CC BY
101
Заключение ции матки - в 2,3 раза. У беременных основ-
Бактериальный вагиноз, микоплазмен- ной группы такие осложнения, как эндомет-
ная, хламидийная, гарднереллезная и смешан- рит и несостоятельность швов на матке, не
ная инфекции при беременности представля- наблюдались.
ют собой фактор высокого риска развития Таким образом, сочетание антимикроб-
осложнений беременности, родов и послеро- ной терапии и восстановление нормального
дового (послеоперационного) периода. биотопа влагалища показало высокую эффек-
Полученные результаты применения тивность в профилактике послеоперационных
разработанной нами методики: частота ло- инфекционно-воспалительных осложнений.
хиометры снизилась в 2,34 раза, субинволю-
Сведения об авторе статьи Галимов Артур Ильдарович, клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО БГМУ e-mail: Galimov_art@rambler.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: Национальное руководство/под ред. Э.К.Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 1197 с.
2. Кисина, В.И. Урогенитальные инфекции у женщин: клиника, диагностика, лечение./ В.И. Кисина, К.И. Забиров - М ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - С. 280.
3. Клинические лекции по акушерству и гинекологии/ под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л. Д. Белоцерковцевой.- М: Медицина, 2004. - 621 с.
4. Кулаков, В.И. Кесарево сечение./ В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комисарова - М.: “Триада - Х”, 2004. - С. 320.
5. Новикова, С.В. Осложнения пуэрперия в современных условиях и способы их доклинической диагностики / С.В. Новикова, Т.Г. Тареева, А.В. Федотова [и др.]// Росс. вест. акуш.-гин. 2007. - Т. 7, №5. - С. 56-59.
6. Петерсен, Э.Э. Инфекции в акушерстве и гинекологии: - Пер. с англ. - М.: МЕДпресс - ин-форм, - 2007. - С. 350.
УДК 616.381-002-031.81
© И.Т. Васильев, Р.Б. Мумладзе, В.И. Якушин, О.Е. Колесова, М.З. Эминов, С.С. Лебедев, Г.Г. Мелконян, 2010
И.Т. Васильев, Р.Б. Мумладзе, В.И. Якушин,
О.Е. Колесова, М.З. Эминов, С.С. Лебедев, Г.Г. Мелконян ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ
ГОУДПО «РМАПО Росздрава»
В комплексную терапию перитонита включен новый концептуальный подход к коррекции окислительного равновесия через стимуляцию антиоксидантной защиты организма, как ключевого механизма, регулирующего свободнорадикальное окисление липидов, систему протеолиза, функциональное состояние иммунокомпетентных клеток путем использования озонированных растворов.
Применение озонотерапии у 144 больных с распространенными формами перитонита позволило уменьшить число осложнений в раннем послеоперационном периоде и уровень летальности по сравнению с контрольной группой больных.
Ключевые слова: озонотерапия; перекисное окисление липидов (ПОЛ); антиоксидантная защита (АОЗ); бактериология; клеточный и гуморальный иммунитет; протеолиз; ингибиторный потенциал; дезинтоксикация.
I.T. Vasilyev, R.B. Mumladzeh, V.I. Yakushin,
O.I. Kolesova, M.Z. Eminov, S.S. Lebedev, G.G. Melkonyan OZONE APPLICATION IN COMPLEX THERAPY FOR PERITONITIS
As part of a complex therapy of peritonitis a new conceptual approach to oxidant balance correction has been introduced, performed by means of antioxidant body defense stimulation (ABDS). ABDS is considered the key mechanism regulating free radical peroxidation of lipids, proteolysis system, the functional fitness of immunocompetent cells by the action of ozonized solutions.
The application of ozone therapy in 144 patients with advanced stages of peritonitis has decreased the number of complications in the early post-operative period and mortality rate compared to the control group.
Key words: ozone therapy, lipid peroxidation, antioxidant defense, bacteriology, cellular and humoral immunity, proteolysis, inhibitory potential, deintoxication.
Особенность развития воспалительного что генерализация свободнорадикальных процесса при перитоните заключается в том, процессов перекисного окисления липидов
(ПОЛ) и развитие гиперпротеолиза вызвают нарушение функций, прежде всего регуляторных и защитных систем организма (нервной, эндокринной, иммунной, антиоксидантной, антипротеиназной), и приводит к глубоким нарушениям и дискореляции метаболических процессов, к развитию энергетического дефицита.
В связи с этим, нами в комплексную терапию перитонита включен новый концептуальный подход к коррекции окислительного равновесия через стимуляцию антиоксидантной защиты (АОЗ) организма, как ключевого механизма, регулирующего свободнорадикальное окисление липидов, систему протео-лиза, функциональное состояние иммуноком-петентных клеток, путем использования озонированных растворов.
Широкий диапазон лечебных свойств озона, заключающийся в бактерицидном, противовоспалительном, иммуномодулирующем действии и корригирующим его влиянием на метаболические процессы в организме, заслуженно получает все большое распространение в лечении больных с самыми разными заболеваниями [1, 4, 7, 24, 25, 26, 27, 28, 31]. Этому в значительной мере способствует простота и дешевизна его применения, хорошая переносимость, практическое отсутствие побочных явлений.
Широкое распространение озонотера-пия получила в неотложной хирургии, и в частности, при лечении больных перитонитом [2, 4, 5, 6, 9,10, 11,16, 19, 20, 23], что позволило снизить летальность при этом патологическом процессе на 9,5-15% и уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений с 33% до 14% [3, 21, 22].
