CC BY
10
Неонатолопя
УДК 616.8-053.2:614.2 ШКРОБАНЕЦЬ I.A.
Кафедра пропедевтики дитячиххвороб Буковинського державного медичного унверситету, м. Чернвц
ЗАСТОСУВАННЯ METOAiB ДОКАЗОВОТ МЕДИЦИНИ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ОСОБЛИВОСТЕЙ НЕВРОЛОПЧНОТ ПАТОЛОГИ В НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ
Резюме. У сmаmmi проведено науковий анал1з взаемозв'язку мiж низькою масою тла дтей при народжент та частотою неврологiчних порушень. За результатами проведених до^джень можна зробити висновок про високий ризик неврологiчних порушень у недоношених дтей та недостатне використання сучасних дiагностичних можливостей у хх вивченш.
Ключовi слова: недоношеш дти, неврологiчна патология, доказова медицина, клЫгчна епiдемiологiя.
Вступ
Показники стану здоров'я дггей мають сощаль-не значення i входять до контрольованих мiжнарод-ними оргашзащями критерпв оцшки рiвня розви-тку держав. Незадовшьний стан здоров'я в дитячому вщ часто призводить до його порушень упродовж усього життя людини, що створюе ряд сощальних та фшансових проблем, негативно впливае на рiвень соцiально-економiчного розвитку кра!ни. Прийняття обгрунтованих ршень в органах охорони здоров'я як на загальнодержавному, так i регiональному рiвнi повинно базуватися на вiрогiдних висновках отриманих шд час аналiзу динамiки показнишв демографiчно! та медично! статистики [2]. Науковi публшацп та звiти европейських кра!н мiстять методи аналiзу та поня-тiйний апарат, цiлий ряд термМв та показникiв, якi не використовуються в Укра!ш достатньо широко i не завжди сприймаються управлшцями та практичними лiкарями. Медична спшьнота використовуе спещаль-нi бази даних, сформоваш на принципах доказово! медицини (наприклад, Кокранiвська), доступ до яких в украшських лiкарiв е обмеженим [3].
Приеднання Укра!ни до мiжнародно! практики виходжування новонароджених з низькою масою тша викликае необхiднiсть постшного вивчення досвiду кра!н, що вже тривалий час працюють iз сучасними перинатальними технологiями. Дiтям, якi народилися недоношеними, властивi вiдхилення вiд нормального росту та розвитку, а також невролопчш порушення рiзного ступеня [4, 5, 7]. Так, дослшження групи гга-лiйських учених [6] показали, що низька маса тша при народженш асоцшеться з високим ризиком перинатально! смертност та неонатально! захворюваностi, але бiльш значимою е !х кореляцiя з довгострокови-
ми невролопчними наслiдками. Приеднання нашо! кра!ни до мiжнародно! практики виходжування дгтей масою вiд 500 г спричинило ряд проблем та негатив-них наслшшв, одним i3 яких е, на жаль, почастшання невролопчно! патологи в новонароджених.
Метою нашо! роботи було проведення поглибле-ного наукового аналiзу взаемозв'язкiв мiж низькою масою тша дггей при народженнi та невролопчними наслшками в них надалi та окреслення кола питань, що потребують вирiшення на рiвнi прийняття управ-лiнських рiшень.
MaiepiaA та методи
Для досягнення поставлено! мети було проведено дослшження результапв анкетування дитячо! невроло-гiчно! служби Чершвецько! областi та записи в iсторiях хвороби немовлят (526 дiтей), яы перебували у вщдд-леннях для недоношених новонароджених. Запитання анкет передбачали оцшку антропометричних показни-кiв дггей, частоти та якост проведення лабораторних та шструментальних дiагностичних тестiв, встановлення часу виникнення та деталiзацiю невролопчно! патоло-гi!. Використано дескриптивний дизайн дослшження для формалiзованих даних. Шсля аналiзу кореляцш-них зв'язкiв проводилася стратифшащя за гестацш-ним вшом та статтю. Статистичну обробку результапв проводили за стандартними методами варiацiйно! статистики та кореляцiйного аналiзу (iз використанням пакету комп'ютерних програм Statistica 6.0 for Windows та QuattroPro 12.0 for Windows). Вираховувалися ешде-мiологiчнi показники вiдношення шаншв, атрибутивного ризику, проводилося регресшне моделювання. Вiрогiднiсть показникiв оцiнювали за критерiем Стью-дента при рiвнi p < 0,05 [1].
Результати досл1джень та Тх обговорення
В остaннi роки в Чернiвецькiй областi збериаеться тенденцiя зростання народжуваностi. Але при аналь зi розподiлу новонароджених за масою тiла визначе-но, що в 2007 роцi в област в цiлому 23,4 % ушх дiтей становили дiти iз масою тша менше 2500,0 г (рис. 1). Таким чином, перинатологи повинш звернути пиль-ну увагу принаймш на кожну 5-ту дитину, що, без-перечно, вимагае iнтегрування вшх наявних ресурсiв. Певний вiдсоток серед новонароджених iз низькою масою тша становили дгги, народженi вiд жшок, у яких вагiтнiсть досягнута за допомогою сучасних ре-продуктивних технологш.
