CC BY
45
Неонатолопя
УДК 613.953.1:616-053.32
АОБРЯНСЬКИЙ А.О. Льв/вський нацюнальний медичний унверситет мен/ Аанила Галицького
ЕНТЕРАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ НЕДОНОШЕНИХ ДПЕЙ ¡3 ДУЖЕ МАЛОЮ МАСОЮ ПЛА ПРИ НАРОДЖЕННк
СУЧАСН ПРЮРИТЕТИ
Резюме. Остантми десятилттями стало очевидним, що особливостi харчування плода й новонаро-дженого можуть суттево впливати не лише на перебк неонатального пероду, але й на показники здоров'я йрозвитку дитини значно тзнше. Особливе значения це мае для глибоко недоношених новонарод-жених 1з дуже малою масою тша, у яких часто формуеться затримка постнатальногорозвитку. Саме тому забезпечення адекватного харчування ще'Х категорП немовлят розглядаеться в даний час як одна з найважливших умов хх оптимального виходжування. У статтi викладено сучасш тдходи дорозумтня й виршення ще'Х проблеми, включаючи можливi на^дки неадекватного харчування в неонатальний перод, оцтку харчових потреб, що забезпечують недоношеним новонародженим внутршньоутробш темпиросту, а також подана характеристика вiдповiдних продуктiвхарчування. Ключовi слова: недоношет новонароджеш, ентеральне харчування, неонатальний перод.
1з покращенням показниыв виживання недоношених новонароджених iз дуже малою масою тша все важлившою стае проблема зменшення гх хрошчно! захворюваность У даний час загальновизнаним е той факт, що забезпечення адекватного харчування (АХ) ще! групи немовлят у неонатальний перюд е одшею з необхшних умов досягнення оптимальних юнцевих результат !х виходжування [1—4]. Водночас, незва-жаючи на юнування достатньо широкого консенсусу щодо загально! мети АХ недоношених новонароджених — не лише тдтримати життя, але й забезпечити внутршньоутробш темпи росту й реалiзацiю вшпо-вшного генетичного потенщалу, — методи i шляхи и досягнення залишаються недостатньо визначеними й опрацьованими. Крiм того, сучасна концепщя АХ глибоко недоношених немовлят передбачае не просто забезпечення певних показниюв соматичного росту, але й формування вшповщно! структури тканин дитини без надлишку жиру (так звано! «шсно!» маси тша), профилактику основних ускладнень, пов'язаних iз пе-редчасним народженням (бронхолегенева дисплазiя, некротичний ентероколiт, iнфекцii), а також оптимь зацiю вiддаленого нервового розвитку i профiлактику певних захворювань дорослого вiку шляхом харчового «програмування» [5].
Завдяки удосконаленню методiв i бiльш лiбераль-ному застосуванню парентерального харчування (ПХ) протягом останшх роыв вдалося iстотно збiльшити споживання харчових речовин й енергп новонародже-ними з дуже малою масою тша в першi дш життя. Ранне
призначення парентерального харчування стало одна-ково безпечним й ефективним. З року в рк: зменшуеть-ся середня тривалють перiоду повного ПХ, iз перших годин або дшв життя бiльшостi немовлят стандартно призначаеться трофiчне ентеральне харчування, а також широко використовуються спецiальнi харчовi про-дукти (збагачувачi грудного молока, спещальш сумiшi, окремi харчовi додатки тощо), щоб найоптимальнiше забезпечити специфiчнi потреби глибоко недоношених новонароджених. Однак, незважаючи на сучасну клшчну практику, темпи фiзичного розвитку ще! категорий немовлят продовжують значно поступатися ета-лонним показникам внутршньоутробного росту пло-дiв того ж гестацшного вiку [3, 6]. У розвинених кра!нах близько 90 % немовлят iз дуже малою масою тша при народженш мають затримку постнатального розвитку на момент досягнення скоригованого вшу (СВ) 36— 38 тижн. [7]. Бшьше того, юнують шдстави вважати, що це вшставання зберiгаеться не лише протягом усього перюду госпiталiзацii дитини, а й тсля виписки додо-му. Хоча теоретично iншi нехарчовi чинники можуть бути пов'язаш з недостатнiми темпами росту й розвитку глибоко недоношених дггей, реальне споживання харчових компонент та енергп ними може бути дш-сно недостатнiм, пояснюючи виникнення дефщиту вiдповiдних показникiв росту й розвитку.
У 1999 р. дослшницька мережа Нацюнально-го шституту здоров'я дитини та людського розвитку (NICHD), що включае 12 провшних центрiв США, опублiкувала сучаснi показники постнатального фь
зичного розвитку глибоко недоношених немовлят, якi вшображали результати динамiчного спостереження за 1600 дггей з масою тiла при народженш 500—1500 г [6]. У дослщження були залученi три когорти новонаро-джених iз гестацiйним вшэм вiдповiдно 24—25, 26—27 i 28—29 тижн. Внутрiшньоутробний розвиток усiх дггей на момент народження був нормальним, вшповшаючи 50-му центилю. Усi немовлята спочатку втрачали масу, пiсля чого повшьно вiдновлювали 11 до досягнення постнатального вiку, у середньому 2,5 тижн. Однак у СВ приблизно 32 тижн. кривi збшьшення маси ново-народжених з усiх 3 груп уже знаходились нижче лшп 10-го центиля внутрiшньоутробного розвитку. У цей момент середня маса немовлят iз гестацшним вiком 28—29 тижн. була майже на 715 г меншою вщ очшува-но'1, у когорт дiтей 26—27 тижн. — на 780 г меншою, а 24—25 тижн. — на 850 г меншою порiвняно з показни-ком 50-го центиля внутршньоутробного розвитку. За-значений дефщит становив 35—41 % вщ середньо'1 маси плода у вщ 32 тижн. i продовжував зростати до досягнення дтьми СВ 38—40 тижн. (рис. 1).
