CC BY
116
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.12-008.318
\ ШЛАПАК 1.П. \, ГАЛУШКО O.A.
Нацюнальна медична академм п'юлядипломно! освти ¡мен П.Л. Шупика, кафедра анестез'юлог'И та ¡нтенсивно! терап'И, м. Ки!в, Укра'/на
ЛАКТАТАЦИДОЗ ТА ВИКОРИСТАННЯ AiKiB, ЩО МЮТЯТЬ ЛАКТАТ (нотатки до дискусм на складну клшчну тему)
Резюме. У cmammi наводяться дат про особлuвостi виникнення, патогенезу, клтжи, дiагностики та лтуванняpidKimoi, але тяжког патологи — лактатацидозу та наводятьсяроздуми й аргументи авто-pie щодо можливостей застосування препаратiв, що мстять лактат, урЬзних категорш пацieнтiв. Ключовi слова: цукровий дiабет, лактатацидоз, лактатацидемiчна кома, лактат, ацетат.
Життя — це боротьба, але не з грiхом та владою грошей... а з юнами водню.
Г.Л. Менкен (1880-1956)
Глибою та рiзнобiчнi порушення метаболiчних процеив, що властивi цукровому дiабету (ЦД), можуть за певних умов призводити до надтяжких ускладнень, яю становлять безпосередню загрозу життю хворого та вимагають неввдкладно! допо-моги. До числа таких критичних (невщкладних) сташв при ЦД вщносять кетоацидоз та рiзнi види коматозних сташв. На сьогодш при ЦД виокрем-люють чотири види дiабетичних невщкладних сташв:
— кетоацидоз та його найтяжчий варiант — п-перкетонемiчна (кетоацидотична, власне дiабетич-на) кома;
— гшеросмолярна (некетонемiчна, неацидо-тична кома, дiабетична кома без кетозу);
— гiпоглiкемiчний синдром та гiпоглiкемiчна кома;
— лактацидемiчна (молочнокисла) кома [4].
Двом останшм ускладненням з цього списку
првддляеться невиправдано мало уваги при тд-готовцi лiкарiв загального профглю та спецiалiстiв з штенсивно! терапп. Такий пiдхiд пояснюеться розхожим уявленням про те, що одне дiагностуеть-ся просто, а л^еться ще простiше (гiпоглiкемiчна кома), шше ж (лактатацидоз (ЛА)) зустрiчаеться вкрай рщко. Нижче ми спробуемо показати, що такий шдхщ не може розглядатися як ращональ-ний, а лактатацидоз (стан, якому присвячена ця стаття) потребуе своечасно!, точно! та адекватно! терапп.
Молочна кислота — a-оксипропiонова одноосновна оксикарбонова кислота з хiмiчною форму-
лою СН3-СН(ОН)-СООН — була вщкрита швед-ським xiMiKOM Карлом Шееле в 1780 роцi. З того часу вона вщома як важливий пром1жний продукт нормального метаболiзму. Уперше пов'язали роз-виток метаболiчного ацидозу з накопиченням мо-лочно! кислоти D. Barr, H. Himwich та R. Green у 1924 рощ. Щ дослiдники встановили наявшсть метаболiчного ацидозу пiсля iнтенсивних фiзич-них вправ i пов'язали його появу з накопиченням у кровi молочно! кислоти [19]. Вони назвали цей стан молочнокислим ацидозом, або лактатацидо-зом (lactic acid acidosis).
Лактатацидоз (лактоацидоз, лактатацидотична кома, лактатацидемiчна кома, молочнокисла кома, гiперлактатацидемiя) — неспецифiчний синдром, що розвиваеться при рядi тяжких захворювань (у тому чи^ при цукровому дiабетi), коли створю-ються передумови для шдвищеного утворення та накопичення в кровi та периферичних тканинах молочно! кислоти. Патолопчне пiдвищення кон-центрацп лактату в кровi може виникнути внасль док шдвищено! продукцп або зниженого виведен-ня, а також у разi поеднання обох згаданих причин.
Тяжкий лактатацидоз визначаеться як мета-болiчний ацидоз (рН кровi < 7,2) з великим аш-онним пром1жком (анiонна рiзниця > 12 ммоль/л) та збгльшенням концентрацп лактату в кровi понад 5,0 ммоль/л (норма 0,5—1,5 ммоль/л).
