CC BY
29
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-099-085
КОНОВЧУК В.М.1, АКЕНТЬеВ С.О.1, ВЛАСИК Л.1.1-2, АКЕНТЬеВА М.С.1 Ъуковинський державний медичний унверситет, м. Чернвц
2ДП «Науковий токсикологчний центр ¡мен'1 академика Л.1. Медведя МОЗ Украни», м. Ки!в
ЗАСТОСУВАННЯ СОРБЩЙНИХ МЕТОД1В ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОТ ДЕТОКСИКАЦП ПРИ ЕКЗОГЕННИХ ОТРУ6ННЯХ (ДОСВ1Д РОБОТИ)
Резюме. У сmаmmi наведено досвiд застосування окремих сорбцшних методiв детоксикацп у хворих 1з тяжкими екзогенними отруеннями. Звернено увагу на особливостi проведения плазмосорбцП з рiзними модифжащями, недолжи i переваги гх застосування.
Ключовi слова: екзогенне отруення, детоксикащя, гемосорбця, плазмосорбщя.
У CTpyKTypi звернень за екстреною медичною до-помогою 35—38 % становлять пащенти з екзогенними отруеннями. При цьому летальшсть вщ отруень перевищуе таку вiд iнфекцiйних хвороб та при до-рожньо-транспортних пригодах i становить 30—35 % вщ усе! летальностi при екстренiй патологи. Це по-яснюеться тим, що рiзноманiтних речовин, якими можна отру'гтися, навколо нас безлiч. Найчастiше зyстрiчаеться близько 500 найменувань, а всього ix понад 6 млн, причому бшьше 60 тис. iз них викорис-товуеться в побyтi (лжи, косметичш засоби, засоби побутово! х1мп, добрива, xарчовi домiшки та iн.).
Загальновизнано, що застосування екстракор-поральних методiв детоксикацп, як i шших методiв комплементарно! медицини [1], при лiкyваннi ряду станiв, зокрема екзогенних отруень, вщдграе значну допом1жну та пщсилюючу роль. Проте за умови вщ-сyтностi ефекту вщ традицшно! терапи 1х застосування нерщко набувае вирiшального характеру для життя пацiента. Навiть незначне «штучне» видален-ня надлишку токсинГв i ксенобютиюв з органiзмy може сприяти вГдновленню дГяльностГ власних де-токсикуючих систем i мае позитивний вплив на за-ключний саногенез [2].
Автори, базуючись на попередньому досвщ ви-користання рГзноманГтних еферентних методГв детоксикацп (гемодГалГз, лГмфосорбцГя, гемосорбцГя (ГС), плазмаферез) при лГкуванш ендотоксикозГв рГзно! етюлогп, звернули увагу на один Гз сорбцш-них методГв детоксикацп — плазмосорбцГю (ПС). Остання базуеться на сорбцГйнГй технологи тсля розподГлу кровГ на глобулярну та клгтинну складо-вГ за допомогою сил гравгтацп або фгльтрацшним способом. Причому обробцГ на колонщ з сорбентом пГддаеться лише плазма, а формеш елементи кровГ уникають негативного впливу системи та поверта-ються в органГзм неушкодженими [3—5]. ОптимГзу-
ючи методику до умов штенсивно! терапп, автори мають певний досвщ застосування ПС при екзогенних отруеннях.
На базi вщдшення анестезюлогп з л1жками штенсивно! терапи ОКЛ м. Чернiвцi проведено лiкування 34 пацiентiв iз тяжкими екзогенними отруеннями: хлорофосом — 12, дихлофосом — 3, карбофосом — 3, тетраетилсвинцем — 2, барбггуратами — 2, iзонi-азидом — 1, мжст-отруення — 13. Серед них чоло-вiкiв — 21, жшок — 13. Вiкова характеристика: до 30 роюв — 3 хворих; 31—40 роюв — 13; 41—50 ро-кiв — 6; 51—60 роюв — 7; старше 60 роюв — 5 пащ-енпв. Час надходження постраждалих у стащонар: у першi 2—6 годин тсля прийому отрути — 22 пащенти, через 8—10 годин — 8 чол., понад 10 годин — 4 пащенти.
