CC BY
48
■ В. Ф. УЧАЙКИН И АР. Лив.52 — НОВЫЙ ВЗГЛЯЛ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ V ЛЕТЕЙ
Литература:
1. Муравьева H. Н. Эффективность применения Лив.52 у детей группы риска по холелитиазу // Больница. — 2001. — № 12. — С. 11.
2. Использование гепатопротекторов (Лив.52) в лечении детей с острыми кишечными инфекциями / Р. Г. Ловердо и др. // Больница. — 2002. — № 4. — С. 13.
3. The management of viral hepatitis in children / J. R. Reddi, R. Sudhakar, K. Robini, G. Kusnena // Indian. Pediatrics. — 1975. — V. 8. — P. 659—665.
4. Выставкина Г. В. Вирусные гепатиты с синдромом холеста-за у детей: Автор. дисс. ... к. м. н. — М., 2000. — 21 с.
5. В. Г. Сарчаева. Применение Лив.52 при вирусном гепатите у детей / В. Г. Сарчаева, В. Г. Лупанова. // С6. тезисов «Лечение инфекционных заболеваний у детей». — 1982. — С. 35—40.
6. Применение Лив.52 в комплексной терапии вирусных гепатитов у детей / Н. В. Мухина, О. В. Тюрина, О. А. Парамонова, В. А. Петров // Материалы VIII Конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 2001. — С. 195.
внутривенные иммуноглобулины
как средство этиопатогенетической терапии
при инфекционных заболеваниях у детей
Г. В. Выставкина, Л. Н. Оксамитная, Е. В. Новосад, Ю. Е. Кузина, Ю. Н. Иванова, В. Ф. Учайкин
российский государственный медицинский университет, морозовская детская городская клиническая больница, москва
Показана эффективность и безопасность препарата внутривенных иммуноглобулинов «Октагам» у 9 детей с тяжелыми формами инфекционной патологии: в возрасте до 1 года (3), от 1 года до 3 лет — (3), от 4 до 10 лет (3). Установлено, что включение Октагама в комплексную терапию больных с тяжелой инфекционной патологией приводит к уменьшению клинико-лабораторных проявлений заболевания.
Ключевые слова: октагам, внутривенные иммуноглобулины, дети, сепсис, безопасность.
В течение всей своей жизни высшие организмы контактируют с миром микроорганизмов. Однако вызвать инфекционный процесс способна лишь ничтожно малая (примерно 1/30 000) часть представителей микробного мира планеты. Тем не менее, существует около 6000 патогенных и условно-патогенных бактерий, вирусов, риккетсий, внутриклеточных патогенов, простейших и грибов, способных вызвать заболевание у человека. Из них около 800 на практике встречаются достаточно часто.
Приобретенный противоинфекционный иммунитет отражает устойчивость, возникающую в организме в течение всей жизни. Итогом таких взаимодействий является синтез высокоспецифических иммуноглобулинов классов М и С, причем именно уровень циркулирующих 1дС является показателем защиты. Иммуноглобулины класса С формируются в ходе первичного иммунного ответа, но их синтез начинается после образования иммуноглобулинов класса М. Концентрация и авидность 1дС нарастает постепенно от низкоавид-ных к высокоавидным. Они длительно циркулируют в крови реконвалесцентов и участвуют во вторичном иммунном ответе при повторных инфекциях. Кроме того, 1дС являются единственным классом иммуноглобулинов, проникающих через плаценту.
Гуморальный ответ имеет решающее значение в развитии иммунитета при многих инфекциях, и это прежде всего касается инфекций с ярко выраженным токсическим компонентом. Антитела класса 1дС играют главенствующую роль в гуморальном иммунитете при инфекционных заболеваниях. Иммуноглобулины этого класса составляют приблизительно 75—80% от общего количества в плазме крови. 1дС представлены
антителами к широкому спектру вирусных, микробных и других чужеродных антигенов, по своему строению являются мономером. Класс 1дС включает четыре субкласса, отличаемых по аминокислотному остатку и антигенным свойствам. Образование субкласса 1дС определяется действием специфических антигенов и зависит от возраста организма. Так, результатом встречи полисахаридов-антигенов в детском возрасте является образование 1дС субкласса 1, в более старшем возрасте образуются преимущественно 1дС субкласса 2. Самый широкий спектр антител относится к 1дО и 1дС3, они же обладают более выраженной активацией системы комплемента. К 1дС2 и 1дС4 относятся антитела против полисахаридов пневмококка и гемофильной палочки типа Ь. Функции субклассов 1дС в настоящее время активно изучаются, установлено, что антитела субклассов 1дО и 1дС4 специфически связываются через РаЬ-фрагмент с возбудителем (иммунное опсонирование), а благодаря Рс-фрагментам антитела взаимодействуют с соответствующими Рс-ре-цепторами фагоцитов, способствуя тем самым фагоцитозу возбудителя, то есть иммуноглобулины являются посредниками между специфическим распознаванием и связыванием антигена и активацией неспецифических эффекторных механизмов организма [1, 2].