Адреса для листування з автором: Галушко Олександр Анатолшович E-mail: [email protected]
© | Шлапак 1.П. |, Галушко О.А., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Лaктaтaцидемiчнa кома асощюеться з найбшь-шою частотою летальних наслiдкiв — смертшсть може перевищувати 80 % [15]. Лактатацидемiчна кома е неспецифiчним гострим ускладненням цу-крового дiабету, вона може розвиватися при рядi станiв, при яких вiдзначаються прояви аноксп та шоку, отже, створюються передумови для тдвище-ного утворення та накопичення в кровi та тканинах молочно! кислоти. Серед таких сташв варто вщзна-чити шфаркт мiокарда, захворювання нирок, лей-кемш, отруення чадним газом тощо. Провокувати розвиток лактатацидозу можуть серцева, легенева, ниркова недостатнють, захворювання печiнки з по-рушенням i"i функцн, шок, крововтрата, хрошчний алкоголiзм тощо. Лактатацидоз може розвинутися при отруеннях салщилатами, метиловим спиртом, пiсля парентерального введення фруктози.
Патогенез лактатацидозу
У процес анаеробного глiколiзу утворюеться лактат та юни водню, що в нормальних аеробних умовах використовуються печiнкою, нирками та серцем i в подальшому окислюються повнiстю до дiоксиду вуглецю i води або вступають на шлях глюконеогенезу.
Типи лактатацидозу прийнято розрiзняти залежно ввд наявностi або ввдсутност гшоксп (табл. 1).
Тип A лактатацидозу (анаеробно-ппоксичний)
розвиваеться у випадках глибоко! тканинно! гшоксп при таких станах, як шфаркт мюкарда, кардю-генний шок або тяжкий сепсис. У таких ситуац!ях внаслщок активiзацii анаеробного метаболiзму ви-робляеться надлишок лактату.
У здорових людей сшввщношення молочно! та тровиноградно! кислот у сироватщ кров1 стано-вить приблизно 10 : 1. У раз! виникнення гшоксп активуеться анаеробний гл1кол1з, утворюеться надлишок молочно! кислоти. До того ж за нестачi 1нсул1ну зменшуеться активнiсть шруватдепдроге-нази, внаслiдок чого пiруват не трансформуеться в ацетил-КоА, а перетворюеться на лактат. Кр1м того, гшоксш гальмуе ресинтез лактату в глжоген у печiнцi. Отже, спiввiдношення лактат/труват зсуваеться в 61к лактату й формуеться надлишок лактату. При цьому можливосп оргашзму щодо
виведення й знешкодження лактату можуть також бути зменшеш.
Ця ситуацiя не властива дiабету, але люди з дiа-бетом (особливо з ЦД 2-го типу) мають пiдвищений ризик гшоксичних серцево-судинних ускладнень.
Тип B лактатацидозу (аеробний) зустрiчаeться рiдше й пов'язаний з розвитком системних захво-рювань (у тому числi цукрового дiабету), застосу-ванням деяких препарапв, дieю токсинiв i про-явами вроджених порушень метаболiзму. Зокрема, це мае мюце при вродженому дефщип труватде-гiдрогенази або и каталiзаторiв. Активнiсть зазна-ченого ферменту знижуеться в разi дефiциту гщро-каетилпамшу, природнiм джерелом якого е памш (вiтамiн В1). Нестача тiамiну виникае в алкоголтв з порушеним режимом харчування; при швидкому введеннi глюкози в таких пацiентiв може вщбува-тися швидке накопичення пiрувату й лактату, що призводить до тяжкого лактатацидозу, нерщко з ле-тальним наслщком [5].
Особливо небезпечними описаш порушення ме-таболiзму е у хворих, якi приймають бiгуанiди. Ра-нiше вiдзначалися випадки лактатацидозу у хворих, яю отримували терапiю фенформшом або, меншою мiрою, буформiном. На фош прийому фенформiну часто розвивалася блокада утилiзацii лактату печш-кою та м'язами, що вело до розвитку гшерлактат-ацидемп та тяжкого метаболiчного ацидозу [6].
Крiм того, до розвитку лактатацидозу у хворих, що приймають б^анщи, може призвести виражена гшокс1я тканин, пов'язана з серцевою недостатшс-тю, ураженням печшки, хронiчними запальними процесами легень тощо. Можливо, саме цим пояс-нюеться та обставина, що половина випадюв тяжкого лактатацидозу припадае на хворих iз ЦД [3].
Через можливють розвитку лактатацидозу (пе-реважно типу В) фенформiн був знятий з ринку ль карських препарапв. У разi застосування сучасного препарату з групи бiгуанiдiв — метформшу — лактатацидоз спостерiгаеться значно рщше: реестру-еться близько 3 випадюв на 100 000 пащенпв [12].