Материал и методы
Озонотерапия является неспецифическим методом воздействия на организм, стимулирующим его защитные и компенсаторные реакции. Это обосновывает показания к его применению при обязательном условии выбора адекватного режима воздействия на основе скрининговой оценки динамики функционально-метаболических изменений в процессе лечения. Учитывая специфику действия озона (мощный окислитель НЭЖК, фосфолипидов и ингибитор 8И-групп биоструктур), при его использовании следует избегать передозировки, отрицательное действие, которого может проявляться отсроченно, в виде хронических неспецифических дегенеративных изменений в наиболее уязвимых органах - легких и сердечно-сосудистой системе.
Противопоказаниями к применению озонотерапии следует считать декомпенсиро-ванные функциональные нарушения со стороны печени, почек, легких, кровотечения, нарушения свертывания крови и тромбоцито-пению, аллергию и непереносимость к озону.
Озонотерапия применена нами у 144 больных с распространенными формами перитонита преимущественно в токсической фазе заболевания в возрасте от 20 до 76 лет. В качестве группы сравнения использовались данные обследования больных (76 пациентов) перитонитом, в лечении которых озон не применялся. Необходимо отметить, что озонотерапия использовалась в общем комплексном лечении перитонита. Применение озона проводилась по разработанной в клинике методике озонированным 0,9% раствором хлорида натрия с концентрацией озона 2-6 мг/л в зависимости от путей введения его в организм. Выбор метода в режиме озонотерапии определялся формой и стадией клинического развития перитонита, органной недостаточности, наличием сопутствующей патологии, клинико-биохимической картиной крови
больного.
В процессе длительного применения озонотерапии в клинике для проведения процедур использовали разные модификации озонаторных установок производимых фирмой «Медозон» (4МП-02, УОТА-60-01 и др.).
Терапия с использованием озонированного физиологического раствора применялась в следующих формах, во время операции:
- интраоперационная санация брюшной полости. В послеоперационном периоде;
- перитонеальный лаваж при программированных санационых релапаротомиях;
- внутривенные инфузии;
- внутрикишечный лаваж.
При парентеральном применении озонированный физиологический раствор в объеме 400 мл с концентрацией 4-6 мг/л вводился с первых суток послеоперационного периода. Продолжительность курса составила 3-5 вливаний. Местное применение озонсодержащих растворов включало интраоперационную санацию брюшной полости и ее санацию при санационных релапаротомиях. Объем используемой жидкости составлял 8-12 литров с концентрацией озона 3 мг/л и экспозицией 1520 минут. Кишечный лаваж осуществлялся фракционным способом по 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия с концентрацией озона 2-3 мг/л и экспозицией 30-45 минут.
Для оценки всей антиоксидантной защиты организма (АОЗ) использовался инду-
цированный метод биохимилюминисценции, с помощью которого проводится исследование свободнорадикальных реакций в различных биологических жидкостях организма (сыворотке, слюне, моче) и других тканях органов животных.
На основании определения активности процессов ПОЛ и АОС подбирались и обосновывались концентрации озона.
Оценка баланса про- и антиоксидант-ных систем является надежным критерием как безопасности, так и эффективности озонотерапии. Адекватный подбор терапевтических доз озона не требует применение экзогенных антиоксидантов. Их применение необходимо только при значительном снижении собственной АОЗ.
Результаты и обсуждение
К настоящему времени раскрыты ряд важнейших механизмов, определяющие эффект озонотерапии. Парентеральное применение озона в результате его выраженной метаболической активности в отношении органических субстратов (белки, жиры, углеводы), высоких констант скоростей реакции с ними сопровождается активацией кислородозависимых процессов, изменением физикохимических свойств биологических мембран. Взаимодействие озона с кровью сопровождается изменением окислительно-
восстановительных, вне- и внутриклеточных процессов, связанных с выработкой и утилизацией энергетических субстратов, преобразованием и синтезом биологически активных веществ (катехоламины, серотонин, гистамин), усилением активности иммунокомпе-тентных клеток периферической крови, включением эндогенных дезинтоксикационных механизмов (утилизация недоокисленных продуктов, восстановление рН, снижение в крови конечных продуктов азотистого обмена, улучшение работы печени, почек, легких) [12, 13 , 17 , 18, 19]. На уровне целостного организма это проявляется в оптимизации функций центрального кровообращения, дыхания, транспортных свойств крови, улучшении периферического кровообращения.
Одним из наиболее изученных свойств озона является его сильное бактерицидное и противовоспалительное действие. Наиболее часто встречающимся объяснением бактерицидного действия озона является разрушение фосфолипидов и протеинов клеточной оболочки.
По мнению Sunnem G.V. (32) действие озона на микроорганизмы и вирусы связано с окислительным разрушением капсида и по-
вреждением ДНК и РНК. Об этом свидетельствуют продукты их распада.
Исследование механизма действия озона показали, что его влияние наступает быстро при условии должной концентрации в течение ограниченного времени. Это обусловлено озонированием окислительно-
восствновительных ферментов цитоплазмы в процессе каталитического окисления. (29).
Бактериологические исследования показали, что основными возбудителями перитонита в перитонеальном экссудате у обследованных больных были: стафилококки, кишечная и синегнойная палочка, бактероиды. Характер микрофлоры зависел от локализации источника и длительности перитонита.
Нами была изучена чувствительность наиболее часто выделяемых клинически значимых штаммов микроорганизмов к озонированным 0,9% раствором хлорида натрия (физиологический раствор). Бактериологические исследования показали, что спектр действия озонированных растворов включает в себя следующие штаммы:
Грам (+) аэробы: Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Streptococcus pyogenes.
