CC BY
33
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
HIKOHOB В.В., КРИВОБОКB.I., Б1ЛЕЦЫКИИ О.В., ПАВЛЕНКО А.Ю., ЫЛЕЦЬКА М.О. Харювська медична академм п'слядипломно! осв/ти
Харювська мська клнчна л/карня швидко! та нев/дкладно! медично! допомоги ¡м. проф. О.1. Мещаннова
TAiATMAiH У комплекс! ¡нтенсивноТ терапп раннього пюляоперацмного перюду хворих на травматичну хворобу в кл!н!ц! полправми
Резюме. Уpo6omiрозглянута ефектившсть використання Ыатилту (холту альфосцерату) щодо ско-рочення стротв штучно! вентияящ легень, виключення так званог ранньог екстубаци у хворих is травматичною хворобою в клшщ полтравми.
Ключовi слова: ацетилхолш, глiатилiн, штучна вентиляция легень, рiвень свiдомостi, самостшне дихан-ня, екстубащя.
Вступ
Ацетилхолш, що утворюеться в оргашзм^ Bi-дйрае важливу роль у процесах життедiяльностi: вш бере участь у передачi нервового збудження в ЦНС, вегетативних вузлах, закшченнях парасим-патичних i рухових нервiв. Ацетилхолiн належить до найважливiших нейромедiаторiв мозку.
Ацетилхолш синтезуеться в цитоплазмi закш-чень холшерпчних нейронiв. Утворюеться вiн i3 холiну й ацетилкоензиму А (мiтохондрiального походження) за участю цитоплазматичного ензи-му холiнацетилтрансферази. У свою чергу, холш активно захоплюеться пресинаптичними закш-ченнями з позаклггинно! рiдини.
Попередники холшу — це екзогеннi засоби, що в органiзмi перетворюються на холш i забезпечу-ють шдтримку, вiдновлення й синтез de novo фос-фолiпiдiв клiтинних мембран, а також нейромедь аторiв ацетилхолiну й дофамшу. До попередникiв холiну зараховують лецитин, холiну альфосцерат i цитиколш.
Холiну альфосцерат — Глiатилiн — холшер-гiчний препарат iз переважним впливом на ЦНС. Шсля введення в органiзм унаслiдок дп ряду фер-ментiв холiну альфосцерат розщеплюеться на хо-лiн i глщерофосфат, при цьому 1х вивiльнення ввдбуваеться безпосередньо в ЦНС iз подальшим синтезом ацетилхолiну, а також фосфолшщв мембран нейронiв. Вiдтак Глiатилiн вщграе знач-ну роль в анаболiчних вiдновних процесах мозку. I це дозволяе прогнозувати його ефектившсть при широкому спек^ патологiй. На сьогодш можна передбачати, що будь-яка патолопя ЦНС — як головного, так i спинного мозку — е показанням для використання даного препарату [1—3].
1. Найважлившим результатом експеримен-тальних i клiнiчних спостережень е демонстрацiя нейропротекторно! ефективностi попередника ацетилхолшу холiну альфосцерату в перюд го-стро! церебрально! шемп, що вже ввдбулася, тобто коли iшемiчний каскад глутаматно! ексай-тотоксичностi й «кальщево! загибелЬ» вже запущений.
2. Принципово важливою особливiстю холiну альфосцерату е його здатшсть проникати через ге-матоенцефалiчний бар'ер та бути метаболiзованим саме у тканинi головного мозку в першi хвилини тсля введення. Холiну альфосцерат покращуе синаптичну нейротрансмiсiю, захищае мозок вiд пошкодження та зменшуе когнiтивнi прояви, сен-ситивнi й руховi розлади — наслвдки гостро! церебрально! недостатность
3. Глiатилiн (холiну альфосцерат) стимулюе видiлення ацетилхолiну з пресинаптичних термь налей i вiдновлюе синаптичну нейротрансмюш в першi хвилини пiсля введення, що пробуджуе при порушеннi сввдомосп та сприяе вiдновленню мов-лення, руху, пам'ятi i функцiй поведшки.