Таким образом, иммуноглобулины являются важнейшими компонентами специфического звена гуморального иммунитета, биологические функции которых направлены на своевременное распознавание чужеродного антигена, специфическое с ним взаимодействие и последующую его элиминацию.
Поэтому создание высококонцентрированного препарата иммуноглобулинов класса 1дС, который со-
Таблица 1. Антитела в препарате Октагам.
держит одинаковое с нативной плазмой соотношение субклассов, обладает клинической эффективностью, безопасностью, хорошей переносимостью, удобством применения — это одно из главных достижений современной медицины.
На сегодняшний день приоритетным по всем указанным положениям Европейской фармакопеи является зарегистрированный в России препарат внутривенного иммуноглобулина 4 поколения Октагам.
Октагам производится в виде 5% раствора, готового к использованию во флаконах по 1,0 г (20 мл), 2,5 г (50 мл), 5,0 г (100 мл), 10,0 г (200 мл) компанией «ОсО'арЬагта» (Швейцария) и представляет собой поливалентный иммуноглобулин человека. Не менее 95% общего белка представляет собой 1дС, а также следовые количества 1дА и 1дМ. По распределению подклассов 1дС Октагам близок к нормальной плазме человека. Препарат обладает широким спектром опсонизирующих и нейтрализующих антител против различных возбудителей, являющихся эндемичными для Европы и Северной Америки. Активность антител
полностью сохранена. Октагам имеет все свойства иммуноглобулина С, встречающегося у здорового населения (изготавливается из пула плазмы не менее 3600 доноров). Молекулы 1дС в препарате не подвергаются изменению вследствие химического или ферментного воздействия. Сохраняющийся в Октагаме уровень специфических антител позволяет нейтрализовать потенциально активные вирусы и бактерии (таблица 1).
Не вызывает сомнений эффективность использования Октагама при синдромах первичного иммунодефицита (в том числе при врожденной агаммоглобулинемин, гипо-глобулинемии, неклассифицируемом вариабельном иммунодефиците, тяжелых комбинированных иммунодефици-тах, синдроме Вискотте-Олдрича), вторичной гипогаммаг-лобулинемией у больных с хроническим лимфолейкозом и миеломной болезнью. Октагам применяется также при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, болезни Кавасаки, пересадке костного мозга [3, 4].
При тяжелых инфекциях, особенно септическом процессе внутривенное введение экзогенного донорского иммуноглобулина Октагама может сыграть решающую роль в качестве этиотропного средства одновременно с другой терапией.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 9 детей с тяжелыми формами инфекционной патологии: в возрасте до 1 года (3), от 1 года до 3 лет (3), от 4 до 10 лет (3).
Среди леченных Октагамом у 1 ребенка был острый диссеминированный демиелиннзирующий энцефалит герпетической и цитомегаловирусной этиологии, у
1 — септическое состояние и гнойный дакриоаденит, у
2 — герпетический менингоэнцефалит, у 1 — герпетическая инфекция и стрептодермия, у 1 — пансинусит смешанной стафило-стрептококковой этиологии, у 1 — двусторонняя полисегментарная пневмония с ателектазом, у 1 — болезнь Кавасаки и у 1 — синдром Стивен-са-Джонсона.
Эти дети поступали в стационар в тяжелом состоянии. Получали комплексное лечение, в том числе це-фалоспориновые антибиотики III, IV поколения, противовирусные препараты, макролиды, глюкокортикосте-роиды, стандартную инфузионную терапию. В связи с отсутствием эффекта им был назначен Октагам на I неделе заболевания — у 1 ребенка, на II неделе — у 4, на IV неделе — у 2, на VI неделе — у 2.