Грам (-) аэробы: Acinetobacter spp., Camphylobacter spp., Citrobacter spp., Proteus mirabilis, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae.
Грам (+) анаэробы: Clostridium spp., Peptococcus spp..
Грам (-) анаэробы: Bacteroides spp., Bac-teroides fragilis, Fusobacterium spp.
Антибактериальная активность озонированного раствора зависела прежде всего от концентрации озона в растворе и титра микробных тел. Бактерицидный эффект в отношении представленных штаммов микробов был наиболее выражен при низком титре микробных тел и в ранние сроки после его применения (табл. 1).
Как видно из таблицы, озонированный раствор хлорида натрия с концентрацией озона 2-10 мг/л полностью подавляет рост стафилококков, протея, кишечной и синегнойной палочки при 103 КОЕ/мл. При более высоком титре микробных тел через 12-24 ч отмечалось неполная инактивация некоторых видов микроорганизмов. Рост микробов в эти сроки происходил, по-видимому, вследствие продолжающихся репаративных процессов с восстановлением нуклеиновых кислот и других жизненно важных процессов. Отмечено подавляющее действие озонированных растворов на рост бактероидов при всех исследуемых нами микробных тел.
Таблица 1
Антибактериальная активность озонированного физиологического раствора в зависимости ________от концентрации по отношению к выделенным штаммам микроорганизмов______________________
Концентрация озона в растворе Титр микробных тел, КОЕ/мл St. aureus E. coli Proteus Ps.s aerugin. Bacteroides
Наличие (+' или отсутствие (-) роста микробов через время, часы
1 12 24 1 12 24 1 12 24 1 12 24 1 12 24
103
2 мг/л 105 - - - - + + - + + - + - -
108 + + + + + + + + + + + + - - -
103
4 мг/л 105
108 - + + + + +
103
6 мг/л 105
108 - + + + +
10 мг/л 103 105 108
Бактериологические исследования экссудата брюшной полости были проведены у 24 больных после 15 минутного ее промывания озонированным раствором хлорида натрия. У 20 (83,3%) больных роста микробной флоры не получено. У 4 (16,7%) отмечен рост Esherichia coli, Enterecoccus faecalis, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. Однако санация озонированным раствором привела к снижению их КОЕ в 1 мл на 2-3 порядка (при < 0,05 или > 0,001 для разных видов возбудителей) по сравнению с исходными данными. Рост анаэробов отсутствовал во всех случаях.
Аналогичные бактериологические исследования до и после промывания брюшной полости неозонированным раствором хлорида натрия были проведены у 12 больных. При этом только у 2 (16,8%) из них не отмечено роста микроорганизм. У остальных больных отмечен рост аэробных микробов и бактероидов. Сочетание аэробной и анаэробной микрофлоры отмечено у 16,8% наблюдений. Об-семененность и количественный состав микроорганизма в исследуемом материале был ниже только на 1-2 порядка (р<0,05).
Следует отметить, что бактериологические исследования экссудата во время сана-ционных релапаротомий через 24-48 часов у больных с выраженным фибринозно-гнойным перитонитом количественный состав микрофлоры в большинстве наблюдений возрастал до прежнего уровня. При многократных санациях брюшной полости присоединилась новая микрофлора - грибы типа Candidas, Staphylococcus epidermidis и др.
У 40 больных перитонитом нами был изучен микробный пейзаж кишечника. Проведен сравнительный анализ влияния физиологического и озонированного физиологического раствора на микрофлору кишечника in vitro. Взятие материала производили путем аспирации из кишечного зонда, который на-
ходился у больных после назоинтестинальной интубации во время операции, до и через 45 минут после введения озонированного раствора в просвет кишечника. Полученное кишечное содержимое условно разделялось на 4 порции: 1-я порция - из желудка; 2-я порция -из начальных отделов тонкой кишки; 3-я и 4-я порция - из подвздошной кишки.
Проведенные исследования показали, что озонированный физиологический раствор через 90 минут полностью подавлял рост кишечной палочки, а через 6 часов наступала полная стерильность исследуемого материала. Однако в последующем титр микробных тел продолжал расти, и к исходу суток достигал исходных значений. Обычный физиологический раствор существенного влияния на динамику рассматриваемых процессов не оказывал.
С целью изучения влияние озона на иммунитет нами были проведены экспериментальные исследования на животных. При внутрибрюшном введении озонированного раствора хлорида натрия при экспериментальном перитоните у крыс и собак, терапевтический эффект озона проявился в его бактерицидном и иммунокорригирующем действии, активации противоинфекционной неспецифической защиты организма животных. При изучении последней определяли ферментативную активность лизоцима, титра комплимента, и бактерицидную активность сыворотки крови. Аналогичные данные были получены в экспериментах Оешсп V е! а1. (31).
Происходила активация фагоцитарной реакции полинуклеаров, выражающаяся в увеличении относительного числа фагоцитарных нуклеофагов, усиление ими поглотительной способности тест-микроба и его переваривание.
В условиях иммунодепрессии вызванной острым воспалительным процессом, озонирование животных, как предварительно, так
и на фоне развивающегося перитонита, восстанавливает подавленный клеточный иммунитет.
Непосредственное действие озона на иммунологическую реактивность организма изучено на 15 практически эдоровых добровольцах. Результаты этого исследования представлены в табл. 2.
Как видно из таблицы, после введения озона происходило нарастание показателей фагоцитоза, а на 3-и сутки - снижение их до исходного уровня. В последующем, при повторном введении озона, показатели фагоцитоза вновь продолжали расти. Данный феномен, на наш взгляд, можно объяснить, тем обстоятельством, что озон усиливает кислородозависимые и метаболические процессы в фагоцитах.