Спектр патологiй, при яких ефектившсть Гль атилiну вже доведена, досить широкий. О^м iнсультiв вiн може застосовуватися при черепно-мозкових травмах, деменцiях, хворобi Альцгей-мера, енцефалопа^х рiзно! природи, станах тс-ля шгоксикацш, у тому числi й алкогольних, при астешчних синдромах, у рядi станiв, що супрово-
© Шконов В.В., Кривобок B.I., Бшецький О.В.,
Павленко А.Ю., Б1лецька М.О., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
джуються зниженням мнестично!, шзнавально! й когштивно! функцiй мозку.
У рядi дослiджень доведена здатнiсть Гттиль ну вщновлювати знижений рiвень свiдомостi пащ-eнтiв в анестезiологiчнiй i реашмацшнш практицi. Важливою клiнiчною перевагою татилшу е те, що пiдвищення рiвня свiдомостi, зменшення часу перебування пащента в комi i сопорi i на штучнiй вентиляцп легенiв (ШВЛ) при його призначеннi супроводжуеться кращим вiдновленням вищих коркових функцiй [4].
З початку 2010 року на базi вщдшення полгграв-ми та вщдшення анестезюлогп з 12 лiжками штен-сивно! терапп для хворих iз поеднаною травмою Харювсько! клшчно! лiкарнi швидко! невщклад-но! медично! допомоги iменi проф. О.1. Мещаш-нова у комплекснiй нейропротекцп хворих iз поед-наною нейротравмою ми почали використовувати Глiатилiн (холiну альфосцерат). Залежно ввд тяж-костi та перюду черепно-мозково! травми добова доза становила вщ 1000 до 4000 мг (дослщження у даному напрямку тривае).
Реашмацшно-анестезюлопчне забезпечення хворих iз полiтравмою повинне починатися у гранично раннш термiн, мати активний комплексний характер i бути спадкоемним на вах етапах лiку-вання.
Вибiр анестезiологiчного забезпечення хворих з полггравмою визначаеться:
1. Локалiзацiею й ступенем ушкоджень анато-мо-функцiональних утворень.
2. Компенсаторно-адаптивними можливостя-ми функцiональних систем оргашзму, якi залежать вiд вжу хворого, характеру ушкоджень, наявнiстю преморбщно! патологи.
3. Обсягом i термшовютю хiрурriчноi корекцп.
При цьому анестезюлопчне забезпечення
повинне мати на метк
1. Забезпечення адекватного антиноцицептив-ного захисту.
2. Стабтзащю функцп основних систем жжит-тезабезпечення органiзму.
3. Сприяння оптимiзащI процесiв репарацп й саногенезу.
В умовах вщдшення полiтравми ми намагае-мося застосувати максимально шдивщуальний пiдхiд у плаш забезпечення анестезп, використо-вуючи як загальну анестезiю, так i регiонарнi ме-тоди знеболювання. З урахуванням особливостей клiнiки полiтравми у 2010 рощ 70,3 % вщ загально! кiлькостi виконаних анестезiй становила загальна анест^я, причому у 50,8 % (всього 506 випадюв) вона була виконана внутршньовенним способом iз використанням мюплегп та ШВЛ, у 60 % вщ ще! кiлькостi випадкiв була показана подовже-на ШВЛ. Ввдтак у 200 клiнiчних ситуацiях ШВЛ була необхщною складовою анестезiологiчного забезпечення реашмацшно^агностичного ета-пу та саме хiрургiчного втручання, i и тривалють визначалась насамперед часовими параметрами iнтраоперацiйного етапу та кiлькiстю препара-
тiв, використаних для проведення анестезп, а та-кож компенсаторно-адаптивними можливостями функцiональних систем органiзму.
Вiдтак не менш важливою проблемою та за-вданням штенсивно! терапп хворих на травматич-ну хворобу е прогнозоваш етапнi кроки ранньо! ре-абштащйно! стратеги, одним iз яких е скорочення строюв штучно! вентиляцП легень та переведення на самостшне дихання з подальшою екстубацiею при максимальному рiвнi свiдомостi та збереженнi досягнуто! кардюрестраторно! компенсацп.
