CC BY
18
Клш1чна пед1атр1я
УДК 616.831-053.5 НЯНЬКОВСЬКИЙ С.Л., ПАКУЛОВА-ТРОЦЬКА Ю.В., КОЗУБЕНКО Г.Ф.
Льввський нацюнальний медичний ун/верситет ¡мен! Данила Галицького, кафедра педютрш
ОСОБЛИВОСЛ НУТРИТИВНОГО СТАТУСУ Д1ТЕЙ РАННЬОГО В1КУ 3 ДИТЯЧИМ ЦЕРЕБРАЛЬНИМ ПАРАЛ1ЧЕМ
Резюме. У сmаmmi наведет результати обстеження 40 дтей раннього вшу з дитячим церебральним nаралiчем i 40 практично здорових дтей та аналЬз гхньогохарчовогорацюну. Показано, що дти з дитячим церебральним паралiчем мають значно нижчi показники фiзичногорозвитку, шж практично здоровi дти. Харчування дтей з дитячим церебральним паралiчем е неповноцшним i не забезпечуе потреби оргатзму для нормального росту i розвитку дитини.
Ключовi слова: дти, дитячий церебральний паралiч, нутритивний статус.
Вступ
Незважаючи на досягнення сучасно! медицини, не вщзначаеться тенденцп до зниження рiвня перина-тальних уражень центрально! нервово! системи (ЦНС), що обумовлюе висоы показники порушень функцш ЦНС, дезадаптацп та швалщизацп дггей. В Укра'iнi рiвень захворюваност на гiпоксiю плода та асфшсш новонародженого складае 97 на 1000 новонароджених живими, значним залишаеться i рiвень захворюванос-тi на дитячий церебральний паралiч (ДЦП) [1, 2]. Ряд учених обгрунтовують дещо суперечливий зв'язок мiж виживанням бшьшо! юлькосл недоношених дiтей та дiтей з дуже малою масою тiла при народженш i зрос-танням поширеност ДЦП [14, 15].
1снують рiзноманiтнi пiдходи i схеми лiкування дггей з перинатальним ураженням ЦНС, що в першу чергу спрямоваш на лшування невролопчно! пато-логГ!, вщновлення функцп ЦНС та вегетативно! нервово! системи i в яких не придiлено достатньо уваги вщхиленням у фiзичному розвитку, зниженню ошр-ностi, випадкам шфекцшно! та соматично! патологи [3, 10, 11]. У свою чергу, порушення фiзичного розвитку та рiзноманiтна соматична патолопя попршу-ють можливiсть повноцiнного вщновлення функцп нервово! системи та адаптацп дитини до оточуючого середовища, знижують ефективнiсть реабштацшно! терапп [8, 9].
У бшьшосл дiтей з ДЦП юнують проблеми нутри-тивного забезпечення метаболiзму внаслiдок розладiв жування i ковтання, зригувань i блювань, порушень iнших функцiй травно! системи: перистальтики, трав-лення, всмоктування. З ще! точки зору ДЦП можна розглядати як невролопчну й гастроентерологiчну проблему. Бшьше того, у результатi розладiв з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) можуть вини-
кати судоми i втрати свiдомостi, в основi яких лежать шлунково-стравохiднi рефлюкси: дiти поперхуються !жею i переносять напади ядухи. Розлади ковтання перетворюють кожен прийом iжi на важке випробу-вання i стресовий вплив [16].
Фахiвцi вважають, що дггей iз ДЦП у багатьох ви-падках повиннi спостерiгати не тшьки невропатологи, але й дитячi гастроентерологи. Нестача науково обгрунтовано! шформацп щодо особливостей потреб дiтей перших роыв життя з перинатальним ураженням ЦНС у харчових iнгредiентах, мшроелементах, вiтамiнах ускладнюе процес лшування i ребштацп дь тей з такою патолопею [4—7].
За даними американських дослщнишв, вираженi ознаки недостатнього харчування бшьш часто спо-стерпаються в пацiентiв зi складними формами ДЦП, проте !х можна не помгтити у пацiентiв iз менш вира-женими ураженням, хоча це ютотно впливае на про-цеси вщновлення й реабштацп, формування захис-них реакцiй у дiтей.
