CC BY
17
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
ШЛАПАК 1.П., НЕДАШК1ВСЬКИИ С.М., ГАЛУШКО O.A.
НМАПО i'менi П.Л. Шупика, кафедра анестезюлогп та ¡нтенсивно! терап'И, м. Ки!в СТРУК В.Ф.
Ки'вська мська lлiнiчна лккарня швидко! медично! допомоги, вiддiлення ¡нтенсивно! терап! та екстракорпорально! детоксикацi!
AOCBiA ВИКОРИСТАННЯ ГЕПАСОЛУ НЕО 8% ПРИ ЛкУВАНЫ СИНАРОМУ ПЕЧШКОВОТ ЕНЦЕФАЛОПАТИ, ЗУМОВЛЕНО1 ОТРУ8ННЯМ АМАHiТАЛЬHИМИ ГРИБАМИ
Резюме. Виконано досл1дження впливу препарату Гепасол НЕО 8% щодо зменшення клт1чних прояв1в печтково'1 енцефалопати, оц1нки його дезттоксикацшного, гепатопротекторного ефект1в у хворих гз токсичним гепатитом, зумовленим отруенням амаштальними грибами. Проведено пор1вн.яльну оцтку клшчног ефективност1 лкування в основшй груп1 хворих, як отримували терапю з включениям препарату Гепасол НЕО 8%, ; в пац1ент1в контрольноI групи, як отримували базову тератю без включения до схеми лкування Гепасолу НЕО 8%. Отримашрезультати св1дчать, що препарат Гепасол НЕО 8% найбыьш ефективний прилшуванн1 початкових стадш печ1нково'1 енцефалопати та за-вдяки комбтованому механизму ди мае дезттоксикацшний, гепатопротекторний та метабол1чний ефекти.
Ключовi слова: отруення амаштальними грибами, токсичний гепатит, печнкова енцефалопат1я, Гепасол НЕО 8%.
З року в рш у засобах масово! шформацп ми чуемо сумш повщомлення про фатальш наслщки отруення грибами. Серед потерпших опиняють-ся цш шм'!, i результат цих прикрих випадшв не завжди впшний. Сезон отруень припадае на вес-няно-осшнш перюд, а шк, залежно вщ погодних умов, — на липень — вересень. Аналiзуючи ешде-мюлогш отруень грибами за перюд 1998—2008 рр. у Ки!вському мюькому токсиколопчному центр^ що працюе на базi Ки!всько! мюько! клМчно! ль карнi швидко! медично! допомоги, ми отримали так даш: щорiчна кiлькiсть потерпiлих вiд отруення грибами коливалась вщ 55 до 136 ошб, iз них клшчш прояви отруення аманiтальними грибами рееструвались у 2—22 випадках. Щорiчна кшькють смертельних отруень грибами ще! групи (гепато-нефротоксично! дГ!) становила вщ 0 до 8 (23 %). Але кшькють хворих ще! категорп щороку може iстотно в^^знятися. Так, у 2009 роцi було зареестровано всього 2 випадки отруення грибами гастроентеро-тропно! дi!, натомiсть наступного року (2010) про-лiкувалося 40 ошб, iз них 15 з отруенням грибами гепатонефротоксично! ди (2 померл^. Кiлькiсть пацiентiв в Укра!ш, яким установлений первинний дiагноз «отруення грибами», у рiзнi роки колива-еться вiд 700—800 до 1500—2500 на рш. Проблема отруень грибами юнуе не тiльки в Укра!ш. Так, за даними iнформацiйних токсиколопчних центрiв США (2006 р., мережа ТОХКЕТ), на 100 000 на-селення рееструеться 5 випадкiв отруень, 64 % iз них старшi 6 рокiв, у 88 % не проводилася верифи
кацiя грибних токсишв. Найбiльш небезпечними справедливо вважаються отруення грибами гепатонефротоксично! ди (аманiтальнi гриби, до яких належить блiда поганка та !! рiзновиди). За даними К. Olson, 1999 [10], смертнють, що зумовлена отру-еннями грибами гепатонефротоксично! дГ!, стано-вить вiд 10 до 65 % i залежить насамперед вщ свое-часностi звернення по медичну допомогу та термшу початку спецiалiзовано! медично! допомоги.