Препарат назначался в дозе от 150 до 400 мг/кг/ сутки, курсовая доза составила от 1 до 2 г/кг. Октагам вводился внутривенно медленно, в первые 15 минут со скоростью 15 капель/мин, следующие 15 мин — 25 капель/мин, оставшееся количество раствора — 45 капель/мин.
Эффективность и переносимость оценивали на основании динамики клинической картины (признаки интоксикации, температура тела, сердечно-легочная деятельность, неврологическая симптоматика), лабораторных данных (общий и биохимический анализы крови).
Результаты и их обсуждение
Анализ полученных данных показал, что при острых инфекционных заболеваниях введение Октага-
Возбудитель, к которому обнаружены антитела Титры антител
Вирус простого герпеса I—II 1 : 2500—1 : 5000
Эпштейна-Барр вирус > 1280
Грипп А 1 10—1 : 5
Грипп В 1 10
Парагрипп-1 1 5
Парагрипп-2 1 5
Парагрипп -3 1 10—1 : 5
Коксаки В-1 1 80—1 : 320
Коксаки В-2 1 160—1 : 1280
Коксаки В-3 1 80—1 : 160
Коксаки В-4 1 80—1 : 320
Коксаки В-5 1 80—1 : 160
Коксаки А-9 1 80—320
Полиовирус-1 1 80—1 : 640
Полиовирус-2 1 160—1 : 320
Полиовирус-3 1 80—1 : 160
Респираторно-синцитиальный вирус 1 10
Краснуха 253—369
Корь 8600—16000
Паротитная инфекция 1640
Ротавирус 1 : 5—1 : 10
Вирус варицелла-зостер 6,5—10,0 МЕд/л
Цитомегаловирус 22,0—23,0 Ед/мл
Парвовирус В-19 1408—1856 Ед/мл
Вирус гепатита А 18 100—34 389 МЕд/л
Столбнячный антитоксин 12—32
Дифтерийный антитоксин 5—30
Бордетелла пертуссис 1 : 100—1 : 400
Пневмококк 13 400
Антистрептолизин-О 600—800
ма сопровождается выраженным и стабильным улучшением состояния, быстрым исчезновением симптомов интоксикации, нормализацией жизненно важных функций органов и систем, показателей периферической крови.
Так, у 4 больных с угрозой развития сепсиса в связи с полисегментарной пневмонией, ателектазом, гнойным дакриоаденитом, двусторонним гнойным гайморитом, инфекцией простого герпеса и стрептодер-мией положительный эффект был отмечен уже после первого введения иммуноглобулина. Незамедлительно наступало улучшение самочувствия, нормализовалась температура тела, исчезли симптомы интоксикации, вскоре разрешался местный процесс. Приводим выписки из некоторых историй болезни.
Таня М., 2 года 2 мес., находилась в МДГКБ с 21.10.02 по 6.11.02 гг. Поступила на 11 день острого респираторного заболевания в связи с резким ухудшением состояния за счет повышения температуры тела до 40 С, адинамии, анорек-сии, рвоты, появления болей в животе, усиления малопродуктивного кашля.
Состояние тяжелое, температура тела 38,2 С, вялая, сонливая, адинамичная, кожа бледная, периорбитальный цианоз, губы сухие. Зев ярко гиперемирован, чистый. Дыхание через нос затруднено. Кашель малопродуктивный. Выражена экспираторная одышка, частота дыхательный движений 56—60 в минуту, с участием вспомогательной мускулатуры. Дыхание поверхностное, в нижних отделах легких определяется притупление перкуторного звука, там же — разнокалиберные хрипы, справа с крепитацией. Сердечные тоны громкие, тахикардия до 132 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 2 см ниже правого реберного края, олигурия.
В периферической крови лейкоциты — 24,5 -109/л, ми-елоциты — 1%, метамиелоциты — 1%, палочкоядерные нейтрофилы — 40%, сегментоядерные нейтрофилы — 32%, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфоциты — 20%, СОЭ — 28 мм/ч. В биохимическом анализе крови — белок 54 г/л, серомукоид — 0,745 г/л.
По данным рентгенографического исследования органов грудной клетки, правое легкое частично коллабировано, в нижнемедиальном отделе определяется участок затемнения с довольно четким латеральным контуром. В левом легочном поле на уровне передних отрезков IV—V ребер определяется участок затемнения. Срединная тень смещена влево. По совокупности клинико-рентгенологических данных диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония с ателекта-тическим компонентом, правосторонний пневмоторакс.
