CC BY
118
■ ф. С. Харламова и ар. Патогенетическое обоснование и преимущества терапии ОРЗ с синлромом крупа у летей Клароталином
3. Клинико-патогенетическое обоснование применения ИРС 19 у детей с бронхолегочными заболеваниями / О. В. Кладова и др. // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — № 3. — С. 36—39.
4. Карасева Е. И. Синдром крупа у детей (вопросы патогенеза и тактика терапин): Автореф. дисс. ... к.м.н. — Москва, 1998.
5. Гущин И. С. Антигистаминные препараты: Пособие для врачей. — Москва. — 2000. — С. 1—40.
6. Антигистаминные препараты: Руководство для врачей / Н. А. Коровина и др. — Москва. — 2001. — С. 28—38.
7. Федосеев Г. Б. Эффективность и безопасность кларотади-на у больных аллергическим ринитом, сочетающимся с бронхиальной астмой / Г. Б. Федосеев, Т. П. Тренделева // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2001. — № 2. — С. 74—78.
8. Сидоренко И. В. Кларотадин (Клинические испытания). — Москва. — 2001. — С. 3—35.
Применение Октагама при тяжелых инфекционных заболеваниях у детей
А. В. Смирнов, А. А. Бологов, И. Б. Брюсова, Г. И. Волкова, Е. С. Ильина, В. Ф. Учайкин
российский государственный медицинский университет, российская детская клиническая больница
Минздрава рф, Москва
Показана эффективность и безопасность препарата внутривенных иммуноглобулинов «Октагам» у 34 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет (26 — с врожденной ЦМВ-инфекцией, 8 — с энцефалитом различной этиологии). Установлено, что включение в комплексную терапию больных с врожденной ЦМВ-инфекцией и вирусными энцефалитами Октагама приводит к уменьшению клинико-лабораторных проявлений заболевания, купированию общеинфекционных, общемозговых и очаговых симптомов.
Ключевые слова: врожденная ЦМВ-инфекция, вирусные энцефалиты, октагам, внутривенные иммуноглобулины, дети, безопасность.
Успех в терапии тяжелых форм инфекционных заболеваний во многом определяется своевременным назначением этиотропных средств: антибиотиков, итерферонов, иммуноглобулинов и др. В последние годы определенные надежды стали возлагаться на внутривенные иммуноглобулины. Высказывается мнение, что раз в составе иммуноглобулиновых препаратов концентрируются антитела многих тысяч доноров, можно допустить, что при их введении в высоких дозах достигается этиотропный эффект за счет присутствия антител к конкретным патогенам. Кроме того, иммуноглобулины выполняют важную функцию в каскадном развитии иммунного ответа и частично обуславливают эффективность конечных эффекторных реакций клеточного иммунитета по инактивации и элиминации бактериальных, вирусных и грибковых антигенов. Функциями антител являются запуск классического пути активации комплемента, опсонизация с целью усиления эффективности фагоцитоза и цитотоксических реакций, осуществляемых естественными киллерами, макрофагами и цитотоксическими Т-лимфоцитами [1].
Изначально внутривенные препараты иммуноглобулинов использовались с заместительной целью при врожденной и приобретенной недостаточности гуморального иммунитета. Однако, в настоящее время показания к применению этих препаратов расширились, они с успехом стали применяться при аутоиммунных заболеваниях, сепсисе, различных хронических воспалительных состояниях [2—4].
С практической точки зрения современные показания к терапии внутривенными иммуноглобулинами можно разделить на 3 группы:
— заболевания, при которых эффект внутривенных иммуноглобулинов убедительно доказан: первичный
иммунодефицит, транзиторная гипогаммаглобулине-мия детей, дефицит подклассов иммуноглобулина G, тяжелые комбинированные иммунодефициты всех типов и др.;
— заболевания, при которых внутривенные иммуноглобулины вероятно эффективны: злокачественные новообразования с дефицитом антител, профилактика инфекций при миеломной болезни, энтеропатии, не-фротический синдром с гипогаммаглобулинемией, хронический синусит, целый ряд вирусных инфекций и др.;
— заболевания, при которых применение внутривенных иммуноглобулинов возможно будет эффективно: некупирующиеся судорожные припадки, ревматоидный артрит, рецидивирующий средний отит, перитонит, менингит, менингоэнцефалит и др. Этот список продолжает пополняться практически каждый день.