Причини затримки постнатального фiзичного розвитку глибоко недоношених немовлят добре вiдомi [1, 3, 5, 8], i серед них чiльне мiсце посiдаe недостатне споживання бшыв й енергп протягом неонатального перюду [9]. Останне пов'язане з вщносно пiзнiм початком харчування, зниженою толерантнiстю до глюкози, малими початковими об'емами молока (сумш^, що
призначаються ентерально, припиненням харчування через знижену толерантшсть, необхiднiстю обмежува-ти рщину або ж використовувати «нехарчову» рщину, використанням звичайного (незбагаченого) грудного молока або звичайних молочних сушшей тощо. Недостатне харчування нашаровуеться на вкрай обмежеш енергетичнi резерви таких новонароджених. У немов-ляти з масою тша при народженнi 1000 г частка жиро-во'1 тканини становить менше 2 % вщ маси тiла, а частка глшэгену — 0,5 % порiвняно з 15 i 1,2 % вщповщно в доношено'1 дитини. Установлено, що енергетичш резерви новонародженого з дуже малою масою тiла по-внiстю виснажуються до 8-12-го дня життя навiть за умови споживання 30 ккал/кг/добу, що забезпечуеться стандартною iнфузieю розчину глюкози [10]. За таких обставин необхщна енергiя продукуеться за рахунок катаболiзму ендогенних бшыв. У немовлят, народже-них при термш гестацп менше 31 тижн., сукупний дефiцит енергп i бшыв у вщ одного тижня вже може становити 406,6 ± 92 ккал/кг i 14,6 ± 3 г/кг вщповщно, зростаючи у 5-тижневому вiцi до 813,6 ± 542 ккал/кг i 23,6 ± 12 г/кг [8]. Отже, групу найвищого ризику щодо затримки постнатального фiзичного розвитку станов-лять хворi немовлята iз дуже малою масою тша, як по-требують лiкування з використанням технологш штен-сивно'1 терапп.
Упродовж кшькох десятилiть така ситуащя спри-ймалась як об'ективна й неминуча, однак вона привер-
Рисунок 1. Постнатальна динамка маси тла у 3 когортах новонароджених р 'зного гестацйного вку [17] порiвняно з! стандартами внутршньоутробного розвитку
нула до себе додаткову увагу на xni суттевого зростання показниыв виживання найбшьш незрiлих немовлят й нагально! потреби покращити кiнцевi результати !х виходжування. Актуальнiсть розробки оптимальних стратегiй харчування ще'1 категорп дiтей на сьогод-нi визначаеться доведеним впливом якост раннього постнатального харчування на показники захворюва-ност й розвитку глибоко недоношених новонародже-них у бшьш шзньому вщь
Якють постнатального харчування й в1ддалеш невролопчш насадки
До моменту досягнення глибоко недоношеною дитиною СВ 36—38 тижн. структури ll мозку й сома-тичних тканин ютотно вшрГзняються вщ аналогiчних структур доношених немовлят. Вшомо, що бшьшють таких вiдмiнностей зберiгаються упродовж наступних роыв, негативно впливаючи на подальший розвиток i показники здоров'я не лише в дитячому, а й у дорос-лому вщ. Одним Гз ключових чинниыв, що сприяе формуванню такого порушеного фенотипу, е ранне постнатальне харчування.
Ще в 1991 р. Hack i ствавт. довели, що затримка фГзичного розвитку новонароджених Гз дуже малою масою тша в раннш постнатальний перюд вГропд-но корелюе зГ зменшенням окружност голови у вщ 8 мю. — показником, який вважають одним Гз найваж-ливших прогностичних критерпв розвитку вщдалених невролопчних наслшыв у дитини вшом 8 роыв [11]. Недоношеш дгти, яких годували спещальними сумь шами в перюд тсля вшновлення маси тша до виписки з лшарш, мали вГропдно кращГ показники раннього постнатального фГзичного розвитку, що корелювали з вищими показниками нервово-психГчного розвитку у вщ 18 мю, 7—8 i 16 роыв, порГвняно з немовлятами, яы отримували стандартш адаптоваш молочт сумшГ i вшставали у фГзичному розвитку в перюд новонаро-дженост [12—14]. Цей ефект був особливо значним у хлопчиыв вшом вщ 7,5 до 8 роыв [13].