С момента поступления внутривенно вводили цефотак-сим по 500 тыс. 3 раза, метронидазол по 50 Ед 2 раза, глюкозо-солевые растворы, витамины, калия хлорид, гепарин, папаверин, 2,4% раствор эуфиллина, давали противогрибковые препараты.
В течение последующих 3 дней состояние девочки оставалось тяжелым, продолжала фебрильно лихорадить, сохранялась одышка, в легких дыхание в нижних отделах ослаблено, при форсированном выдохе — единичные мелкопузырчатые хрипы, кашель оставался малопродуктивным, сохранялись признаки выраженной интоксикации.
Учитывая выраженную интоксикацию, отсутствие положительной клинической динамики, назначен Октагам из расчета 400 мг/кг/сутки, 3 дня подряд, 5 г (100 мл) на 1 введение.
В течение последующих трех дней состояние ребенка улучшилось, температура тела нормализовалась, стала более активной, появился аппетит, кашель влажный, безболезненный, в легких дыхание жесткое, в нижних отделах с бронхиальным оттенком, разнокалиберные хрипы.
Через 3 дня после введения Октагама нормализовался лейкоцитоз, исчезли юные формы, палочкоядерные нейтро-филы — 6%, сегментоядерные нейтрофилы — 44%, лимфоциты — 38%, СОЭ — 53 мм/ч. В биохимическом анализе крови общий белок — 83 г/л, серомукоид — 0,425 г/л. При повторном рентгенологическом исследовании на 7 день болезни правое легкое полностью расправлено. В нижнемедиальном отделе справа остается небольшой участок затемнения треугольной формы (субсегментарный ателектаз). Синусы свободны.
Выписана домой через 16 дней после поступления в стационар, в удовлетворительном состоянии.
У другого ребенка с тяжелым синдромом Стивен-са-Джонсона при введении Октагама в течение 3 дней подряд отмечалась стабилизация процесса, нормализовалась температура тела, прекратился эпидермо-лиз, появился аппетит.
Миша С., 1 год 9 мес., поступил в МДГКБ 13.10.02 г. на 3 день высыпаний. Из анамнеза болезни известно, что за 3 недели до госпитализации перенес острое респираторное вирусное заболевание, лечился симптоматически с включением витаминных средств. На фоне введения дополнительного витаминного препарата у ребенка появилась мелкопятнистая сыпь, заметили отечность и сухость губ, мокнутие на ягодицах, на следующий день появились пузырьковые высыпания на животе и губах, в связи с чем ребенок был доставлен в стационар с направляющим диагнозом «ветряная оспа».
При поступлении состояние тяжелое, температура тела 37,8 С, негативен при осмотре. На коже груди, спине, верхних конечностях, ладонях, за ушами мелко- и средне-пятнистая розовая сыпь, обильно обработанная зеленкой. Гиперемия конъюнктивы обоих глаз. Губы отечны, с обильными везикулезными высыпаниями, вскрывшиеся пузырьки, трещины кровоточат. Выражены явления гингивита, гиперемия ротоглотки. Вокруг ануса — гиперемия, инфильтрация кожи, уртикарная сыпь, лимфатические узлы не увеличены. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная, живот вздут, печень, селезенка не увеличены. Менингеальных и очаговых знаков нет. В течение следующего дня состояние ребенка ухудшилось: наросли симптомы интоксикации, фебрильно лихорадит. На коже появились новые пятнисто-папулезные элементы, везикулы, появился зуд. Губы с выраженной отечностью и серозным отделяемым из трещин. Слизистая полости рта отечна, легко кровоточит. Вокруг ануса образовался пузырь размером до 4 см с серозным содержимым. Конъюнктивы обоих глаз с выраженным конъюнктивитом и слизисто-гнойным отделяемым. Пальпируются множественные лимфатические узлы до 0,5—0,7 см. Носовое дыхание умеренно затруднено за счет слизисто-сукро-вичного отделяемого. Голос грубый, осипший со звонкими нотками. Появился сухой кашель. При аускультации дыхание жесткое, проводные хрипы. Одышки нет. Сердечная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий.
На основании данных анамнеза заболевания, клинического осмотра, характерных изменений кожных покровов и слизистых оболочек был диагностирован синдром Стивен-са-Джонсона.
Проводилась антибактериальная терапия цефазолином, получал антигистаминные препараты, преднизолон 1 мг/кг, внутривенные инфузии глюкозо-солевых растворов, местное лечение.
