiмiчнi (бiохiмiчнi) процеси ак-
тивно впливають на фiзичний стан структур бiооб'ектiв (молекул, мембран, чутливють рецепторiв тощо), а фiзичнi явища в органiзмi забезпечують мембранний потенщал клiтин, функцiю iонних канал1в, передачу iмпульсiв по рухових i чутливих нервових волокнах тощо.
Доведено, що застосування адекватних фiзичних чинниюв сприяе ятрогенному посиленню механiзмiв нейропластичноста ЦНС [6, 13, 25]. Вони мають не-йропротекторну дiю [19], пришвидшують вiдновлення авторегуляци мозкового кровооб^у [21].
Сучаснi данi свiдчать про можливють використання фiзичних чинник1в у гострому перiодi iшемiчного ш-сульту [17]. Експериментальш та клiнiчнi дослщження показали, що фiзичнi чинники адекватних параметрiв позитивно впливають на мембранний потенщал не-йронiв, функцюнальний стан глп й ендотелiю судин мозку. Останнш слугуе потужним джерелом трофiчних факторiв, що можуть давати прямий (ендогенний) не-йропротекторний ефект.
Транскрашальний вплив магнiтних iмпульсiв синхронно зi стимуляцiею м'язового апарату, що зна-ходиться пiд вiдповiдним контролем церебральних ыркових центрiв, дозволяе вщновити чи покращити блокованi шляхи, яы знаходяться в станi парабiозу тсля перенесеного iнсульту. Стимуляцiя центрального та периферичного рухових нейрошв дозволяе замкнути функцiональний ланцюг, оск^льки стимуляцiя м'язiв мае також аферентну д1ю. Вплив на уражену гемiсферу мозку стимулюе реституцшш механiзми саногенезу, сприяе усуненню явищ дiашизу та зменшенню розмiрiв iшемiч-но! напiвтiнi. Вплив на неуражену гемюферу та «здоровi» юнщвки сприяють включенню механiзмiв компенсацГ!.
Отже, в розробленому способi використано важли-вий реабiлiтацiйний принцип: поеднання аферентно! та еферентно! систем шляхом стимуляци центрального та периферичного вiддiлiв ырково-м'язового тракту, а також аферентних структур нервово-м'язового апарату.
Наш досвщ, як i досвхд iнших авторiв, свщчать, що ТМС мае важливе значення у визначенш функцiонального стану рухових шляив (в першу чергу кортикосшнальних — головного та спинного мозку), а вщповщш показники, отри-манi при використаннi ТМС, можуть мати прогностичне значення щодо вщновлення рухових функцш [20].
У реабштацй хворих на iшемiчний iнсульт в гострому та ранньому вщновлювальному перюдах ТМС вiдiграе важливу роль [10, 17]. Анал1з отриманих нами даних виявив позитивний вплив на вщновлення рухових функцш, що проявлялося збшьшенням рухово! активностi, м'язово! сили в паретичних кшщвках, зменшенням спастичносп тощо. ТМС, впливаючи на проекцшш руховi центри головного мозку, е безпосередшм дiевим чинником стимуляцГ! початкового сегмента аксошв центральних мотонейронiв. Надал^ транссинаптично, у межах кори головного мозку ТМС викликае з^п iм-пульсiв, якi по кортикоспiнальному тракту досягають а-мотонейрошв спинного мозку з вщповщним скоро-
ченням м'яз!в. Повторна ТМС сприяе розблокуванню кортикосшнального тракту, стимулюе реституцшш мехашзми, а ТМС неуражено! швкуш посилюе компен-саторш процеси.
Процеси вщновлення рухових функцш значно прискорюються при синхрошзаци ТМС i ЕМС м'яз!в кшщвок, що доведено нашими дослтженнями.
