CC BY
42
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-004:614.27-003
П'ЯТИКОП В.О., КУТОВИЙ S.O., БАБАЛЯН Ю.О., СТОГН1Й A.B., КОТЛЯРЕВСЬКИЙ Ю.О.1, ПШЕНИЧНИЙ А.О.1 Харювський нацюнальний медичний унверситет
1КЗОЗ «Обласна кл1нмна лккарня — центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф»
ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ ГЛ1АТИЛ1Н ПРИ КОНСЕРВАТИВНО
ФАРМАКОТЕРАПИ ТЯЖКО1 ЧЕРЕПНО-МОЗКОВО1 ТРАВМИ З КОНТУЗМНИМ УРАЖЕННЯМ РЕЧОВИНИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Резюме. Наведет дат до^дження ефектuвностi препарату Ыатилт (холту альфосцерат) у терапи гострого пероду черепно-мозковог травми (ЧМТ), забою головного мозку тяжкого ступеня з порушен-ням свiдомостiу випадку, коли оперативне втручання не показано, але е верифкован контузшш вогни-ща з порушенням свiдомостi. Удо^дження були включен 40пацiентiв (28чоловшв i 12 жнок) вком вгд 21 до 63 рошв (середнш вж — 42 роки) з ЧМТ тяжкого ступеня. Пащенти були роздлет на 2 групи по 20 осб (по 14 чоловшв та 6жшок) за призначеною тератею. Iгрупа отримувала стандартизовану мета-болiчну, протинабрякову, антибютикотерапт та ноотропну тератю. IIгрупа — таку ж тератю, до-повнену Ыатилному дозi 1000мг/добу внутршньовенно краплинно. На тлi проведеноI фармакотерапи в динамщ вiдстежувалася и ефективтсть протягом усього курсу (14 дiб) за шкалою коми Глазго, за даними етдурального сенсора внутршньочерепного тиску та за даними стрально'1 комп'ютерног томо-грами головного мозку.
Ключовi слова: черепно-мозкова травма, лкування, Ыатилн.
Актуальнгсть
У сучасному сусшльств! з кожним роком все бшьш актуальною стае проблема травматичного ураження головного мозку. Близько 1,5 мшьйона оаб страждае вщ черепно-мозково! травми (ЧМТ) щороку, та 5,3 мшьйона страждають вщ наслщюв перенесено! ЧМТ, а летальшсть становить до 10 %. Даш, отримат в Шмеччиш, показують, що нейро-хiрургiчного втручання потребуе близько 30 % вах пащентш iз тяжкою травмою голови [1, 2]. Також потрiбно вщзначити, що перенесене травматичне ураження головного мозку часто призводить до тяжко! швалщизацп внаслщок невролопчних порушень (моторно!, сенсорно!, емоцшно-афективно! сфер та ш.) та е одшею з основних передумов до розви-тку у вщдаленому перiодi хрошчних невролопчних та нейропсихолопчних розладiв, включаючи демен-щю та паркшсошзм [3, 4]. Прогноз при забою головного мозку тяжкого ступеня нерщко несприятливий та обумовлюеться характером травми, швидюстю та об'емом надання спещ^зовано! медично! допомоги. Переби гострого перюду тяжко! ЧМТ е головним фактором, що впливае на об'ем подальших усклад-нень та порушень когштивно! сфери: пам'яп, ува-ги, швидкосп переробки шформацп, що надходить, виконавчi функцп, зорово-просторове сприйнят-тя. Все це обумовлюе розробку високоефективних
шлях1в лiкування дано! нозологп, як хiрургiчних, так i фармакологiчних [5, 6].
Дотепер актуальною е розробка фармакотерапи з метою запобпання в раннш перiод гостро! тяжко! ЧМТ вторинному ураженню речовини головного мозку через природну внутршню запальну та !му-нологiчну реакщю центрально! нервово! системи. Тому е потреба в розробщ та введены у практику новiтнiх медичних речовин для запобпання вто-ринним ураженням, викликаним гострою тяжкою ЧМТ, та !х лiкування [4].