В общем анализе крови лейкоцитоз — 16,2 • 109/л, па-лочкоядерные нейтрофилы — 11%, сегментоядерные нейтро-филы — 68%, лимфоциты — 10%, СОЭ — 18 мм/ч. В биохимическом анализе крови СРБ —0,065 г/л, серомукоид — 0,310 г/л, увеличение белковых фракций (а — 7 г/л, а — 13 г/л, Р — 10 г/л, у — 16 г/л).
В связи с прогрессирующим ухудшением состояния ребенка — выраженное угнетение ЦНС, отказ от еды, питья, кровоточащими поверхностями слизистой ротовой полости, массивным токсическим эпидермолизом практически всей поверхности кожи, нарастанием отечности лица и век, а также с неэффективностью проводимой терапии был назначен Октагам из расчета 200 мг/кг/сутки, 3 дня подряд. Всего ребенок получил 7,5 г.
Через 24 часа после начала лечения Октагамом температура тела нормализовалась, появилась положительная динамика в виде улучшения самочувствия, стал активнее, просил пить, ел кефир, новых высыпаний на коже нет, появились обширные геморрагические корки, на слизистой ротовой полости — язвенно-некротические элементы, глаза стали открываться, отечность век уменьшилась, кашель уменьшился. В течение последующих дней состояние ребенка улучшилось, на 25 день пребывания в стационаре кожа чистая, обычной окраски. Выписан домой на 28 день пребывания в стационаре в удовлетворительном состоянии с нормальными показателями формулы крови.
У другого 9-месячного ребенка с болезнью Кавасаки уже в начале курса печения Октагамом наблюдалось клиническое улучшение, что выразилось в снижении фебрильной температуры тела, уменьшении симптомов интоксикации и геморрагических высыпаний. После 4 дней ежедневного применения Октагама впервые за 10 дней болезни нормализовалась температура тела, симптомы интоксикации исчезли полностью. После полного курса терапии наступила ремиссия.
У 3 больных с поражением центральной нервной системы (2 — с менингоэнцефалитом, 1 — с энцефалитом) отмечалось уменьшение неврологических проявлений, при этом очаговые симптомы сохранялись более длительное время, чем менингеальные.
Каких-либо реакций (повышения температуры тела, одышки, тахикардии, беспокойства, кожных реакций) во время и после введения Октагама не наблюдалось.
Октагам, несомненно, является средством этиот-ропной терапии, но для того, чтобы реализовать этот эффект, требуется введение больших доз для создания высокой концентрации антител. Ответить на вопрос, почему коммерческие препараты внутривенных иммуноглобулинов должны рассматриваться как мощное средство этиотропного лечения, несложно, поскольку известно, что современные препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения изготавливают из пула плазмы сотен и даже тысяч доноров. Прикрепление к клеткам или антигенным детерминантам осуществляется с помощью РаЬ-фрагмента антител. Связывание антигена и антитела имеет комплиментарный характер — за счет пространственной гомологии взаимодействующих фрагментов. На противоположном сво-
бодном Рс-фрагменте антител располагаются области связывания комплемента и фагоцитов. При прикреплении РаЬ-фрагмента антител к поверхности микробной клетки (или при связывании с антигеном) становится доступной область Рс-фрагмента, где располагаются области активации комплемента и связывания фагоцитов. В процессе активации комплемента происходит выделение в окружающую среду С3а- и С5а-компо-нентов комплемента, которые способны привлекать фагоциты в эту область по градиенту концентрации. Таким образом, процесс активации комплемента представляет собой «систему наведения» фагоцитов на микробные клетки и усиливает фагоцитоз. Результатом активации комплемента на поверхности микробной клетки является формирование мембраноата-кующего комплекса комплемента, представляющего собой воронкообразную пору, способную пенетриро-вать через все слои оболочки некоторых микроорганизмов. На поверхности одной микробной клетки могут формироваться десятки и сотни таких комплексов. Все это приводит к повреждению оболочки клетки, осмотическому набуханию и лизису клетки [5, 6].
Благодаря наличию нейтрализующих и опсонизи-рующих антител в препаратах иммуноглобулинов для внутривенного введения увеличивается бактерицидная активность сыворотки, стимулируется фагоцитоз, нейтрализуются бактериальные токсины [7]. Кроме того, существуют предположения о способности иммуноглобулинов действовать синергидно с бета-лактам-ными антибиотиками вследствие того, что они содержат антитела к бета-лактамазам и повышают чувствительность грамотрицательных бактерий к повреждению в результате дезорганизации внешней оболочки клеток [8].