Щодо причин, яш обумовили велику кiлькiсть госпiталiзованих i3 дiагнозом «отруення грибами», ми видшили такi:
— сприятливi погоднi умови для вегетаци грибiв;
— необiзнанiсть переважно! частки населення про можливi фатальнi наслiдки, до яких веде вжи-вання нерозпiзнаних отруйних грибiв;
— втрата потерпiлими навичок розшзнавання та збирання !стiвних грибiв (серед ошб, госпiталiзова-них з отруенням грибами, значно переважае мюьке населення);
— легковажне та зневажливе ставлення певно! частки населення до застережень щодо збирання грибiв, якi здiйснюються мiсцевими органами охо-рони здоров'я через засоби масово! iнформацi!;
— потрапляння до грибного кошика молодих екземплярiв отруйних грибiв, якi навiть грибники з досвщом iнодi плутають з печерицями та деякими шшими !стiвними грибами;
— вживання у !жу грибно! сумiшi, коли збира-ються декшька рiзновидiв грибiв, серед яких тра-пляються й отруйнi екземпляри;
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
— вживання грибних страв у гостях, коли потер-пiлi ставляться з довiрою до якостi вжитого продукту (трапляються й отруйш гриби);
— неправильна або неповна кулшарна обробка грибiв;
— попршення сошaльно-економiчноl ситуацп на мiсцях, яка спонукае населення розширювати свiй харчовий ращон за рахунок дикорослих грибiв, що поставило проблему отруень грибами на одне з перших мюць у структурi отруень харчовими токсикантами.
Аналiзуючи летальнiсть серед потерпших вiд грибних отруень, виявлено низку причин, що ll зу-мовлюють:
— надзвичайно висока токсичтсть деяких грибних токсишв (а-амаштин, |3-амаштин, Y-аманiтин, e-аманiтин), яш мiстяться у певних грибах роду Amanita (A.phalloides, A.virosa, A.verna, A.ocreata), Galerina (G.autumnalis, G.marginata), Lepiota, вна-слщок чого практично вс летальш випадки були зумовленi проявами гостро! печшково-нирково! недостатностi, яка властива для ураження цими токсинами;
— особлив1сть переб1гу отруення цими грибами: першi симптоми при отруенш амаштальними грибами з'являються не ранiше нiж через 6 годин (зазвичай через 8—12 годин, ршше до 48 годин) iз моменту вживання !х у !жу, коли токсиканти по-трапляють у кровотiк, зв'язуються з тканинами, i надання ефективно! медично! допомоги утрудню-еться;
— тзне звернення потерпших по медичну допо-могу — через добу та шзшше (iнодi на 3-тю — 4-ту добу) з моменту отруення.
Вiдсутнiсть можливостi верифшацп аманiтинiв у сечi постраждалих, як якiсно, так i кшьысно, зу-мовлюе необхшшсть розумiння клiнiчного пере-бiгу отруення, яке може бути спричинене не лише блщою поганкою, але й низкою шших грибiв, що мютять подiбнi токсини. Висока токсичнiсть бль до! поганки (Amanita phalloides) обумовлена наяв-нiстю в нiй двох основних груп грибних токсишв: 1) швидкодшчих — фалотоксишв (фало!дин, фало-!н, профалiн, фалiдин тощо) та 2) повшьнодшчих — аматоксинiв (а-, |3-, у-, e-aмaнiтини, аманiн та дея-кi iншi). Цi токсини мютяться також i в рiзновидaх блшо! поганки (у бiлiй поганщ, жовтiй погaнцi та зеленiй поганщ). Аматоксини входять до складу деяких шших отруйних грибiв: мухомора смердю-чого (Amanita virosa), погaнкоподiбного мухомора (Amanita verna), Amanita ocreata, деяких грибiв з роду Galerina (Galerina autumnalis, G.marginata) та Lepiota (Lepiota subincarnata тощо). Амаштини належать до найбшьш токсичних речовин у свт. Смертельною дозою амаштину вважаеться 0,1 мг/кг. Одна шапка блшо! поганки в середньому мютить 10— 15 мг амаштишв. На вшмшу вiд Amanita phalloides у грибах роду Galerina мютиться набагато менше ама-токсинiв. Так, летальною дозою для дорослого може бути вживання 15—20 шапок грибiв цього роду.
Фалотоксини починають дiяти не рашше як за 6 годин шсля вживання грибiв. Токсична дiя фалотоксишв пов'язана з '1хшм впливом на мембрану та органели гепатоципв, ештелш та судин кишечника. Дiя аматоксинiв сповiльнена, але спричинюе набагато бiльшi ушкодження в оргашзмь Амашти-ни перш за все порушують дiяльнiсть клiтин iз ви-соким ступенем бшковосинтезуючо'1 активностi: гепатоципв, епiтелiю кишечника, судин ниркового ештелш тощо. В основi токсично'1 ди аматоксинiв лежить порушення внутрiшньоклiтинного синтезу бiлка за рахунок блокади РНК-полiмерази. Це при-зводить до повно'1 дезштеграцп синтетичних проце-сiв у клггиш (насамперед у гепатоцитах) i зрештою до 11 загибелi. Токсини, що всмокталися, на 60 % депонуються в печiнцi. Виведення амаштишв вщбу-ваеться через нирки, у сечi вони виявляються через 17—20 год, елiмiнацiя закiнчуеться за 60—70 год [9].
