CC BY
13
2. Исполатовская Э. О. Клинико-морфологическая и иммунологическая характеристика затяжных и хронических форм дизентерии у детей и вопросы терапии: Автореф. ... к.м.н. — М., 1983.
3. Кошкин К. П. Иммунная реактивность организма и антибиотическая терапия / К. П. Кошкин, Э. О. Караев. — Л.: Медицина, 1984.
4. Каган Ю. Д. Сальмонеллезная инфекция в детском возрасте (клинические варианты, иммунология, терапия): Автореф. дисс. ... д.м.н. — Екатеринбург, 1992.
5. Горелов А. В. Кампилобактериоз у детей (клинико-патоге-нетические аспекты, диагностика, лечение): Автореф. дисс. ... д.м.н. — М., 1995.
6. Воротынцева Н. В. Острые кишечные инфекции у детей / Н. В. Воротынцева, Л. Н. Мазанкова. — М.: Медицина, 2001. — 480 с.
7. Мескина Е. Р. Применение рекомбинантных альфа-2 интер-феронов в лечении ОКИ различной этиологии у детей раннего возраста: Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 1996.
8. Показатели сывороточного интерферона у детей с кишечными инфекциями различной этиологии при использовании кипферона / Е. Р. Мескина и др. Мат. первого конгресса педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». — М., 2002. — С. 126.
9. Современные подходы к лечению ОКИ у детей /
B. ф. Учайкин и др. // Педиатрия. — 1996. — № 3. —
C. 49—54.
10. Усиление образования антител под влиянием иммуномоду-лятора Гепон / Р. И. Атауллаханов и др. // Иммунология. — 2003. — № 1. — С. 9—12.
11. Первый опыт интраназального применения Гепона у детей с респираторными заболеваниями / О. В. Кладова и др. // Педиатрия. — 2002. — С. 86—88.
12. Бабичева Т. В. Иммуномодулятор Гепон для местной терапии герпесвирусной инфекции / Т. В. Бабичева, Л. В. Силина. // Тезисы докладов IX Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство». — М., 2002. — С. 55.
Патогенетическое обоснование и преимущества терапии ОРЗ с синдромом крупа у детей Кларотадином
Ф. С. Харламова, В. Ю. Крылатых, Т. П. Легкова, Л. И. Фельдфикс, М. В. Кремезная, В. Ф. Учайкин
российский государственный медицинский университет, морозовская детская городская клиническая
больница, Москва
У 50 детей в возрасте от 2 до 7 лет при ОРЗ различной этиологии с синдромом крупа, бронхообструкцией и рецидивирующим крупом проводилось исследование с целью изучения терапевтической эффективности и безопасности антигиста-минного препарата 2 поколения Кларотадина. Среди 30 детей испытуемой группы, получавших Кларотадин, у 23 был круп со стенозом гортани 1 ст., у 5 — стеноз гортани 2 ст. на фоне обструктивного ларинготрахеита, расцененного у 7 детей как повторный и рецидивирующий круп; у 2-х детей круп сопровождался бронхообструкцией. Среди 20 детей контрольной группы со стенозом гортани 1—2 степени, сочетавшимся у 3-х детей с бронхообструктивным синдромом, проводилась терапия антигистаминными препаратами 1 поколения (димедролом, супрастином). На фоне лечения Кла-ротадином достигнут максимальный клинический эффект в отношении основных клинических проявлений заболевания и снижения уровня 1дЕ. Преждевременной отмены и побочных явлений на фоне приема препарата не отмечено. Переносимость препарата хорошая. Преимуществом данной терапии является удобство в режиме дозирования (однократный прием) и сокращение сроков терапии ОРЗ с обструктивным ларинготрахеобронхитом. Ключевые слова: антигистаминные препараты, кларотадин, обструктивный ларингит, бронхит, дети.
Обструктивный ларингит (круп) и обструктив-ный бронхит на фоне острой респираторной инфекции являются частой патологией у детей первых лет жизни и рассматриваются в настоящее время как проявление респираторного аллергоза на фоне гиперчувствительности дыхательных путей к инфекционным и неинфекционным аллергенам.
Синдром крупа может возникнуть при всех ОРВИ (гриппе, парагриппе, аденовирусной, РС-инфекции, риновирусной инфекции, а также при смешанной ви-русно-вирусной или вирусно-бактериальной этиологии ОРЗ). Наиболее часто этот синдром возникает при парагриппе, а более тяжело протекает при гриппе, являясь одной из причин летальности детей при этой инфекции.
По данным нашей клиники, чаще синдром крупа встречается у детей второго и третьего года жизни.