Мета дослвдження — вивчити ефектившсть використання Глiатилiну (холшу альфосцерату) щодо скорочення строкiв ШВЛ, виключення так звано! ранньо! екстубацп у хворих iз травматичною хворобою в клшвд полiтравми.
Матер1али та методи
До групи спостереження (Г-1) увiйшли по-стрaждaлi з травматичною хворобою, яю перебу-вали в клшвд полiтрaвми (33 потерпiлих, всього 21 чоловж та 12 жшок вiком вiд 20 до 82 роюв). До контрольно! групи (Г-2) увiйшли 23 потерпiлi (16 чоловтв та 7 жiнок вiком вщ 26 до 66 рокiв).
Критерiями включення як до групи спостереження, так i до основно! групи були: гострий (рaннiй тсляоперацшний) перiод травматично! хвороби, використання внутршньовенного програмованого наркозу з мюплепею та штуч-ною вентиляцiею легень тривалютю 2 та бiльше години, досягнута кардюрестраторна компен-сaцiя, ввдсутшсть протипоказань для переведення на самостшне дихання з подальшою ексту-бащею хворого. Критерiями виключення були: декомпенсований травматичний шок, тяжка черепно-мозкова травма, синдром гострого по-шкодження легень, всi iншi показання для по-довжено! ШВЛ.
Для проведення анестезп використовувались: фракцшне введення ГОМК, кетамшу або морфiну гiдрохлориду чи фентаншу залежно вiд реакцп ге-модинамжи, особливостей пошкодження та трав-матичност операцп. Для досягнення мюплегп ви-користовували ардуан.
Ысля оперaцiйного етапу хворi переводилися до вщдшення анестезюлогп та штенсивно! терапп для подальшого реaнiмaцiйно-aнестезiологiчного забезпечення, штенсивного спостереження та ш-тенсивно! терапп.
В усiх хворих, яю були включенi до групи спостереження, о^м базово! штенсивно! терапп травматично! хвороби в ранньому шсляоперацш-ному перiодi був використаний Гттилш у почат-ковiй дозi 1000 мг (внутршньовенне крапельне введення) протягом 30—60 хвилин, з подальшим призначенням 1000 мг 2 рази на добу.
У хворих основно! групи використовувалася лише базова штенсивна терaпiя травматично! хво-роби.
Загальна характеристика контрольно! групи та групи спостереження наведена в табл. 1.
Методи дослщження не вiдрiзнялися у хворих обох груп та були повшстю визначенi робочою ri-потезою i встановленими завдяки нш завданнями.
Bci вимiри для адекватност статистичного об-лiку проводили в одш й тi ж самi часовi iнтервали. Нами були видшенк 1) час появи перших ознак свь домостi (вiд переведения у В1Т) у хвилинах; 2) час ввдновлення свiдомостi та встановлення продуктивного контакту (вщ переведення у В1Т) у хвилинах; 3) час появи перших р^в у кшщвках (вiд переведення у В1Т) у хвилинах; 4) час вщновлення рухово! активностi у кiнцiвках (вщ переведення у В1Т) у хвилинах; 5) час появи перших дихальних р^в через штубацшну трубку (ввд переведення у В1Т) у хвилинах; 6) час вщновлення самостшно-го дихання через штубацшну трубку (вщ переводу у В1Т) у хвилинах; 7) час екстубаци (вiд переводу у В1Т) у хвилинах. Рiвень свiдомостi оцiнювався в динамiцi комплексно з використанням шкали коми Глазго та шкали рiвня седаци Ramsay.
Вщповщно до даних eTaniB спостереження про-водився монiторинг гeмодинaмiчних показниюв: частота серцевих скорочень (ЧСС); систолiчний aртeрiaльний тиск; дiaстолiчний aртeрiaльний тиск; сeрeдньодинaмiчний aртeрiaльний тиск (СДАТ). Мониторинг виконувався за допомогою системи «ЮМ-300». Вимiрювaвся також централь-ний венозний тиск — за допомогою рутинно! методики з використанням апарату Вальдмана.