При анал!з! мехашзм!в ди ТМС сл!д враховувати 11 вплив не ттьки на рухов! центри та кортикосшнальний шлях, але й на шш! утворення головного мозку. Дшчи магштними !мпульсами при локал!заци центра шдук-тора над Vertex, в «зону впливу» потрапляють верхнш саптальний синус i арахно!дальш ворсини, що входять в нього, велика анастомозна вена (вена Троляра), пм'яна емюарна вена тощо.
Зазначеш анатом!чш структури мають пряме в!дно-шення до венозного втдту церебрального кровообпу та лшворорезорбци [2], i позитивний вплив ТМС на гемодинам!ку мозку кр!зь назван! структури було п!д-тверджено рашше С.К. бвтушенком та ствавт. [10], а також нашими дослтженнями. Отже, сл!д вважати, що ТМС може стимулювати резорбцш л!квору в синуси мозку, покращувати венозний вщпк порожнини черепа i тим самим зменшувати внутршньочерепну гшертензш чи набряк мозку (особливо локальний) у хворих на мозковий шсульт.
ТМС також позитивно впливае на нейропатичш бо-льов! прояви (стимулящя серотоншерпчно! системи та утворення мелатоншу), мае доведену антидепресантну й !муномодулюючу даю, що визначае ТМС як метод, який впливае не ттьки на втновлення рухових функцш у хворих на мозковий шсульт, але й на загальний стан пащенлв [33].
Таким чином, ТМС у раз! твкульного шем!чного шсульту мае ютотне значення для визначення функ-цюнального стану моторики i в комплекс! з шшими д!агностичними методами дае можливють об'ективно оцшити реабштацшний потенщал хворих даного про-фтю. Розроблена методика поеднаного застосування ТМС з електростимулящею м'яз!в кшщвок дозволяе шдвищити результатившсть вщновлення рухових функцш у постшсультних хворих у процеш реал!заци реабштацшних програм.
Список л1тератури
1. Бархатова В.П., Завалишин И.А. Нейротрансмиттерная организация двигательных систем головного и спинного мозга в норме и патологии // Журн. невр. и психиатр. — 2004. — № 8. — С. 77-81.
2. Барон М.А., Майорова М.А. Функциональная стерео-морфология мозговых оболочек: Атлас. — М.: Медицина, 1982. — 350 с.
3. Вiничук С.М., Прокопiв М.М. Гострий iшемiчний шсульт. — К.: Наукова думка, 2006. — 286с.
4. Волошин П.В., Мiщенко Т. С. До питання про класифжацж судинних захворювань головного мозку // Укр. вкник психоневрологи. — 2002. — Т. 10, вип. 2(31). — С. 12-17.
5. Волкова О.В. Нейродистрофический процесс (морфологические аспекты). — М.: Медицина, 1978. — 256 с.
6. Герасименко М.Ю., Афошин С.А. Физические факторы в комплексной реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2011. — № 4. — С. 46-50.
7. Гехт А.Б. Инсульт:лечение, профилактика, реабилитация //Здоров'я Укртни. — 2007. — № 20(177). — С. 15.
8. Гимранов Р.Ф. Транскраниальная магнитная стимуляция. — М, 2002. — 342 с.
9. Дамулин И.В. Основные механизми нейропластичности и их клиническое значение//Междунар. невр. журн. — 2010. — № 5(35). — С. 94-98.
10. Евтушенко С.К., Казарян Н.Э., Симонян В.А. Применение метода транскраниальной магнитной стимуляции в клинической неврологии // Международный неврологический журнал. — 2007. — № 5(15). — С. 119-126.
11. Ежов В.В., Иванюк Е.С. Методы физиотерапии в программах восстановительного лечения больных, перенесших мозговой инсульт // Судинт захворювання головного мозку. — 2010. — № 4. — С. 22-32.
12. Зозуля 1.С., Зозуля А.1. Епiдемiологiя цереброваску-лярних захворювань в Украгт // Укр. мед. часопис. — 2011. — № 5(85). — С. 38-41.
13. Кадыков А.С., Черникова А.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 560 с.
14. Малахов В.А. Мышечная спастичность при органических заболеваниях нервной системы и ее коррекция // Межд. невр. журн. — 2010. — № 5(35). — С. 110-118.