В шшш когорт глибоко недоношених дггей Latal-Hajnal i сшвавт. продемонстрували, що сповшьнеш темпи постнатального фГзичного розвитку були неза-лежним чинником ризику вщдалених невролопчних
наслiдкiв [15]. Серед 219 дггей, залучених у дослщжен-ня, 94 були замалими для термiну гестацп, а маса тша 133 немовлят вiдповiдала термшу гестацп на момент на-родження. Показники постнатального фiзичного розвитку визначали в 9 i 24 мю. СВ. Розумовий i психомо-торний розвиток оцiнювали за шкалою Вау1еу у 24 мiс. СВ. Дослщники з'ясували наявнiсть чотирьох варiантiв постнатального фiзичного розвитку новонароджених, яы знаходилися пiд спостереженням: 1) прискорений постнатальний розвиток у немовлят iз нормальною масою тша при народженш (10-90-й центилi); 2) сповшь-нений постнатальний розвиток у немовлят iз нормальною масою тша при народженш (10-90-й центил^;
3) прискореш темпи постнатального росту в немовлят, замалих для термiну гестацп на момент народження;
4) сповшьнеш темпи постнатального росту в немовлят iз затримкою внутрiшньоутробного розвитку. Показники психомоторного розвитку дггей, яы народилися замалими для термшу гестацп, однак у вщ 2 роыв мали нормальну масу тша, фактично не в^^знялися вщ показниыв немовлят, якi характеризувались нормальним внутршньоутробним i постнатальним розвитком. На-томють у дiтей, якi народилися замалими для термшу гестацп й у вщ 2 роыв мали недостатню масу тша (мен-ше 10-го центиля), виявлялась ютотна затримка психомоторного розвитку (вщповщш шдекси психомоторного розвитку 89,9 ± 17,4 проти 101,8 ± 14,5 у немовлят без дефщиту маси; р < 0,001). У дiтей iз нормальним внутрiшньоутробним розвитком, однак iз недостатш-ми темпами постнатального росту (антропометричш показники у вiцi 2 роыв менше 10-го центиля) також установлено значно гiршi показники розумового й моторного розвитку порiвняно з немовлятами, яы у вщ 2 роыв мали нормальну масу тша (вшповшш шдекси психомоторного розвитку 81,9 ± 25,3 проти 95,1 ± 15,6; р < 0,001). У глибоко недоношених дггей iз затримкою постнатального фiзичного розвитку значно частше дiагностували дитячий церебральний паралiч (ДЦП) (22,9 проти 1,2 % у груш немовлят iз нормальною масою тша у вщ 9 мю.; р = 0,008).
Е^епкгапг та спiвавт. дослiдили зв'язок мiж темпами фiзичного розвитку екстремально недоношених новонароджених пiд час лшування у вiддiленнi штен-
25 20 15 10 5 0
%
Частота ДЦП (р < 0,01)
Частота будь-яких невролопчних наслщюв (р < 0,001)
21
13
13
II
12
i
■=
15,6 17,8 21,2
28
I
12 15,6 17,8 21,2
Збгпьшення маси тта, г/кг/добу
Рисунок 2. Залежн1сть м'ж темпами збльшення маси в неонатальний перюд i в'щдаленими неврологч-ними наслдками в екстремально недоношених немовлят у СВ 18-22 Mic.
сивно! терапп (BIT) i вiддаленими неврологiчними на-слiдками у СВ 18 i 22 Mic. [16]. Когорту, що включала 495 немовлят i3 масою тiла при народженнi вiд 501 до 1000 г, розподшили на 4 групи залежно вiд темтв збшь-шення маси (вщ 12 до 21,2 г/кг/добу). У груш дггей i3 найбiльшим показником середньодобового збшьшен-ня маси пiд час л^вання у BIT виявлялася найнижча невролопчна захворюванicть у СВ 18 i 22 мic. (рис. 2). За шдсумками логicтичного регреciйного ан^зу ав-тори цього доcлiдження зробили висновок, що темпи збшьшення маси тша й окружноcтi голови в перюд ль кування екстремально недоношених дiтей у BIT зна-чно й незалежно впливають на показники фiзичного i психомоторного розвитку в СВ 18—22 мю.
Отже, недостатне харчування глибоко недоношених новонароджених у першi тижнi пicля народження е одшею з причин стшкого неврологiчного дефiциту й затримки подальшого нервово-пcихiчного розвитку.
Харчов1 потреби недоношених новонароджених, що забезпечують внутршньоутробш темпи росту
Одним iз найважливiших положень сучасно! концепций адекватного харчування глибоко недоношених немовлят е необхшшсть забезпечення харчових потреб, яы визначають внутрiшньоутробнi темпи росту плода вшповшного геcтацiйного вiку. Адже 28-тижне-вий плiд, який продовжуе внутршньоутробний роз-виток, потроюе масу до моменту народження у 38— 40 тижн. Саме цей перiод вважаеться найважлившим етапом формування мозку (його маса збшьшуеться в 5
Таблиця 1. Рекомендоване споживання енергп й найважливших нутр'ент'в для немовлят '¡з масою
тла до 1800 г (Комтет iз харчування ESPGHAN, 2010) [2]
lнгредieнт На 1 кг маси На 100 ккал
Рщина, мл 135-200 -
Енерпя, ккал 110-135 -
Бiлки, г маса < 1 кг маса 1-1,8 кг 4,0-4,5 3,5-4,0 3,6-4,1 3,2-3,6
Жири, г (i3 них СЛТ < 40 %) 4,8-6,6 4,4-6,0
Вуглеводи, г 11,6-13,2 10,5-12
Натрш, мг 69-115 63-105
Кальцм, мг 120-140 110-130
Фосфати, мг 60-90 55-80
Залiзо, мг 2-3 1,8-2,7
ВггамЫ А, мг RE (1 мг » 3,33 МО) 400-1000 360-740
Втамш D, МО/добу 800-1000 -
Вiтамiн E, мг (е^валент a-токоферолу) 2,2-11 2-10
Вiтамiн K1, мг 4,4-28 4-25
Примтки: СЛТ — середньоланцюжков! триглiце-риди; RE — ретинол; МО — мiжнароднi одиниц'1.