У науковш лiтературi е окремi дослщження з ви-вчення стану харчування дггей з неврологiчною патолопею, у яких наведенi результати анкетування батьшв та параметри фiзичного розвитку, переважно шдекс маси тiла (1МТ), а також данi щодо проведення калшерометрп та показники обводiв голови, грудно! клiтки та кiнцiвок. З'ясовано, що бшьшють дiтей з ДЦП мають показники фiзичного розвитку, меншi 10 центилiв, причому переважно замалими для вшу е в першу чергу маса тша, а також обвод голови (як результат вторинно! мшроцефалп), а зрют вщстае менше i вiдставання фiзичних параметрiв розвитку корелюе з тяжкiстю ДЦП. У цих дослщженнях пiдкреслюеться, що недостатне харчування е характерним для дгтей з ДЦП [14, 18, 19]. Доволi часто батьки дггей з ДЦП
2(23) • 2010
Клтт'чна пед!атр!я
неадекватно ощнюють 1х харчування. Так, вони вва-жають його достатнiм, у той час як дитина вщстае у набиранш маси та зросп, мае низький 1МТ. В одному дослщженш показано, що дiти, яы отримували зон-дове харчування, мали кращi показники порiвняно з дпъми, що приймали 1жу в звичайний спомб. Кшь-кiсть дiтей з ДЦП, яш мають дефiцит маси тша, за рiзними даними, становить 35—42 %. Ступiнь дефщи-ту маси тiла корелюе зi ступенем тяжкост ураження нервово'1 системи [14, 16, 17].
Мета даного дослщження — ощнити харчування та фiзичний розвиток дiтей раннього вiку з наслшка-ми перинатального ураження ЦНС з метою розробки рекомендащй щодо усунення можливих недолiкiв i покращення процесiв вiдновлення та реабштацп.
Матер\али \ методи
Проведено анкетування батьыв 40 дiтей з ДЦП вь ком вiд 1 до 3 рошв (основна група) та 40 практично здорових дгтей (контрольна група). З'ясовано характер вигодовування на першому рощ життя, термши i характер введення прикормiв, а також особливостi харчування дитини на 2-му i 3-му роцi життя щодо об'ему, консистенцп та складу '¿ж! Крiм того, визна-чено основш параметри фiзичного розвитку дитини (зрют, маса тiла, обводи голови, трудно! клики, кш-цiвок, 1МТ) та проведено ощнку згiдно з «КлМчним протоколом медичного догляду за здоровою дитиною до 3 роив» (Наказ МОЗ Укра1ни вiд 20.03.2008 № 149) та з використанням комп'ютерно'1 системи ощнки розвитку дитини Еигс^гс^Ш [12]. Оцiнку харчування проведено з визначенням кiлькостi бiлкiв, жирiв, вуглеводiв та калорiй, якi отримуе дитина з добовим ращоном [13].
Результати досл\джень \ Тх обговорення
Серед здорових дiтей було 18 хлопчикiв та 22 дiвчаток, серед хворих — 24 та 16 дней вщповщно. Практично половина здорових дней знаходилась на грудному вигодовуванш до 6-мiсячного вiку (19 дь тей, або 47,5 %), а в третини воно збер^алося до одного року (13 дией, або 32,5 %). На штучному вигодовуванш з народження знаходились 8 дией (20 %) контрольно! групи. Прикорми 1м вводили вщповщ-но до рекомендованих термов, об'ем 1ж^ 11 якiсний та кшьшсний склад вiдповiдали вiковим вимогам дитини. Харчування дгтей з ДЦП суттево в^^зня-лось, а саме: тшьки 8 дiтей (20 %) з перинатальними ураженнями ЦНС були на природному вигодовуванш першi 3 мюящ шсля народження. Решта були переведет на штучне вигодовування вщразу пiсля народження через рiзноманiтнi медико-сощальш причини, серед яких переважав тяжкий стан дитини пiсля пологiв, зумовлений асфiксiею (65 %), поло-говою травмою (30 %), внутрiшньоутробним шфшу-ванням (17,5 %), недоношенiстю (30 %) з тривалим перебуванням у вщдшеннях реашмацп та патологи новонароджених, а також тяжкий стан матерi пiсля полопв (крововтрата, кесарський розтин) (42,5 %) та пригнiчений психоемоцiйний стан матерi (75 %).
