CC BY
22
Клинические исследования
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИИ ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ
Р.М.АГАЕВ, Б.В.МУСАЕВ
Prophylaxes of postoperative complications in an acute purulent peritonitis
R.M.AGAYEV, B.V.MUSAYEV
Азербаййжанский мелииинский университет,
Научный центр хирургии им. акал.М.А. Топчибашева, Баку
Результаты исследования показали, что комплексное хирургическое лечение 43 больных острым гнойным перитонитом с использованием озонотерапии способствует более ранней (на 8-10 сут. после операции) стабилизации показателей перекисного окисления липидов-антиоксидантной зашиты, снижению частоты развития послеоперационных осложнений почти в 2 раза и уменьшению на 22,5% сроков пребывания пациентов в стационаре, что указывает на высокую эффективность этого метода.
Results of investigation have shown, that the complex surgical treatment of 43 patients with acute purulent peritonitis with using of ozontherapy contributes more earlier (to 8-10 days after operation) to the stabilization of indexes of peroxide oxidation of lipids - antioxidant defense, the cut of development frequency of postoperative complications almost for 2 times and to the reduction of terms to 22,5% of stay of patients at an in - patient department, that points to the high efficiency of this method.
Лечение перитонитов остается одной из актуальных и сложных проблем хирургии. Несмотря на появление новых методов исследования, совершенствование техники оперативных вмешательств, расширение возможностей лекарственной терапии и использование современных биотехнологий, летальность после операций, выполненных по поводу перитонита, не имеет тенденции к снижению (20% и более) [2,3,7,9,11].
Одну из основных ролей в развитии осложнений и летальных исходов при разлитом гнойном перитоните играет интоксикация, которая, по мнению исследователей, носит сложный многокомпонентный характер. Доказано, что в формировании перитонита принимают участие бактериальные токсины, протеолитические ферменты, биологически активные вешества, токсины средней молекулярной массы, продукты перекисного окисления липидов и некоторые другие факторы [1,3,6]. Внедрение в клиническую практику современных антибактериальных средств позволило сушественно улучшить результаты лечения больных перитонитом. В то же время в связи с появлением новых штаммов микроорганизмов с выраженными персистентными характеристиками и, соответственно повышенной устойчивостью к антибиотикам, эти препараты у пациентов с перитонитом не всегда достаточно эффективны [1,3,4,10,11].
С целью улучшения результатов оперативного лечения острого гнойного перитонита (ОГП) многие авторы проводят поиск и апробацию более эффективных и патогенетически обоснованных методов лечения.
Одним из перспективных направлений в лечении больных с острой хирургической инфекцией в настояшее время является озонотерапия, которая с успехом применяется во многих областях медицины [5,6,12,13]. Было показано, что озон способен оказывать иммуномодулируюшее, противовоспалительное, бактерицидное, противовирусное, дезинтоксикационное
действие, стимулирует систему антиоксидантной зашиты (АОЗ) организма. Учитывая эти свойства озонотерапии, мы провели изучение ее эффективности при комплексном хирургическом лечении больных острым гнойным перитонитом.
Материал и методы
Под нашим наблюдением в хирургических отделениях Научного центра хирургии им. М.А.Топчибашева в 2007 - 2008 гг. находились 43 больных в возрасте от 15 до 79 лет (средний возраст 40+1,6 года) острым гнойным перитонитом. Мужчин было 22 (51,2%), женшин - 21 (48,8%).
Все больные были разделены на две группы. В 1-ю группу, которая служила контролем, включены 18 больных, у них комплексная пред- и послеоперационная лечебная программа строилась на основе обшепринятых традиционных базисных мероприятий. 2-ю, основную группу составили 25 пациентов, у которых на этапах хирургического лечения в комплексе лечебно-профилактических мероприятий использовалась озонотерапия (местно и парентерально).
Распределение больных в зависимости от причин развития перитонита приведено в таблице 1.
Таблица 1. Причины развития перитонита у больных основной и контрольной групп, абс. (%)
Причина перитонита_Число больных
1 -я гр. 2 гр.