Установлено, что при первичном и в большей степени при рецидивирующем крупе выражена гиперпродукция 1дЕ и провоспалительных цитокинов (фНО-а, ИЛ-4, 6, 8)
на фоне патологии Т- и В-клеточного звеньев иммунитета, клеток СМф и системы интерфероногенеза в сочетании с нарушениями микроциркуляторного гемостаза, подобно таковым при бронхиальной астме [1, 2].
Нередко рецидивирующий круп трансформируется в бронхиальную астму. Доказано, что в патогенезе рецидивирующего крупа имеет место хроническое аллергическое воспаление с исходом в поствоспалительный фиброз дыхательных путей [3].
К группе риска по развитию синдрома крупа и/или бронхообструкции при вирусных и вирусно-бактери-альных инфекциях относят детей с атопической аномалией конституции: с атопическим дерматитом, полли-нозом, пищевой аллергией, часто и длительно болеющих детей, сенсибилизированных предшествующими инфекциями, лекарственными препаратами, а также находящихся в поствакцинальном периоде, что патогенетически обосновывает назначение десенсибилизирующей терапии [4].
В основе аллергических заболеваний лежат реакции немедленного типа, в процессе которых в ответ на воздействие аллергенов инфекционной и неинфекционной природы происходит синтез антител — иммуноглобулинов класса Е (1дЕ), которые фиксируясь на мембране тучных клеток и базофилов, способствуют выбросу из них биологически активных веществ, одним из которых является важнейший медиатор аллергической фазы воспалительной реакции и анафилаксии — гистамин. Освобожденный гистамин вызывает эффекты, связанные с его действием на разные типы рецепторов: Н1-, Н2- и НЗ-рецепторы. В воздухоносных путях при этом возникает отек слизистой носа, ларингоспазм и бронхоспазм, а также гиперпродукция вязкой слизи бронхиальными железами.
Эффектами стимуляции Н1-рецепторов в воздухоносных путях являются сокращение гладкой мускулатуры, повышение проницаемости сосудистой стенки; Н2-рецепторов — увеличение секреции слизи, торможение миграции нейтрофилов и секреции ферментов, активация супрессорных эффектов Т-лимфоцитов; НЗ-рецепторов — торможение передачи возбуждения в симпатической нервной системе.
Поэтому широкое использование антагонистов рецепторов гистамина в качестве противоаллергических лекарственных средств обосновано важнейшей ролью гистамина в патогенезе большинства симптомов аллергических заболеваний [5].
В повседневной педиатрической практике применяются антигистаминные препараты — классические пре-
параты 1 поколения и новые антигистаминные средства — препараты 2 поколения.
Н1-блокаторы 1 поколения являются конкурентными блокаторами Н1-рецепторов, и поэтому связывание их с рецептором быстро обратимо. Это служит объяснением использования относительно высоких доз таких антагонистов, что способствует появлению ряда нежелательных свойств, которые проявляются седативным влиянием на ЦНС в виде чувства вялости, головокружения, нарушения координации, снижения способности к обучению и концентрации внимания. Кроме того, Н1-блокаторы влияют и на другие — холинэргические рецепторы, вызывая повышенную сухость слизистых оболочек, со стороны ЖКТ — тошноту, рвоту, диарею, снижение аппетита; нередко являются причиной желудочковой тахикардии, нарушения мочеиспускания и пр. К тому же большинство этих препаратов оказывает кратковременное действие, а поэтому их необходимо принимать З—4 раза в сутки и часто менять препарат из-за снижения терапевтической эффективности.
Преимуществами антигистаминных препаратов 2 поколения, по сравнению с классическими Н1-бло-каторами, являются: высокая селективность и высокое сродство к Н1-рецепторам гистамина, отсутствие блокады других рецепторов, седативного эффекта, кар-диотоксического действия, более продолжительное действие (до 24 часов) и удобство применения — 1 раз в сутки [5].
Данными клинических испытаний у взрослых и детей доказана высокая эффективность и безопас-
ность Кларотадина при круглогодичном и сезонном аллергическом рините, хронической крапивнице, ато-пическом дерматите, бронхиальной астме [6, 7]. Эффективность и безопасность Кларотадина подтверждена в сравнительных исследованиях фармакокинети-ки и биодоступности с препаратом лоратадина — кларитином, подтвердивших их терапевтическую равноценность [8], что представлялось перспективным для изучения такового в качестве лечебного десенсибилизирующего средства у детей при ОРЗ с синдромом крупа, бронхообструкции и с рецидивами крупа.