У той же час недоношешсть дитини е фактором ризику мертвонародження та смерт в неонатальному перiодi (рис. 2). Вiдносний ризик у ранньому неонатальному перiодi у 2005—2007 рр. у середньому стано-вив 2,31 (р < 0,05, 95% Д1 1,37-4,56), а атрибутивний ризик був на рiвнi 54,3 %. Це пов'язано з тим, що велика кшьшсть недоношених дггей мае значний сту-шнь незрiлостi усiх органiв та систем, високу частоту
ураження вгтальних систем та, вшповшно, високий ризик смерть
Ураження нервово! системи як одше! iз найбiльш чутливих до ди несприятливих факторiв зустрiчаеться найчастiше. Новонародженi iз неврологiчною пато-логiею рiзного ступеня були народженi матерями, яы вiднесенi до групи пiдвищеного або високого перинатального ризику (безплшшсть, звичне невиношуван-ня, екстрагенiтальнi захворювання тощо). При цьому головним об'ектом перинатально! неврологи найчас-тiше е недоношена дитина, яка зазнавала у процеш внутршньоутробного розвитку численних шкшливих впливiв, що й призвели до передчасного завершення вагiтностi. Частота патологи нервово! системи в дгтей iз масою тiла менше нiж 1500,0 г особливо значна й рееструеться в 100 % випадшв. У той же час морфоло-пчш змши ЦНС, виявленi iнструментальними методами, рееструються в дещо меншому вiдсотку випад-
3500 та бшьше 3000-3499
2500-2999 2000-2499 1500-1999
1000-1499 500-999
10 100 1000 10 000 Абсолютна юльюсть, особи
□ Померли ■ Народилися живими
Рисунок 1. Розподл д'ией за масою тла при народженн (логарифм1чна шкала)
Рисунок 2. Динамка показника в'щносного ризику смерт в ранньому неонатальному перiодi (П 0-6) та мертвонародженост (М/н) при недоношеност
Невролопчна патолопя Немае Д1агностована
2700 2400
§ 2100
£ 1800 1500 1200 900
2700 2400 2100 1800 1500 1200 900
70 60 50 40 30 20 10 Частоти
10 20 30 40 50 60 70 Частоти
Рисунок 3. Розподл дтей за масою тла при народженнi залежно вд наявност невролопчноУ патологи 114 -
2(23) • 2010
Неонатолог!'я
Рисунок 4. Кльксть д 'ией ¡з ЗВУР серед госппатзованих залежно вд гестац1йного в1ку
шв, але прогностично вони е бшьш несприятливими для розвитку грубо! невролопчно! патологи чи ряду залишкових явищ. Причому якщо в дГтей iз масою тiла менше 1500,0 г домшуе незрiлiсть нервово! сис-теми, то морфологiчнi змiни найчаспше спостериа-ються в дiтей iз масою тiла в дiапазонi 1800,0—2100,0 г (рис. 3). До цих змш належать внутршньошлуночко-вi, субепендимальш та тяжкi перивентрикулярнi кро-вовиливи, перивентрикулярна лейкомаляцГя тощо.
Слiд вшзначити, що частота дiагностованих не-вролопчних порушень значно менша в нашому до-слiдженнi, нiж за лГгературними даними [7]. Це пов'язано з тим, що дiагностика морфологiчних змш проводилася винятково за стандартною методикою ультразвуково! нейросонографи (без використання транспарiетального огляду) та в жодному випадку не проводилися комп'ютерна чи магштно-резонансна томографiя. Поряд iз неврологiчними змшами в недо-ношених дiтей надалi дiагностуються функцiональнi порушення психомоторного розвитку у виглядi вш-ставання за вшма напрямками чи тiльки селективно за окремими (тонка моторика, мова, соцiалiзацiя). Незважаючи на те що, за даними лГтератури, нервово-психiчний розвиток бiльше повязаний iз гестацшним вiком дитини, нiж iз масою тша при народженнi, усi дГти, якi народились з екстремально низькою масою тiла, виявляли затримку нервово-психiчного розви-
тку вiдповiдно до скоригованого вшу. За нашими даними, у груш дгтей iз масою тша, що менша за норму для даного гестацшного вшу (затримкою внутршньо-утробного розвитку — ЗВУР) рееструвалася найтяжча патолопя. У цшому кiлькiсть таких дiтей становила 16,1 %. Розподiл за гестацiйним вiком дiтей iз ЗВУР наведено на рис. 4. ВГдносний ризик невролопчних порушень у дiтей iз ЗВУР iз гестацiйним вiком 35 та 36 тижшв становив вiдповiдно 17,7 (р < 0,05, 95% Д1 3,8-114,6) та 5,7 (р < 0,05, 95% Д1 2,1-10,6).