Очевидно, что для того, чтобы реализовать этиотроп-ное действие внутривенных иммуноглобулинов, необходимо обеспечить их должный уровень в плазме пациента. По данным Ассоциации Педиатров США (АБНР), нижняя граница рекомендуемой дозы, например, при первичных и вторичных иммунодефицитах должна составлять 500 мг/кг/сутки, верхняя — 800 мг/кг/сутки, применение иммуноглобулина в малых дозах — 250 мг/кг и ниже, не оказывает никакого видимого эффекта [9].
При острой инфекции у больных с первичным иммунодефицитом начальная доза должна составлять 400—800 мг/кг с последующим введением 200 мг/кг каждые 3 недели. Доза, необходимая для достижения оптимального уровня !дС — 6 г/л, составляет 200 — 800 мг/кг в месяц. Интервал между введениями при достижении стабильного уровня составляет 2 —4 недели. Для более точного определения адекватной дозы и интервалов между введениями рекомендуется периодическое измерение уровня !дС [10, 11].
При заместительной терапии у пациентов с вторичными иммунодефицитами рекомендуемая доза составляет 200—400 мг/кг каждые 3—4 недели [11].
При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре для лечения острых эпизодов рекомендуемая доза составляет от 800 до 1000 мг/кг в первый день, в случае необходимости повторную дозу вводят на тре-
тий день, или 400 мг/кг/сут в течение 2—5 дней. Эту схему лечения рекомендуется применять и в случае повторного эпизода тромбоцитопении [12].
При системной красной волчанке наибольшую эффективность препарата наблюдают у больных с аутоиммунными цитопениями и при развитии тяжелой це-ребропатии, сопровождающейся комой, судорогами и психозом. Внутривенные иммуноглобулины в этих случаях назначают как «последнее средство» по 500 мг/кг в течение 5 последующих дней. Описаны единичные наблюдения успешного применения ВИГ у больных с генерализованным кожным васкулитом, рецидивирующим полисерозитом и в случаях привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме [13].
У больных с волчаночным нефритом назначение внутривенных иммуноглобулинов требует большой осторожности из-за опасности резкого прогрессирова-ния почечной недостаточности.
При болезни Кавасаки вводят 1,6—2 г/кг в равных дозах за 2—5 дней (одновременно назначают ацетилсалициловую кислоту) [14].
При пересадке костного мозга иммуноглобулин можно применять как часть подготовительной терапии, а также после трансплантации. Дозу устанавливают индивидуально. Начальная доза составляет 500 мг/кг в неделю. Лечение рекомендуют продолжать в течение 90 дней после трансплантации [4].
Сепсис и септический шок являются крайним проявлением инфекционной патологии — тяжелой генерализованной воспалительной реакцией. Современные представления о патогенезе этих состояний диктуют необходимость применения лечебных методов, направленных на снижение уровня микробных токсинов и медиаторов воспаления. Поэтому применение внутривенных иммуноглобулинов, способных удалять или нейтрализовать эти субстанции, патогенетически обосновано и направлено на улучшение результатов лечения.
С профилактической целью для предупреждения развития септических состояний внутривенные иммуноглобулины можно использовать при кровопотере, тяжелых и повторных операциях, обширных ожогах, травмах, алиментарной дистрофии, тяжелых нарушениях функции желудочно-кишечного тракта. Низкий уровень 1дС является фактором риска, поэтому целью профилактического внутривенного введения иммуноглобулинов у лиц с врожденной или транзиторной гипо-гаммаглобулинемией является достижение нормального или слегка повышенного уровня их в крови в течение нескольких суток. Это достигается, например, введением 1дС в дозе 400 г/кг 1 раз в неделю, не более 4 недель [15].