Токсини блшо'1 поганки е термостабшьними i не розкладаються при кулiнарнiй обробцi. Тому на-вiть довготривала термiчна обробка грибiв, до яких потрапила блiда поганка, на вбер^ае вiд розвитку отруення.
КлМчний перебiг отруення грибами гепато-нефротоксично'1 ди складаеться iз латентного перь оду, перiоду токсичного гастроентериту/гастроен-тероколиу, перiоду вдаваного благополуччя, який може бути вшсутшм при фульмiнантному перебну отруення, перiоду токсичного гепатиту та перюду реконвалесценцп.
Синдром печтковог енцефалопати (ПЕ) е безпо-середньою складовою клiнiчних ознак токсичного гепатиту i першою ланкою розвитку крайнього про-яву печшково'1 енцефалопатп — печшково'1 коми.
Розвиток ПЕ е лопчним пiдсумком гепатоце-люлярно'1 недостатностi внаслшок цитолiзу гепа-тоцитiв та значного зниження дезштоксикацшних властивостей печiнки. Причини печшково'1 енцефалопатп полiморфнi. Одшею з них вважаеться значне зниження спроможност синтетично'1 функцп печшки до утворення сечовини з амiаку (орнiтиновий цикл) та утворення глутамшу в пе-чiнцi, головному мозку, м'язах. Надлишок амiаку зв'язуеться з а-кетоглутаровою кислотою, у результат чого утворюеться глутамiнова кислота. Дефщит а-кетоглутарово'1 кислоти iстотно знижуе штенсив-нiсть процесiв окислення та фосфорилювання, при-зводячи до дефiциту АТФ. Вважаеться, що близько 80 % амiаку утворюеться в кишечнику в результат мшробного гiдролiзу бiлкiв. Рiвень амiаку кровi при печiнковiй недостатност може збiльшуватися в 5 ра-зiв [4]. Проникаючи в неюшзованш формi шляхом здолання гематоенцефалiчного бар'ера до головного мозку, амiак сприяе зниженню синтезу АТФ, збшь-шуеться проникшсть ароматичних амiнокислот, пiдвищуеться афшшсть постсинаптичних 5-НТ1-серотонiнових рецепторiв. При наявност портока-вальних анастомозiв за рахунок портально'1 гшер-тензп амiак минае печiнку i шлях його до головного мозку полегшуеться. Але збшьшення концентрацп
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
aмiaку в кровi хворих не е единою та провщною причиною ПЕ. У певно'1 частки хворих з печшковою комою рiвень aмiaку кровi не пiдвищений [4]. Тому юнують й iншi чинники, що спричиняють гaльмiв-ну дш на центральну нервову систему. Порушення бшковосинтетично! функци печiнки реaлiзуеться в дисбаланс aмiнокислот. У нормальних умовах сшв-вiдношення aмiнокислот з розгалуженим боковим ланцюжком (валш, лейцин, iзолейцин тощо) i аро-матичних амшокислот (фенiлaлaнiн, тирозин) ха-рактеризуеться коефщентом Фiшерa, який за нормальних умов становить 3,0—4,5 [1, 2, 8].
При печшковш недостатност характерш про-цеси кaтaболiзму, внaслiдок чого кшьшсть карбо-нових aмiнокислот значно збшьшуеться. Це при-зводить до того, що в ЦНС створюються умови для синтезу так званих псевдонейромедiaторiв: октопа-мшу, Р-феншетаноламшу, як структурно подiбнi до таких нейротрaнсмiтерiв, як норaдренaлiн та до-фамш, але значно менш aктивнi. Основним чинни-ком '1хнього впливу на ЦНС е випснення з синап-ив природних медiaторiв, зумовлюючи при цьому гaльмiвнi процеси у головному мозку. Частина цих хибних медiaторiв утворюеться при мшробному гiдролiзi бшка у кишечнику i не знешкоджуеться в печшщ, частина утворюеться тд час перетворення aмiнокислот з ароматичним кшьцем, кiлькiсть яких суттево збшьшена.
Розвиток ПЕ пов'язаний також iз порушенням обмiну у-оксимасляно'1 кислоти (ГАМК) в ЦНС. Синтез ГАМК як основного гaльмiвного медiaторa вiдбувaеться з глутамату за допомогою депдрогена-зи у пресинаптичних термшалях. При печшковш недостатност в результaтi змiни нормально'1 бро-дильно'1 флори кишечника на гнилюну створюються умови для посиленого синтезу ГАМК кишковими бaктерiями. Шдвищена концентрaцiя цього галь-мiвного медiaторa досягае ЦНС i бере участь у по-глибленнi печшково1 енцефалопати. 1снують дaнi, що на тлi печшково1 недостaтностi вiдбувaеться на-копичення ендогенних бензодiaзепiнiв, збiльшенa концентрaцiя яких також сприяе гaльмiвним про-цесам у ЦНС. Чинниками, що сприяють розвитковi ПЕ, е також алкалоз i гiпокaлiемiя [7].