разiв) та шших оргашв дитини. Тому результати досль дження складу тканин у плодiв рiзного терм^ гестацп стали важливою передумовою сучасного визначення вiдповiдних харчових потреб передчасно народженого немовляти.
Ураховуючи важливicть дано! проблеми, нещо-давно Комiтет iз харчування бвропейського педiа-тричного товариства гастроентерологп, гепатологп i харчування (ESPGHAN) опублшував новi европейcькi рекомендаций щодо норм ентерального споживання основних нутрiентiв й енергп немовлятами масою до 1800 г (табл. 1) [2].
Потреби в ршиш е важливим показником, вщ яко-го залежить повний добовий об'ем харчування недоношено! дитини. 135 мл/кг — мшмальна потреба не-мовляти, яке перебувае на ентеральному харчуваннi; а 200 мл/кг вщповщають верхнiй межi [2]. Важливо пщ-креслити, що на величину об'ему ентерального харчування впливають показники осмолярност харчового продукту й вщповщного сольового навантаження на нирки, отже, об'ем харчування не е прямим екшвален-том власне потреб у рщиш. У разi вигодовування груд-ним молоком або стандартною сумшшю для немовлят стандартний рекомендований об'ем становить 150— 180 мл/кг. Однак деяы дти для забезпечення харчових потреб можуть вимагати призначення бшьшого об'ему. Використання спещально! c^rni для маловагих дiтей дозволяе забезпечувати пiдвищенi харчовi потреби за умови споживання мшмального об'ему рiдини енте-рально.
Рекомендацп щодо забезпечення енерпею визнача-ються внутршньоутробними показниками засвоення нутрiентiв i росту плода, однак з урахуванням особли-востей позаутробного середовища, а також вщмшнос-тей у cпiввiдношеннi нутрiентiв i метаболiзмi плода й новонародженого. Потреби в енергп недоношено! ди-тини, яка не мае значних медичних проблем, залежать вщ !! геcтацiйного (скоригованого) вку (зменшуються зi збiльшенням вiку); сукупного дефiциту нутрiентiв (затримка розвитку); наявних порушень складу тканин, а також вщ енергетичних втрат у сташ спокою [2]. Для синтезу нових тканин потрiбне не лише забезпечення енерпею, але й певний мшмальний рiвень споживання насамперед бшив, а також шших нутрiентiв. Тому пiдтримання адекватного бшково-енергетичного cпiввiдношення е не менш важливим, шж належне забезпечення калорiями.
Мiнiмальна потреба дитини з дуже малою масою тiла в енергп протягом першого тижня життя становить 70—80 ккал/кг/добу. Цей показник збшьшуеться до 110—135 ккал/кг/добу в перюд досягнення СВ 38 тижн. або маси тша 2000 г (перюд стабшзацп), тс-ля чого зменшуеться до 100—120 ккал/кг/добу [4]. Не-мовлята, замалi до термшу гестацп, як правило, потре-бують бiльше енергп (у межах зазначеного дiапазону), нiж дiти з нормальним внутрiшньоутробним розви-тком. За умови досягнення величини сшввщношення мiж бiлками i калорiями > 3—3,6 г бшка/100 ккал може бути достатшм споживання > 100 ккал/добу, що за-безпечуватиме фiзiологiчне збшьшення «шсно!» маси
тiла дитини. Щоденне споживання приблизно 120— 130 ккал/кг уважаеться iдеальним для задоволення ме-таболiчних потреб здорових недоношених датей i за-безпечення темтв росту, що вiдповiдають внутршньо-утробним. Таке споживання сьогоднi рекомендуеться всiма професiйними педiатричними органiзацiями й експертними комитетами. На вiдмiну вгд бiлкiв, вгдсут-нi об'ективнi докази того, що забезпечення бiльшою кшьыстю калорiй може покращити майбутнi показни-ки здоров'я й розвитку глибоко недоношених немов-лят. Споживання будь-якою передчасно народженою дитиною > 140 ккал/добу може спричинювати утво-рення надлишково! жирово! тканини, а тому не реко-мендуеться.
Емшричш данi свгдчать, що досягнути внутрш-ньоутробних темшв росту можна за умови споживання щонайменше 3 г/кг/добу бiлкiв [3, 9], причому збгль-шення маси дитини продовжуе прямо пропорцшно залежати вiд рiвня споживання бiлкiв до досягнення показника 4,5 г/кг [2]. Збгльшення маси тша за раху-нок пiдвищеного забезпечення калорiями (рГвень споживання бiлкiв < 3—3,5 г/кг/добу) супроводжуеться патологiчним формуванням жирово! тканини, чого не бувае пгд час внутршньоутробного розвитку. Врахову-ючи наявшсть дефiциту бiлкiв практично в ушх недоношених немовлят iз дуже малою масою тiла на момент досягнення повного об'ему ентерального харчування, вiдповiднi потреби можуть становити 4—4,5 г/кг/добу (табл. 1). Шсля досягнення дитиною СВ 38 тижн. або маси тша 2000 г потреба в бглках зменшуеться приблизно до 2 г/кг/добу.