У багатьох випадках спостерналось поеднання де-кiлькох факторiв. При цьому бiльша частина дгтей вигодовувалась низькоадаптованими молочними сумiшами (72,5 %), що супроводжувалось значною частотою функщональних порушень з боку травно1 системи (запор, метеоризм, зригування та блюван-ня), якi спостерiгались у вс!х дiтей з ДЦП на першому рощ життя. Можна припустити, що така висока частота функщональних порушень травно1 системи дией з ДЦП обумовлена поеднанням двох факторiв ризику — порушень центрально1 регуляцп ШКТ i невiдповiдного харчування. Функщональш розлади травно1 системи в дией основно1 групи спостерна-лись i на 2-3-му роках життя. Так, у 24 дiтей (60 %) спостерiгалась схильнiсть до закрешв, у 12 дiтей (30 %) — зригування пiд час кожного приймання 1ж^ у 4 дгтей (10 %) — перiодичнi (1—2 рази на день) блювання. Очевидно, що так розлади не сприяли повнощнному нутритивному забезпеченню дгтей з ДЦП.
За нашими даними, прикорм своечасно не був введений жоднш дитинi з ДЦП у зв'язку з утруднен-ням приймання ж (поперхування, стiйкi зригування, порушення ковтання). Введення прикормiв проводилось на 4—6 мюящв шзшше належних термiнiв, дiти на першому рощ життя переважно отримували молоко або молочш каш^ картопляне пюре. М'ясш про-дукти, свiжi овочi та фрукти (навiть у виглядi пюре) вводились на 10-12-му мiсяцi життя 14 дiтям (35 %), пiзнiше — 23 дгтям (57,5 %). Батьки пояснювали це складнощами у приготуваннi '1жi тако1 консистенцп, яку б дитина могла легко споживати, а також зна-чними проблемами iз привчанням дитини до нових смакових вшчутпв (введення ново1 ж). За яшсним i кiлькiсним складом прикорм не в1дпов1дав вiковим потребам дитини, крiм того, консистенцiя 1ж була р1дка, перетерта, об'ем, який споживали дни, менший вiд рекомендованого для дггей даного вiку. Середнiй об'ем ж, який вживали дiти з ДЦП протягом дня, був меншим в1д належного на 10-20 %, найбiльше був ви-ражений дефiцит тваринних бшшв — вiд 24 до 45 %, вуглеводiв — 14-19 %, жирiв — 16-20 %. Вiдповiдно, калорiйнiсть денного рацiону дiтей з ДЦП становила 74-81 % в1д належно1. Спiввiдношення бiлкiв, жирiв та вуглеводiв було порушено i становило в середньому 0,65 : 1 : 3,7 при нормi 1 : 1 : 4.
При ощнщ параметрiв фiзичного розвитку, а саме зросту, маси тша, 1МТ та обводу голови, нами було виявлено, що в практично здорових дгтей вони були в межах 1 стандартного вшхилення у 17 дiвча-ток (42,5 %), 2 стандартних вшхилень — у 4 дiвчаток (10 %) (ризик надмiрно1 ваги), i в 1 дiвчинки (2,5 %) — у межах 3 стандартних вшхилень (розщнюеться як надмiрна вага). Серед хлопчишв контрольно1 групи у 10 (25 %)дгтей показники знаходились у межах (-1...1) стандартного вiдхилення, що розцiнюеться як норма, у 6 (15 %) хлопчишв — у межах 2 стандартних вшхилень (можливий ризик надмiрно1 ваги) i у 2 (5 %) хлопчишв — у межах 3 стандартних вшхилень (розщнюеться як надмiрна вага) (табл. 1).