Для шдтвердження цього ми побудували мате-матичну модель на основi логарифмiчно! регресi!, що засвiдчуе: на розвиток невролопчно! патологи найбшьше впливають маса тша та стушнь асфiксi! в пологах (табл.1).
Отже, результати проведених дослшжень свшчать, з одного боку, про високий рiвень неврологiчно! патологи в недоношених дггей, а з шшого — про недо-статне використання сучасних дiагностичних мож-ливостей у перинатальному перiодi, що, безперечно, впливае на шзне виявлення невролопчно! патологи в дггей шсля народження.
Висновки
1. Перехiд на виходжування дггей iз масою тша вш 500,0 г вимагае шших методичних, клiнiчних та орга-шзацшних пiдходiв у виявленнi та лшуванш невроло-гiчно! патологГ!.
2. Застосування ешдемюлопчних методiв аналiзу унаочнюе вузловi моменти формування неврологiч-но! патологГ!.
3. Низька маса тша при народженш е найсуттевь шим показником ризику вшхилень у функцiонуваннi нервово! системи.
4. У груш недоношених новонароджених слш окремо видшяти дiтей iз масою тша, невшповшною гестацiйному вiку (нижче 10-го вшового перцентиля), як групу шдвищеного ризику.
Перспективи подальших дослщжень. Перспек-тивними при подальших дослшженнях е розробка дiагностично-лiкувальних та профшактичних заходiв для пiдвищення ефективностi використання дiагнос-тично! апаратури та врахування особливостей фор-мування неврологiчно! патологГ! в перинатальному перiодi й обгрунтування мехашзму прийняття управ-лiнських рiшень стосовно цього питання.
Таблиця 1. Вплив кл1н1чних фактор1в на виникнення у новонароджених невролопчноi патологи за даними
логарифмiчноi' регреси
Кл^чний показник Показник регресп
Коефiцieнт B Стандартна помилка В Wald р
Маса тша -0,001 0,00002 9,26 0,002
Гестацшний bík 0,08 0,04 3,06 0,08
Шкала Апгар (1 хв) -0,28 0,13 4,76 0,03
Крововилив внутршньочерепний -0,69 1,59 0,19 0,66
Крововилив внутршньошлуночковий 0,79 0,99 0,63 0,42
1нфекщя ЦНС -2,09 1,19 3,08 0,08
Константа -1,47 1,28 1,31 0,25
Список л1тератури
1. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. — М.: Практика, 1998. — 459 с.
2. Лехан В.М., Зюков О.Л. Застосування принцитв доказо-вого менеджменту для прийняття управлнських ршень щодо пiдвищення якостi медичног допомоги // Здоровье нации. — 2009. — № 1-2(10). — С. 71-74.
3. Marwick C. Proponents gather to discuss practicing evidence-based medicine// J. Amer. Med. Ass. — 1997. — Vol. 278, № 7. — P. 531-532.
4. Peters K.L., Rosychuk R.J., Hendson L., Cote J.J. Improvement of short- and long-term outcomes for very low birth weight infants: edmonton NIDCAP trial // Pediatrics. — 2009. — № 124. — P. 1009-1020.
Шкробанец И.Д.
Кафедра пропедевтики детских болезней Буковинского государственного медицинского университета, г. Черновцы
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Резюме. В статье проведен научный анализ взаимосвязи между низкой массой тела детей при рождении и частотой неврологических нарушений. По результатам проведенных исследований можно сделать вывод о высоком риске неврологических нарушений у недоношенных детей и недостаточном использовании современных диагностических возможностей в их изучении.
Ключевые слова: недоношенные дети, неврологическая патология, доказательная медицина, клиническая эпидемиология.
5. Rugolo L.M. Growth and developmental outcomes of the extremely preterm infant// Jornal de Pediatria. — 2005. — Vol. 81, № 1(Suppl.). — P. 102-110.
6. Valcamonico A., Accorsi P., Sanzeni C. Mid- and long-term outcome of extremely low birth weight (ELBW) infants: an analysis ofprognostic factors // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. — 2007. — Vol. 20, № 6. — P. 465-471.
7. Wilson-Costello D., Friedman H., Minich N., Fanaroff A.A. Improved survival rates with increased neurodevelopmental disability for extremely low birth weight infants in the 1990s // Pediatrics. — 2005. — Vol. 115, № 4. — P. 997-1003.
OTpuMaHO 24.12.09 □
Shkrobanets I.D.
Chair of Propedeutics of Childhood Diseases of Bucovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
APPLICATION OF EVIDENCE BASED MEDICINE METHODS FOR STUDY OF NEUROLOGICAL PATHOLOGY PECULIARITIES IN PREMATURE INFANTS
Summary. In the article the scientific analysis of correlation between low body mass of children at birth and frequency of neurological deviations was carried out. The conducted researches give possibility to draw a conclusion about the high risk of neurological deviations in premature infants and insufficient use of modern diagnostic possibilities in their study.
Key words: premature infants, neurological pathology, evidence based medicine, clinical epidemiology.
утробье ^¿Г/ребёнка