Таблица 2
Показатели фагоцитарного иммунитета у здоровых лиц до и после применения озона (Р±ш, х±ш)
При анализе изменений иммунологический реактивности организма у больных перитонитом, получавшим озонотерапию, и сравнении их с аналогичными показателями у больных контрольной группы были выявлены значительные различия почти по всем звеньям иммунитета (табл. 3).
Таблица 3
Показатели фагоцитарного иммунитета у больных
В первые сутки после операции практически у всех больных по сравнению со здоровыми выявлено снижение показателей иммунитета, кроме В-лимфоцитов.
Из клеточного звена иммунитета наиболее информативной оказалась популяция Т-лимфоцитов. Если исходный уровень Т-лимфоцитов в обеих группах составлял 52%, то в процессе проведенной озонотерапии к 5м суткам этот показатель достигал нормальных значений и продолжал дальше расти, то-
гда, как в контрольной группе он достигал нормального уровня только на 14-15-е сутки.
При нормализации клеточного иммунитета происходит рост и гуморальных факторов иммунитета. Мы отметили снижение уровня в первые сутки у всех больных, что свидетельствует о выраженном нарушении гуморального иммунитета, а ^А и ^М, напротив, имели тенденцию к некоторому повышению, что отражает наличие воспалительных процессов и их острый характер.
У больных, получавших озонотерапию, уровень иммуноглобулинов достигал нормальных значений на 5-е сутки по сравнению с контрольной группой, где их концентрация увеличивалась до нормы только на 15-е сутки.
В свою очередь, рост сывороточных факторов иммунитета усиливал реакцию оп-сонизации, без которой невозможен фагоцитоз. Нарастание опсонинов в сыворотке крови приводило к активации фагоцитов, что объективно подтверждается динамикой фагоцитарного показателя.
Более объективным показателем активности фагоцитоза является индекс завершенности фагоцитоза. На фоне применения озона данный показатель достигал нормальных значений на 5-е сутки и в дальнейшем оставался на уровне верхней границы нормы (в контрольной группе - только на 15-е сутки).
Таким образом, полученные результаты подтверждают, что на фоне озонотерапии увеличивается популяция Т-лимфоцитов. Это приводит к активации В-лимфоцитов и их пролиферации в плазматические клетки, продуцирующие иммуноглобулины и, в свою очередь, стимулируют активность фагоцитов.
Под действием озона происходит стимуляция фагоцитарного звена иммунитета, основанного на реакции кислородного взрыва. При этом фагоциты включают в обмен веществ кислород, чтобы выработать вещества токсичные для микроорганизмов.
Введение озона в организм сопровождается его реакциями с компонентами крови и тканей. В силу высокой окислительной способности озон реагирует практически со всеми липидами, белками, аминокислотами и пептидами. В результате этих взаимодействий могут быть ингибированы компоненты, играющие патологическую роль и, напротив, появиться новые, играющие роль триггера в восстановлении активности изменений наступивших в следствии заболевания (14).
В экспериментах с цельной кровью и эритроцитами, изолированными органами и на целостном организме животных достовер-
Показатели До введения озона После применения озона, сут
1-е 3-и 7-е 15-е
Фагоцитарные клетки, % 56,1±2,2 75,8 ±3,1 54,5 ±4,1 69,8 ±3,6 79,0 ±4,0
Среднее число поглощенных кокков 2,6±0,3 3,8 ±0,1 2,2 ±0,09 3,9 ±0,2 3,1 ±0,1
Индекс завершения фагоцитоза 2,1±0,02 3,7 ±0,2 2,3 ±0,4 4,0 ±0,2 3,1 ±0,4
до и после применения озона (Р±т, х±т)
Показатели До введения озона После применения озона, сут
1-е 3-и 7-е 15-е
Фагоцитарные клетки, % 48,4±3,1 61,0±2,8 52,8±4,6 73,6±2,1 81,0±3,1
Среднее число поглощенных кокков 1,8±0,2 3,2±0,1 2,1±0,8 6,3±0,3 7,9±0,8
Индекс завершения фагоцитоза 0,8±0,06 1,1±0,1 1,3±0,1 3,7±0,3 4,0±0,6
но показано, что действие озона реализуется через влияния на клеточные мембраны и заключается в нормализации соотношения уровня продуктов ПОЛ и антиоксидантной защиты (АОЗ). В ответ на введение озона в тканях и органах происходит компенсаторное повышение как АОЗ, так и активность анти-оксидантных ферментов супероксидесмутазы, каталазы, глютамин переоксидазы (15).
Целостность структур клетки представляет собой динамическое равновесие между окислительно-поврежденными белками, липидами и вновь синтезированными молекулами. Сохранность или восстановление обусловлено физиологической антиоксидантной системой (АОС). Действие АОС направлено на все звеня цепи свободно-радикальных процессов, начиная от их инициирования и кончая образованием гидроперекисей.
Роль АОС в регуляторных механизмах, обеспечивающих гомеостатическое равновесие в организме, остается мало изученной. Большинство исследований посвящено изучению антирадикальных и протекторных свойств антиоксидантов. Именно в таком аспекте литература освещает роль АОС в организме.
Между тем, первым, что обращает на себя внимание - коррекция АОС нормализует энергетический обмен организма за счет стабилизации цитоплазматических мембран. В результате коррекции АОС нормализуется функциональная активность субклеточных структур - митохондрий, лизосом, микросом, в том числе и клеток крови. Поэтому совершенно очевидна необходимость разработки
методов патогенетической терапии, направленных на повышение активность АОС, контролирующей процессы ПОЛ.