У результат сер!! дослiджень нейрохiмiчного профiлю при ЧМТ доведена роль конкретних ней-рох!м!чних речовин як маркерiв 6юх!м!чного пе-ребiгу черепно-мозково! травми. Наприклад, зни-ження М-ацетил-аспартату при травматичному ураженш головного мозку св!дчить про дисфункщю м!тохондр!й нейронiв, пiдвищений лактат е предиктором гшоксп, а пщвищений хол!н та мюшози-тол причетш до порушення ц!л!сност! мембрани та/ або запалення. Кр!м того, змши в деяких нейрохь
© П'ятикоп В.О., Кутовий 1.О., Бабалян Ю.О., Стогнiй А.В., Котляревський Ю.О., Пшеничний А.О., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
мiчних речовинах корелюють iз тяжкiстю травми та пов'язанi з результуючими когнiтивними порушен-нями у хворого, який перешс ЧМТ [6—9].
Ацетилхолш, що мае велике значення в нормальному функцiонуваннi нервово! системи, е спо-лукою, що вщграе вирiшальну роль у розвитку кори головного мозку, 11 активносп, контролю внутрш-ньомозкового кровопостачання та циклу «сон — не-спання», а також е модулятором когштивних функ-цiй, навчання та процеав запам'ятовування [7].
У недавньому експериментальному дослiдженнi виявлена наявнiсть спшьного патофiзiологiчного механiзму травматичного ураження головного мозку, що призводить до втрати альфа-шкотинового рецептора, що iндукуе ексайтотоксичне ураження, запалення та когнiтивнi порушення пiсля травми головного мозку [9].
Баша1 та його колеги також припустили, що холшерпчна система здатна зменшити посттрав-матичну реакцiю запалення, ймовiрно, через вто-ринний медiатор. Таким чином, цiлком можливо, що холшерпчна стимуляц1я здатна запобiгати запа-ленню при ЧМТ. Однак тому що це едина робота на сьогодш, подальшi дослщження можуть знадобити-ся для того, щоб повною мiрою оцiнити роль ацетилхолшу в перебiгу ЧМТ [7].
Таким чином, можливо зауважити, що одшею з цшей фармакотерапп гострого перюду травматичного ураження головного мозку е вщшкодування запасiв ацетилхолiну в центральнш нервовiй систе-мi. Тут набувають важливого клiнiчного значення хiмiчнi речовини, що е прекурсорами ацетилхолшу, яскравим представником яких е холшу альфосцерат (Глiатилiн). Структурна формула холшу альфосце-рату наведена на рис. 1.
СН2ОН
СНОН O ^,/СНз
СН2 - OP - O - СН2 — ch2n- 22 — СНз
O- СНз
Рисунок 1
Холшу альфосцерат бере участь у метаболiзмi фосфолшщв мозку — вш розщеплюеться ферментом глщеролфосфорилхолвддестеразою на молекулу холшу та глщерол-1-фосфат. Холiн може бути використаний для синтезу ацетилхолшу, тодi як глщерол-1 -фосфат тсля фосфорилювання попо-внюе пул фосфолшщв. Активацiя цих шлях1в може забезпечити вшьний холiн та фосфолiпiди як для синтезу ацетилхолшу, так i для вщтворення компо-нентiв мембрани нервово! клГгини. З iншого боку, як холшкшази, так i фосфохолшацилтрансферази здатнi перетворювати холiн на фосфолшщи. Тому холiну альфосцерат е джерелом холiну того ж виду, який клиина буде отримувати, розщеплюючи власш мембрани, та, можливо, такою формою холшу, яку нейрони використовують для синтезу ацетилхолшу,
коли виникае потреба у великш кшькосп холiну або коли вш погано доступний. Також, враховуючи той факт, що на вщмшу вщ прекурсорiв ацетилхолiну першого поколiння (холiн, лецитин) холiну альфосцерат виявляе добру здатнiсть до проникнення через гематоенцефалiчний бар'ер, його можна розглядати як важливий елемент у фармакотерапп травматичного ураження головного мозку [4].