Клiнiчнi прояви ПЕ умовно розподшяються на 5 стадш [1, 2, 8]. Нульова (латентна стaдiя ПЕ) кль шчно не проявляеться.
Перша стaдiя характеризуеться порушенням поведшки, сну, ейфорiею, яка змшюеться драпв-ливiстю, некритичнiстю до тяжкост свого стану, внaслiдок чого хворi часто можуть необГрунтовано наполягати на виписщ зi стaцiонaру. Це пов'язане iз залученням у процес лобних дшянок головного мозку. Шдвищена актившсть хворих може змь нюватися перiодaми апати, фiксовaним поглядом, зменшенням числа активних рухiв. Порушення штелекту характеризуються розладом оптико-про-сторово! дiяльностi (порушення розпiзнaвaння просторово! фиури, неспроможнiсть копiювaння простих мaлюнкiв тощо).
Друга стaдiя характеризуеться переважанням гaльмiвних процесiв: хворi увесь час сонлив^ не-aдеквaтнi, вiдповiдaють односкладно, вщбуваеться iнверсiя циркадних ритмiв. Як крайнш прояв пору-шено1 поведiнки може бути справляння природних потреб у непередбачених мюцях.
Третя стaдiя. Свщомють сплутана, ближче до сопору, дизaртрiя, виявляеться комплекс загально-мозкових, шрамщних та екстрaпiрaмiдних розла-дiв, в^п^чаеться тризм, фiбрилярнi посмикування та судоми м'язiв, нетримання сечi.
Четверта стaдiя (печiнковa кома). Знепритом-нення, обличчя мaскоподiбне, зникають реакцП на больовi подразники. Може рееструватися ри-пдшсть м'язiв потилицi, кiнцiвок. У термшальнш фaзi зiницi розширюються, зникае реакшя зiниць на свiтло, вгасають рефлекси.
Печшкова енцефaлопaтiя залежно вiд перебпу токсичного гепатиту може розвиватися швидко або поступово. Прогноз при I i II стадП ПЕ, як привило, сприятливий, при III та IV — сумшвний.
Дiaгностувaти та лшувати ПЕ слiд якомога ра-шше, тому не буде зайвим навести даш щодо спiв-вiдношення частоти латентно1 ПЕ i мaнiфестних стадш ПЕ. При латентнш печiнковiй енцефалопати можна досягти найбшьшого ефекту лшування по-рiвняно з терaпiею, розпочатою в шзшших стaдiях.
Для зручносп визначення стaдiй ПЕ наводимо узагальнеш дaнi (табл. 1) [6].
Вщомо, що ПЕ тiсно пов'язана з шшими па-тофiзiологiчними змiнaми. Токсичному гепатиту при отруенш амаштальними грибами передуе токсичний гaстроентерит/гaстроентероколiт, при якому пащент зазнае серйозних розлaдiв iз боку волемiчного та кислотно-основного стану, розвиток токсичного гепатиту вщбуваеться на тлi пору-шень мшроциркуляци, гiпоксil, гемоконцентрацП в пaренхiмaтозних органах, насамперед у печiнцi та нирках, в кишечнику, мiокaрдi тощо. Токсичне ураження печшки супроводжуеться цитолиичним синдромом, розладами вуглеводного, бiлкового та лшщного обмiну, значно знижуеться актившсть ферменпв. Пiд час мaнiфестaцil отруення значно шдвищуеться кaтaболiзм. Пaцiенти з рiзних при-
Рисунок 1. Стввщношення частоти латентноi i ман1фестно1 ПЕ (за D. Häussinger, K.P. Maier, 1996)
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
чин (токсичний гастроентерит/гастроентероко-лiт, 11—111 стади ПЕ тощо) не в змозi отримувати та засвоювати ентеральне харчування в необхщнш кiлькостi. Тому на тлi комплексного лiкування токсичного гепатиту стае актуальним проведення парентерального харчування, зменшення амшокис-лотного дисбалансу, гшерамошемп.
Зважаючи на те що препарат для парентерального харчування Гепасол НЕО 8% у хворих iз пато-логiею печiнки, за даними лггератури [3, 5], спри-яе нормалiзацi! амiнокислотного складу, зменшуе гiперамонiемiю, ми вивчили його ефектившсть у хворих з отруенням амаштальними грибами.