У першi години тсля надходження хворих у стащонар комплекс дезштоксикащйно! терапи (ан-тидоти, гемодилюц1я, форсований дiурез тощо) обов'язково доповнювали проведенням потужних методiв детоксикацп (гемосорбцiя — 15 хворим; плазмосорбцiя — 19). Цей перюд (2—4 години) припадав на токсикогенну фазу (циркуляци токсишв у кровi). Важливiсть очищення кровi вiд токсикан-тiв на сорбентах не викликае сумнiвiв. У випадках, коли хворi надходили в стащонар через 4 години i бшьше пiсля отруення (соматогенна фаза), виника-ла необхiднiсть у повторних сеансах зазначених ме-тодiв. Крiм того, поява ускладнень у виглядi явищ печшково-нирково! недостатностi вимагала додат-кового включення в комплекс терапГ! бшьш ради-кальних методiв — гемодiалiзу, гшербарично! окси-
© Коновчук В.М., Акентьев С.О., Власик Л.1.,
Акентьева М.С., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Оригинальные исследования / Original Researches
генацп. Зазвичай сеанси детоксикацп призначалися через день упродовж наступних 4—6 дiб залежно вiд загального стану хворого. Критерiями застосуван-ня були: актившсть холiнестерази менше 25 % при отруент фосфорорганiчними сполуками, гостра печiнкова i ниркова недостатнiсть, супутш запальнi процеси, тяжкiсть стану та прийом смертельно'i дози токсичноi рщини в iнших випадках. Гемосорбцiя проводилась за загальноприйнятою методикою [6].
Плазмосорбц1я проводилась у декiлькох варь антах. Фракцшний, або дискретний варiант засто-совано в 10 хворих. Сама процедура була подшена на етапи: а) тдготовка системи з гемосорбентом (марки сорбенпв, що використовували, — СКН-4М, СКН-2К, ГСГД); б) шдготовка хворого до про-ведення сеансу (пункцiя двох пiдключичних вен); в) забiр першоi порцп кровi в пластиковi контейне-ри типу гемакон 500/300; г) центрифугування кровi (центрифуга «РС-06», режим роботи — 2 тис. об/хв, час центрифугування — 15 хв); д) вщокремлення плаз-ми вщ формених елеменпв (плазмоекстрактор «ПЭ-01»); е) повернення формених елементiв та очище-ноi через колонку з сорбентом плазми хворому; е) повторнi забори наступних порцш кровi; ж) завер-шення сеансу ПС. З метою попередження гшотен-з^ особливу увагу звертали на попередне наванта-ження кров'яного русла бшковими препаратами та кристалощами. За сеанс ПС очищали до 1200—1400 мл плазми. Крт^ем для проведення повторних сеансiв ПС було продовження наявностi клiнiчних i лабораторних ознак штоксикацп. Повторнi сеанси (2—3) проводили через день пад контролем динамжи окремих бiохiмiчних показникiв i маркерiв (загального бiлка, креатиншу, сечовини, загального бшру-бiну i його фракцiй, середнк молекул, лейкоцитарного шдексу штоксикацп (Л11) тощо). Звертають на себе увагу позитивш сторони способу: 1) простота виконання процедури; 2) доступнiсть методу; 3) не-мае необхiдностi в додатковш апаратурi та уникнен-ня введення гепарину в систему пiд час процедури. До недолЫв варiанту можна вщнести: 1) тривалий термiн проведення процедури (5—6 годин); 2) мож-ливе переохолодження кровi та окремо плазми в конт^ магiстралей; 3) юнуе небезпека iнфiкування бiологiчних середниюв.
У 9 хворих з отруеннями застосували iнший варь ант ПС. На вщмшу вiд фракцiйного варiанту масив-на безперервна ПС (поточний варiант) забезпечуе постiйний потiк плазми через колонку з сорбентом в екстракорпоральному режимь Гравiтацiйний роз-подш кровi на плазму та формет елементи здш-снювали на вичизняному фракцiонаторi «ПФ-05» (м. Львiв). Загальна продуктивнiсть апарата стано-вила 40—50 мл/хв. При робот ротора центрифуги зi швидкiстю 2 тис. оберт/хв швидюсть просування еритромаси та плазми за контуром досягалася вщ-повщно до показника гематокриту кровi пащен-та. При цьому швидкiсть потоку плазми становила 15—25 мл/хв. Таким чином, за сеанс ПС (90—100 хв) очищалось 0,5—1,0 об'ему плазми, що циркулюе. Були вщпрацьоваш варiанти премедикаци, регю-
нарно! гепаришзацп, медикацп, пiдтримки температурного режиму зовшшнього контуру. Критерiй застосування повторних сеанав ПС та контроль за динамжою штоксикацп були такими, як при фрак-цiйному варiантi. До переваг способу можна вщне-сти: 1) безперервний режим роботи зовшшнього контуру; 2) скорочення термшу процедури; 3) очи-щення значно бшьших об'eмiв плазми за коротший час. Проте недолжами даного способу е: 1) вщносна складнiсть проведення методики; 2) необхщшсть спещально! апаратури та стандартних провiдних систем; 3) iснуе небезпека охолодження складникiв кровi в зовшшньому контурi.