Различают 4 поколения иммуноглобулинов для внутривенного применения: 1-е — химические или фер-ментативно поврежденные с нарушенной функцией Fc-фрагментов; 2-е — с полноценной функцией Fc-фраг-ментов: 3-е — с полноценной функцией }с-фрагмен-тов, высокоочищенные, в виде готового раствора для инфузий; 4-е — с полноценной функцией Fc-фрагмен-тов, высокоочищенные, форма выпуска которых представляет собой готовый раствор для инфузий, стабильные при хранении при комнатой температуре, с гарантированной тройной защитой от наличия вирусов [4—6].
Наиболее широко применяемым в нашей клинике препаратом внутривенных иммуноглобулинов является Октагам, производимый фирмой Octapharma Gmbh. Октагам относится к 4-му поколению препаратов иммуноглобулинов. В состав Октагама входят нативные молекулы, не подвергавшиеся ферментативной или химической обработке, имеющие функционально полно-
40
Детские инфекции 1 • 2003
ценные Fc-фрагменты, 97% молекул являются мономерами или димерами. 99% препарата составляют IgG, а распределение субклассов IgG аналогично таковому в нормальной плазме крови. В среднем период полураспада Октагама в организме 28 суток. Безопасность применения Октагама обеспечивается его низкой антикомплементарной активностью, низким титром изоагглютининов, низким содержанием активаторов прекалликреина, следовым количеством IgA, нормальной осмолярностью, отсутствием вирусов, что достигается тройной обработкой. Удобство применения Октагама обусловлено жидкой формой выпуска, готовой к применению, возможностью хранения при комнатной температуре в течение 2 лет.
В педиатрической практике Октагам применяется в тяжелых клинических ситуациях, когда другие терапевтические возможности подчас оказываются исчерпанными. Особенно показано использование Октагама при тяжелых инфекционных заболеваниях из-за высокого содержания антител против целого ряда инфекционных агентов, что позволяет реализовать самый эффективный этиотропный метод лечения.
В Октагаме содержатся антитела против вирусов простого герпеса 1 и 2 типа, вируса Энштейна-Барр, гриппа А и В, парагриппа 1, 2, 3 типа, Коксаки В1, В2, В3, В4, В5, А9, вирусов полиомиелита 1, 2 и 3 типа, респираторно-синцитиального вируса, вирусов краснухи, кори, эпидемическою паротита, ротавиру-са, вируса варицелла-зостер, цитомегаловируса, пар-вовируса В19, вируса гепатита А. Кроме того, в состав Октагама входят столбнячный антитоксин, дифтерийный антитоксин, антитела против Bordetella pertussis, пневмококков, антистрептолизин О.
Материалы и методы
Лечение Октагамом в нашей клинике получали 34 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. Среди них было 26 детей с врожденной цитомегало-вирусной (ЦМВ) инфекцией и 8 — с энцефалитами различной этиологии. В контрольную группу вошли 15 детей с ЦМВ-инфекцией и 8 — с вирусными энцефалитами.
Дети с врожденной ЦМВ-инфекцией получали Октагам в дозе 2 г/кг массы тела в сутки в течение 2—5 дней.
Клинико-лабораторные проявления у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией до назначения Октагама были сопоставимы с таковыми у больных из группы сравнения (таблица 1).
Терапию Окгагамом у наблюдавшихся детей начинали при отсутствии эффекта от проводимого общепринятого лечения ЦМВ-инфекции, включавшего в себя противовирусные препараты, рекомбинантные интер-фероны, индукторы интерферонов, дезинтоксикацион-ную терапию.