Продукти ентерального харчування для новонароджених ¡з малою масою пла
У значнш кiлькостi клiнiчних дослiджень було доведено, що вибiр продукту харчування для недоношено! дитини мае важливий вплив на !! подальший фГзич-ний розвиток, процеси обмшу речовин, вiтамiнний та мiкроелементний статус, гормональну секрецiю, ак-тивнiсть ферменлв, iмунологiчну реактивнiсть, функ-цiю травного каналу, частоту виникнення iнфекцiйних захворювань загалом та некротичного ентероколiту зо-крема. Ще в 1999 р. Sсhanler наголошував на тому, що серед ушх практичних питань, пов'язаних iз вигодову-
ванням передчасно народжених дггей, найважлившим е те, чим !х годують, а не вк: на момент початку, метод годування чи навiть добовий об'ем харчування [17].
1снують переконливi науковi докази того, що ви-годовування грудним молоком дитини з малою масою тша будь-якого гестацшного вГку зменшуе частоту ш-фекцiйних захворювань, некротичного ентероколГту й позитивно впливае на Г! подальший невролопчний розвиток [4]. Отже, жшоче молоко е основним, прю-ритетним продуктом харчування недоношених Г мало-вагих дГтей. Молоко жшок, яы народили передчасно, вГдрГзняеться за складом вгд звичайного грудного молока Г краще забезпечуе пгдвищеш харчовГ потреби дитини з малою масою тша. Однак, щоб забезпечити потребу в бшках 3—3,6 г/кг/добу, дитиш потрГбно з'!дати за добу в середньому 180—210 мл/кг грудного молока. Якщо дотримуватися сучасних рекомендацш щодо норми 4—4,5 г/кг/добу, то забезпечити так! потреби новонароджених Гз дуже малою масою тша за рахунок споживання лише грудного молока просто неможливо.
Щоб реалГзувати ушкальний Гмунобюлопчний вплив грудного молока на вразливий оргашзм передчасно народжено! дитини й забезпечити !! пгдвищеш харчовГ потреби, додатково використовують спещальш збагачувачГ молока (мютять бГлок, мГнерали, вГтамГни) або молочш сумГшГ, призначенГ для ще! категорГ! немовлят. Лише щ продукти харчування забезпечують повноцГнний харчовий ращон (за винятком залГза) для передчасно народжено! дитини з термшом геста-цГ! < 34 тижн. за умови призначення повного добового об'ему. Комерцшш збагачувачГ молока широко засто-совуються в розвинених кра!нах Г лише нещодавно стали доступними на вгтчизняному ринку харчових продукт для дГтей раннього вГку.
Збагачене грудне молоко теоретично гарантуе споживання приблизно 3,1—3,25 г бглка на 100 ккал за умови, що воно мютить не менше 1,5 г бшка на 100 ккал. Однак, як вщомо, протягом лактацГ! концен-трацГя бшив у грудному молоцГ зменшуеться, а тому забезпечення зазначеного рГвня !х споживання може виявитися проблематичним. Ще бгльшГ труднощГ ви-никають, якщо треба задовольнити пщвищеш харчовГ потреби дитини, якш обмежуеться споживання ргдини. ОстаннГми роками була розроблена практична концеп-цГя ГндивГдуального збагачення молока, вщповщно до
Таблиця 2. Типовий* умст окремих харчових складниюв у найпоширен1ших продуктах харчування, що використовуються для вигодовування недоношених немовлят (умст у 100 мл)
Показник Грудне молоко Стандартна сумш для немовлят Молоко жшок, яю народили передчасно Стандартна спе^альна сумш для маловагих д^ей Нутрилон Передчасний догляд
Енергетична
цшнють (ккал) 65 68 70-75 80 80
Бтки (г) 1,0 1,5 1,5-1,9** 2,0-2,3 2,6
Бтки (г)/100 ккал 1,5 2,2 2,5 2,5-2,9 3,3
Натрм (мг) 15 19 20 35 70
Кальцш (мг) 35 40 35 90 100
Фосфор (мг) 15 30 15 50 56
Примтки: * — наведено середш цифри, що не враховують можливихколивань; ** — можлив'1 значн1 коли-вання цього показника (рiвень зменшуеться протягом лактацп).
яко! кшьисть збагачувача мае визначатись шдивщуаль-но, на шдстав1 мон1торингу р1вня сечовини у кров1, який потр1бно шдтримувати у межах 6,8—10,7 ммоль/л [18].
За в1дсутност1 комерц1йних збагачувач1в грудного молока до досягнення маси тша 2000 г глибоко недо-ношених немовлят рекомендуеться годувати «задшм» молоком 1 частково — спещальними сумшами для ма-ловагих д1тей [19]. 1х к1льк1сть визначають на шдстав1 мон1торингу показник1в ф1зичного розвитку й р1вня сечовини у кров1.