Метформiн-асоцiйований лактатацидоз може бути:
— типу А, коли ацидоз е результатом супутнього ускладненого тяжкого захворювання з гiпоксiею та без накопичення метформшу;
Тип А (анаеробно-ппоксичнии) Тип В(аеробнии)
Шок: Системы захворювання:
— кардюгенний — цукровий дiабет
— гiповолемiчний — неоплазiя
— геморапчний — хвороби печшки
— шфекцшно-токсичний — алкоголiзм
Серцева недостатнють Лти/токсини:
Лейкоз — б^анщи
Асфтая — спирти (етанол, метанол)
Отруення оксидом вуглецю — салщилати
Сепсис Вроджен вади метаболiзму:
Синдром тривалого здавлювання/роздавлювання — дефiцит фруктозо-1,6-дифосфатази — дефщит пiруватдегiдрогенази
Таблиця 1. Причини лактатацидозу (за Хейтц У., Горн М., 2009, ¡з доповненнями [9])
— типу В, коли спостерпаеться кумуляцiя мет-формiну без супутнiх гшоксичних факторiв;
— змiшаним, коли спостерпаеться поеднання обох патогенетичних механiзмiв.
Вщомо, що 90 % абсорбованого метформшу екс-кретуеться в незмiнному виглядi нирками. Отже, саме функцiя нирок визначае виведення метформшу [13]. Тому основним протипоказанням до за-стосування метформшу е ниркова недостатшсть. Зокрема, Американська дiабетична асоцiацiя ре-комендуе уникати використання метформiну у ви-падках, коли рiвень креатиншу сироватки переви-щуе 125 мкмоль/л [11].
Через накопичення лактату в разi гшоксп мет-формiн також протипоказаний у разi неконтрольо-вано^ серцево^ недостатностi.
Особливий тип лактатацидозу описаний у хво-рих iз пухлинами. У ракових клiтинах, що швидко ростуть, глiколiз iде зi швидкiстю, що значно пере-вищуе можливостi циклу лимонное кислоти. Уна-слiдок цього утворення пiрувату перевищуе його утилiзацiю. Це, у свою чергу, призводить до розви-тку лактатацидозу [5].
Клшка лактатацидозу та лактатацидем1чноТ коми
Гiперлaктaтaцидемiчнa кома зустрiчаеться пе-реважно в осiб похилого вжу, якi страждають вiд тяжких захворювань серця, легень, печшки, нирок [3].
Кома розвиваеться швидко, протягом кшькох годин. Передвюники, як правило, вщсутш або не-характерш. Хворi скаржаться на бiль у м'язах, бшь за грудниною, диспептичш явища, прискорення дихання, aпaтiю, сонливють чи, навпаки, безсон-ня. Часто на фош тяжкого загального стану цих хворих, обумовленого наявною в них супутньою патолопею, вкaзaнi симптоми залишаються непо-мiченими.
Услiд за цими «малими» ознаками швидко на-ростають прояви серцево-судинно^ недостaтностi, обумовлено^ тяжким ацидозом, на фош якого вщ-буваються змши скоротливо^ здaтностi мюкарда. Стан хворих прогресивно погiршуеться. Розви-ваються брaдикaрдiя та брaдiaритмiя (рщше — та-хiкaрдiя), гiпотензiя, колапс. Виникають ознаки гшоксп мозку, що веде до порушення свщомость У багатьох хворих спостерпаеться полiморфнa не-врологiчнa симптоматика вiд арефлексп до спас-тичних пaрезiв та гiперкiнезiв [6].
Гiпотензiя, гiпотермiя, порушення серцевого ритму та дихальна недостатшсть можуть також ви-никати й у хворих iз метформiн-aсоцiйовaним лак-татацидозом [15].
У зв'язку з тим, що ЛА розвиваеться швидко, протягом кшькох годин, зовшшш ознаки депдра-тацп (сухють шкiри, слизових оболонок, язика) можуть бути не виражеш, вони не таю характерш, як у рaзi дiaбетичного кетоацидозу. Незважаючи на вщ-сутнiсть запаху ацетону в повггр^ що видихаеться (кетонемп зазвичай немае), у хворого з молочно-
кислим ацидозом спостерпаеться дихання Куссма-уля. По м1р1 наростання ацидозу може з'являтися бшь у живои, посилюються нудота та блювання. Унаслщок гшотензп часто розвиваеться олпур1я, а в тяжких випадках i анурiя. На фон1 тако! тяжко! та рiзноманiтноi клшчно! картини виникае та прогресуе ДВЗ-синдром. Часто зустрiчаються вну-тр1шньосудинн1 тромбози з геморапчними некрозами пальцiв рук та нп. Рiвень глiкемii може значно варшвати, а в деяких пашенпв вiдзначаеться гiпоглiкемiя.