При введении Октагама побочные эффекты практически не наблюдались, только у 2 детей отмечалось повышение температуры тела до 38 °С, у 1 — икота, у 1 — сухой кашель. Все эти побочные реакции быстро купировались при уменьшении скорости инфузии препарата.
Результаты и их обсуждение
После введения Октагама у всех детей происходило уменьшение симптомов интоксикации, при этом у 40% детей они исчезли через 2 недели после начала лечения, а у 60% — их выраженность заметно снизилась. Кроме того на фоне лечения Октагамом больных происходило уменьшение дефицита массы тела.
Не менее демонстративной была динамика размеров печени: через 2 недели после введения препарата количество детей с размерами печени более 5 см ниже реберного края уменьшилось в 2 раза, тогда как число детей с размерами печени до 2 см ниже реберного края увеличилось в 3 раза. Быстро уменьшалась выраженность лимфаденопатии на фоне терапии Октагамом. Вместе с тем уменьшение спленомегалии у пациентов с ЦМВ-инфекцией, леченых Октагамом, было менее заметным.
У леченых Октагамом больных отмечали снижение уровня гепатоцеллюлярных ферментов. В ряде случаев показатели АлАт и АсАт через месяц после первого введения препарата достигли нормальных величин. Средний уровень АлАт (М + т) уменьшился от 168,2 + ± 25,7 ЕД до 97,1 ± 14,5 Ед через 1 месяц, а АсАт — от 127,6 ± 22,1 до 103,9 ± 14,4 Ед через 3 недели от начала применения препарата.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о безусловной эффективности Октагама при врожденной ЦМВ-инфекции. На фоне лечения происходит улучшение общего состояния, дети становятся активными, начинают прибавлять в массе тела, у всех улучшаются функциональные пробы печени. В группе сравнения в сопоставимые сроки наблюдения существенной положительной динамики не отмечалось.
В качестве примера положительного влияния Октагама приводим следующее наблюдение.
Девочка 11 месяцев поступила в нашу клинику с жалобами родителей на плохую прибавку массы тела, срыгивания,
Таблица 1. Клинико-лабораторные проявления врожденной ЦМВ-инфекции у детей до назначения Октагама и у пациентов из группы сравнения
Группы больных Клинико- лабораторные проявления Получавшие Октагам (п = 26) Группа сравнения (п = 15)
Симптомы интоксикации 26 15
Гипотрофия 24 14
Увеличение размеров печени ниже реберного края: до 2 см от 2 до 5 см более 5 см 3 15 8 2 8 5
Увеличение размеров селезенки ниже реберного края: до 1 см от 1 до 3 см более 3 см 2 6 3 2 5 3
Лимфаденопатия 17 9
АлАт, Ед/л 168,2 + 25,7 154,9 + 19,5
АсАт, Ед/л 127,6 + 22,1 134,8 + 21,4
Äetckhe инфекции 1 • 2003
41
С> октагам
Per. уд. П №011977/01-2000 от 31.05.2000
octapharma
Человеческий нормальный иммуноглобулин G для внутривенного
введения
- первичных иммунодефицитах
— вторичных иммунодефицитах
— аутоиммуных заболеваниях
Флакон 1,0 г/20,0 мл не показан
ЭФФЕКТИВНОЕ РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ
— препарат 4-го поколения
доказанная эффективность при заместительной терапии и иммуномодуляции
5-ти ступенчатое снижение вирусной нагрузки
_ в процессе производства, в том числе за счет
применения солвент-детергентной обработки и инкубации при рН 4
— < 0.53% побочных реакций
_ 5% раствор, готовый для немедленного
использования
— хранение при комнатной температуре
Эксклюзивный дистрибьютор компания «ЛАЙФ ФАКТОР» (ООО «ВИТИС А»)
E-mail: info@lifefactor.ru Internet: www.lifefactor.ru
Life Factor
тел. (095) 737-0624, факс (095) 737-0625,
вялость. При поступлении состояние средней тяжести. Масса тела — 7800 г. Кожные покровы бледные. Печень выступала ниже реберного края на 7 см, селезенка — на 3 см. При УЗИ органов брюшной полости выявлено повышение эхогенности ткани печени и селезенки.