В связи с этим перспективным и патогенетически обоснованным подходом к коррекции соотношений ПОЛ/АОЗ являются способы коррекции функциональной недостаточности последней путем введения в организм адекватных доз окислителей, в частности озона.
Нами изучена динамика показателей ПОЛ/АОЗ при применении озона у больных перитонитом в послеоперационном периоде (табл. 4).
В ответ на введение озона наблюдалось изменение концентрации продуктов ПОЛ (ДК, ОШ). В начале лечения озоном эти показатели возрастали по сравнению с исходными данными. Некоторое повышение уровня ДК и ОШ на третьи сутки послеоперационного периода, по-видимому, связано с умеренным повышением пероксидации в ответ на поступления в организм озона. Это совпадало с изменениями наблюдаемой нами хемилюминес-центной активности плазмы, опережающей общую антиоксидантную активность крови со снижением в плазме в эти сроки альфа-токоферола и ретинола. Такую динамику мы склонны объяснить повышением расхода антиоксидантов на ингибирование активизированных продуктов ПОЛ. По мере роста АОЗ снижалось ПОЛ. Одновременно происходило стимулирование биоэнергетических и регенеративных процессов, повышалась активность Г-6-ФДГ, каталазы, возрастал уровень ЗН-групп и восстановленного глютатиона.
Таблица 4
Динамика показателей ПОЛ, системы АОЗ и ферментативной активности ____________при внутривенном применении озона (т±Ш1 х±т)_____________
Показатели Сроки после операции, сут
1-е 3-и 7-е 14-е
ДК, Д2зз /мл/мг 2,34±0,62 2,96±0,58 1,42±0,46 0,88±0,33
ОШ, Ефл/мл/мг 7,54±0,82 9,67±0,99 5,77±0,81 4,01±0,65
а-токоферол, мкГ/мл мг 5,21±0,74 4,12±0,56 5,38±0,54 6,87±0,80
Ретинол, мкГ/мл мг 2,8±0,22 2,41±0,22 2,98±0,23 3,68±0,36
Г-6ФДГ, мкм-НАД ФН2/Нв 0,89±0,14 1,81±0,24 3,02±0,18 3,16±0,20
ЗН-белковые, мм/л 0,49±0,09 1,03±0,21 0,49±0,08 0,52±0,12
ЗН-небелковые, мм/л 2,06±0,24 1,55±0,22 0,62±0,34 0,78±0,42
Последующая активация ферментных и неферментных антиоксидантных систем организма нормализовала процессы ПОЛ, и к 14 дню после начала лечения все изучаемые параметры приходили к норме.
Реакции, обусловленные повышением антиоксидантного потенциала, индуцировали метаболические процессы в печени, что проявилось усилением ее детоксикационноой функции (снижение концентрации гистамина и содержания МСМ), катаболизма стероид-
ных гормонов, изменением чувствительности к инсулину и других сдвигах, отражающие изменения гормонально-метаболического статуса (табл. 5).
Изменения содержания гистамина и серотонина подчеркивает взаимозависимость и связь их с нарушением протеолитических реакций. Результаты исследования свидетельствуют о более глубоких сдвигах в метаболизме серотонина по сравнению с гистамином. Снижение уровня этих биогенных аминов
может быть обусловлено улучшением защитной функции печени. Увеличение концентрации показателей интоксикации к третьему дню от введения первых доз озона, на наш взгляд, является результатом положительного его влияния на микроциркуляцию и улучшение ее дренажной функции, в результате чего
происходит «вымывание» токсинов из тканей в кровеносное русло. Характерно, что снижение концентрации контринсулярного гормона происходит на фоне уменьшения инсулиновой резистентности, о чем свидетельствует снижение уровня инсулина в крови и улучшение углеводного обмена.
Таблица 5
Динамика некоторых показателей гормональной активности и интоксикации при парентеральном применении озона (т ± т1 х ± т)
Показатели Контрольная группа Сроки после операции, сут
1-е 3-й 7-е 14-е
Кортизол, нмоль/л 436,12±40,72 764,59±68,22 486,24±41,36 512,04±46,56 232,20±42,08
Инсулин, нмоль/л 22,56±2,24 48,12±3,18 36,17±3,02 32,68±2,86 17,62±1,98
Глюкоза, моль/л 3,92±0,38 8,1±1,1 5,88±0,55 4,68±0,36 4,09±0,39
Гистамин, мкг/мл 0,078±0,002 0,122±0,009 0,131±0,009 0,107±0,008 0,82±0,006
Серотонин, мкг/л 0,101±0,005 0,176±0,006 0,197±0,007 0,177±0,007 0,118±0,003
МСМ, усл.ед 0,26±0,02 0,58±0,01 0,66±0,05 0,39±0,03 0,28±0,02
Как известно в норме существует равновесие между протеолитическими ферментами и их ингибиторами, которое может нарушатся при общих и локальных повреждениях организма, и как правило, сопровождаться активацией протеолиза.
Активации протеолиза и истощение его ингибиторного потенциала ведет к неконтролируемому гиперпротеолизу. При этом повреждается рецепторный аппарат клеток, гидролизируются биологически активные белки и пептиды, что приводит к множественным нарушениям функции организма. Особенно выраженный гиперпротеолиз развивается при заболеваниях воспалительного характера, когда наблюдается массированная дегрануляция лейкоцитов в результате освобождения большого количества клеточных протеиназ.