Метою даного дослщження було виявлення ефективностi препарату ^атилш (холiну альфосцерат) у терат! гострого перiоду черепно-мозково! травми, забою головного мозку тяжкого ступеня з порушенням свiдомостi у випадку, коли оперативне втручання не показане, але е верифжоваш конту-зiйнi вогнища з порушенням свщомосп.
Матер\ал \ методи
У дослщження були включенi 40 пaцiентiв (28 чо-ловiкiв i 12 ж1нок) вiком вiд 21 до 63 роюв (середнiй вж — 42 роки) з ЧМТ тяжкого ступеня.
КритерГ! включення в дослщження:
— вiк вщ 18 до 70 роюв;
— дiaгноз «гостра закрита черепно-мозкова травма, забш головного мозку тяжкого ступеня з форму-ванням контузiйних вогнищ»;
— порушення свiдомостi на час прибуття у стащ-онар згщно зi шкалою коми Глазго (ШКГ) вiд 5 до 9 бaлiв;
— час надходження до стащонару до 24 годин.
КритерГ! виключення:
— нaявнiсть тяжко! соматично! патологи;
— наявшсть внутршньомозково! патологи, що потребуе оперативного втручання (ет- та субду-рaльнi гематоми, контузiйнi вогнища об'емом по-над 50 см3 у лобових частках та понад 30 см3 в шших дшянках головного мозку, даш датчика внутрш-ньочерепного тиску (ВЧТ) понад 30 мм рт.ст.).
Пaцiенти були розподшеш на 2 групи по 20 оаб (по 14 чоловiкiв та 6 жшок) за призначеною терат-ею:
— I група отримувала стандартизовану метабо-лiчну, протинабрякову, aнтибiотикотерaпiю та но-отропну терaпiю;
— II група — таку ж тератю, доповнену Шатиль ном у дозi 1000 мг/добу внутрiшньовенно краплинно.
Для оцшки ефективностi терап!! використовува-лись:
1) шкала коми Глазго — для оцшки рiвня свщомосп два рази на день;
2) даш ешдурального сенсора внутршньочереп-ного тиску — для оцшки динамжи внутршньомоз-кового тиску при гострш трaвмi протягом перших 5 дiб вщ початку терапп;
3) дaнi с^рально! комп'ютерно! томограми (СКТ) головного мозку — еволюцiя об'емних роз-мiрiв контузiйних вогнищ у процесi л^вання.
Результати та обговорення
На тлi проведено! фармакотерап!! в динaмiцi вщ-стежувалася Г! ефективнiсть протягом усього курсу (14 дiб) за трьома вищеозначеними параметрами.
№ 1(64) • 2015
www.mif-ua.com
61
Оригинальные исследования / Original Researches
При визначенш змш рiвня порушення свщомос-тi була виявлена позитивна динамжа середнього коефiцiенту ШКГ в обох контрольних групах iз вь рогiдно бiльшим рiвнем у груш iз використанням Глiатилiну, з помггною позитивною динaмiкою вже з перших чаав лiкувaння та значним наростанням iз третьо! доби (рис. 2) (р < 0,05). При визначенш внутршньочерепного тиску визначалась вiрогiднa рiзниця в першiй i другiй групах iз бiльш ефектив-ною нормaлiзaцiею у другiй (рис. 3) (р < 0,05). Також треба вщмггити кореляцш покращення рiвня свщомосп щодо нормaлiзaцi1 внутрiшньомозкового тиску, яка починаючи з третьо! доби захворювання разюче в!^знялася в першiй та другш групах (рис. 2 та 3) (р < 0,05). Також у процес л^вання було проведено серш контрольних СКТ iз вимiрювaнням середнього сумарного об'ему вогнищ мозково! ре-човини та оцшкою його динaмiки в процесi лжуван-ня. Дaнi вимiрювaння показали значне зменшення вогнища у другiй груш порiвняно з першою (рис. 4) (р < 0,05), що вкут з уама спостережуваними озна-ками свщчить про ефективнiсть комплексно! терап!! з препаратом Глiaтилiн порiвняно зi стандартною терaпiею. Застосування базового курсу патогене-тично! й симптоматично! терапп також призводило до позитивно! динамжи покaзникiв.