В биохимическом анализе крови повышена активность АлАт — 125 Ед, и АсАт — 112 Ед. Методом ИфА в сыворотке крови были обнаружены анти-CMV IgM и IgG. Методом ПЦР в сыворотке крови, слюне и моче была обнаружена ДНК цитомегаловируса. Результаты серологических исследований на токсоплазмоз, Эпштейна-Барр — вирусную инфекцию, хламидиоз были отрицательными. В сыворотке крови матери были выявлены анти-CMV IgM и IgG, а методом ПЦР в сыворотке крови, слюне и моче была также обнаружена ДНК цитомегаловируса.
Диагностирована врожденная цитомегаловирусная инфекция и начат курс лечения рекомбинантным интерфероном (Вифероном) в течение 3 месяцев. Однако положительной клинико-лабораторной динамики не отмечалось, дефицит массы тела, гепатолиенальный синдром сохранялись, лабораторные показатели оставались без динамики. Учитывая неэффективность проведенного лечения, девочке был назначен Октагам из расчета 2 г/кг массы тела в сутки в течение 5 дней. Реакции на введение препарата не было. В течение месяца после проведения курса Октагама симптомы интоксикации уменьшились, прибавка массы тела составила 900 г, размеры печени сократились до 4 см, селезенки — до 0,5 см ниже реберного края. Через 1,5 месяца после лечения Октагамом из сыворотки крови исчезли анти-CMV IgM, но обнаруживались анти-CMV IgG. ДНК ЦМВ обнаруживалась только в слюне, тогда как в сыворотке крови и моче она отсутствовала.
Таким образом, у девочки с врожденной цитомега-ловирусной инфекцией с неблагоприятным течением назначение Октагама привело к стабилизации процесса с быстрой обратной динамикой признаков болезни в течение месяца после начала курса лечения.
Терапию Октагамом получали 8 пациентов с энцефалитами. При этом у 3 детей заболевание было вызвано вирусом простого герпеса, а у 5 — был вирусный энцефалит неустановленной этиологии. В группу сравнения вошли 8 детей с вирусными энцефалитами, среди которых у 2 был диагностирован герпетический, а у 6 — вирусный энцефалит неустановленной этиологии. Эти дети получали весь комплекс общепринятой терапии, но без лечения Октагамом.
Неврологическая симптоматика у наблюдавшихся детей была представлена 3 группами симптомов: общеинфекционными (температурная реакция), общемозговыми (тошнота, рвота, головокружение, нарушение сознания, возбуждение), очаговыми (нистагм, пирамидные расстройства, судороги).
Введение Октагама у этих детей приводило к быстрому снижению температуры тела, уменьшению выраженности общемозговых симптомов (тошноты, рвоты), ликвидации психомоторного возбуждения, нистагма и пирамидных расстройств, у всех исчезал судорожный синдром.
Средняя продолжительность острого периода вирусного энцефалита на фоне лечения Октагамом составила 16,3 + 5,8 дня, тогда как у детей, нелечен-ных Октагамом, — 22,1 + 7,5 дня (р > 0,05).
Для иллюстрации лечения вирусного энцефалита у ребенка, получавшего Октагам в составе комплексной терапии, приводим следующее наблюдение.
Мальчик 12 лет поступил с жалобами на ощущение жара, озноба, головную боль, кашель.
Заболел остро с подъема температуры тела до 39 *С, появилась головная боль, кратковременная рвота, отмечались незначительные катаральные явления в виде гиперемии зева, насморка. Лечился амбулаторно в течение 3-х дней, без улучшения, температура тела не снижалась, появился кашель. С диагнозом ОРВИ на 3 сутки заболевания ребенок госпитализирован в стационар.