Препарат мiстить 15 амшокислот, iз них: 8 не-замшних, 2 умовно-замiннi, 5 замiнних. Амшо-кислоти (валiн, iзолейцин, лейцин, лiзин, меть онiн, треонiн, аланiн, аргшш, глiцин, гiстидин, пролiн, серин, цисте!н, фенiлаланiн, триптофан) перебувають у Ь-форм^ що забезпечуе !хне пряме включення до бiосинтезу бiлка. Розчин не мютить вуглеводiв та електролiтiв. Аргшш виступае як субстрат у циклi синтезу сечовини та сприяе змен-шенню гiперамонiемi!. Аланiн та пролш зменшу-ють потреби органiзму в глщиш й опосередковано знижують кшьшсть амiаку внаслiдок того, що гль цин активно дезамiнуеться з вившьненням iонiв амонiю. Наявнiсть незамiнних амшокислот з роз-галуженим боковим ланцюжком (iзолейцин, лейцин, валiн) не тшьки сприяе усуненню енергетич-ного та пластичного дефщиту, але й перешкоджае утворенню та потраплянню до ЦНС ароматичних амшокислот, зменшуючи тим самим стушнь ПЕ. Енергетична цшшсть препарату Гепасол НЕО 8% становить 1344 кДж/л (320 ккал/л), теоретична осмоляршсть — 770 мОсм/л; рН 5,7—6,0. До пере-ваг Гепасолу НЕО 8% слщ вiднести високий вмют аргiнiну (10,72 г/л), високу бюлопчну цiннiсть (незамiннi амiнокислоти: 47,53 г/л, залишковий азот — 12,9 г/л, вщповщно, коефiцiент бiологiчно! цшносл дорiвнюе 3,68). Коефiцiент Фiшера становить 21,5. Внаслщок цього цей препарат мютить залишковий азот у мМмальнш кiлькостi, не збшь-шуе рiвень амiаку в кровi i показаний для лшуван-ня печшково! енцефалопатп.
Метою дослiдження стало вивчення ефектив-ностi застосування препарату Гепасол НЕО 8%
щодо частоти та ступеня тяжкост ПЕ у хворих з тяжким отруенням амаштальними грибами.
Матер1али та методи
Нами проведено проспективне дослщження ефективностi використання препарату Гепасол НЕО 8% у лшуванш хворих iз синдромом печшко-во! енцефалопатп внаслiдок токсичного гепатиту, зумовленого отруенням амаштальними грибами. До дослщження були залучеш 23 хворi з тяжким пе-ребiгом токсичного гепатиту внаслщок отруення. 19 з них проходили лшування на базi Ки!вського мiського токсикологiчного центру (Ки!вська мюь-ка клiнiчна лiкарня швидко! медично! допомоги), 4 — на базi В1Т та екстракорпорально! детоксикацп Ки!всько! обласно! клiнiчно! лiкарнi. Як критерп залучення до дослiдження враховували наявшсть у пацiентiв токсичного гепатиту тяжкого ступеня з рiзними стадiями ПЕ, вш вiд 18 до 65 рошв, необтя-женiсть супутнiми декомпенсованими захворюван-нями печiнки, нирок, серцево-судинно! системи. Контрольну групу склав 21 пащент, якi вiдповiдали таким же вимогам, як i хворi основно! групи. Вони не отримували як препарат для парентерального харчування Гепасол НЕО 8%.
Базова терашя в обох групах включала шфузшну терашю вщ 40 до 80 мл/кг маси тша за добу (кри-стало!ди, гiдроксiетилкрохмалi, декстрани, свiжо-заморожена одногрупна нативна плазма), засоби антидотно! терапГ!: бензилпенiцилiн, силiбiнiн; ге-патопротектори (а-тюктова кислота), глюкокор-тико!ди (за потребою), препарати для нормалiзацi! мшробного «пейзажу» кишечника (лактулоза), си-туацшна терапiя (вiтамiни, iнгiбiтори фiбринолiзу тощо). Хворi контрольно! групи отримували для за-безпечення енергетичних потреб препарати парентерального харчування загального призначення, енергетична цшшсть яких була порiвнянна з такою Гепасолу НЕО 8%. Хворi основно! групи отримували Гепасол НЕО 8%. Препарат призначався залежно вщ стану хворих № 7—10 по 500 мл за добу зi швидыс-тю 1,0—1,25 мл/кг/г (30—35 крапель/хв = 0,08—0,1 г амшокислот/кг/год). Контроль стану пащенпв про-водився щоденно, вiдповiдно до даних кшшчного огляду, клiнiчних та бiохiмiчних лабораторних по-казникiв. Оцшка наявностi або вiдсутностi латент-
Таблиця 1. Кл1н1ко-д1агностичн1 критерп печ1нково/ енцефалопати [6]
Стадiя печшково'Г енцефалопатГГ Стан свщомосл 1нтелект noBeAiHKa Нейром'язовi порушення
0 (латентна ПЕ) НезмЫений Незмiнений He3MiHeHa Клiнiчно не визнача-ються
I (легка) ЗмЫа ритму сну Зниження уваги, концентраци Акцентуа^я особи, неврастенiя Змiна почерку, тремор
II (середня) Летаргiя Вiдсутнiсть вiдчуття часу, порушення рахування Вiдсутнiсть гальму-вання, страх, апа™ Астериксис, «змазане» мовлення
III (тяжка) Дезорieнтацiя Неспроможнiсть рахува-ти, глибока амнезiя Неадекватна поведiнка Пiдвищення рефлексiв, спастичнють
IV (кома) Вiдсутнiсть свiдомостi та реакцií на бть Вiдсутнiй Вдсутня Арефлексiя, втрата тонусу
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
но! ПЕ не застосовувалася з причини необхщносп використання психометричних теспв для и дiaгнос-тики, що потребували активно! учaстi хворих, стан яких внаслщок тяжкостi не завжди дозволяв подiбну спiвпрaцю. Але була прийнята робоча гшотеза, що передбачала нaявнiсть латентно! ПЕ (при вщсутнос-тi клiнiчних ознак ПЕ) у бшьшосл пaцiентiв iз тяжким перебиом токсичного гепатиту, тому Гепасол НЕО 8% призначали вщразу ж при виявленш токсично! гепатопатп, пов'язaно! з отруенням грибами (1-ша — 3-тя доба). Ступiнь наявно! ПЕ визначався згiдно з вищенаведеними градащями.