Имеющиеся в литературе данные и наши наблюдения свидетельствуют о том, что у больных с перитонитом активизируются плазменные протеолитические системы и, в частности коллекреин-кининовая система (ККС).
ККС выполняет ключевую роль в про-теолизе, поскольку степень ее активности в значительной мере определяет уровень активности других протеолитических систем плаз-
мы крови: свертывающей, фибринолитиче-ской, ренин-ангиотензиновой и комплемента. В связи с этим оценка уровня активности ККС может служить показателем вовлеченности других протеолитических систем плазмы крови в патологическом процессе. Увеличение активности протеолитических систем плазмы крови на фоне потребления ингибиторов и снижения ингибиторного потенциала ИП может привести к нарушению функции этих систем и возникновению тромбогеморрагических осложнений.
Как видно из табл. 6, уже к 3-му дню после начала лечения озоном отмечалось выраженное снижение активности обоих показателей ККС. Особенно заметным было снижение активности каллекреина. На 7-й день эти показатели вновь несколько возрастали. С одной стороны это могло свидетельствовать об улучшении функции печени (синтез прекал-лекреина), а с другой - о не стихшем еще полностью воспалительном процессе (активность каллекреина). Противоположная динамика отмечалось со стороны показателей ингибиторов, что явилось свидетельством возросшего антипротеиназного потенциала плазмы крови в результате применения озона.
Таблица 6
Динамика показателей активности ККС и ингибиторов плазмы крови при внутривенном применения озона (т±т1 х±т)
Показатели Контрольная группа (доноры) Сроки после операции, сут
1-е 3-и 7-е
Каллекреин, нмоли БАЭЭ/мин/мл 9,55±2,9 33,44±0,2 10,53±3,3 16,38±3,3
Прекаллекреин, нмоли БАЭЭ/мин/мл 328,5±10,0 347,17±83,4 149,54±4,9 299,00±4,9
а-1-ИП, иЕ/мл 29,68±3,3 19,86±0,8 31,54±1,6 21,32±1,2
Ь-2 МГ , иЕ/мл 4,84±0,3 3,0±0,3 4,27±0,22 4,91±0,3
Активность а-1-ИП в основной группе больных была снижена по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы, но уже к 3-им суткам лечения озоном его активность значительно возрастала. На 7-й день она вновь снижалась. Здесь прослеживается в
какой-то степени обратная зависимость с динамикой активности каллекреина. Возросшая его активность и активность клеточных протеиназ, освобождающихся в процессе воспаления, связывают а-1-ИП. Кроме того, сниже-
ние активности а- 1-ИП может происходит в провели анализ результатов лечения больных
результате его окисления при активации ПОЛ. в токсической фазе перитонита без примене-
Для оценки влияния озона на протеи- ния озона (табл. 7).
назную активность и ИП плазмы крови мы
Таблица 7
_____Динамика показателей активности ККС и ингибиторов плазмы крови без применения озона (т±т1 х±т)_
Показатели Контрольная группа (доноры) Сроки после операции, сут.
1-е 3-й 7-е
Каллекреин, нмоли БАЭЭ/мин/мл 9,55±2,9 33,20±0,1 42,94±6,1 24,65±3,1
Прекаллекреин, нмоли БАЭЭ/мин/мл 328,5±10,0 353,62±6,23 293,59±70,8 338,03±4,8
а -1-ИП, иЕ/мл 29,68±3,3 12,48±0,6 11,49±1,4 6,34±0,2
Ь-2 МГ , иЕ/мл 4,84±0,3 3,03±0,2 2,04±0,2 2,47±0,02
Наиболее показательным в этих двух группах больных является динамика каллик-реина и а-1-ИП. В отличие от больных, в лечении которых применялся озон, в группе без его применения на 3-й день активность кал-ликреина еще в большей степени возрастала, в то же время активность а-1-ИП прогрессивно снижалась в течение всего периода наблюдения.
Сходная, но менее выраженная динамика характерна для ос-2-МГ, контролирующего активность эластазы, каллекреина, тромбина и плазмина.
Важным показателем определения выраженности воспалительного процесса является определения уровня эластазной активности плазмы крови и в результате активации полиморфоядерных лейкоцитов и дегрануляции азурофильных гранул, в которых она локализуется.
Нами определена эластазная активность плазмы у 22 больных перитонитом. Прямая оценка активности эластазы в плазме крови затруднительна и ее определение осуществляется в виде комплекса с а-1-ИП. На кафедре биохимии РМАПО разработан новый метод, дающий возможность определить всю эласта-зу после диссоциации комплекса эластазы с ингибитором. Исследования показали резко возрастающую активность эластазы в токсической фазе заболевания до 340+20 МЕ/мл (при норме 150±20 МЕ/мл). Еще в большей степени она возрастала в стадии полиорган-ных нарушений (360±23 МЕ/мл).
Обобщая литературные данные и собственные наблюдения можно заключить, что оценка ключевой протеиназы - каллекреина и его предшественника прекаллекреина, а также лейкоцитарной эластазы, уровняос-1-ИП и о1> 2-МГ в плазме крови при перитоните дает ценную информацию о выраженности воспалительного процесса, тяжести состояния больных, эффективности лечения и прогнозе заболевания.
Сведения об активности состояния про-теолиза при применении озонированного фи-
зиологического раствора были получены нами в экспериментах на животных.
Заключение
Таким образом, применение озона в комплексном лечении перитонита способствует запуску каскадно развивающихся взаимосвязанных метаболических изменений, обусловливающих широкий спектр лечебных эффектов. Полученные нами результаты указывают на тесное взаимодействие при перитоните двух важнейших биологических процессов: протеолиза и ПОЛ, которые обеспечивают множество регуляторных и защитных функций организма, нарушение которых приводит к повреждению клеточных мембран, мембран внутриклеточных включений и ги-перпротеолизу.