У раз1 неможливост1 годувати глибоко недоноше-ну дитину грудним молоком слш використати спещ-альну сум1ш. Спещальна сум1ш для маловагих д1тей е рекомендованим продуктом оптимального штучного харчування для вс1х новонароджених 1з термшом гес-тацп менше 32 тижн. або масою т1ла при народженш < 1750 г, принаймн1 до досягнення ними маси 2000 г [4].
Склад сучасних спещальних сумшей для недоно-шених немовлят вшповщае !х специф1чним харчовим потребам. Однак, враховуючи сучасн1 рекомендаций важливо, щоб вони забезпечували вщповщш потреби найменших немовлят у бшках 1 мшералах 1з розрахунку на 100 спожитих кшокалорш. Як видно з табл. 2, якщо така сум1ш мютить менше 2,5 г б1лка на 100 мл, и призна-чення не може забезпечити рекомендованого р1вня спо-живання бшив на 100 ккал (3,2—4,1 г б1лк1в на 100 ккал; табл. 1), що е критичним для досягнення оптимальних показниив постнатального росту 1 розвитку.
Харчування маловагоТ дитини шсля виписки додому
Хоча традиц1йно основна увага придшялась опти-м1зацп вигодовування недоношених новонароджених за допомогою п1дсилювач1в грудного молока 1 спещальних сумшей у л1карнях, останн1ми роками активно дослшжуеться необхщнють використання спещальних стратегш !х харчування шсля виписки додому. Враховуючи наявн1сть затримки ф1зичного розвитку й в1дпов1дний дефщит нутр1ент1в на момент виписки в багатьох глибоко недоношених немовлят, протягом першого року життя може юнувати можлив1сть до-даткового забезпечення тдвищених харчових потреб 1 компенсацп попередньо'1 затримки росту.
Проведен1 рандом1зован1 дослшження продемон-стрували, що призначення глибоко недоношеним не-мовлятам п1сля виписки з л1карш спец1ально'1 сум1ш1 для маловагих дггей або так звано'1 «виписно! сум1ш1» (поки що вшсутш на ринку Укра!ни), яка за складом е пром1жною м1ж сумшшю для немовлят 1 спещаль-ною сумшшю, забезпечувало 1стотно кращ1 1 стабшь-н1 показники росту в перш1 м1сяц1 життя, особливо у хлопчиыв. Вплив цих в1дм1нностей на шш1 в1ддален1 показники здоров'я та розвитку поки що залишаеть-ся нез'ясованим [20]. Отже, додаткове використання спещально! сум1ш1 може бути доцшьним у глибоко недоношених немовлят, у яких на момент виписки з л1карн1 д1агностовано затримку постнатального розвитку. Така сумш разом 1з грудним молоком мае бути основним продуктом харчування принаймш в перш1 6 м1с. життя такого немовляти.
У раз1 вигодовування маловато! дитини винятково грудним молоком 11 харчовий ращон мае бути збагаче-ний вгтамшами (А, В1, В2, В6, С, D, пантотенова кислота й н1ацин), а також зал1зом, кальц1ем 1 фосфором також принаймш до 6 мю. хронолог1чного в1ку. В1тчиз-няний клшчний протокол рекомендуе призначення препарат1в зал1за (3—4 мг/кг) в1дпов1дн1й категорЦ не-мовлят упродовж першого року життя.
Уведення страв прикорму передчасно народженим дгтям зд1йснюють в1дпов1дно до СВ. Враховуючи ф1зю-лог1чне в1дставання недоношено! дитини у психомоторному розвитку й можливу наявшсть невролог1чних проблем, завжди потр1бно брати до уваги и СВ 1 кл1н1ч-ний стан, визначаючи можливють призначення ново! страви або продукту прикорму.
Особливост оц1нки харчового статусу недоношеного новонародженого
Сучасн1 методи оц1нки харчового статусу новонародженого включають систематичний 1 комплек-сний анал1з р1вня споживання харчових компонент1в та енергп, показник1в ф1зичного розвитку, кл1н1чного стану й б1ох1м1чних параметр1в (залежно в1д в1ку за на-явност1 показань) [19].
Для того щоб бути певним, що немовля дшсно росте, а не просто набирае масу, у л1карш потр1бш що-денш зважування, а також щотижнев1 вим1рювання зросту й окружност1 голови. Для ощнки динам1ки цих показниыв доц1льно використовувати нормативн1 крив1 (рис. 3). Бшьшють д1тей в1дновлюють масу тша при народженш до 14-21-го дня життя, шсля чого протягом перших 3 мю. середньодобове збшьшення маси т1ла мае становити 20-30 г. Збшьшення маси вважа-ють недостатшм, якщо протягом 3 дшв цей показник е меншим за 15 г/кг/добу. Для зросту й окружносп голови нормальн1 темпи росту вшповшають середньо-му приросту 0,9 см за тиждень. 1нш1 антропометрич-н1 вим1рювання не мають особливого практичного значення через м1н1мальну динам1ку показник1в, яку тяжко оц1нювати у щоденнш кл1н1чн1й практиц1. На момент виписки маловато! дитини додому потр1б-но обов'язково виключити наявн1сть у не! затримки постнатального розвитку з використанням вшповшно-го стандарту (рис. 3). Установлення д1агнозу затримки постнатального розвитку визначатиме необхшнють призначення такш дитиш спец1альних продукт1в харчування, а також додаткового мониторингу Г! харчового статусу, ф1зичного 1 психомоторного розвитку тощо.