Функцiя зовшшнього дихання (ФЗД) ощнюва-лася за допомогою рашше вказаних часових кри-терив. Як штегральний показник оксигенацИ та мжроциркуляцИ використовувалася сaтурaцiя ге-моглобiну киснем — SO2 (монiторинг проводився за допомогою системи «ЮМ-300»). Крiм того, ви-бiрково були дослiджeнi РО2 та РСО2.
Вiрогiднiсть розб1жностей мiж показниками в рiзних групах i на рiзних етапах оцiнювaли за допомогою непараметричного методу — критерш знаюв. Оцiнкa розб1жностей виконувалася з довiр-
Таблиця 1. Загальна характеристика контрольноï групи та групи спостереження
' ' ____________ Група Характеристика ' ----^^^^^^^^ Група спостереження (n = 33) Контрольна група (n = 23)
Стать, Ч/Ж (абсолютнi даш) Ч — 21; Ж — 12 Ч — 16; Ж — 7
BiK, роки (M ± о) 38,6 ± 11,9 37,1 ± 10,1
Шкала коми Глазго, бали (M ± о) 14,0 ± 0,7 14,1 ± 0,7
Поеднанють ушкоджень, ктькють ушкоджених АФД вiд 1 до 5 (M ± о) 2,7 ± 1,0 2,5 ± 0,9
Шк'ра/м'як тканини, абсолют'!дан 19 11
Голова/шия, абсолют'!дан 13 8
Груди, абсолютн дан'! 11 8
Жив'гт, абсолютшдаш 27 19
Кнцвки, абсолютн'! дан 19 12
ISS, бали (M ± о) 19,0 ± 5,4 18,7 ± 5,0
Тривалють анестези, хвилини вщ початку анестези до закшчення операцiйного етапу та переведення у BIT (M ± о) 166,7 ± 36,3 161,3 ± 34,0
Таблиця 2. Часов! характеристики вщновлювання ФЗД, свдомостi, pyxoBoï активност
з моменту переведення у В1Т, хвилини
---—________ Група Параметр спостереження Група спостереження (n = 33; M ± о) Контрольна група (n = 23; M ± о) ДЕП (%)
Строки появи перших ознак свщомост 50,3 ± 13,3 91,3 ± 27,8 -44,9
Строки вщновлення свщомост та встановлення продуктивного контакту 64,5 ± 13,7 138,7 ± 27,1 -53,5
Строки появи перших рухiв у кшщвках 29,5 ± 10,7 75,7 ± 20,9 -60,9
Строки вщновлення рухово! активност у кшщвках 62,6 ± 14,6 116,3 ± 27,9 -46,2
Строки появи перших дихальних рухiв через штубацшну трубку 25,0 ± 7,9 63,0 ± 19,6 -60,2
Строки вщновлення самостшного дихання через штубацшну трубку 58,5 ± 13,1 108,9 ± 20,8 -46,3
Строки екстубаци 63,0 ± 13,2 152,8 ± 27,5 -58,8
чою в1ропдшстю 0,95 (piBeHb значущостi p дор1в-нюе 0,05).
Результати власних досл1джень
При вивченнi часових napaMeTpiB, що харак-теризують етапи ввдновлювання ФЗД, свiдомостi, рухово! активностi нами були отримаш TaKi результати (табл. 2, рис. 1).