Клтт'чна педтатр!я
2(23) • 2010
Таблиця 1. Р1вень ф1зичного розвитку практично здорових дтей 1-3 роюв життя за статтю
Фiзичний розвиток Низький Нижче середнього Середнш Вище середнього Високий
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Дiвчaткa 0 0 0 0 17 42,5 4 10 1 2,5
Хлопчики 0 0 0 0 10 25 6 15 2 5
Таблиця 2. Р1вень ф Узичного розвитку дтей з ДЦП 1-3 роюв життя за статтю
Показник Низький Нижче середнього Середнш Вище середнього Високий
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Дiвчатка 3 7,5 11 27,5 2 5 0 0 0 0
Хлопчики 7 17,5 14 35 3 7,5 0 0 0 0
30
25
20
15
10---Щ
""ИН
П
Низький Нижче Середнм Вище Високий середнього середнього
□ Здоров1 д1ти ■ Д1ти з ДЦП
Рисунок 1. Р1вень ф1зичного розвитку практично здорових дтей i дтей з ДЦП 1-3 роюв життя
Частина дггей з ДЦП народились недоношеними або iз затримкою внутрiшньоутробного розвитку, про-те навггь дiти з нормальними показниками фiзичного розвитку при народженнi в подальшому починали вiдставати в своему розвитку вщ здорових однолiткiв. Так, антропометричш показники дiтей з ДЦП при на-родженнi вiдповiдали термшу гестацп у 80 % випадшв та були нижчими за норму в 20 % випадшв. На час об-стеження антропометричнi показники розвитку дь тей з ДЦП були нижче (—2) стандартних вщхилень у 3 дiвчаток (7,5 %) i 7 хлопцiв (17,5 %) i розцiнювались як недостатня вага, затримка зросту, виснаження. У межах (-2... — 1) стандартного вiдхилення знаходились показники розвитку 11 дiвчаток (27,5 %) i 14 хлопцiв (35 %). Тшьки у 2 дiвчаток (5 %) i 3 хлопцiв (7,5 %) показники фiзичного розвитку знаходились у межах (—1.1) стандартного вщхилення (табл. 2).
Отже, показники фiзичного розвитку практично здорових дггей свщчать про те, що вони розвивають-ся нормально, з тенденцiею до формування надмiрноl ваги (25 %) або реалiзацil надмiрноl ваги (7,5 %). На-впаки, у дггей з ДЦП показники фiзичного розвитку свщчать про недостатню масу тша (35 %), причому в дггей з бiльш тяжким ступенем ураження нервово'1 системи були нижчi показники фiзичного розвитку (рис. 1).
Висновки
Порушення нутритивного статусу дггей з ДЦП е актуальною медичною проблемою, яка вимагае про-ведення подальших дослiджень i розробки комплексу рекомендацiй щодо його корекцп.
Для дiтей з ДЦП характерною е неможливють сво-ечасного введення прикормiв та харчових продукпв у належному обсязi, якiсному та кшькюному складi. Харчування дiтей з ДЦП е неповноцшним i не забез-печуе потребу органiзму для нормального росту i розвитку дитини, утруднюе процеси вiдновлення функ-цiй ЦНС та адаптацiю дитини до умов зовшшнього середовища.
Показники фiзичного розвитку дiтей з ДЦП (маса тша, зрют, обвiд голови, 1МТ) е iстотно нижчими вiд показниыв фiзичного розвитку практично здорових дггей.
Забезпечення вшповшного нутритивного статусу та нутритивно! шдтримки дiтей з ДЦП мае бути важливою складовою лiкування i реабштацп дiтей з перинатальною патолопею в перiодi раннього дитин-ства.
Список л1тератури
1. Майданник В.Г. Перспективи розвитку клМчног nediampii в 21 cmonimmi//ПАГ. — 2002. — № 1. — С. 8-12.
2. Рудень В.В. AHani3 nоказникiв iHeanidHocmi у eiKoeiü груш 0—14 poKie з причини природженог патологи (за епiдемioлoгiчними даними 1994—2000ротв) // ПАГ. — 2002. — № 1. — С. 34-36.
3. Копилова Е.Б., Петрова O.A., Шиляев Р.Р. и др. Вегетативные дисфункции у грудных детей с гастроин-тестинальными нарушениями на фоне перинатального поражения нервной системы//Педиатрия. — 2004. — № 2. — С. 19-22.
4. Захарова И.Н., Скоробогатова Е.В., Обыночная Е.Г., Коровина Н.А. Дефицит витаминов и микроэлементов у детей и их коррекция // Педиатрия. — 2007. — Т. 86, № 3. — С. 112118.
5. Спиричев В.Б. Теоретические и практические аспекты современной витаминологии // Украгнський бioхiмiчний журнал. — 2004. — Т. 76, № 4. — С. 32-53.
6. Аль Таххан 1.Г. Значення мiкpoелеменmiв для забезпечення росту i розвитку дтей раннього вшу // Вкник СумДУ. — 2007. — № 1. — С. 190-198.