Целью настоящего исследования явилось изучение терапевтической эффективности и безопасности Кла-ротадина (0,01 в таблетках) у детей при ОРЗ различной этиологии с синдромом крупа, бронхообструкци-ей и при рецидивирующем крупе.
Кларотадин является этиловым эфиром 4-[8-[хлор-5, 6-дигидро]-11Н-бензо[5,6]циклогепта [1,2-в] пиридин-[11-илиден] -1-пиперидин-карбоновой кислоты.
Препарат зарегистрирован, внесен в Государственный реестр лекарственных средств (регистрационный № 99/З58/9) и разрешен к применению у детей.
Производитель препарата ОАО «Химфармкомби-нат «Акрихин» (Россия). Международное непатентованное название — лоратадин.
Форма выпуска: таблетки по 0,01 г и 0,1 г в 100 мл сиропа.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 50 детей с ОРЗ в возрасте от 2 до 7 лет. Больные рандомизиро-вались на испытуемую и контрольную группы. В испытуемой группе из 30 детей, получавших кларотадин, у 23 был круп со стенозом гортани 1 степени, у 5 — стеноз гортани 2 степени на фоне обструктивного ларингита, расцененного у 7 детей как повторный и рецидивирующий круп; у 2 детей был обструктивный бронхит в сочетании со стенозом гортани 1 ст.
В контрольной группе у 20 детей со стенозом гортани 1—2 степени, сочетавшемся у 3-х детей с об-структивным бронхитом, проводилась терапия анти-гистаминными препаратами первого поколения, преимущественно, димедролом или супрастином.
В соответствии с протоколом регистрации действия препарата оценивались: продолжительность симптомов интоксикации, ларингита, стеноза гортани, ринита, сухого кашля и сроки появления продукции мокроты, возможные симптомы побочного действия препарата, а также результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки, показатели периферической крови, общего анализа мочи и уровня 1дЕ в сыворотке крови.
Большинство больных поступали в первые 2—З дня от начала заболевания с симптомами стеноза гортани, из них у 87% была лихорадка и симптомы легкой или умеренно выраженной интоксикации, у 100% больных имели место воспалительные явления в ротоглотке в виде гиперемии, отека и у старших детей были жалобы на боль в горле; у всех детей отмечался грубый сухой кашель, осиплость голоса без продукции мокроты; у 5 детей стеноз гортани сопровождал-
ся бронхообструкцией, что характеризовалось смешанным характером одышки и свистящими сухими, в дальнейшем разнокалиберными влажными хрипами.
У 2-х больных испытуемой группы и у 3-х детей контрольной группы регистрировалась эозинофилия. У 8 из 16 больных испытуемой группы отмечалось повышение уровня IgE до 94,5 + 19,6 МЕ/мл (при норме до 50 МЕ/мл).
Обе группы были сопоставимы по основным клиническим проявлениям заболевания.
Кларотадин назначался ежедневно per os no 5 мг детям с массой тела до 30 кг и по 10 мг детям массой свыше 30 кг 1 раз в сутки за 30 мин до завтрака в течение всего периода клинических проявлений заболевания (5—7 дней).
Лечение антигистаминными препаратами как в основной, так и в контрольной группах проводилось в составе комплексной терапии, включавшей щелочные ингаляции, бронхолитические, муко- и спазмолитические средства, а также антибактериальные препараты при смешанной вирусно-бактериальной инфекции (це-фалоспорины 1 и 2 поколения, макролиды, в- лактам-ные антибиотики). В среднем, продолжительность лечения составила 5—7 дней. В обеих группах больных не применялись кетотифен и глюкокортикостероидные препараты.
Сравнительный анализ динамики купирования основных клинических симптомов заболевания в основной и контрольной группах проводился на основании информационно-регистрационной карты. Симптомы оценивались по бальной системе.
Контроль за показателями общего анализа крови, включая показатели эозинофилии, и общего анализа мочи проводился до назначения препарата однократно; уровень IgE определялся до и после назначения Кларотадина.
Результаты и их обсуждение
У больных, получавших Кларотадин, нормализация температуры тела ко 2-м суткам от начала лечения отмечена в 58%, а в контрольной группе только в 35% случаев. Однако, в последующие 3—4 дня приема антигистаминных препаратов мы не выявили достоверных различий в скорости снижения температуры тела.
Симптомы интоксикации исчезали без достоверных различий у всех больных к 3—4 суткам приема анти-гистаминных препаратов в обеих группах.
Симптомы ларингита купировались ко 2-м суткам приема Кларотадина у 60% больных, а в группе контроля только у 35% детей (рисунок 1).