Спецiалiсти, якi при лжуванш застосовують еферентнi методи детоксикацп, зокрема при отру-еннях, мають знати, що при обробщ кровi та плазми на колонщ з сорбентом зв'язуються не тiльки токсична речовина, що стала причиною отруення, але й ix складники. При фракцшнш ПС пiсля цен-трифугування та видалення плазмоекстрактором плазми з пластикового контейнера в останньому залишаеться частина бiлка та метаболiтiв iз форме-ними елементами. Так, у груш хворих, яю мали яви-ща нирково! недостатностi, бшок кровi напередоднi ПС становив 61,0 ± 2,7 г/л, у плазмi тсля вщдшен-ня вщ формених елемеипв — 54,5 ± 3,6 г/л. Тобто 12 % бiлка залишаеться в пластиковому контейнерi з форменими елементами. Для вах груп хворих, яю мали явища печшково!, нирково! i печшково-нир-ково! недостатностi, а також у груш хворих, яю не мали цих явищ, залишок бiлка становив 12—17 %, загального бшрубшу — 42—44 %, сечовини — 16— 17 %, креатиншу — 22—24 %. Останнш факт може бути обГрунтуванням для подальшого вщмивання еритроцитiв iзотонiчним розчином натрш хлориду перед поверненням в оргашзм, щоб збiльшити де-зiнтоксикацiйний ефект.
Поглинальна здатшсть сорбенту до бшка при ПС у середньому становила 22—29 %, для деяких метаболтв: загальний бiлiрубiн — 45—56 %, се-човина — 64—80 %, креатинш — 49—96 %, сечова кислота — 63—96 %, глюкоза — 87—96 %, холестерин — 32 %, триглщериди — 40—44 %; для деяких ферменпв зменшення активност тсля сорбцп: АСТ — 58 %, АЛТ — 54 %, КФК — 35 %, ЛФ — 49 %, ЛДГзаг. — 24 %.
Оскшьки рiвень бшка в кровi пащента мае вщ-повiдний зв'язок з глибиною токсикозу, увага до його динамжи в результатi xiрургiчно'i детоксикацп особлива. Так, у групi хворих iз печiнковою недо-статнiстю при ПС на етат видалення плазми з контейнера бшок плазми становив 55,2 ± 6,3 г/л проти 69,1 ± 4,3 г/л у кровi до ПС (20 % бшка залишаеться в контейнер^. Шсля сорбцп в плазмi цей показник становив 39,5 ± 6,3 г/л, тобто процес поглинання сорбенту — 28 %. При проведенш ГС загальний бь лок до колонки з сорбентом становив 72,6 ± 3,4 г/л, а тсля сорбцп — 52,0 ± 3,1 г/л, процес адсорбцп — 28 %. Проте динамжа загального бшка в кровi в на-ступш 3 днi як при ПС, так i при ГС не мала вiрогiд-ного коливання.
118
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 2 (57) • 2014
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
Вщомо, що при печшковш недостатностi страж-дае коагуляцiйний потенщал. Тому при застосу-ваннi ГС, що передбачае загальну гепаришзацго оргашзму i зовнiшнього контуру, була особлива пильшсть. Аналiзуючи данi коагулограми, необхщ-но зазначити, що пiсля ГС у перший день вiдмiча-еться зниження фiбриногену та протромбiнового шдексу (2,4 ± 0,6 г/л та 50,0 ± 9,5 %) проти вихщних даних (3,10 ± 0,72 г/л та 74,0 ± 4,5 %). Подiбна картина вiдмiчаеться в перший день пiсля ПС — змен-шення фiбриногену до 2,94 ± 0,80 проти вихщного показника — 4,1 ± 0,8 г/л. Динамжа протромбшо-вого шдексу дещо iнша: його показник збшьшуеть-ся з 73,0 ± 9,7 % до 83,0 ± 5,1 %, що свщчить, можли-во, про переключення гемокоагуляцп на зовшшнш механiзм згортання. Подiбна картина вiдмiчалася протягом усього термiну спостереження.
Контроль за клггинним складом кровi показав, що тсля проведення ГС кшьюсть еритроцитiв у перший день тсля процедури становила 3,0 • 1012/мм3 проти вихiдного показника 4,0 • 1012/мм3, гемо-глобiну — 120 г/л проти 140 г/л. Щ показники мали тенденцго до зниження при повторних процедурах, особливо у виснажених хворих. Проте щ змiни не мали вiрогiдностi. На вщмшу вщ ГС при ПС таких змш не вiдмiчалося.