7. Спиричев В.Б., Комисаренко С.В., Донченко Г.В. и др. Опыт изучения обеспеченности витаминами, кальцием, железом и селеном детского и взрослого населения г. Славутича и коррекции выявленных дефицитов // Вопросы питания. — 2006. — № 1. — С. 19-29.
2(23) • 2010
Кл!'т'чна пед!'атр!'я
8. Юлиш Е.И., Кривущев Б.И., Степанова A.T. Коррекция нейроиммунных нарушений у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы // Современная педиатрия. — 2005. — № 3. — С. 185-188.
9. Василенко Н.В. Роль немедикаментознихреабштацшних заxодiв у становлент iмунiтету дiтей першого року життя, якi народилися доношеними, ззатримкою внутршньоутробного розвитку// Современная педиатрия. — 2005. — № 2. — С. 166169.
10. Детские церебральные параличи. Основы клинической реабилитационной диагностики / В.И. Козявкин, M.A. Баба-даглы, С.К. Ткаченко, O.A. Качмар. — Львов: Медицина свту,
1999. — 296 с.
11. Скворцов НЛ.Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. — М., 2003. — 368 с.
12. Клнчний протокол медичного догляду за здоровою ди-тиною до 3ротв/Наказ МОЗ Украти вiд 20.03.2008№ 149. — 84 с.
13. Покровский A.A., Самсонова М.А. Оправочник по диетологии. — М., 1981. — 700 с.
14. Lisa J. Samson-Fang, Richard D. Stevenson. Identification of malnutrition in children with cerebral palsy: poor performance of weight-for-height centiles // Medicine & Child Neurology. —
2000. — Vol. 42. — P. 162-168.
15. Hartley Hilary, Thomas Julian E. Current practice in the management of children with cerebral palsy: a national survey of paediatric dietitians // Research Papers Journal of Human Nutrition & Dietetics. — 2003. — Vol. 16 (4). — P. 219-224.
16. Prevalence of Cerebral Palsy in 8-Year-Old Chidren in Three Areas of the United States in 2002: A Multiside Collaboration from Pediatrics. — 2008. — Vol. 121 (3). — P. 547-554.
17. Ellen B. Fung, Lisa Samson-Fang, Virginia A. Stallings. Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy // Journal of the American Dietetic Association. — 2002. — Vol. 102 (3). — P. 361-368.
18. Stallings V.A., Cronk C.E., Zemel B.S., Charney E.B. Body composition in children with spastic quadriplegic cerebral palsy // The Journal of pediatrics. — 1995. — Vol. 126 (5). — P. 833-839.
19. Gangil A., Patwari A., Aneja S. et al. Aeeding problems in children with cerebral palsy // Indian Pediatrics. — 2001. — Vol. 38. — P. 839-846.
20. Brian T. Feeley, Kiran Gollapudi, Norman Y. Otsuka. Body mass index in ambulatory cerebral palsy patients // J. Pediatr. Orthop. — 2007. — Vol. 16 (3). — P. 165-169.
OTpuMaHO 12.03.10 □
Няньковский СЛ., Пакулова-Троцкая Ю.В., Козубенко Г.Ф. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, кафедра педиатрии
ОСОБЕННОСТИ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ РАННЕГО
ВОЗРАСТА С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Резюме. В статье представлены результаты обследования 40 детей раннего возраста с детским церебральным параличом и 40 практически здоровых детей, а также анализ их пищевого рациона. Показано, что дети с детским церебральным параличом имеют значительно меньшие показатели физического развития, чем практически здоровые дети. Питание детей с детским церебральным параличом является неполноценным и не обеспечивает потребности организма для нормального роста и развития ребенка.
Ключевые слова: дети, детский церебральный паралич, нутритивный статус.
NyankovskyS.L., Pakulova-Trotska Y.V., Kozubenko G.F. Lviv National Medical University named after Danylo Halytsky, Chair of Pediatrics, Ukraine
FEATURES OF NUTRITIONAL STATUS IN INFANTS WITH CEREBRAL PALSY
Summary. The results of physical examination and nutrition research of 40 infants with cerebral palsy and 40 healthy children have been presented in the article. It is shown that children with cerebral palsy have significantly lower level of physical development than healthy children. Their nutrition is poor and insufficial to satisfy child's needs for normal growth and development.
Key words: children, cerebral palsy, nutritional status.