Д1агностика
Оск1льки симптоми лактатацидозу неспецифiч-н1, дiагноз лактатацидемiчноi коми сл1д затдозри-ти у хворого на ЦД з гiпотензiею або в сташ шоку у випадку, коли виражешсть ацидозу не вiдповiдае ступеню кетозу. Кшцевий дiагноз виставляють на пiдставi визначення вм1сту молочно! кислоти в кров1, що при норм1 0,5—1,5 ммоль/л часто досягае р1вня понад 5 ммоль/л при зменшенш рН артерь ально! кров1 нижче вщ 7,2. Рiвень глiкемii нерiзко шдвищений або нормальний. При цьому сшввщ-ношення лактат/пiруват р1зко зсуваеться в бж лактату. При дослщженш сечi виявляють глюкозур1ю за вшсутносп ацетону.
Пперлактатацидемiчну кому сл1д диференць ювати з !ншими формами метаболiчного ацидозу, що можуть бути наслщком гiперхлоремii, отруення оцтовою кислотою, салщилатами, метанолом, ети-ленглiколем. У дiагностицi допомагають анамнез, опитування р1дних, виршальне значення мае визначення пщвищеного р1вня молочно! кислоти в кровь
Л1кування
На даний момент не юнуе ефективних методiв терапГ! лактатацидемiчноi коми. Першочергове значення в терапп лактатацидозу мають заходи з усунення ацидозу. Паралельно проводиться корек-ц1я !нших метаболiчних розладiв, усунення гшотензп, корекцiя порушень м1кроциркуляц1!, анемп, г1ПОКС1! [15].
Iнсулiнотерапiя не е основним методом л^ван-ня лактатацидозу. Ii проводять дуже малими дозами шсулшу (1—2 ОД/год) в/в крапельно в поеднанш з iнфузiею 5% глюкози у зв'язку з невисокими р1вня-ми глжемп. Корекцiю дози проводять за загальни-ми правилами лжування хворих в коматозних станах ¡з щогодинним визначенням р1вня глiкемii.
Провiдне мiсце в терапп ЛА посщае парцiальна корекцiя ацидозу за допомогою внутршньовен-ного крапельного введення бiкарбонату натрiю. Розрахункова доза останнього для корекцп може перевищувати 1000 ммоль (2 л1три 4% розчину!) [1]. Таю надвисою дози соди можуть, у свою чергу, мати низку небажаних ефекпв.
Так, у процеи швидкого залуження в плазмi кров1 утворюеться значна юльюсть вуг1льно! кислоти i, вщповщно, вуглекислого газу, елiмiнацiя якого вимагае пщвищення об'емiв легенево! вен-
тиляцп. Тому бжарбонат натрш протипоказаний при дихальнш недостатностi.
Вуглекислота, що утворюеться, легко проникае через клггинш мембрани, що знижуе рiвень цито-плазматичного рН (внутрiшньоклiтинний ацидоз).
Iншi несприятливi ефекти натрiю бiкарбонату:
— зменшення коронарного тиску нижче вщ критичних значень;
— пiдвищення внутршньочерепного тиску;
— зниження вмiсту кисню в мозку;
— зниження внутршньоклггинного рН у мозку;
— проникнення вуглекислоти в спинномозкову рiдину з розвитком лжворного ацидозу;
— змщення криво! дисощацп оксигемоглобiну вправо та зменшення вiддачi кисню тканинам;
— гiпернатрiемiя, збiльшення цитоплазматич-ного вмюту натрiю в мiокардi;
— гiпокалiемiя, гiпофосфатемiя та iнше [2].
Застосування розчишв звичайного натрiю пд-
рокарбонату пов'язане з комплексом небажаних ефекпв. Зокрема, можливий розвиток гшернатрiе-мп, гiперосмолярностi, посилення внутрiшньоклi-тинного ацидозу, особливо в нейронах головного мозку (за рахунок швидкого надходження CO2 в спинномозкову рщину та всередину клггини) [7, 8]. При передозуваннi бжарбонату натрiю може роз-винутись метаболiчний алкалоз, що значно небез-печшший за ацидоз через вiдсутнiсть ефективних методiв його компенсацп.