При развившейся массивной бактериемии происходит быстрое возрастание уровня эндотоксина в крови, активация макрофагов и выработка большого количества цитокинов. Взаимодействие цитокинов с различными клетками организма приводит к генерализованной воспалительной реакции. Концентрация свободного эндотоксина — липополисахарида (ЛПС) является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода грамотрицательного септического шока. Высокий уровень ЛПС в крови может быть только
тогда, когда его образование существенно превышает связывание и выведение физиологическими акцепторами (ЛПС-связывающий белок, липополипротеины высокой плотности, клеточные рецепторы, антитела). Свободный ЛПС прикрепляется к эндотелию сосудов, вызывая активацию комплемента по альтернативному пути с развитием воспаления и повреждения эндотелия. Именно обширное повреждение эндотелия с формированием пристеночных микротромбов является основой нарушения транскапиллярного обмена и формирования полиорганной недостаточности при тяжелом сепсисе. Сходный по патогенезу процесс развития органной недостаточности возникает в случае развития отторжения трасплантированного органа или развития аутоиммунного заболевания, поражающего эндотелий сосудов.
Поэтому внутривенные иммуноглобулины с высокой концентрацией антител можно назначать для профилактики и лечения полиорганной недостаточности у больных с тяжелым инфекционным процессом.
Мультицентровые исследования у 4933 новорожденных в 12 крупнейших клиниках показали достоверное снижение частоты развития сепсиса у новорожденных с низкой массой тела при проведении профилактического применения внутривенных иммуноглобулинов [16—18]. При лечении 110 случаев неонатального сепсиса показано достоверное снижение летальности в группе детей, получивших внутривиенный иммунолобу-лин [9]. При применении у взрослых пациентов с сепсисом и септическим шоком поликлональных иммуноглобулинов доказано достоверное снижение летальности [19].
Заключение
Таким образом, мировой опыт свидетельствует о высокой эффективности препаратов внутривенных иммуноглобулинов в качестве этиотропного средства для профилактики и лечения тяжелой инфекционной патологии. Основой эффективного их применения следует считать адекватное количество и периодичность введения.
Приобретенный нами опыт позволяет заключить, что внутривенный иммуноглобулин Октагам обладает хорошей переносимостью и высокой эффективностью. Октагам является препаратом этиотропной и патогенетической терапии. Его следует применять как у больных с аутоиммунными заболеваниями (болезнь Кавасаки, синдром Стивенса-Джонсона, демиелинизирую-щий энцефалит и др.), так и у больных с угрозой развития септического процесса (пневмония, гайморит, стрептодермия и др.). Прямым показанием к назначению Октагама является тяжелый инфекционный процесс, особенно в тех случаях, когда невозможно установить этиологию заболевания, и нет возможности реализовать другую целенаправленную терапию. Ок-тагам обладает быстрым «обрывающим» действием, которое проявляется практически сразу после одномоментного введения полной курсовой дозы. Поэтому препарат должен назначаться в ранние сроки болезни, в курсовой дозе от 400 мг до 2000 мг/кг в зависимости от характера заболевания, тяжести клинических проявлений, ближайшего и отдаленного прогноза.
Литература:
1. Иммунология инфекционного процесса / Под ред. В. И. Покровского, С. П. Гордиенко, В. И. Литвинова. — М., 1994.
2. Стефани Д. В. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста /Д. В. Стефани, Ю. Е. Вельтищев. // Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1996.
3. Ballow М. Mechanisms of action of intravenous immune serum globulin in autoimmune and inflammatory diseases // J. Allrgy Clin. Immunol. — 1997. — Vol. 100. — 151—171.
4. Efficacy of immune globulin in preventing complications of bone marrow transplantation: a meta-analysis / E. B. Bass et al. / Bone Marrow Transplant. — 1995. — Vol. 12. — 273— 282.
5. Белобородов В. Б. Современная концепция применения иммуноглобулинов для внутривенного введения при сепсисе и септическом шоке / В. Б. Белобородов, И. М. Ветвицкая. // Инфекции и антимикробная терапия. — 2001. — Т. 3. — № 1. — С. 14—17.
6. Werden К. Supplement immune globulins in sepsis // Clin. Chem. Lab. Med. — 1999. — Vol. 37. — 341—349.
7. Intravenous immunoglobulin therapy for toxic-shock syndrome / W. Barry, L. Hudgins, S. T. Donta, E. L. Pesanti // JAMA. — 1992. — Vol. 267. — 3315—3317.
8. Werdan К. Supplement immune globulins in sepsis: a critical appraisal / К. Werdan, G. Pilz // Clin. Exp. Immunol. — 1999. — Vol. 104. (Suppl. 1). — 83—90.
9. Jenson H. B. 4 The role of intravrnous immunoglobulin for the prevention and treatment of neonatal sepsis / H. B. Jenson, B. H. Pollock // Semin. Perinatol. — 1998. — Vol. 22. — 50—63.