Для получения оптимального лечебного эффекта предотвращения взаимного нежелательного действия озонотерапии крайне важным моментом является своевременная оценка развивающихся в организме функциональных и метаболических сдвигов. Критериями эффективности проводимой озонотерапии являлись клиническая картина состояния больного, показатели, характеризующие тяжесть эндотоксикоза, данные иммунологических, биохимических и биохемилюминес-центных исследований, бактериологических показателей.
Нами установлено, что достоверно выраженный эффект проявился у пациентов основной группы значительно раньше, чем у больных контрольной группы. Так, в среднем на 1-2 суток раньше происходила нормализация температуры тела. У больных основной группы в среднем на 2-е суток раньше по сравнению с контрольной группой достоверно восстанавливалась перистальтика кишечника, что подтверждалась данными УЗИ Параллельно снижалась показатели эндотоксикоза (уменьшалось количество лейкоцитов, палочкоядерного сдвига, лейкоцитарного индекса интоксикации, количество билирубина, креа-тинина, уровня содержания молекул средней массы).
Под влиянием озонотерапии наряду с Применение озонотерапии при перито-
бактерицидным и детоксикационным дейст- ните позволило снизить количество осложне-
вием происходило более раннее снижение ний в раннем послеоперационном периоде у
уровня содержания продуктов ПОЛ и протео- больных основной группы с 34,8% до 21,2%.
лиза, свидетельствующих об усилении актив- Уровень летальности в основной и контроль-
ности общей АОЗ и повышение ингибиторно- ной группах составил 18,2% и 25,8% соответ-
го потенциала организма, быстрее нормализо- ственно.
валось кислотно-щелочное состояние..
Сведения об авторах статьи
Васильев Иван Тихонович
сотрудник кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО. 119270, г.Москва, Фрунзенская набережная, 38/1, кв. 16. Тел. 8(499)762-61-73. info@maposurgery.ru Мумладзе Роберт Борисович
д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО. 2-й Боткинский проезд, д.5, Москва, 125284, Тел. 8(495)9459895, 8(499)762-61-73. e-mail: info@maposurgery.ru Якушин Виктор Иванович
сотрудник кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО.
2-й Боткинский проезд, д.5, Москва, 125284, Тел. 8(495)9459895, 8(499)762-61-73. e-mail: info@maposurgery.ru Колесова Ольга Евгеньевна
сотрудник кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО.
2-й Боткинский проезд, д.5, Москва, 125284, Тел. 8(495)9459895, 8(499)762-61-73. e-mail: info@maposurgery.ru Эминов Махир Зиядович
сотрудник кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО.
2-й Боткинский проезд, д.5, Москва, 125284, Тел. 8(495)9459895, 8(499)762-61-73. e-mail: info@maposurgery.ru Лебедев Сергей Сергеевич
сотрудник кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО.
2-й Боткинский проезд, д.5, Москва, 125284, Тел. 8(495)9459895, 8(499)762-61-73. e-mail: info@maposurgery.ru Мелконян Георгий Геннадьевич, сотрудник кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО. 2-й Боткинский проезд, д.5, Москва, 125284, e-mail: info@maposurgery.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Артемьева, Е.Г. Журавлева Н.В. Инфузионная терапия в комплексном лечении больных язвенной болезнью желудка / Е.Г.Артемьева, Н.Н. Митракова // Нижегородкий медицинский журнал. - 2005., - С. 103-104.
2. Васильев, И.Т. Озонотерпия в неотложной хирургии. / И.Т.Васильев, Р.Б.Мумладзе, А.П. Сельцовский [и др.]. - М., 2003.
3. Векслер, Н.Ю. Озонотерапия в клинической детоксикации у больных с заболеваниями брюшной полости, осложненных диффузным перитонитом / Н.Ю. Векслер, В.П.Частов, Т. А.Германова [и др.] // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. - Н.Новгород. -
2000., - С. 71-72.
4. Верончихин, В.В. Волков А.Н., Сергеева О.С. и др. Роль озона в системе антиоксидантной защиты при остром деструктивном панкреатите // Нижегородкий медицинский журнал /озонотерапия/. - 2003. -С. 81-82.
5. Глухов, А. А. Опыт применения озона при санациях брюшной полости // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Тезисы III Всероссийской научно-практической конференции. - Н.Новгород. - 2000., - С. 71-72.
6. Горбунов, С.Н. Применение комплексной окислительной детоксикации при разлитом гнойном перитоните. Озон и методы эфферентной терапии в медицине / С.Н.Горбунов, В.П. Дмитриев, В.Е.Исаев [и др.] // Тезисы III Всероссийской научно-практической конференции. - Н.Новгород. - 2000., - С. 73-74.
7. Гречпанев, Г.О. Озонотерапия в гинекологии и акушерстве / Г.О.Гречпанев, Т.С.Качалина // Нижегородкий медицинский журнал /озонотерапия/ - 2003., - С. 112-116.
8. Ефременко, Ю Р. Протеолитическая система как показатель эффективности и безопасности озонотерапии / Ю.Р.Ефременко, К.Н.Конторщикова // Нижегородкий медицинский журнал /озонотерапия/. - 2003., - С. 47-48.
9. Заривчатский, М.Ф. Озонотерапия в неотложной хирургии И.Н.Мугатаров, Д.В.Антонов [и др.] // Нижегородкий медицинский журнал /озонотерапия/. -2003., - С. 156-158.