Запобiгги ускладненням, що були описанi вище, можна, якщо врахувати, що бiкарбонат е не просто джерелом лужних е^валенпв, а й невiд'емною частиною потужно! буферно! системи органiзму. Крiм бжарбонату, ii складовою частиною е вугле-кислий газ. Спiввiдношення цих двох компонента описане рiвнянням Гендерсона — Гессельбаха (рН = 6,11 + log НС03/рС02), воно визначае рiвень рН. Перспективним, на нашу думку, виглядае ви-користання буферованих розчишв натрш пдро-карбонату, таких як вггчизняний препарат сода-буфер. Вiн мютить основнi складовi бiкарбонатного буфера, а саме: пдрокарбонат натрiю (NaHC03) та вуглекислоту (С02) у фiзiологiчному сшввщно-шеннi (20 : 1), що забезпечуе тдтримання показ-ника рН на рiвнi 7,4. Унаслiдок цього препарат яв-ляе собою не просто розчин соди, а фiзiологiчний бжарбонатний буфер, тобто розчин, що дозволяе шдтримувати постiйний рiвень рН середовища, уникаючи при цьому рiзких його коливань [10].
Розчин сода-буфер призначають для корекцп метаболiчного ацидозу (лактатацидозу) дорослим i дiтям, старшим вщ 1 року, внутрiшньовенно кра-пельно зi швидкiстю 1,5 ммоль/кг на годину (3 мл 4,2% соди-буфер/кг за годину), пад контролем рН кровi й показниюв кислотно-лужного та водно-електролiтного балансу.
Доза вираховуеться залежно вщ показникiв га-зiв кровi за формулою:
Об'ем р-ну сода-буфер = = дефцит основ (-ВЕ) • МТ • 0,3 •2,
де МТ — маса тгла, фактор 0,3 вiдповiдаe частцi по-заклггинно^ рiдини порiвняно i3 загальною р1ди-ною.
Максимальна доза препарату: для дорослих — 300 мл (при тдвищенш май тгла — 400 мл) на добу, для дггей — в1д 100 до 200 мл на добу залежно в1д маси тгла.
У разi тяжких випадкiв лактатацидозу показаний перитонеальний дiалiз або гемодiалiз.
Метформш е «д1ал1забельним» препаратом, i застосування бжарбонату натрiю в комбшацп з гемод1ал1зом може бути усп1шним в л1куван-ш метформш-асоцшованого лактатацидозу [13]. Ефектившсть застосування шших терапевтичних засоб1в, таких як дихлорацетат (активатор труват-депдрогенази) чи метиленовий син1й, залишаеться недоведеною.
Проблема лактатацидозу та використання лЫв, що мютять лактат
Як зазначалося вище, застосування розчин1в натр1ю пдрокарбонату пов'язане з комплексом небажаних ефекпв, що значно обмежують його вживання. Зазначеш недол1ки розчин1в б1карбо-нату натр1ю були виявлен1 досить давно, тому ще в 30-п рр. ХХ столггтя для усунення ацидозу було запропоновано (A. Hartman) використовувати ор-гашчш ан1они. На той час стало в1домо, що орга-шчш ан1они, так1 як лактат i ацетат, в орган1зм1 е пром1жними продуктами метабол1зму, дал1 вони трансформуються у в1дпов1дн1 кислоти (молочну й оцтову). Для цього необх1дний юн водню, джерелом якого служить вупльна кислота. Приедну-ючи протон, ан1они стають кислотами, при цьому утворюеться б1карбонатний 1он. Указан! процеси е пром1жними в ход1 перетворення глюкози (через ацетат i лактат) в ацетил-КоА.
Отже, при метабол1зм1 одного орган1чного аш-она утвориться один юн б1карбонату, що пот1м може брати участь у буферних реакц1ях кислотно-лужно^ р1вноваги. Наведен1 реакцп переб1гають у цитоплазм! будь-яких клггин, але в основному це в1дбуваеться в кл1тинах печшки, м1окарда й скелетное мускулатури. Пдрокарбонат легко дифундуе з внутршньоклггинного простору в м1жкл1тинний матрикс, а зв1дти — у кров. У зв'язку !з цим ви-никла ориг1нальна !дея — використати природш б1ох1м1чн1 процеси для п1двищення емност1 г1д-рокарбонатного буфера. Для цього було запропо-новано вводити в кров лактат або ацетат у вигляд1 вщповщних солей. Перевагу цього способу вбачали в тому, що ендогенний пдрокарбонат, який утвориться в тканинах, повинен д1яти бгльш плавно й бгльш тривало. Перш1 досл1ди п1дтвердили це при-пущення, що послужило поштовхом до створення р1зноман1тних шфузшних розчин1в, як1 м1стять той чи шший орган1чний ан1он. Склад основних з них пор1вняно з плазмою наведено в табл. 2.