Отримaнi результати оцiнювaлися з викорис-танням загальноприйнятих статистичних методiв (застосовувалася програма Б1о81а1).
Отримаш результати та Тх обговорення
Серед хворих основно! (I група) та групи порiв-няння (II) переважали чоловши (61% в основнiй групi та 62% — у порiвняльнiй). Вш хворих I та II групи становив 33,26 ± 14,02 року й 33,22 ± 12,36 року вщповщно; основний масив пaцiентiв був пра-цездатного вiку.
Прояви печшково! енцефалопатп при госп1тал1зацп
20 15 10 5 0
16
■ основ на група □ група пор1вняння
5
Без кпУчних прояв¡в ПЕ I стади ПЕ II стади
7
2
0
Рисунок 2. Виявлення печ1нково/ енцефалопатп у пац1ент1в обох груп при госппал1зацП
Прояви ПЕ на 5-ту добу
ПЕ кл1ычно не проявляеться
ПЕ I стадм
стади
стадп ПЕ1У стадм
■ основна група □ група пор1вняння
Рисунок 3. Виявлення печiнковоl енцефалопатп у пац1ент1в обох груп на 5-ту добу
Прояви ПЕ на 10-тудобу
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
■ основна група □ група пор1вняння
6
О А У
я г 21
я
ПЕ кп1ычно не ПЕ I стадм ПЕ II стадм ПЕ III стадп
проявляеться
Рисунок 4. Виявлення печiнковоl енцефалопатп у пац1ент1в обох груп на 10-ту добу
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Одна хвора основно! групи та пащент контрольно! групи померли до завершення дослiдження. У першому випадку причиною смертi була велика доза отрути; у другому — шзне звернення по медич-ну допомогу (4-та доба з моменту вживання грибiв та 3-тя — з моменту початку клМчних проявiв). Ще один хворий основно! групи помер вщ пневмонп на 16-ту добу, коли результати дослiдження вже були отримаш.
Переважну кiлькiсть пащенлв обох груп доставляли до стащонару на 1-шу — 2-гу добу з моменту отруення, i за часом госпiталiзацi! потерпiлих вiро-гiдно! рiзницi мiж групами не було.
Отримаш й наведеш в графшах данi свiдчать, що при приблизно однаковому початковому сташ хворих в основнш групi, пацiентам яко! призна-чався Гепасол НЕО 8%, глибина i тривалiсть ПЕ були помгтно меншi (рис. 2—4). Так, у 61 % хворих I (основно!) групи i у 68,6 % хворих II (контрольно!) групи ПЕ клМчно не визначалася, хоча з великою ймовiрнiстю в бшьшосп з них мала мiсце латент-
на стадiя печiнково! енцефалопатп. Розбiжностi за перебiгом ПЕ у хворих, що дослщжувалися, почали виявлятися при повторнш оцiнцi !хнього стану на 5-ту добу. У першш групi кiлькiсть хворих без клМчних ознак ПЕ становила 36,4 % проти 15 % у другш груш; виявився бшьш тяжкий перебп ПЕ у пацiентiв контрольно! групи: ПЕ II ст. рееструва-лася у 20 % хворих (I група — 9,1%), ПЕ III ст. — у 25 % проти 13,6% в I груш. На 10-ту добу серед бшьшосп хворих (77,3 %) I групи клМчно ПЕ не рееструвалася. У пащенпв II групи цей показник складав 55 %. Також на цей перюд в основнш груш були вщсутш хворi з найтяжчими (III—IV) стадiями ПЕ. Таких пащенпв у контрольнш груш було 3.