Острый аппендицит 9 (36) 8 (44,4)
Острый холецистит 4 (16) 2 (11,0)
Острая кишечная
непроходимость 2 (8) 1 (5,6)
Перфорация органов ЖКТ 4 (16) 3 (16,7)
Послеоперационный 2 (8) 1 (5,6)
Гинекологические заболевания 4 (16) 3 (16,7)
Всего 25(100) 18 (100)
Таблица 2. Характер выполненных у больных с перитонитом операций, абс. (%)
Операция
Число больных
Аппендэктомия 17 (39,5)
Холецистэктомия 6 (13,9) Рассечение спаек,
устранение кишечной непроходимости 3 (7)
Ушивание перфорации органов ЖКТ 7 (16,3) Релапаротомия, санация и
дренирование брюшной полости 3 (7)
Тубовариоэктомия, цистэктомия 7 (16,3)
Всего 43 (100)
После непродолжительной предоперационной подготовки, в ходе которой пациентам основной группы парентерально вводили озонированные растворы, все больные были прооперированы в экстренном порядке в сроки от 3 до 8 часов с момента поступления в стационар. Данные о характере выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 2.
Озон получали в медицинской озонаторной установке Медозон-4МП (рис.1), которая позволяет генерировать озон как в газовой, так и в жидкостной сферах. Рабочий алгоритм озонатора задается и контролируется микропроцессорной системой управления, которая плавно регулирует концентрацию озона в озоно-кислородной смеси (на выходе аппарата) в пределах 0100 мг/л, что дает возможность проведения озонотерапии по предложенной нами методике.
Больным основной группы озонотерапия назначалась уже в предоперационном периоде путем внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора хлорида натрия (конц. озона 4-6 мг/л). Инфузии озонированных растворов продолжали во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде (через день). Продолжительность курса (от 8 до 12 дней) зависела от степени выраженности перитонита и клинико-лабораторных показателей.
Местную озонотерапию осуществляли также во время и после операции. В отличие от больных контрольной группы, у которых во время оперативного вмешательства санацию брюшной полости осуществляли путем промывания растворами антисептиков (в обьеме 1-2 л), у пациентов 2-й группы после устранения источника перитонита, наряду с этим, брюшную полость
дополнительно промывали озонированным физиологическим раствором (в среднем в обьеме 1 л) с концентрацией озона 40-60 мг/л. Местную озонотерапию у пациентов основной группы продолжали и в послеоперационном периоде путем введения озонированного раствора через дренажные трубки, оставленные в брюшной полости. Брюшную полость ежедневно промывали нормотермическим озонированным раствором, концентрация озона в котором также составляла 40-60 мг/л (в среднем от 4 до 8 сеансов). У пациентов контрольной группы брюшную полость промывали растворами антисептиков.
Кроме этого, всем больным основной группы на 3-и сутки проводили аутогемотрансфузию озонированной крови. В специальный контейнер с антикоагулянтами осуществляли забор 50-150 мл венозной крови, после чего в него вводили озоно-кислородную газовую смесь (50-300 мл, с концентрацией озона в озон - кислородной смеси 5-30 мкг/мл). Тщательно и аккуратно содержимое контейнера перемешивали, после чего кровь повторно вводили пациенту внутривенно капельно.
Об эффективности озонотерапии судили по послеоперационному состоянию больных, тяжести эндотоксикоза, данным биохимических (включая исследование показателей перекисного окисления липидов - ПОЛ) и бактериологических исследований с количественным подсчетом микробных тел в перитонеальном экссудате.
Результаты и обсуждение
Рис. 1. Устройство лля озонирования мелицинских растворов Мелозон-4МП.
Для изучения изменений процессов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной защиты прежде всего оценивали исходное состояние пациентов. До операции у больных отмечалась выраженная интенсификация процессов ПОЛ на фоне ослабления АОЗ (табл.3).
В первые сутки после операции у пациентов обеих групп отмечалось некоторое повышение уровня продуктов ПОЛ и угнетение показателей АОЗ. Тем не менее, у больных основной группы повышение уровня диеновых коньюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) было менее выраженным, чем у пациентов, получавших традиционное лечение.