Симптомы стеноза гортани, независимо от его степени, уже в первые сутки приема Кларотадина купировались у 65,5% больных, а в группе контроля — лишь у 55% детей (рисунок 2).
Воспалительные явления в ротоглотке (отек, гиперемия и боль) к 4 суткам исчезли у 53,6%, а к 5 суткам — у 78,6% больных, получавших Кларотадин и в эти же сроки, только у 35% и 60% больных, соответственно, получавших антигистаминные препараты 1 поколения (рисунок 3).
% больных
Рйсунок 1. Динамика симптомов ларингита у больных ОРЗ с синдромом крупа, получавших кларотадин (1) и в группе контроля (11).
% больных
Рйсунок 3. Динамика симптомов поражения ротоглотки у больных ОРЗ с синдромом крупа, получавших кларотадин (1) и в группе контроля (11).
Симптомы ринита без достоверных различий купировались в равные сроки наблюдения за больными в обеих группах.
Появление влажного кашля с эффектом разжижения мокроты отмечено в обеих группах к 3 суткам приема антигистаминных препаратов. При этом, на объем продукции мокроты Кларотадин отрицательного влияния не оказывал.
>ровень 1дЕ после 5—6 дней приема Кларотадина снизился, в среднем, с 94,5 +19,6 МЕ/мл до 73,3 + + 11,3 МЕ/мл (при норме — до 50 МЕ/мл (рисунок 4).
У остальных больных, получавших Кларотадин, улучшение состояния или выздоровление наступало, в среднем к 5—6 дням от начала терапии.
В процессе терапии Кларотадином ни в одном случае не было преждевременной отмены и не выявлено побочного действия препарата. При этом регистрировалась хорошая переносимость Кларотадина.
В группе контроля у некоторых детей на фоне приема димедрола регистрировались диспептические явления в виде снижения аппетита, подташнивания, дети были более сонливыми, чаще выявлялась тахикардия вне проявлений стеноза гортани, в сравнении с больными испытуемой группы.
Выводы
1. Кларотадин является высокоэффективным анти-гистаминным препаратом 2 поколения, оказывающим
влияние на аллергическую фазу воспаления при ОРЗ вирусной или вирусно-бактериальной этиологии со стенозирующим ларингитом или ларинготрахеоброн-хитом у детей.
2. Кларотадин ускоряет процесс выздоровления и обеспечивает более гладкое течение ОРЗ со стенозирующим ларингитом или ларинготрахеобронхи-том.
3. В отличие от антигистаминных препаратов 1 поколения Кларотадин обладает хорошей переносимостью, удобен в режиме дозирования — однократный прием в сутки, что позволяет сократить сроки терапии ОРЗ со стенозирующим ларингитом.
4. Наряду с высокой эффективностью, ни в одном случае наблюдения не зарегистрировано нежелательных побочных эффектов от применения Кларотадина.
Литература:
1. Гавалов С. М. Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиологических механизмов в возникновении «рецидивов» бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших пневмонию или ОРВИ // Детский доктор. — 1999. — № 4. — С. 19—23.
2. Савенкова М. С. Рецидивирующий круп (клиника, патогенез, перспективы лечения) / М. С. Савенкова, В. ф. Учай-кин, Е. И. Карасева // Российский педиатрический журнал. — 1998. — № 5. — С. 14—19.
% больных 50
40 30 20 10
45%
34,5%
5 6 7 Дни болезни
10 11
Рисунок 2. Динамика симптомов стеноза гортани у больных ОРЗ с синдромом крупа, получавших кларотадин (1) и в группе контроля (11).
100 80 60 40 20
, МЕ/мл
норма 1дЕ
до 50 МЕ/мл
73,3 ± 11,3 МЕ/мл ) \
\
Б
1-й
5-й
День лечения
Рисунок 4. Динамика показателей IдЕ на фоне приема кларотадина у больных ОРЗ с синдромом крупа.
Детские инфекции 1 • 2003
39
3. Клинико-патогенетическое обоснование применения ИРС 19 у детей с бронхолегочными заболеваниями / О. В. Кладова и др. // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — № 3. — С. 36—39.
4. Карасева Е. И. Синдром крупа у детей (вопросы патогенеза и тактика терапин): Автореф. дисс. ... к.м.н. — Москва, 1998.
5. Гущин И. С. Антигистаминные препараты: Пособие для врачей. — Москва. — 2000. — С. 1—40.
6. Антигистаминные препараты: Руководство для врачей / Н. А. Коровина и др. — Москва. — 2001. — С. 28—38.