Найбшьша ефектившсть щодо попередження розвитку та лшування ПЕ при призначенш Гепасо-лу НЕО 8% вщ^чалася серед хворих з вщсутшстю клiнiчних ознак або з початковими стадiями печш-ково! енцефалопатп. Iз 2 хворих основно! групи, у яких при госпiталiзацi! виявлялася II ст. ПЕ, один помер тд час дослщження, у шшого ПЕ поглиби-
Таблиця 2. Результати бiохiмiчного дослдження хворих з отруенням аман'иальними грибами
Етапи дослщження
Показник Кл^чш групи М ± т, при госпiталiзацN основна: п = 23; контрольна: п = 21 М ± т, 5-та доба, основна: п = 22; контрольна: п = 20 М ± т, 10-та доба, основна: п = 22; контрольна: п = 20
Загальний бток (г/л) 1 71,180 ± 7,968 73,430 ± 6,754 70,62 ± 7,12
2 68,900 ± 8,045 67,140 ± 7,459 62,16 ± 6,98
Глюкоза кровi 1 8,505 ± 3,227 6,345 ± 3,110 5,23 ± 2,92
(ммоль/л) 2 9,065 ± 3,39 4,326 ± 3,520 4,83 ± 3,03
Загальний бЫрубЫ 1 15,87 ± 12,29 68,87 ± 15,35 43,27 ± 12,48
(мкмоль/л) 2 15,41 ± 12,81 74,81 ± 13,26 58,32 ± 13,26
БЫрубЫ прямий 1 13,960 ± 4,316 68,85 ± 15,34 43,26 ± 12,24
(мкмоль/л) 2 13,310 ± 3,909 74,81 ± 13,14 58,32 ± 13,32
БЫрубЫ непрямий 1 Близько 0 Близько 0 Близько 0
(мкмоль/л) 2 Близько 0 Близько 0 Близько 0
Сечовина кровi 1 5,473 ± 1,905 7,247 ± 2,012 7,882 ± 1,671
(ммоль/л) 2 5,057 ± 1,351 7,471 ± 1,687 10,563 ± 2,034
КреатинЫ кровi 1 0,0810 ± 0,0832 0,1080 ± 0865 0,096 ± 0,794
(мкмоль/л) 2 0,0780 ± 0,0493 0,1340 ± 0593 0,118 ± 0,765
АлТ (мкмоль/(л/год) 1 0,3350 ± 0,1706 2,9630 ± 0,1723 0,8650 ± 0,1723
2 0,8260 ± 0,1729 4,7810 ± 0,1793 1,2360 ± 0,1793
АсТ (мкмоль/(л/год) 1 0,7350 ± 0,1706 3,0670 ± 0,1745 0,8310 ± 0,1759
2 0,3250 ± 01729 3,4580 ± 0,1735 1,1470 ± 0,1723
ПротромбЫовий 1 83,70 ± 12,36 67,90 ± 13,65 91,20 ± 12,59
iндекс, % 2 84,95 ± 13,69 53,70 ± 12,46 82,50 ± 13,92
a-амiлаза кровi (ОД/л) 1 36,83 ± 20,22 33,37 ± 19,24 24,85 ± 19,23
2 38,16 ± 19,71 32,25 ± 20,12 20,26 ± 19,26
Натрш сироватковий 1 141,000 ± 1,797 143,200 ± 2,012 141,400 ± 1,784
(ммоль/л) 2 141,900 ± 1,877 144,500 ± 1,921 142,700 ± 1,835
Калiй сироватковий 1 4,170 ± 0,311 3,870 ± 0,332 3,950 ± 0,385
(ммоль/л) 2 4,190 ± 0,294 3,980 ± 0,294 4,020 ± 0,372
Примтка: 1 — основна група, 2 — контрольна група.
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
лася з поступовим подальшим регресом симптоматики. У той же час т пащенти, яким Гепасол НЕО 8% призначався з самого початку, у випадку вщсут-ност клМчних проявiв ПЕ були бшьш резистентнi до цього ускладнення, у 36,6 % iз них ПЕ, що кль нiчно проявляеться, не виникала.
Досвщ використання Гепасолу НЕО 8% показав його достатню дезштоксикацшну дш. Анaлiз бю-хiмiчних показнишв, що насамперед вiдобрaжaють функцiю печшки, показав вiрогiдно крaщi резуль-тати (р < 0,05) у контрольны груш на 5-ту добу i на-дaлi. Динaмiкa загального бшка, бiлiрубiну, актив-ностi трaнсaмiнaз, протромбшового iндексу була позитивною у хворих основно! групи (табл. 2).