Существенная разница в показателях продуктов ПОЛ и ферментов АОЗ в крови пациентов прослеживалась, начиная с 4-х суток после операции. Так, у больных 1-й группы на 4-6-е сутки после операции уровень ДК снизился лишь на 1,9%, а МДА - на 2,5%. У пациентов 2-й группы в эти сроки изучаемые показатели уменьшались соответственно на 7,0 (Р<0,01) и 9,1% (Р<0,05). Такая же тенденция прослеживалась и в более поздние сроки. У пациентов основной группы на фоне лечения озонированными растворами на 8-10-е сутки после оперативного вмешательства уровень ДК и МДА почти приблизился к норме (соответственно 3,7 Д /мл и 4,6 нмоль/мл). У больных же контрольной группы эти показатели превышали нормальные значения соответственно на 44,6 и 33,9% (рис. 2,3).
Аналогичная картина наблюдалась и в показателях ферментов АОЗ. Так, у больных 1-й группы до операции угнетение антиоксидантной активности выражалось в снижении уровня каталазы на 20% по сравнению с
12
WWW.STA.UZ
БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо!: ахЬого1потаБ1, 1, 2009
Таблица 3. Показатели ПОЛ-АОЗ крови у больных острым гнойным перитонитом на этапах их хирургического лечения, М±т (т:п-тах) (п1 = 18; п2 = 25)
Показатель
Этап исследования
1-3-е сут. 4-6-е сут. 8-10-е сут. Норма
Группа до операции
после операции
1-я 5,3*0.18 5,8+0,32 5,2+0,16 4,86+0,12
дк, (4,6-5,9) (4,8-6,9) (3,8-6,66) (3,6-5,8)
Д 2зз /мл 3,36+0,0.4
2-я 4,86±0,14 5,19+0,18 4,54+0,11 ** (3,2-3,7)
(3,9-5,5) (4,4-5,8) (3,9-4,89) (ЗД-4,2)
1-я 6,68+0,23 7,09+0,21 6,52+0,24 5,65+0,18
МДА, (5,86-7,6) (5,91-7,96) (5,86-7,81) (4,83-6,2) 4,22+0,1
нмоль/мл (3,10-4,90)
2-я 5,98+0,18 6,45+0,13 5,48+0,10** **
(5,0-6,4) (5,2-7,0) (4,6-6,42) (3,8-5,7)
1-я 13,2+0,12 12,6+0,78 13,09+0,61 14,17+0,84
Катал аза (9,8-14,1) (8,7-14,3) (7,8-14,52) (8,4-15,01)
мКат/л 16,5+1,4
2-я 14,76+0,5 14,23+0,43 15,05+0,78* * (14,0-19,01)
(10,1-19,7) (11,5-18,8) (12,7-17,25) (13,9-18,15)
Примечание. * - Р<0,05, ** - Р<0,01р - по сравнению с показателями 1-й группы; разница вычислена по М-критерию Уайта.
контролем. У пациентов контрольной группы этот показатель продолжал достоверно снижаться и в первые дни после операции, а затем медленно повышался начиная с 4-х суток. Спустя 8-10 суток уровень каталазы начинал заметно возрастать, оставаясь, однако, на 7,3% выше уровня исходных и на 16,4% ниже нормальных значений.
В группе больных, дополнительно получавших озонотерапию, восстановление показателей АОЗ организма происходило более высокими темпами (рис.3). На конечном этапе исследования (8-10-е сутки после операции) уровень каталазы у этих больных был почти в норме и выше исходных показателей на 11%, а также на 15,7% (Р<0,05) выше средних величин у пациентов 1-й группы.
Таким образом, у больных 2-й группы под влиянием комплексного лечения, включаюшего озонотерапию,
отмечалась сопоставимая стабилизация процессов ПОЛ ||||
- АОЗ. Благодаря комплексному лечению с использованием озона показатели ПОЛ приблизились к допустимым значениям.
Преимушества использования озоновых растворов на этапах хирургического лечения больных перитонитом подтвердили и результаты бактериологического исследования.