7. Федосеев Г. Б. Эффективность и безопасность кларотади-на у больных аллергическим ринитом, сочетающимся с бронхиальной астмой / Г. Б. Федосеев, Т. П. Тренделева // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2001. — № 2. — С. 74—78.
8. Сидоренко И. В. Кларотадин (Клинические испытания). — Москва. — 2001. — С. 3—35.
Применение Октагама при тяжелых инфекционных заболеваниях у детей
А. В. Смирнов, А. А. Бологов, И. Б. Брюсова, Г. И. Волкова, Е. С. Ильина, В. Ф. Учайкин
российский государственный медицинский университет, российская детская клиническая больница
Минздрава рф, Москва
Показана эффективность и безопасность препарата внутривенных иммуноглобулинов «Октагам» у 34 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет (26 — с врожденной ЦМВ-инфекцией, 8 — с энцефалитом различной этиологии). Установлено, что включение в комплексную терапию больных с врожденной ЦМВ-инфекцией и вирусными энцефалитами Октагама приводит к уменьшению клинико-лабораторных проявлений заболевания, купированию общеинфекционных, общемозговых и очаговых симптомов.
Ключевые слова: врожденная ЦМВ-инфекция, вирусные энцефалиты, октагам, внутривенные иммуноглобулины, дети, безопасность.
Успех в терапии тяжелых форм инфекционных заболеваний во многом определяется своевременным назначением этиотропных средств: антибиотиков, итерферонов, иммуноглобулинов и др. В последние годы определенные надежды стали возлагаться на внутривенные иммуноглобулины. Высказывается мнение, что раз в составе иммуноглобулиновых препаратов концентрируются антитела многих тысяч доноров, можно допустить, что при их введении в высоких дозах достигается этиотропный эффект за счет присутствия антител к конкретным патогенам. Кроме того, иммуноглобулины выполняют важную функцию в каскадном развитии иммунного ответа и частично обуславливают эффективность конечных эффекторных реакций клеточного иммунитета по инактивации и элиминации бактериальных, вирусных и грибковых антигенов. Функциями антител являются запуск классического пути активации комплемента, опсонизация с целью усиления эффективности фагоцитоза и цитотоксических реакций, осуществляемых естественными киллерами, макрофагами и цитотоксическими Т-лимфоцитами [1].
Изначально внутривенные препараты иммуноглобулинов использовались с заместительной целью при врожденной и приобретенной недостаточности гуморального иммунитета. Однако, в настоящее время показания к применению этих препаратов расширились, они с успехом стали применяться при аутоиммунных заболеваниях, сепсисе, различных хронических воспалительных состояниях [2—4].
С практической точки зрения современные показания к терапии внутривенными иммуноглобулинами можно разделить на 3 группы:
— заболевания, при которых эффект внутривенных иммуноглобулинов убедительно доказан: первичный
иммунодефицит, транзиторная гипогаммаглобулине-мия детей, дефицит подклассов иммуноглобулина G, тяжелые комбинированные иммунодефициты всех типов и др.;
— заболевания, при которых внутривенные иммуноглобулины вероятно эффективны: злокачественные новообразования с дефицитом антител, профилактика инфекций при миеломной болезни, энтеропатии, не-фротический синдром с гипогаммаглобулинемией, хронический синусит, целый ряд вирусных инфекций и др.;
— заболевания, при которых применение внутривенных иммуноглобулинов возможно будет эффективно: некупирующиеся судорожные припадки, ревматоидный артрит, рецидивирующий средний отит, перитонит, менингит, менингоэнцефалит и др. Этот список продолжает пополняться практически каждый день.
Различают 4 поколения иммуноглобулинов для внутривенного применения: 1-е — химические или фер-ментативно поврежденные с нарушенной функцией Fc-фрагментов; 2-е — с полноценной функцией Fc-фраг-ментов: 3-е — с полноценной функцией }с-фрагмен-тов, высокоочищенные, в виде готового раствора для инфузий; 4-е — с полноценной функцией Fc-фрагмен-тов, высокоочищенные, форма выпуска которых представляет собой готовый раствор для инфузий, стабильные при хранении при комнатой температуре, с гарантированной тройной защитой от наличия вирусов [4—6].
Наиболее широко применяемым в нашей клинике препаратом внутривенных иммуноглобулинов является Октагам, производимый фирмой Octapharma Gmbh. Октагам относится к 4-му поколению препаратов иммуноглобулинов. В состав Октагама входят нативные молекулы, не подвергавшиеся ферментативной или химической обработке, имеющие функционально полно-