З наведених даних стае очевидним, що про-гнозоваш етапш кроки ранньо! реабштацп, а саме скорочення строк1в штучно! вентиляцп легень та
переведення на самостшне дихання з подальшою екстубашею при максимальному рiвнi свщомос-тi та збереженнi досягнуто! кардюресшраторно! компенсацп, у хворих Г-1 перебрали бiльш ди-намiчно порiвняно з Г-2 та були скороченi вщ 1,8 до 2,6 раза. Строки екстубаци та переведення на самостшне дихання через верхш дихальш шляхи були скорочеш у 2,4 раза (р < 0,05). Крiм того, як видно з табл. 2 та рис. 1, у хворих Г-1 вщновлення свщомосп, рухово! активносп, самостшного дихання через штубацшну трубку, а врештi й ексту-
Строки появи Строки вiдновлення Строки появи Строки Строки появи Строки Строки екстубаци
перших ознак свщомост та перших румв вщновлення перших дихальних вщновлення
встановлення у ган^вках рухово! активностi рухiв через самосшного
продуктивного у кiнцiвках iнтубацiйну трубку дихання через
контакту п штубацтну трубку
свiдомостi
□ Група спостереження (n = 33)
Контрольна група (n = 23)
Рисунок 1. Часов! характеристики вщновлювання ФЗД, св'щомост'1, руховоi активност (M ± а)
з моменту переведення у В1Т
Таблиця 3. Динамка змн SO2 вщповщно до етатв дослдження з моменту переведення у В1Т
^^^^^^ Група Параметр спостереження SO2 у rpyni спостереження (n = 33; M ± о) SO2 у контрольнiй rpyni (n = 23; M ± о) Персистуюче зниження ASO2 (%)
Г-1 Г-2
Переведення у В1Т 98,6 ± 0,6 98,7 ± 0,7 - -
Строки появи перших ознак свщомост 98,5 ± 0,9 97,9 ± 0,8 -0,1 -0,8
Строки вщновлення свщомост та встановлення продуктивного контакту 97,9 ± 0,6 97,9 ± 0,6 -0,7 -0,8
Строки появи перших рухiв у кш^вках 97,8 ± 0,7 97,8 ± 0,7 -0,8 -0,9
Строки вщновлення рухово! активност у кш^вках 97,3 ± 0,8* 95,7 ± 1,0* -1,3 -3,0
Строки появи перших дихальних рухiв через штубацшну трубку 97,0 ± 0,8 97,0 ± 0,9 -1,6 -1,7
Строки вщновлення самостшного дихання через штубацшну трубку 96,8 ± 0,7* 94,7 ± 0,9* -1,8 -4,0
Строки екстубаци 97,5 ± 0,8* 96,0 ± 1,1* -1,1 -2,7
Примтка: * — p < 0,05.
100,0-
Строки появи перших ознак свiдомостi
Строки вiдновлення свiдомостi та встановлення продуктивного контакту
Строки появи Строки Строки появи Строки
перших рухiв вщновлення перших дихальних вщновлення у шн^вках рухово! активностi рухiв через самостiйного у кiнцiвках штубацтну трубку дихання через
iнтубацiйну трубку
Етап спостереження
Строки екстубацп
□ Група спостереження (n = 33)
Контрольна група (n = 23)
Рисунок 2. Динамка змШ SO2 вщповщно до етатв дослщження (M ± а) з моменту переведення у В1Т
бацiя та початок дихання через ВДШ вщбуваеться у досить короткий термш на вiдмiну вщ Г-2. Такi системнi змiни у функцюнальному станi викрес-лювали можливють розвитку феномену так звано! ранньо! екстубацп у хворих контрольно! групи.
Показники гемодинамжи у хворих групи спостереження були такими: ЧСС з ура-хуванням уих етатв спостереження стано-вила 106,9 ± 11,0 хв-1, тодi як у контрольнш групi цей показник був 117,6 ± 18,3 хв-1; СДАТ у Г-1 був 95,0 ± 5,0 мм рт.ст., а у Г-2 стано-вив 96,6 ± 7,9 мм рт.ст.
Динамiка змш Б02 вiдповiдно до етапiв досль дження наведена в табл. 3 i на рис. 2.