Биоматериал извлекали на 1-3, 4-6 и 8-10-е сутки после операции стерильным шприцем из дренажной трубки после предварительной обработки последней 70% раствором спирта.
Результаты бактериологического исследования посева, изъятого из брюшной полости во время операции, показали, что у больных обеих групп микрофлора была представлена грамотрицательными и грамположительными возбудителями. При исследовании видового состава чаше всего выявлялась кишечная палочка (11,60+0,3; 10,2+0,6) в ассоциации с
нмоль/мл
□ 1-я группа ■ 2-я группа
ШI
операции
Норма До операции 1-3-е сутки 4-6-е сутки 8-10-е сутки
операции
Рис.2. Уровень лиеновых конъюгатов у больных острым Рис.3. Уровень МЛА у больных острым гнойным
гнойным перитонитом.
перитонитом.
Таблица 4. Результаты посева экссулата из брюшной полости у больных с острым гнойным перитонитом.
Вил
микроорганизмов
Количество микрофлоры lgM4
E.coli
Enterococcus Staphylococcus Streptococcus Proteus
основная группа, контрольная группа,
n=25 n=18
11,60+0,3 10,2+0,6
9,63+0,2 10,14+0,3
8,36+0,1 8,42+0,4
9,06+0,2 8,71+0,7
7,03+0,2 8,42+0,4
Таблица 5. Осложнения и летальность у больных острым гнойным перитонитом, абс. (%)
Осложнения и летальность
Группы 1-я группа 2-я группа
Нагноение ран 7 (28) 11 (61,1
Прогрессирующий перитонит - 1 (5,6)
Кишечная непроходимость 1 (4) 1 (5,6)
Межкишечные абсцессы - 1 (5,6)
Летальность 1 (4) 2 (11,1)
энтеробактериями (9,63+0,2; 10,14+0,3), стафилококком (8,36+0,1; 8,42+0,4), стрептококком (9,06+0,2; 8,71+0,7), протеем (7,03+0,2; 8,42+0,4). Бактериальная загрязненность экссудата в группах больных существенных различий не имела (табл.4).
На 1-3-и сутки после санации брюшной полости высококонцентрированным (40-60 мг/л) озонированным физиологическим раствором хлорида натрия (в среднем в обьеме 1 л) микрофлора в экссудате обнаружена у 22 (88%) больных основной группы. На 4-6-е сутки микрофлора обнаружена лишь у 3 (12%) пациентов этой группы. В контрольной группе, в которой проводилась традиционное базисное лечение, в первые сутки после операции микробная контаминация была обнаружена у всех 18 (100%) больных. На 4-6-е сутки микробные ассоциации выделялись почти у половины обследованных (44,4%), т.е. почти в 2,5 раза чаще, чем в основной группе (Р<0,001).
Результаты бактериологических исследований позволяют сделать вывод, что озонотерапия в комплексе с антибактериальной терапией повышает эффективность лечения больных перитонитом и снижает частоту развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. В связи с тем, что противовоспалительный эффект озона основан не только на его бактерицидных свойствах, но и на общесистемном действии, которое проявляется стимулированием общебиологических защитных сил, можно предполагать опосредованное усиление им эффекта антибактериальных препаратов, используемых на этапах хирургического лечения больных ОГП.
Эффективность озонотерапии подтвердили результаты анализа послеоперационных осложнений и летальности (табл.5).
Как видно из таблицы 5, число таких гнойных осложнений как нагноение раны, межкишечные абсцессы, прогрессирующий перитонит и летальность у больных контрольной группе были почти в 2 раза выше, чем основной.
Летальный исход у 2 (11,1%) больных контрольной группы наступил вследствие развившейся в ближайшем послеоперационном периоде выраженной интоксикации и полиорганной недостаточности на фоне прогрессирующего перитонита и абсцесса брюшной полости. В основной группе причиной летального исхода у 1 (4%) больного стала острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Следует отметить, что реабилитация больных 2-й группы в послеоперационном периоде проходила в более ранние сроки. Активная перистальтика кишечника
и нормализация температуры тела в среднем отмечалась на 3,6+0,8 сутки, а у пациентов контрольной группы - на 5,3+1,2 сутки. В результате сроки пребывания больных основной группы в стационаре уменьшились с 15,1+1,4 до 11,7+1,1 койко-дня (Р<0,05).