Включення ПС i ГС у комплексну терапiю хворих iз токсикозами, зокрема з тяжкими екзогенними отруеннями, показуе досить високу ЗСх ефектившсть: покращувався загальний стан, кiлькiсть метаболтв при ЗСх пiдвищеннi мала тенденцго до поступового зниження, зникали явища свербшня шюри й енце-фалопати, при гiпотензГi виникала тенденцiя до и стабшзацп. Ще одна особливють застосування ПС звертае на себе увагу: пiсля сеансiв ПС виникав ви-ражений дiуретичний ефект, що особливо важливо при екзогенних отруеннях. Так, у групi з явищами печшково! недостатностi при найменшому вихщ-ному показнику 673 ± 250 мл/добу дiурез у хворих в перший день тсля процедури збтьшувався до 1650 ± 210 мл/добу, надалi ця тенденцiя зберiгалася. Шсля ГС у хворих також зростав добовий дiурез, але меншою мiрою. Ще одна особливiсть застосування
КоновчукВ.М.1, Акентьев С.О.1, ВласикЛ.И.12, Акентьева М.С.1
1Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
2ГП «Научный токсикологический центр имени академика Л.И. Медведя МЗ Украины», г. Киев
ПРИМЕНЕНИЕ СОРБЦИОННЫХ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ЭКЗОГЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ (ОПЫТ РАБОТЫ)
Резюме. В статье приведен опыт применения отдельных сорбционных методов детоксикации у больных с тяжелыми экзогенными отравлениями. Обращено внимание на особенности проведения плазмосорбции с различными модификациями, недостатки и преимущества их применения.
Ключевые слова: экзогенное отравление, детоксикация, гемосорбция, плазмосорбция.
еферентних методiв — вщновлення чутливост ни-рок до дiуретикiв. Депурацшний ефект ГС та ПС шдтверджувався токсиколопчними методами: при аналiзi Л11 виявлено його зниження з 13,8 до 5,1 од. Було встановлено зниження piBra середшх молекул при довжиш хвилi 282 нм у середньому на 53 %, а при довжиш хвилi 253 нм — на 35 %.
У результата л^вання бшьшють хворих видужа-ли, проте 11 пащенпв iз 34 померли в першi два дш тсля надходження. Причинами смерт стали тзне звернення хворих за медичною допомогою, прийом велико! кшькосп отрути, зволiкання з проведениям еферентно! терап!!, несприятливий функщональ-ний стан печшки та нирок у момент отруення через хронiчнi захворювання.
Таким чином, своечасна диагностика та госпи^за-ц1я в спецiалiзованi вщщлення та центри, що володготь сучасними екстракорпоральними методами детокси-кац!!, е одним iз факторiв, що ютотно пщвищуе шанс на видужання пащеш1в з екзогенними отруеннями.
Список л1тератури
1. Лисенюк В.П., Симоненко Г.Г., Головчанський О.М., Ко-жанова А.К., Наумова М.1., Фадеев В. О. Методи комплементарноt медицини в сучастй лжарськш практищ / В.П. Лисенюк, Г.Г. Симоненко, О.М. Головчанський та т. // Проблемы медицины. — 1998. — № 1. — С. 4-7.
2. Самосюк И.З. Лазеротерапия и лазеропунктура в клинической и курортной практике / И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк, М.В. Лобода. — К.: Здоров 'я, 1997. — 237с.
3. Деденко И.К. Эфферентные методы лечения острых отравлений / И.К. Деденко, А.В. Стариков, В.А. Литвинюк. — К.: Нора-принт, 1997. — С. 237.
4. Опыт комплексного лечения больных панкреонекрозом в условиях отделения интенсивной терапии больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Днепродзержинска / Клигунен-ко Е.Н., Майстовский А.И., Новиков П.П. и др. //Быь, знеболю-вання i штенсивна тератя. — 1998. — № 3. — С. 54-57.
5. Коновчук В.М., Калугн В.О., Акентьев С.О., Станкевич Л.В., Кокалко М.М. Застосування плазмосорбци в порiвняль-ному аспектi з гемосорбщею та плазмаферезом/В.М. Коновчук, В.О. Калугн, С.О. Акентьев та т. //Галицький лжарський вг-сник. — 1999. — № 2. — С. 36-39.
6. Лопаткин Н.А. Эфферентные методы в медицине/'H.A. Ло-паткин, Ю.М. Лопухин. — М.: Медицина, 1989. — С. 41-56.
Отримано 12.01.14 ■
Konovchuk V.M.AkentyevS.O.1, VlasikL.I.1-2, Akentyeva M.S.1
1Bukovina State Medical University, Chernivtsi
2State Institution «Scientific Toxicological Center named after Academician L.I. Medved of Ministry of Healthcare of Ukraine», Kyiv, Ukraine
APPLICATION OF SORPTION METHODS OF EXTRACORPOREAL DETOXIFICATION IN EXOGENOUS POISONING (EXPERIENCE)
Summary. The article presents the experience of the use of specific sorption detoxification methods in patients with severe exogenous poisonings. Attention is drawn to the features of plasmasorption with various modifications, advantages and disadvantages of their application.
Key words: exogenous poisoning, detoxification, hemosorb-tion, plasmasorption.