10. Касумян, С.А. Лапароскопическая санация брюшной полости озонированным физиологическим раствором при перитонитах, обусловленных перфоративными пилодуоденальными язвами / С. А.Касумян, А.В.Сергеев, Н.П. Снытко [и др.] // Нижегородкий медицинский журнал /озонотерапия/. - 2003., - С. 177.
11. Колесова, О.Е. Озонотерапия перитонита / О.Е. Колесова, И.Т.Васильев, Т.В. Леотнева [и др.]. - М., - 1995.
12. Конев, СВ. Озонотерапия: молекулярно-мембранные основы СВ.Конев, В.КЖатус // Озон в биологии и медицине. I Всероссийская научно-практическая конференция. - Н.Новгород. -1994.- С. 18-19.
13. Конторщикова, К.Н. Биохимические основы эффективности озонотерапии // II Всероссийская научно-практическая конференция. - Н.Новгород. - 1995. - С. 8-9.
14. Конторщикова, К.Н. Регуляторные эффекты озона // Нижегородкий медицинский журнал /озонотерапия/. - 2003. - С. 5-б.
15. Конторщикова, К.Н. Закономерности формирования адаптационно-приспособительных механизмов гомеостаза при системном воздействии низкими дозами озона / К.Н.Конторщикова, СП.Перетягин // Нижегородский медицинский журнал /озонотерапия/. -
2005., - С. 17-18.
16. Кудрявцев, Б.П. Лечение синдрома «кишечной недостаточности» у больных перитонитом методами озонотерапии / Б.П.Кудрявцев, A^ Снигоренко // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Тезисы III Всероссийской научно-практической конференции. - Н.Новгород. -
1998., - С. 70-71.
17. Лебкова, Н.П. Действие озона на энергетические резервы печени / Н.П.Лебкова, Ю.И.Бобков, В.Я.Зайцев [и др.] // Озон в биологии и медицине. Всероссийская научнопрактическая конференция. - Н.Новгород. - 1994., - С. 24-25.
18. Mатус, В.К. Озон как инструмент повышения фармакологического потенциала клеток / В.КМатус, A.M.Лимникова, M.A.Mартынова [и др.] // Озон в биологии и медицине. II Всероссийская научно-практическая конференция. - Н.Новгород. - 1995., - С. б-7.
19. Окрут, И.К. Озонотерапия в коррекции окислительного стресса у больных перитонитом / И.К.Окрут, К.Н.Конторщикова [и др.] // Нижегородкий медицинский журнал /озонотерапия/. -
2005., - С. 147-148.
20. Пархисенко, ЮА. Применение методов пристеночно-полостной озоновой санации кишечника в комплексном лечении абдоминального сепсиса / A.A.Глухов, A.A.Aндреев // Нижегородкий медицинский журнал /озонотерапия/. - 2005., - С. 154-155.
21. Семенов, СВ. Озонотерапия в интенсивной терапии разлитого перитонита СВ.Семенов, И.П.Казаков // Нижегородкий медицинский журнал /озонотерапия/. - 2003., - С. 1бб-1б7.
22. Снигоренко, A.C Оптимальная тактика и технология озонотерапии синдрома энтеральной недостаточности при перитоните / A.С.Снигоренко, СВ.Семенов, Б.П.Кудрявцев // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. - Н.Новгород. - 2000., - С. 73-74.
23. 23/ Снигоренко, A.C Лечение общего перитонита методом программных видеолапароско-пических озоновых санаций брюшной полости / A.С.Снигоренко, С.В. Семенов [и др.] // Нижегородкий медицинский журнал /озонотерапия/. - 2003., - С 1б0-1б1.
24. Стручков, П.В. Использование озонотерапии при лечении хронических обструктивных заболеваний легких / П.В.Стручков, A.Г.Куликов, A.В.Зубкова, // Нижегородкий медицинский журнал /озонотерапия/. - 2005., - С. 81-82.
25. Хрычева, Т.В. Эффективность озона в комплексном лечении артериальной гипертонии / Т.В.Хрычева, С.ПАлехина // Нижегородкий медицинский журнал /озонотерапия/. - 2003., - С. бб-б7.
26. Шмакова, И.П. Озонотерапия у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Общая реаниматология. И.П.Шмакова, Ю.В.Пропопчук. - 200б., - Т., II. - 4/1. - С 238-241.
27. Botzenhart К. The eliminatico f hepatitis viruses by ozone in water // Z. ges. Hyp. -1998.-N34.-P. 508-510.
28. Carpendale M., Criffisso S. In there a role medical ozone in the treatment of tliv. And Associated Infections // Ozone in medicine. Proceeding of the Elevenths Ozone World Congress. San Francisco. -1993.- P. 32-34.
29. Eberhards H. The efficacy of ozone therapy as an Antibiotics // Ozone in medicine. Proceeding of the Elevenths Ozone World Congress. San Francisco. - 1993. - P. 18-31.
30. Sumren G. Ozone in medicine. Overview and Footer Direction // Ozone in medicine. 9-th Ozone World Congress. New York. - 1989. - P. 1-1б.
31. Ozmen V., Thamas W., Healy S. et. al. Ivrigain of the abdominal in the cavity treatment of experimentally induced micromanage peritonitis: effaces os ozonated saline // Am. Surg. - 1993. Vol. 55. N5. - P. 297-303.
32. Pornice A. A practical and statistical report of seven nounths of ozonotherapy in general medicine // 9-th Ozone Congress. New York. - 1989. - P. 114-133.