Выводы:
1. У больных ОГП выявлены нарушения в системе ПОЛ-АОЗ, требуюшие целенаправленной лечебной и профилактической коррекции. При использовании на этапах хирургического лечения разработанных методов озонотерапии отмечалась более ранняя (на 8-10-е сутки после операции) стабилизация этих процессов.
2. Использование на этапах оперативного лечения больных ОГП озонотерапии позволило почти в 2 раза уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений и на 22,5% сократить сроки пребывания больных в стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусейнов С.А. Комплексная диагностика и антибактериальная терапия неклостридиального анаэробного перитонита. Анналы хир 2000; 6: 62-65.
2. Гостишев В.К., Сажин В.П., Авловенко А.Я. Перитонит M Медицина 2002; 237.
3. Исаев Г.Б., Гусейнов С.А. Внутрибрюшное введение увлажненного кислорода в комплексном лечении экспериментального неклостридиального анаэробного перитонита. Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербай-джана.Сб.науч.тр. Баку 2000; 2: 237-240.
4. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Гурский В.А. Результаты и перспективы лечения распространённых форм перитонита. Хирургия 2001; 8: 8-12.
5. Конев С.В., Матуев В.К. Озонобиология: моле-кулярно-мембранные основы. Озон в биологии и медицине. Н.Новгород 1992; 3-4.
6. Конторшикова К.Н. Озон и перекисное окисление липидов. Озон в биологии и медицине. Тез. докл. 1-й Всерос. науч.-практ. конф. Н. Новгород 1992; 6-7.
7. Плешаков В.П. Перитонеосорбция и лимфотропная терапия в лечении послеоперационного разлитого гнойного перитонита. Хирургия 1999; 3: 32.
8. Сазонов К.Н., Филенко Б.П., Борсак И.И. Высокочастотная инсуффляция лекарственного аэрозоля в брюшную полость в комплексном лечении острого распространённого перитонита. Хирургия 2003; 4: 27.
14
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2009
9. Amorotti C., Mosco D., Palladino Spallanzini Z. et al. Postoperative peritonitis. The criteria for a reintervention. Minerva Chir 1999; 54(9): 597-605.
10. Bondar V.M., Rago C., Cottone F.I. et al. Chlorhexini lavage in the treatment of the experimental intraabdominal infection. Arch. Surg 2000; 135(3): 309-314.
11. Briskin B.S., Savchenko Z.I., Khatchatrian N.N. et al. The immunological aspects of predicting antibiotic therapy efficacy in peritonitis patients. Antibiot. Khimioter 2000; 45(2): 15-21.
12. Dorstewitz H. Methods of using of ozone oxygen mixtures on such viral diseases as hepatitis and herpes. Proceeding of the IX World Congress. NY 1989; 3: 16-22.
13. Rilling S., Vegan R. Praxis der ozone- Sauer off- the-rapic. Ein information's und orbits bush. 3, uberab eitete. Auflageh Dr. Historical perspective "ozone in medicine" processing's eleventh ozone. World congress. San Francisco. Ewald Fischer. Heidelberg 1990; 200.
Уткир йирингли перитонитларда операциядан сунги асоратларнинг профилактикаси
Р.М.Агаев, Б.В.Мусаев Озарбайжон тиббиёт университеты, Акад. М.А.Топчибашев номидаги Хирургия илмий маркази
Уткир йирингли перитонитли 43 беморни комплекс хирургик даволашда озонотерапияни к,уллаш липидлар перекис оксидланишининг ва антиоксидант х,имоя курсаткичларининг анча эрта (операциядан сунг 8-10-кунлари) стабиллашувига, операциядан сунги асоратлар частотасининг деярли 2 марта камайишига олиб келиши курсатилган.