Висновки
Одн1ею з важливих кл1н1чних проблем, що характе-ризуе немовлят 1з дуже малою масою при народженш, е високий ризик затримки постнатального розвитку. Недостатне харчування у раннш постнатальний перь од може бути одшею з причин не лише тако! затримки, але й в1ддалених невролог1чних наслшыв, як1 нер1дко виявляють у ще! категорЦ немовлят. Удосконалення кл1н1чно! практики вигодовування глибоко недоношених новонароджених залишаеться важливим резервом покращення кшцевих результат1в !х виходжування.
65
60
55
50
45
ш
го О
го о го
35
30
25
20
3,5
2,5
1,5
0,5
0
1 1 1 1 i i i i i i I I 1 i i i i i i i
1 4 1 [_ _j j_ 1 I 1 _[ [_ _j I 1 I |
1 1 1 i i i i i i i i i i i i i i i
1 ] 1 I I I I I ] 1 L 1 .»••*
1 1 1 i i i i i i ........ _
1 1 1 i i i i i i i i i i i i J*.......... i
1 1 1 i i i i i i i i i ___i_ _ _
1 1 1 i i i i i i i i i
-
- — i----1 — i---- — i----1 — i---- 3P ---1---1---1 ! ,-"! iCT ,.**' ' / 1 ' _________ ..................... ...............
--- — i----1 — i---- ---1----1---г ___1____.1__ IT****" Тф* _________ ..♦**' - - - J .--* ...... _________ ' 3%' -,**--[ — i----1 —
- -------Г---г -*•**- ---!---7 ~vf*' - \ ..•** / ---J _ ---- i V i ** !---i^i ~ / . .. - - - "Г ***** ~ ----1 — i----1 — ----1 — i----1 — | \ ^Q7%' .......... ... '— ..J._____ ........ .......
- -\~Sc--/ / / ,""" - - г - - --- i 1 Окружив ть голови ......... . ......... ...— — r^— ____________1 - - % ______-— — .....-У-* A -
■n*- -"V у »**— i----1---i---- I I I .••** - - г----1 - - ___i___J»?. * _ i»*" у" i ___________________ _______ ..— ^— I____i - - ................ ,— .......... . _ _ J .. 3% '^t-P- .............. ..•* ! —¡j**—-— - - .•••' i 1 / -!■—
■г'*.. ***_ _ _ f--- - 1____ ...--*....-..... .......... —j---j----^97% —i---1—— Й11
— .... ______________ ________________ — i----1 — i---- У' i90% - -1 - г - - у - ---¡k'---L-»''--- / / У
а** — i----1 — i---- — i----1 — i---- I % - I
i i i i i i 1 1 Ma ••*1 У i i
— i 1 ----1—----1---- - _
i / y''
i i i i i i i i i / / 1 1 / 1 1
i i i i i i i i / / , !/ '10% 1 1 1
! ♦**! f j ^^^ l Г * 1
- --- i i 3% X* 1 1 1
' 1 1 / i 1 1 1 1
i i i 1 :/ : / X ** i ,/* 1 1 1 1
/ У i У^ L -J 1
— --- -T-i-r- ---1----1---1---- ■•"/ / -r-f-r- —1---
1 1 1 1 .*" /1 /\ i i i i i i 1
— --- ___I____i _ _ „Л.___ / / / / / - -."t***- - — i -- ____i___i____i___ ----1 — i----1 — ___!—
■••*; JT / / у 1 1 1 i i i
1 1 1 / / * i i i
J- У ^ > ____i___i____i___ ----1 — i----1 — ----1---J----1--- ___i___
— --- ------]----v- / у /
— --- у \ jr / \ /\ i i i i i i i i i i
/ I
/ ^ у i i i i i i i i i i
If***. ' у ,/1 . *** I
PO3BMTOK 3 ypaxyBaHH^M IIOBHMX TM^hIB reciaMii fl^epena: 1. KramerM.S. Intrauterine weight // ePediatr. — 2001. 2. Niklasson A. et al. Length and Head circumference //Acta Pediatr. Scand. — 1991. 3. Beeby P.J. et al. // J. Pediatr. Child Health. — 1996. 4. Post term sections — the CDC Growth Charts, 2000.
*___.V^J___L L»* 1 A""* 1 ~1 j.*** i ......—i—i—
...... ...... ........ i i i —[---!—
i i i i i
i i i i i i 1 i
65
60
55
50 3
45
40
5.5
4,5
2,5
Дата
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
0,5
0
Гестацмний BiK (тижн.)
Рисунок 3. Нормативи ф1зичного розвитку недоношених немовлят [21]
6
5
4
4
3
3
2
2
1
1
Heoнamoлoгiя
7(34) • 2011
Список л1тератури
1. Добрянський Д. Харчування dimeü з малою масою при народжент //Харчування dimeü раннього вжу. Теорiя i практика / С. Няньковський, Д. Добрянський, Ю. Марушко та ш. — Львiв: Лга-Прес, 2009. — С. 106-141.