Перераховаш в табл. 2 розчини мають под1бну фармакодинам1ку — вони регулюють кислотно-
лужну ршновагу, нормал1зують водно-електролгг-ний баланс, мають дезштоксикацшну д1ю, збшь-шують д1урез. Спектр ^х застосування е досить широким: ацидоз, вщновлення об'ему позаклггин-но^ р1дини в раз1 крововтрати й шоку; при травмах, блюванш та поносах; оп1ках 1 перитонт, тяжких формах 1нфекц1йних захворювань з наявними мь кроциркуляторними розладами.
Протягом десятилиъ лактат залишався одним з найбшьш популярних орган1чних ан1он1в. В1н входить до складу багатьох шфузшних препара-т1в, зокрема до розчину Ршгера лактат (розчину Хартмана). Однак сьогодш сформувалося критич-не ставлення до використання лактату, особливо в тяжкохворих пац1ент1в з тдвищеною концентраць ею лактату в плазм1 кров1.
Доц1льно розглянути метаболiзм лактату.
У процес1 основного обмшу м1окард, м'язи, еритроцити та слизова оболонка кишечника про-дукують приблизно 1 ммоль лактату на 1 кг маси тша за годину, 1 понад половину ше^ кшькосп ме-табол1зуеться в печ1нц1 (неушкоджен1й) [17].
СН3-СН0Н-С00Н + 302 о 2С02 + 2Н20 + ЫаНС03.
На метабол1зм кожного моля лактату викорис-товуеться 3 моля О2. В експериментальних тварин тсля введення лактату р1зко збшьшувалася потреба в кисн1. 6 даш, що швидк1сть метабол1зму лактату становить близько 450 ммоль/год. Приблизно 20 % виробленого лактату (ендогенного) викорис-товуеться в процес1 глюконеогенезу, а 80 % окис-люеться. Коли лактат вводити ззовш (екзогенний лактат), то до 70 % його може використовуватись як субстрат для глюконеогенезу [18]. Р1вень гль кемп тсля введення лактату може збшьшуватись досить суттево. Так, наприклад, введений штра-операц1йно розчин Ршгера лактат може спричини-ти двократне збшьшення концентрацп глюкози в д1абетиюв. Внутр1шньопеч1нковий глюконеогенез зупиняеться пад1нням рН нижче в1д 7,1 або збшь-шенням деф1циту основ (ВЕ до —15 ммоль/л). На-явна або виникаюча печшкова дисфункц1я швидко веде до збшьшення лактатемп (до 8 ммоль/л), що асоцшеться з високим р1внем смертност1. Вих1дна концентрац1я лактату в плазм1 мае високе прогнос-тичне значення в1дносно р1вня смертносп пашен-
т1в з р1зними типами шоку, включаючи кардюген-ний та септичний шок.
Швидкють метабол1зму лактату (переважно в печ1нц1) е важливим критер1ем оц1нки тактики л1кування хворих вщдшень штенсивно^ терапп. Тобто введення шфузшних розчишв, що м1стять лактат, фальсиф1куе одержан1 дан1 й виключае ви-користання показника р1вня лактату в плазм1 як маркера гшоксп.
У той же час, на думку деяких дослщниюв, не-безпеки, пов'язаш з уведенням розчин1в лактату, е дещо перебшьшеними. По-перше, слщ пам'ятати, що у зразках кров1, отриманих з катетера, який ви-користовували для вливань розчину Ршгера лактат, часто визначали спотвореш та артефактш (часто завищеш) показники р1вня лактату [16]. Тому для бшьш точного визначення цього показника як важливого маркера стану пашента кров у таких хворих потр1бно забирати з шшо^ вени.