15. Лысенюк В.П., Балицкий А.П., Самосюк Н.И. Роль транскраниальной магнитной стимуляции в медицинской реабилитации постинсультных больных // Укр. неврол. журнал. — 2012. — № 1(22). — С. 25-33.
16. Никифоров А.С. Двигательная система: строение, функции, терминология //Журн. неврол. и психиатр. — 2004. — № 8. — С. 73-76.
17. Панченко А.М. Высокоинтенсивная импульсная магнитная стимуляция в комплексном лечении больных ишемиче-ским инсультом: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Саратов, 2002. — 33 с.
18. Румянцева С.А. Инсульт: лечение, профилактика, реабилитация //Здоров'я Украти. — 2007. — № 20(177). — С. 14.
19. Самосюк И.З., Самосюк Н.И., Думин П.В., Владимиров А.А., Губенко В.П. и др. Медицинская реабилитация постинсультных больных/ Под ред. И.З. Самосюка, В.И. Козявкина, М.В. Лободы. — К.: Здоров'я, 2010. — 424 с.
20. Третьякова А.1. Аналiз iнформативностi методу транскранiальноí магнтно! стимуляцй' в дiагностицi спондилогенно! шийноí мieлопатií//Укр. невр. журн. — 2011. — № 4. — С. 38-43.
21. Скворцова В.И., Гудкова В.В., Иванова Г.Е. и др. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом //Журн. неврол. и психиатр. — 2002. — Вып. 7 (приложение). — С. 28-33.
22. Уилсон Р.А. (Wilson R.A.). Квантовая психология: Пер. с англ. / Ред. Я. Невструев. — К. : Янус, 1998. — 224 с.
23. Фломин Ю.В. Последние достижения и новые направления защиты и восстановления мозга после ишемиче-ского инсульта: в центре внимания множественные эффекты
цитиколина // Межд. невр. журн. — 2011. — № 5(43). — С. 145-152.
24. Хобзей Н.К., Мищенко Т.С., Голик В.А., Гондуленко Н.А. Особенности эпидемиологии инвалидизации при заболеваниях нервной системы в Украине // Межд. невр. журн. — 2011. — № 5(43). — С. 15-19.
25. Хостикоева З.С. Физические факторы в реабилитации больных после инсульта // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2006. — № 4. — С. 43-54.
26. Яворская В.А. Инсультный блок (stroke unit) в системе оказания специализированной помощи пациентам с сосудистыми мозговыми катастрофами // Здоров 'я Украти. — 2010. — № 3. — С. 3.
27. Abbruzzese G., Trompetto C. Clinical and research methods for evoluating cortical excitability // J. Clin. Neurophysiol. — 2002. — Vol. 19. — P. 307-21.
28. Adibhatla R.M., Hatcher J.F. Cytidine 5-diphospholine (CDP-choline) in stoke and other CNS disordes // Neurochem. Res. — 2005. — Vol. 30, № 1. — P. 15-23.
29. Agnati L.F., Guidolin D., Fuxe K. The brain as a system of nested but partially overlapping networks. Heuristic relevance of the model for brain physiology and pathology // J. Neural. Transm. — 2007. — Vol. 114. — P. 3-19.
30. Alexandrow A.V., Demahuk A.M., Burgin W.S., Robinson D.J., Grotta J.C. Ultrasound-enhanced throbolysis for acute ischemic stroke: Phase I. Findings of the CLOTBUST trial//J. Neu-roimaging. — 2004. — № 14. — P. 113-117.
31. Butefisch C.M. Plasticity in the human cerebral cortex: lessons from the normal brain and from stroke // Neuroscientist. — 2004. — 10. — 163-173.
32. Feigin V.L., Barker-Collo S., McNaughton H., Brown P., Kerse N. Longterm neuropsychological and functional outcomes in stroke survivors: current evidence and perspectives for new research // Stoke. — 2008. — Vol. 39. — P. 33-40.