При поступлении в клинику состояние ребенка тяжелое. На первый план выступали симптомы общей интоксикации, дез-ориентированность, на фоне которых появились менингеальные симптомы: скуловой симптом Бехтерева справа, ригидность мышц затылка. В течение первых суток пребывания в стационаре состояние ребенка ухудшилось: кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, нарушение сознания до сопора, появились очаговые симптомы в виде слабости в левой ноге и судорожных сокращений в мышцах левых конечностей. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы были угнетены.
В цереброспинальной жидкости цитоз — 87/3, лимфоцитов — 77%, нейтрофилов — 23%, белок — 1,5 г/л, легкая ксантохромия. При серологических исследованиях цереброспинальной жидкости на 3-й день болезни специфические антитела к ВПГ-1 не обнаружены, на 14 день болезни — титр 1 : 4.
В периферической крови лейкоциты 9 X 109/л, без сдвига влево, СОЭ — 20 мм/ч. Методом ПЦР в ликворе и сыворотке крови была выявлена ДНК ВПГ-1.
На ЭЭГ на фоне диффузного замедления ритма выявлялись острые волны в правых заднелобных отделах. На КТ — очаги воспаления в правых заднелобных отделах с понижением плотности мозговой ткани в одном из очагов в заднем отделе верхней лобной извилины справа.
При осмотре глазного дна наблюдался отек сосков зрительных нервов с размытостью границ дисков.
По совокупности клинических и лабораторных данных был диагностирован герпетический энцефалит.
Назначен ацикловир в дозе 15 мл на кг массы тела в сутки в 3 приема внутривенно капельно в течение 8 дней, дексаметазон 0,5 мг на 1 кг веса, проводилась инфузион-ная терапия по общепринятой схеме.
Несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка существенно не улучшилось, оставалось тяжелым и с 6-го дня болезни был назначен Октагам в дозе 2 г/кг в сутки в течение 5 дней.
Сразу после введения Октагама состояние больного улучшилось. На вторые сутки терапии исчезли судороги и менингеальный синдром, нормализовалась температура тела. К концу второй недели лечения регрессировали очаговые симптомы. Выписан домой на 45 день болезни без остаточных явлений.
Лечение Октагамом не вызывало побочных эффектов и всегда приводило к более раннему купированию симптомов вирусного энцефалита по сравнению с больными, не получавшими Октагам (р > 0,05).
Выводы
1. Препарат внутривенного иммуноглобулина Окта-гам является эффективным средством терапии при ци-томегаловирусной инфекции и вирусных энцефалитах у детей. Мы рекомендуем назначать Октагам при тяже-
Детские инфекции 1 • 2003
43
лых инфекционных заболеваниях у детей из расчета 2 г/кг массы тела в сутки.
2. Назначение Октагама больным с врожденной ЦМВ-инфекцией приводит к уменьшению клинико-ла-бораторных проявлений заболевания.
Применение Октагама в комплексном лечении детей с вирусными энцефалитами способствует купированию общеинфекционных, общемозговых и очаговых симптомов.
3. Октагам является безопасным препаратом и легко переносится детьми с цитомегаловирусной инфекцией и вирусными энцефалитами.
Литература:
1. Володин Н. Н., Дегтярева М. В. // Педиатрия. — 1997. — № 4. — С. 92—99.
2. Зайцева Н. С, Долгина Е. Н., Непокульчицкая Н. В., Сам-сыгина Г. Л. // Педиатрия. — 1994. — № 4. — С. 20—24.