Б02 на початку спостереження практично од-накова у хворих Г-1 та Г-2, подальша !! динамiка ввдповщно до етапiв монiторингу пiдкреслюе рь вень кардюресшраторно! компенсацп, свiдомостi та можливост продуктивного контакту. Вiдтак на етапах ввдновлення рухово! активностi, ввдновлен-ня самостiйного дихання через штубацшну трубку та власне екстубацп й переводу на самостшне дихання через ВДШ мае мюце персистуюче зни-ження Б02 (АБ02, %), причому у Г-2 воно значимо бшьше шж у 2 рази (-1,3 %; -1,8 %; -1,1 % та -3,0 %; -4,0 %; -2,7 % ввдповщно). Як результат — у Г-2, незважаючи на вщновлення рухово! актив-носп та ввдновлення самостiйного дихання через штубацшну трубку, бшьшють хворих (54,5 %) по-требували часу для вщновлення свiдомостi до рiв-ня продуктивного контакту, а з урахуванням пер-систуючого зниження Б02 i допомжних варiантiв вентиляцшно! терапп — вiд шгаляцп 02 (п1 = 12)
до ШВЛ (п2 = 6) з використанням допомiжних не-вентиляцiйних заходiв (iнтратрахеальна блокада люкашом, додаткова седацiя або мюплепя). Нато-мiсть у хворих Г-1 вщновлення свiдомостi, рухово! активностi, самостшного дихання через штубацш-ну трубку, а врешт й екстубацiя та початок дихання через ВДШ вщбувалися в досить короткий термш та не призводили до значного зниження Б02.
Динамжа вибiрково дослщженого РО2 досить чiтко корелювала зi змiнами Б02, змiни РСО2 були неiнформативнi та майже не вiдрiзнялись у хворих обох груп (дослщження в цьому напрямку трива-ють).
Висновки
1. Використання Матилшу (холiну альфосце-рату) е етюпатогенетичним та вельми ефективним щодо скорочення строюв ШВЛ, виключення так звано! ранньо! екстубацп у хворих iз травматичною хворобою у клшвд полггравми, за вiдсутностi по-казань до подовжено! ШВЛ.
2. Використання Матилшу (холiну альфосце-рату) у хворих iз травматичною хворобою е не тшь-ки ефективним, але й безпечним та не викликае ускладнень та небажаних ефекпв.
3. Використання Матилшу (холiну альфосце-рату) у хворих iз травматичною хворобою мае дуже широю показання та потребуе подальших дослi-джень.
Список л1тератури
1. Трубачева Е.С. Клиническая фармакология ноотропных препаратов//Материалы научно-практической конференции
«Неотложные состояния в практике многопрофильного врача». II Межрегиональная научно-практическая конференция «Тольяттинская осень 2009», Тольятти, 2009. — С. 296.
2. Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Применение глиатилина в лечении сосудистых когнитивных расстройств // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической неврологии». Санкт-Петербург. — 2009. — С. 151.
3. Одинак М.М., Вознюк И.А. Ишемия мозга — преемственность в решении проблемы // Мед. акад. журн. — 2006. — Т. 6, № 3. — С. 88-94.
4. Черний В.И. Холина альфосцерат: современный взгляд на возможности лечения острой церебральной недостаточности // Здоров 'я Украти. Тематичний номер. — 2011. — № 1.
Отримано 17.08.15 ■
Никонов В.В., Кривобок В.И., Белецкий A.B., Павленко А.Ю., Белецкая М.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова
ГЛИАТИЛИН В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В КЛИНИКЕ ПОЛИТРАВМЫ
Резюме. В работе рассмотрена эффективность использования Глиатилина (холина альфосцерата) в отношении сокращения сроков искусственной вентиляции легких, исключения так называемой ранней экстубации у пострадавших с травматической болезнью в клинике политравмы.
Ключевые слова: ацетилхолин, глиатилин, искусственная вентиляция легких, уровень сознания, самостоятельное дыхание, экстубация.
NikonovV.V., Krivobok V.I., Biletsky O.V., Pavlenko A.Yu., BHetska M.O.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education Kharkiv Municipal Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after prof. O.I. Meshchaninov, Kharkiv, Ukraine
GLIATILINE IN COMPLEX INTENSIVE CARE OF EARLY POSTOPERATIVE PERIOD OF SURGICAL PATIENTS WITH WOUND DYSTROPHY IN CLINICAL PICTURE OF POLYTRAUMA
Summary. The work considers the efficacy of Gliatiline (Choline alfoscerate) use in reduction of artificial lung ventilation terms, exception of so-called early extubation in surgical patients with wound dystrophy in clinical picture ofpolytrauma.
Key words: acetylcholine, Gliatiline, artificial lung ventilation, consciousness level, spontaneous respiration, extubation.