Лысенюк В.П.1, СамосюкНИ.2, Балицкий А.П.1
1Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
2Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ДЛЯ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ НАРУШЕНИЙ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ
Резюме. На основании литературных данных и результатов собственных исследований авторов анализируются возможности транскраниальной магнитной стимуляции как для объективной оценки нарушений моторики, так и для восстановления двигательных функций у постинсультных больных в процессе реализации реабилитационных программ. Обращается внимание на большое количество работ, описывающих ту или иную особенность действия транскраниальной магнитной стимуляции, и небольшое количество тех, в которых бы содержались данные по применению этого метода в реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт. В статье приводится также авторская методика по сочетанному использованию транскраниальной магнитной стимуляции с синхронным электрическим воздействием на мышцы конечностей у больных в остром и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, всего 87 наблюдений.
Ключевые слова: транскраниальная магнитная стимуляция, медицинская реабилитация, мозговой инсульт.
33. George M.S., Lisanby S.H., Sackeim H.A. Transcranial magnetic stimulation //Arch. Gen. Psychiatry. — 1999. — Vol. 56. — P. 300-311.
34. Jankowska E., Edgley S.A. How can corticospinal tract neurons contribute to ipsilateralmovements? A question with implications for recovery of motor functions // Neuroscientist. — 2006. — Vol. 12. — P. 67-79.
35. Macleod M.R., Petersson J., Norrving B. et al. On behalf of the participants of the European Hypothermia Stroke Research Workshop. Hypothermia for Stroke: call to action 2010 // international Journal of Stroke. — 2010. — Vol. 15, № 6. — P. 489-492.
36. Martin J.H. The corticospinal system: from development to motor control//Neuroscientist. — 2005. — Vol. 11. — P. 161-173.
37. Nieto-Sampedro M., Nieto-DiasM. Neural plasticity: changes with age// J. Neural. Transm. — 2005. — Vol. 112. — P. 3-27.
38. Paul S.L., Srikanth V.K., ThriftA.G. The large and growing burden of stroke// Curr. Drug Targets. — 2007. — Vol. 8. — P. 786793.
39. Tillerson J.L., Miller G.W. Forced limb use and recovery following brain injury // Neuroscientist. — 2002. — Vol. 8. — P. 574-585.
40. Ward N.S. Mechanisms underlying recovery of motor ^function after stroke // Postgrad. Med. J. — 2005. — Vol. 81. — P. 510-514.
41. Wei L., Erinjeri J.P., Rovainen C.M., Woolsey T.A. Collateral growth and angiogenesis around cortical stroke // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 2179-2184.
42. World Health Organization. Global burden ofstoke. Avaliable at http: // www.who.Snt/cardsovascular/en/cvd_atlas_15burdrn_ stroke.pdf (accessed on January 22, 2010).
43. Ziemann U., Muellbacher W., Hallett M., Cohen L.G. Modulation of practice-dependent plasticity in human motor cortex// Brain. — 2001. — Vol. 124. — P. 1171-1181.
OmpuMaHO 26.04.12 D
Lysenyuk V.P.1, Samosyuk N.I.2, Balytsky O.P.1 National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv
2National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
APPLICATION OF TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION FOR QUANTITATIVE EVALUATION OF MOTOR DISORDERS AND MEDICAL REHABILITATION OF POST-STROKE PATIENTS
Summary. Based on literature data and results of own research, possibilities of transcranial magnetic stimulation for the objective evaluation and recovery of motor function in post-stroke patients during realization of rehabilitation programs are analyzed. Attention is drawn to the large number of papers which describe one or another feature of transcranial magnetic stimulation and few of them, wherever contained data on application of this technology for post-stroke rehabilitation. The article also provides the author's method of using transcranial magnetic stimulation with simultaneous electrical action on the muscles ofthe extremities in patients in acute and early recovery period of ischemic stroke, in total 87 observations.
Key words: transcranial magnetic stimulation, medical rehabilitation, cerebral stroke.