3. Amato М. et al. // Amer. J. Pcnnatol. — 1995. — Vol. 12. — № 5. — P. 306—309.
4. Casali P., Schettino E. // Curr. Top. Microbiol Immunol. — 1996. — Vol. 210. — P. 167—179.
5. Debre M. et al. // Lancet. — 1993. — Vol. 342. — P. 945.
6. Greenough A. // Curr. Opin. Pediatr. — 1996. — Vol. 8. — № 1. — P. 6—10.
Применение препарата «Гепон» при острых и хронических вирусных гепатитах у детей
Т. В. Чередниченко, Г. В. Чаплыгина, В. Ф. Учайкин
российский государственный медицинский университет, москва
Изучена эффективность нового препарата «Гепон» у 24 больных (10 — с гепатитом А, 7 — с гепатитом В, 7 — с ХГС). Группу контроля составил 31 больной: 10 — с гепатитом А, 12 — с гепатитом В и 9 — с ХГС, которые получали базисную терапию. Установлено, что при гепатитах А и В под влиянием Гепона быстрее исчезают симптомы болезни, нормализуются показатели билирубина и ферментов.
При ХГС лечение Гепоном способствует подавлению репликации вируса гепатита С (падению титров РНК НСУ). Ключевые слова: гепатит А, гепатит В, хронический гепатит С, гепон, репликация НСУ.
Вирусные гепатиты относятся к заболеваниям, основой которых является иммунопатологический процесс. При этом регистрируются существенные сдвиги в иммунной и макрофагальной системах: дефицит общего числа Т-лимфоцитов, дисбаланс иммуно-регуляторных субпопуляций, нарушение функционального состояния макрофагов.
Острые гепатиты характеризуются транзиторными изменениями иммунологических показателей и нередко выраженным дефицитом функции макрофагов. В итоге при остром гепатите формируется адекватный иммунный ответ, приводящий к санации от вируса возбудителя и выздоровлению. Однако в 3—5% случаев при гепатите А и гепатите В наблюдается затяжное течение заболевания вследствие запаздывания адекватного иммунного ответа. Особое положение занимает гепатит С, который, даже начавшись остро, в 53— 80% переходит в хроническую форму [1—3].
Хронические вирусные гепатиты отличаются стойкостью иммунологических сдвигов, которые оказываются неэффективными, вследствие чего длительно сохраняется персистенция вируса-возбудителя и пролонгируется воспалительный процесс в печени.
Основное место в терапии вирусных гепатитов занимают препараты высокоактивного рекомбинантного инферферона-альфа. Позитивные результаты от интер-феронотерапии колеблются в пределах 20—40%, что не может удовлетворить клиницистов.
В связи с большой значимостью иммунопатологических сдвигов при затяжном и хроническом течении вирусных гепатитов велись и ведутся поиски иммунокор-ригирующих препаратов, как самостоятельных, так и в дополнение к интерферону-альфа. Однако, известные
в гепатологии такие иммуномодуляторы как левами-зол и препараты тимуса, оказались мало эффективными при вирусных гепатитах.
В последние годы появились сообщения об иммуно-модуляторе нового поколения — Гепоне, обладающем широким спектром влияния на Т- и В-систему иммунитета, на интерфероногенез, свойствами мобилизиро-вать и активировать макрофаги [4].
Имеются публикации об успешном применении Ге-пона при поражениях кожных покровов и слизистых оболочек вирусами простого герпеса и опоясывающего герпеса [5], при рецидивирующем урогенитальном кандидозе [6], а также об эффективном лечении Гепоном детей с ОРЗ с синдромом крупа [7].
Целью работы было изучение эффективности препарата «Гепон» при острых гепатитах А и В и хроническом гепатите С.
Материалы и методы исследования.
Под наблюдением находилось 55 детей в возрасте от 3 до 14 лет, больных вирусными гепатитами. Из них у 20 диагностирован гепатит А, у 19 — гепатит В и у 16 — хронический гепатит С (ХГС).
Этиологическая диагностика гепатитов осуществлялась с помощью ИфА по наличию антигенов и антител к вирусам гепатитов в сыворотке крови, для обнаружения РНК НСУ использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Диагноз гепатита А был документирован на основании обнаружения в сыворотке крови анти-НАУ 1дМ, гепатита В — обнаружения НВвАд и анти-НВс 1дМ, а гепатита С — по выявлению в сыворотке крови анти-НСУ и РНК НСУ.
44
Детские инфекции 1 • 2003