2. Agostoni C., Buonocore G., Carnieüi V.P. et al. Enterai nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition // JPGN. — 2010. — V. 50. — P. 85-91.
3. Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practice /Ed. by R.C. Tsang, R. Uauy, B. Koletzko, S.H. Zlotkin. — 3rd ed. — Cincinnati: Digital Educational Publishing, 2005. — 409 p.
4. Edmond K. Optimal feeding of low-birth-weight infants: technical review/ K. Edmond, R. Bahl. — World Health Organization, 2006. — 121 p.
5. Neonatal nutrition and consequences on adult health / C. DesRobert, R. Lane, N. Li, J. Neu // NeoReviews. — 2005. — V. 6. — P. e211-e219.
6. Ehrenkranz, R.A., Younes N., Lemons J.A. et al. Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants // Pediatrics. — 1999. — V. 104. — P. 280-289.
7. Fanaroff A.A., Stoll B.J., Wright L.L. et al. NICHD Neonatal Research Network. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants//Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. — V. 196. — P. 147.e1-147.e8.
8. Embleton N.E., Pang N., Cooke R.J. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants?// Pediatrics. — 2001. — V. 107. — P. 270-273.
9. Vlaardingerbroek H., van Goudoever J.B., van den Akker C. Initial nutritional management of the preterm infant // Early Human Development. — 2009. — V. 85. — P. 691-695.
10. Kalhan S.C., Price P.T. Nutrition for the high-risk infant // Care of the high-risk neonate / Ed. by M.H. Klaus, A.A. Fanaroff. — 5th ed. — Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. — P. 147-178.
Добрянский ДА.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ОЧЕНЬ МАЛОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРИОРИТЕТЫ
Резюме. В последние десятилетия стало очевидным, что особенности питания плода и новорожденного могут существенно влиять не только на течение неонатального периода, но и на показатели здоровья и развития ребенка значительно позднее. Особое значение это имеет для глубоко недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела, у которых часто формируется задержка постнатального развития. Именно поэтому обеспечение адекватного питания этой категории младенцев рассматривается в настоящее время как одно из главных условий их оптимального выхаживания. В статье изложены современные подходы к пониманию и решению этой проблемы, включая возможные последствия неадекватного питания в неонатальный период, оценку пищевых потребностей, которые обеспечивают недоношенным новорожденным внутриутробные темпы роста, а также дана характеристика соответствующих продуктов питания.
Ключевые слова: недоношенные новорожденные, энтеральное питание, неонатальный период.
11. Hack M., Breslau N., Weissman B. et al. Effect of very low birth weight and subnormal head size on cognitive abilities at school age // N. Engl. J. Med. — 1991. — V. 325. — P. 231237.
12. Lucas A., Morley R., Cole T.J. et al. Early diet in preterm babies and developmental status at 18 months // Lancet. — 1990. — V. 335. — P. 1477-81.
13. Lucas A., Morley R.M., Cole T.J. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient // BMJ. — 1998. — V. 317. — P. 1481-1487.
14. Isaacs E.B., Morley R., Lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation // J. Pediatr. — 2009. — V. 155. — P. 229-34.
15. Latal-Hajnal B., Siebenthal K., Kovari H. et al. Postnatal growth in VLBWinfants: significant association with neurodevel-opmental outcome // J. Pediatr. — 2003. — V. 143. — P. 163170.
16. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R. et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics. — 2006. — V. 117. — P. 1253-1261.
17. Schanler R.J., Shulman R.J., Lau C. et al. Feeding strategies for premature infants: randomized trial of gastrointestinal priming and tube-feeding method // Pediatrics. — 1999. — V. 103. — P. 434-439.
18. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E. Adjustable fortification of human milk fed to preterm infants: does it make a difference?// J. Perinatology. — 2006. — V. 26. — P. 614-621.
19. Anderson D.M. Nutritional assessment and therapeutic interventions for the preterm infants // Clin. Perinatol. — 2002. — V. 29. — P. 313-326.
20. Adamkin D.H. Postdischarge nutritional therapy // J. Perinatology. — 2006. — V. 26. — P. S27-S30.
21. Fenton T.R. A new growth chart for preterm babies: Bab-son and Benda's chart updated with recent data and a new format // BMC Pediatrics. — 2003. — V. 3.— P. 13-23.
OTpuMaHO 07.10.11 □
Dobryansky D.O.
Lviv National Medical University named after Danylo Galitsky, Lviv, Ukraine
ENTERAL NUTRITION OF PRETERM INFANTS WITH VERY LOW BIRTH WEIGHT: CURRENT PRIORITIES
Summary. Over the past decades, it has become clear that nutrition, both in the fetal and neonatal periods, may have a profound impact upon health and development throughout all further life. This has special importance for the small premature infants with very low birth weight in which the delayed postnatal development is often occurs. That is why providing of adequate nutrition for this infant category is one of the most important requirements for their effective management. The article represents current approaches to understanding and solution of the problem including possible consequences of inadequate nutrition during neonatal period, determination of nutritional needs for achievement of fetal growth, and characteristics of appropriate nutritional products.
Key words: preterm infants, enteral nutrition, neonatal period.