10. Первичные иммунодефициты. Методические рекомендации (№ 16) / Сост. И. В. Кондратенко, И. В. Сидоренко, И. Б. Резник. — М., 2002. — 27 с.
11. Lee M. L. Use of intravenous immunoglobulin to prevent or treat infections in persons with immune deficiency / M. L. Lee, R. P. Gale, P. L. Yap // Ann. Rev. Med. — 1997. — Vol. 48. — 93—102.
12. Цымбал И. H. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей. — http://www.osp.ru/doctore/2000/02/ 038.htm.
13. Соловьев С. К. Современные представления об интенсивной терапии системной красной волчанки /С. К. Соловьев,
B. А. Насонова // РМЖ. — 1998. — Т. 6. — № 18.
14. A case of intravenous imniinioglobulin-resistani Kawasaki disease treated with methotrexate / M. S. Lee, S. Y. An, G. C. Jang, D. S. Kim. // Yonsei Med. J. — 2002. — Vol. 43(4). — 527—32.
15. Wheller A. P. Treating patients with severe sepsis / A. P. Wheller, G. R Bernard // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340. — 207—214.
16. Baker C. J. Intravenous immune globulin for the prevention of nosocomial infection in low-birth-weight neonates /
C. J. Baker, M. E.Melish, R. T. Hall // N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 327. — 213—219.
17. Val G. Hemming. Use of intravenous immunoglobulins for prophylaxis or treatment of infectious diseases // Clin. Diag. Lab. Immun. — 2001. — Vol. 8(5). — 859—863.
18. Lacy J. B. Administration of intravenous immunoglobulins for prophylaxis or treatment of infection in preterm infants: meta-analysis / J. B.Lacy, A.Ohlsson // Arch. Dis. Child. — 1995. — Vol. 72. — 151—155.
19. Treatment of gram-negative septic shock with an immunogtob-ulin piepaiation. A piospective, randomized clinical trial / I. Schedel et al. // Crit. Care. Med. — 1991. — Vol. 19. — 1104—13.
Первый опыт лечения инфекционного мононуклеоза Анафероном детским
Л. А. Журавлева, К. И. Чуйкова, О. И. Галактионова, И. Р. Пан, Е. А. Сошникова, С. А. Богушевич, М. П. Котельникова, А. В. Мартюшев-Поклад.
Сибирский государственный медицинский университет, Томск нпф «Материа Медика Холдинг», Москва
Обследовано 28 детей, больных инфекционным мононуклеозом. В основную группу вошло 14 детей, которые получили лечение Анафероном детским. Контрольную группу составили 14 детей, получавших, как и в основной группе, симптоматическую и антибактериальную терапию. У больных, пролеченных Анафероном детским, укорачивается продолжительность ведущих клинических симптомов и некоторых параклинических показателей, что позволяет сократить сроки пребывания в стационаре. Данные исследования продолжаются и позволяют рекомендовать Анаферон детский в комплексной терапии больных нфекционным мононуклеозом.
Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, дети, Анаферон детский, эффективность терапии.
Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — аэрозольная инфекция. Возбудитель — Вирус Эпштейна — Барр (ЭБВ) распространен повсеместно и поражает до 80—100% населения Земного шара. Большинство детей инфицируются ЭБВ к 3 годам. ИМ часто протекает под маской острой респираторной инфекции с мононуклеозоподобным синдромом [1, 3]. В 45% случаев ИМ дает типичную клинику, вовлекая в патологический процесс лимфатическую систему. ЭБВ инфицирует лимфоциты, в периферической крови появляются мононуклеары (атипичные лимфоциты). ИМ считается заболеванием иммунной системы с нарушением ин-терферронообразования [4]. Длительные выделения
ЭБВ в окружающую среду способствует постоянному инфицированию окружающих аэрозольным путем и формированию очагов инфекции, а иммунодепрессив-ное действие вируса приводит к активации вторичной флоры, вовлекая в общий процесс ЦНС, сердце и др. органы [2, 3].
В противовирусной защите значительную роль играет система эндогенных интерферонов. С целью профилактики и лечения острых вирусных инфекций применяются индукторы интерферонов. Среди них представляет интерес новый препарат Анаферон детский (регистрационный номер 000372/01 — 2001). Анаферон принадлежит к новому классу современных пре-