Окрiм забезпечення описаного терапевтичного ефекту, Гепасол НЕО 8% виступае як компонент парентерального харчування, особливо в категорп хворих, яш за певних обставин не в змозi приймати або засвоювати !жу природним шляхом.
Висновки
1. Отримаш результати свiдчaть про ефектив-нiсть Гепасолу НЕО 8%, особливо при ранньому використанш, щодо зменшення печшково! енце-фалопатп у хворих iз токсичним гепатитом унасль док отруення грибами.
2. Включення до комплексно! терапп хворим на токсичний гепатит Гепасолу НЕО 8% сприяе реа-лiзaцi! дезiнтоксикaцiйного, метaболiчного та гепа-топротекторного ефектiв цього препарату.
ШлапакИ.П., Недашкивский С.М., Галушко O.A. НМАПО имени П.Л. Шупика, кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, г. Киев Струк В.Ф.
Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, отделение интенсивной терапии и экстракорпоральной детоксикации
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕПАСОЛА НЕО 8% ПРИ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОТРАВЛЕНИЕМ АМАНИТАЛЬНЫМИ ГРИБАМИ
Резюме. Проведено исследование влияния препарата Гепасол НЕО 8% на уменьшение клинических проявлений печеночной энцефалопатии, оценки его дезинтокси-кационного, гепатопротекторного эффектов у больных с токсическим гепатитом, обусловленным отравлением ама-нитальными грибами. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности лечения в основной группе пациентов, получавших терапию с включением препарата Гепасол НЕО 8%, и в контрольной группе больных, которые получали базовую терапию без включения в схему лечения Гепасола НЕО 8%. Полученные результаты свидетельствуют, что препарат Гепасол НЕО 8% наиболее эффективен при лечении начальных стадий печеночной энцефалопатии и благодаря комбинированному механизму действия реализует дезинтоксикационный, гепатопротекторный и метаболический эффекты.
Ключевые слова: отравление аманитальными грибами, токсический гепатит, печеночная энцефалопатия, Гепа-сол НЕО 8%.
Список л1тератури
1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. — 2-е изд. — М.: ООО «Изд. дом «М-Вести», 2005. — 536 с.
2. Губергриц Н.Б. Печеночная энцефалопатия: клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие для врачей. — Донецк, 2008. — С. 29.
3. Звягинцева Т.Д., Глущенко С.В. Хронические заболевания печени: патогенетические подходы к лечению // Здоров'я УкраЧни. — 2008. — № 17.
4. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицина. 1984. — С. 356-357.
5. Кузьмiнов В.Н., Юрченко М.П. Застосування препарату Гепасол НЕО в комплексному лтувант та профыактищ гострого психооргатчного синдрому у хворих, якi перенесли стан вiдмiни алкоголю з делiрieм // Здоров 'я УкраЧни. — 2009, жовтень. Тематичний номер.
6. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия // Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. — М.: ООО «Изд. дом М-Вести», 2002. — С. 177-189.
7. Руководство по интенсивной терапии /Под ред. проф. А.И. Трещинского, проф. Ф.С. Глумчера, — К.: Вища шк., 2004. — 582 с.
8. Скрипник 1.М., Мельник Т.В., Потяженко М.М. K^i-тчна гепатологiя: Навчальний посiбник. — Полтава: Диво-свт, 2007. — 424 с.
9. Суворов А.В. Справочник по клинической токсикологии. — Нижний Новгород: Изд-во НМГА, 1996. — С. 137139.
10. Olson K. Poisoning and drug overdose — New York: Applton and Lange, 1999. — P. 156-157.
Отримано 23.05.11 □
ShlapakI.P., NedashkivskyS.M., Galushko O.A. NMAPE named after P.L., Shupik, Chair of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Kyiv Struk V.F.
Kyiv Municipal Clinical Hospital of Emergency Care, Department of Intensive Therapy and Extracorporal Detoxication, Ukraine
EXPERIENCE IN TREATMENT OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY SYNDROME CAUSED BY AMANITA POISONING WITH GEPASOL NEO 8%
Summary. The purpose of our research was to estimate the influence of Hepasol NEO 8% on diminishing of clinical symptoms of hepatic encephalopathy, hepatoprotective, desintoxicating effects in patients with toxic hepatitis caused by amanita poisoning. In clinical trial there was included two groups of patients which treated in ICU as result acute poisoning by amanital mushrooms. There were compared the clinical efficiency of the treatment of the patients of main group the complex therapy of which included Hepasol NEO 8% and the patients of control group, which received base therapy without Hepasol NEO 8%. Our results confirm that Hepasol NEO 8% is more effective for treatment in initial stages of hepatic encephalopathy and due to the combined mechanism of action it has desintoxicating, hepatoprotective and metabolic effects.
Key words: amanita poisoning, toxic hepatitis, hepatic encephalopathy, Hepasol NEO 8%.