По-друге, вгдомо, що у здорових людей перели-вання 1 л розчину Ршгера лактат протягом 1 год не шдвищуе р1вня сироваткового лактату [14]. У хворих, яю перебувають у критичному сташ та мають зниже-ний кл1ренс лактату через гшоволем1чний шок або печшкову недостатн1сть, ефект 1нфузИ розчину Ршгера лактат невщомий. Проте при нульовому кл1ренс1 лактату, якщо до 5 л об'ему циркулюючо! кров1 дода-ти 1 л Ршгера лактат (для чого иотр1бно внутршньо-венно перелити близько 4 л розчину), р1вень сироваткового лактату збшьшиться на 4,6 ммоль/л [14]. Отже, з огляду на те, що лише 25 % кристалощного розчину залишаеться в судинному русл1, введення иом1рних доз розчин1в, що мютять лактат, не може значно змь нити вм1ст лактату в сироватщ нав1ть у хворих 1з по-рушеним кл1ренсом лактату.
Отже, можна констатувати, що на сьогодш ю-нують р1зн1 погляди на застосування препарапв, як1 м1стять лактат. На нашу думку, у раз1 виникнення у хворого стану, небезпечного щодо розвитку лактат-ацидозу, особливо лактатацидозу типу А (1нфаркт м1-окарда, дихальна недостатн1сть, шок, сепсис), необ-х!дно обмежити застосування препарат1в, що мютять лактат. У раз1 необхвдносп корекц1^ ацидозу в таких пащенпв доцгльно використовувати препарати, що мютять шш1 орган1чн1 ан1они — ацетат або малат.
Так, в1домо, що для метабол1зму ацетату спожи-ваеться 2 моля О2 на кожний моль ацетату, що ви-
Таблиця 2. Склад препара^в, що мСтять орган1чн1 анюни, пор1вняно з плазмою
Препарат Молярна концентрафя, ммоль/л Осмо-ляршсть (мосм/л)
Катiони Анюни
Na K Ca Mg Cl- HCO3- Лактат Ацетат Малат
Плазма кровi 142 4 2,5 1,5 103 27 - - - 290
Ршгера лактат 130 4 2 - 109 - 27 - - 270
Реосорбтакт 278 4 0,9 2,1 113 - 175,5 - - 900
Дисоль 126 - - - 103 - - 23 - 252
Ксилат 134 4 0,9 1,1 110 - - 31,7 - 610
Глюксил 85,9 6 0,9 2,1 61,3 - - 36,6 - 940
Стерофундин iзотонiчний 140 4 2,5 1 127 - - 24 5 304
пдно його вiдрiзняе вiд лактату. Ус тканини мають ферменти, що необхвдт для метаболiзму ацетату, насамперед м'язи, мюкард, печiнка й нирки. На-приклад, серце (масою 300 г) окисляе приблизно 3 ммоля ацетату за хвилину.
Метаболiзм ацетату не змшюеться в пащентш з дь абетом, при цьому не виникае змш концентраци глю-кози та шсулшу. Ацетат е джерелом енерги, постача-ючи 209 ккал/моль. Наведет факти дають пiдставу стверджувати, що ацетат у цГлому мае значш переваги порГвняно з Гншими оргашчними анiонами [10].
Метаболiзм малату (анюна яблучно! кислоти) менше висвiтлений у лiтературi порГвняно з ацетатом. При значенш рН 7,4 у пащента весь малат присутнГй у виглядГ бГвалентного анГона (малат2), тому на кожний моль окислюваного малата вихо-дить 2 моля бжарбоната (НСО3). В результатГ його залужнююча дГя значно повГльнГша, нГж в ацетату, що може бути цГлком бажаним у разГ використання малату разом з ацетатом.
Прикладом сучасного збалансованого електро-лГтного розчину е стерофундин Гзотошчний. На вГдмшу вГд розчинГв РГнгера або Ршгера лактат стерофундин ГзотонГчний мГстить анюни ацетату й малату, що в ролГ бГкарбонатних попередникГв протистоять розвитку гшерхлоремГчного ацидозу й пГдтримують метаболГчш витрати, зокрема кисню, на низькому рГвш. При цьому вказаний процес не залежить вГд функцГонального стану печшки, тому що метаболГзм ацетату й малату вщбуваеться пере-важно в м'язовш тканинГ.
Заради справедливостГ слГд вГдзначити, що концентрацГя малату в стерофундин майже в 5 разГв менша, нГж концентрацГя ацетату (5 проти 24 ммоль/л). Тому як донор оргашчних анюшв малат вщграе в цьому препаратГ дуже незначну роль, а основний внесок у створення «резервно! лужнос-тЬ> робить Гнший органГчний анюн — ацетат, що вже давно й добре працюе в цш ролГ як складова частина вГтчизняного препарату ксилат.
Список л1тератури
1. Бокарев И.Н., Великое Б.К., Шубина О.И. Сахарный диабет. Руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 400 с.