Таким чином, пiд впливом лiкувaння препаратом Глiaтилiн вiрогiдно позитивна динaмiкa осно-вних невролопчних та нейрофiзiологiчних параме-трiв вщзначена вже на третю добу.
Висновки
В умовах сучасного суспшьства на фонi збшь-шення випaдкiв високоенергетично! травми все бiльш актуальним стае питання розробки та введен-ня у практику таких консервативних та хiрургiчних методiв лiкувaння, що базуються перш за все на шновацшних дослщженнях патогенезу, бiохiмГ1 та фiзiологl1 травматичного ураження головного мозку. Новггш дослщження дозволяють моделювати та оцшювати перебiг травматичного ураження головного мозку на клггинному рiвнi, на рiвнi бiохiмiчних
у дослджуваних групах
процеав, що виникають або порушуються у клгги-нах головного мозку внаслщок травми, що, у свою чергу, дозволяе формувати таю протоколи лжуваль-но! тактики, що будуть компенсувати цi патологiчнi ланцюги або навiть призводити до ïx регресу. Експе-риментальним методом була доведена виникаюча у клiтинаx головного мозку внаслщок бiоxiмiчноï дез-органiзацïï травми недостатшсть такого важливого нейромедiатора, як ацетилхолш, що, у свою чергу, призводить до поглиблення патолопчних реакцш та розростання пенумбри. Одним з ефективних як in vitro, так i in vivo методiв компенсування недостат-ностi iнтрацелюлярниx запасiв ацетилхолшу е попо-внення резервiв речовин, необхщних для його синтезу, що бшьш ефективно засвоюються нейронами та дозволяють системам авторегуляцИ оргашзму корегувати його вмiст та компенсувати патолопчш втрати та функцiональний дефщит. Одним iз таких препаратiв е холшу альфосцерат (Шатилш). Холiну альфосцерат мае доведену ефектившсть при лжу-ваннi iшемiчниx та дегенеративних уражень головного мозку та наслщюв перенесеноï черепно-моз-ковоï травми. У нашому дослщженш проведення
35 30
25 20 15
5
0i-,-,-,-,-
1 2 3 10 11
Перша група —»—Друга група
Рисунок 3. Динамка середнього коефiцieнту ВЧТ
50
Надходження до Перша доба Перший Другий
стацюнару фармакотерапп тиждень тиждень
л^ування
■ Перша група □ Друга група
Рисунок4. Динамка розм'р в контузйнихвогнищ
динамiчного контролю стану пащенпв i3 гострим травматичним ураженням головного мозку на фонi включення у л^вальний протокол препарату Гль атилш дозволило об'eктивiзувати клiнiчну цiннiсть препарату в гострому перiодi травматичного ура-ження головного мозку за вщсутносп показань до оперативного втручання.
Список л1тератури
1. Педаченко Е.Г. Современные представления о патогенезе закрытой черепно-мозговой травмы. — К.: Задруга, 1996. — 282 с.
2. Нейрохирургия. Европейское руководство / Под ред. В. Арнольд, У. Ганцер. — 2013. — Т. 1. — 371 с.
3. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма // Медицинская газета. — 2000. — № 16. — С. 12-13.
4. Loane D.J, Faden A.I. Neuroprotection for traumatic brain injury: translational challenges and emerging therapeutic strategies // Trends. Pharmacol. Sci. — 2010. — 31. — 596-604.
5. Parnetti L., Mignini F., Tomassoni D., Traini E., Amenta F. Cholinergic precursors in the treatment of cognitive impairment of vascular origin: ineffective approaches or need for re-evaluation? // J. Neurol. Sci. — 2007. — 257. — 264-269.