\ Шлапак И.П.\, Галушко A.A.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени ПЛ. Шупика, кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, г. Киев, Украина
ЛАКТАТАЦИДОЗ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВ, СОДЕРЖАЩИХ ЛАКТАТ (заметки к дискуссии о сложной клинической теме)
Резюме. В статье приводятся данные об особенностях возникновения, патогенеза, клиники, диагностики и лечения редкой, но тяжелой патологии — лактатацидоза и приводятся размышления и аргументы авторов о возможности применения препаратов, содержащих лактат, у различных категорий пациентов.
Ключевые слова: сахарный диабет, лактатацидоз, лактат-ацидемическая кома, лактат, ацетат.
2. Горовенко Н.Г., Гуменюк Н.И., Деркач Н.Н. Использование инфузионных препаратов, содержащих лактат, для коррекции метаболического ацидоза // Укр. хiмiотерапевтичний журнал. — 2008. — № 1-2. — С. 29-33.
3. Ефимов А.С., Скробонская Н.А. Клиническая диабетоло-гия. — К.: Здоров 'я, 1998. — 320 с.
4. Маньковский Б.Н. Коматозные состояния при сахарном диабете // Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2006. — № 1. — С. 28-31.
5. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека: В 2 т.: Пер. с англ. — Т. 1. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2009. — 384 с.
6. Рыбицкий З. Интенсивное лечение взрослых пациентов / Под ред. Ю.С. Полушина, У.А. Фесенко, В.С. Фесенко. — Люблин: Makmed, 2012. — 644 с.
7. Старостина Е.Г. Острая декомпенсация обмена веществ при сахарном диабете (лекция) // Проблемы эндокринологии. — 1998. — № 6. — С. 32-9.
8. Трещинский А.И., Глумчер Ф.С. (ред.) Руководство по интенсивной терапии. — К.: Вища школа, 2004. — 582 с.
9. Хейтц У, Горн М. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс: Пер.с англ. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2009. — 359 с.
10. Шлапак 1.П., Нетяженко В.З., Галушко О.А. 1нфузшна терапы в практиц лжаря внутршньог медицини: Навчальний поабник. — К.:Логос, 2013. — 308с.
11. American Diabetes Association (ADA). Clinical practice recommendations 2002//Diabetes Care. — 2002. — 25(suppl. 1). — S1-147.
12. Bailey C.J. Biguanides and NIDDM // Diabetes Care. — 1992. — 15. — Р. 755-772.
13. Chang C.T., Chen Y.C., Fang J.T., Huang C.C. Metfor-min-associated lactic acidosis: case reports and literature review // J. Nephrol. — 2002. — 15. — Р. 398-402.
14. Didwania A., Miller J., Kassel D., Jackson E.V. Jr, Cher-now B. Effect of intravenous lactated Ringer's solution infusion on the circulating lactate concentration: Part 3. Results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial// Crit. Care Med. — 1997Nov. — 25(11). — P. 1851-1854.
15. English P., Williams G. Hyperglycaemic crises and lactic acidosis in diabetes mellitus // Postgrad. Med. J. — 2004. — 80. — Р. 253-261.
16. Jackson E.V. Jr, Wiese J., Sigal B, Miller J., Bernstein W., Kassel D., Aduen J., Bhatiani A., Kerzner R., Davidson L., Miller C., Chernow B. Effects of crystalloid solutions on circulating lactate concentrations: Part 1. Implications for the proper handling of blood specimens obtained from critically ill patients // Crit. Care Med. — 1997Nov. — 25(11). — P. 1840-6.
17. Kreisberg R.A. Pathogenesis and management of lactic acidosis //Ann. Rev. Med. — 1984. — 35. — Р. 181-193.
18. Priestley G.S., Davies N.J. Is Hartmann's the solution?// Anaesthesia. — 1997 Oct. — 52(10). — Р. 1023.
19. Tranquada R.E. Lactic acidosis // Calif. Med. — 1964 Dec. — 101. — Р. 450-61.
Отримано 04.04.16 ■
| Shlapak I.P], Halushko O.A.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Anesthesiology and Intensive Care Department, Kyiv, Ukraine
LACTIC ACIDOSIS AND THE USE OF LACTIC DRUGS (Notes to Debate about Complex Clinical Problem)
Summary. The article shows the features of origin, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and treatment of rare, but severe pathology — lactic acidosis. Authors provide thoughts and arguments about the possibility of using medications containing lactate in different categories of patients.
Key words: diabetes mellitus, lactic acidosis, lactate acidemic coma, lactate, acetate.