6. HoffmeisterP.G., Donat C.K., Schuhmann M.U., Voigt C, Walter B, NieberK., Meixensberger J., BauerR., Brust P. Traumatic brain injury elicits similar alterations in a7 nicotinic receptor density in two different experimental models // Neuromolecular. Med. — 2011. — 13. — 44-53.
7. Bansal V., Ryu S.Y., Lopez, N. et al. Vagal stimulation modulates inflammation through a ghrelin mediated mechanism in traumatic brain injury//Inflammation. — 2011 Mar 1.
8. Mandat T., Wilk A., Manowiec R., Koziarski A., Zielinski G., Podgorski J.K. Preliminary evaluation of risk and effectiveness of early choline alphoscerate treatment in craniocerebral injury // Neurol. Neurochir. Pol. — 2003. — 37. — 1231-1238.
9. Harris J.L., Yeh H.W., Choi I.Y., Lee P., Berman N.E., Swerdlow R.H., Craciunas S.C., Brooks W.M. Altered neurochemical profile after traumatic brain injury: (1)H-MRS biomarkers of pathological mechanisms // J. Cereb. Blood Flow Metab. — 2012. — 32, № 12. — P. 2122-34.
OTpuMaHO 11.01.15 ■
Пятикоп В.О., Кутовой И.О., Бабалян Ю.О., Стогний A.B., Котляревский Ю.0.Пшеничный А.О.1 Харьковский национальный медицинский университет
1КУЗ «Областная клиническая больница — центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф»
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ГЛИАТИЛИН ПРИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ С КОНТУЗИОННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Резюме. Представлены данные исследования эффективности препарата Глиатилин (холина альфосцерат) в терапии острого периода черепно-мозговой травмы (ЧМТ), ушиба головного мозга тяжелой степени с нарушением сознания в случае, когда оперативное вмешательство не показано, но есть верифицированные конту-зионные очаги с нарушением сознания. В исследование были включены 40 пациентов (28 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 21 до 63 лет (средний возраст — 42 года) с ЧМТ тяжелой степени. Пациенты были разделены на 2 группы по 20 человек (по 14 мужчин и 6 женщин) согласно назначенной терапии. I группа получала стандартизированную метаболическую, противоотечную, антибиотикотерапию и ноотропную терапию. II группа — такую же терапию, дополненную Глиатилином в дозе 1000 мг/сутки внутривенно капельно. На фоне проведенной фармакотерапии в динамике отслеживалась ее эффективность на протяжении всего курса (14 суток) по шкале комы Глазго, по данным эпидурального сенсора внутричерепного давления и по данным спиральной компьютерной томограммы головного мозга.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, лечение, Глиатилин.
Piatykop V.O., Kutovyi I.O., Babalian Yu.O., StohniiA.V., Kotllarevskyl Yu.O.1, Pshenichnyi A.O.1 Kharkiv National Medical University Municipal Healthcare Institution «Regional Clinical Hospital — Center for Emergency Medical Care and Disaster Medicine», Kharkiv, Ukraine
APPLICATION OF GLIATILIN IN CONSERVATIVE PHARMACOTHERAPY FOR SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY WITH CEREBRAL CONTUSION
Summary. There are provided the data from a study on Glia-tilin (choline alfoscerate) efficacy in the treatment of acute period of traumatic brain injury, severe brain contusion with impaired consciousness, when surgery is not indicated, but contusion foci with impaired consciousness are detected. The study included 40 patients (28 men and 12 women) aged 21 to 63 years (mean age — 42 years) with severe traumatic brain injury. Patients were divided into 2 groups of 20 people (14 men and 6 women), according to prescribed therapy. I group received standardized metabolic, antiedemic, antibiotic and nootropic therapy. II group— the same therapy with additional intravenous fluid drip administration of Gliatilin at a dose of 1000 mg/ day. On the background of pharmacotherapy, we have observed its efficacy in the dynamics throughout the whole course (14 days) by Glasgow Coma Scale, according to the data of epidural intracranial pressure monitoring and spiral computed tomography of the brain.
Key words: traumatic brain injury, treatment, Gliatilin.
№ 1 (64) • 2015
www.mif-ua.com
63
