CC BY
17УДК 616.28-002.2-089:616.288.6-089.843
doi: 10.18692/1810-4800-2016-4-124-129
применение композиционного материала «остеоматрикс» при реконструкции задней стенки наружного слухового прохода
Варосян Е. Г., Дайхес Н. А., Диаб Х., Мухамедов И. Т., Бахтин А. А., Бурмистрова Т. В.
ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, 123182, Москва, Россия
using osteomatrix composite material for reconstruction of posterior wall of the external auditory canal
Varosyan E. G., Daikhes N. A., Diab Kh., Mukhamedov I. T., Bakhtin A. A., Burmistrova T. V.
Federal State Budgetary Institution "Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology" to the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation, Moscow, Russia
В статье представлен метод реконструкции задней стенки наружного слухового прохода с использованием биокомпозиционного материала «Остеоматрикс. Представлены ранние послеоперационные и отдаленные результаты лечения 25 пациентов. В отдаленном периоде у 23 (92%) пациентов реконструкция задней стенки наружного слухового прохода была состоятельной. У 1 пациента в задней трети реконструированной стенки обнаружен участок 5*5 мм обнаженной пластинки костного импланта-та «Остеоматрикс», что было обусловлено его недостаточным укрытием перихондральным лоскутом. У второго пациента в проксимальном отделе реконструированной задней стенки наружного слухового прохода образовался ретракционный карман. После проведенной операции слух улучшился у 24 пациентов (96%), у 1 (4%) не изменился в связи с выраженной сенсоневральной тугоухостью.
Ключевые слова: реконструкция задней стенки наружного слухового прохода, тимпанопластика, мастоидопластика, «Остеоматрикс», аутофибрин, композиционный материал.
Библиография: 8 источников.
The article provides a method of reconstruction of posterior wall of the external auditory canal using Osteomatrix biocomposite material. The authors describe early postoperative and late treatment results of 25 patients. In the late period 23 (92%) patients had good results of reconstruction of posterior wall of external auditory canal. In one patient a 5x5 mm of the exposed plate of the bone Osteomatrix implant was revealed in the posterior third of the posterior wall of external auditory canal: it was due to its deficient cover with the with the perichondral graft. The second patient had a retraction pocket in the proximal section of posterior wall of the external auditory canal. After the surgery 24 (96%) patients had hearing improvement, in one (4%) patient the hearing did not change, due to the expressed sensorineural hearing loss.
Key words: reconstruction of the posterior wall of external auditory canal; tympanoplasty; mastoidoplasty; Osteomatrix; autofibrin; composite material.
Bibliography: 8 sources.
На современном этапе основной целью хирургии среднего уха при лечении пациентов с деструктивным хроническим гнойным средним отитом является не только санация патологического очага, но и восстановление анатомической целостности среднего и наружного уха [1, 2]. Наиболее сложным и важным элементом реконструкции является восстановление задней стенки наружного слухового прохода. При этом немаловажное значение имеет выбор пластического материала.
Цель исследования. Оценить эффективность применения биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» при реконструкции задней стенки наружного слухового прохода у пациентов с деструктивным хроническим гнойным средним отитом.
Пациенты и методы исследования. Нами проведено комплексное обследование и хирур-
гическое лечение 25 пациентов от 18 до 70 лет, 15 мужчин и 10 женщин с хроническим гнойным деструктивным средним отитом, в том числе 8 (32%) пациентов после общеполостной операции на ухе. Всем пациентам проведено хирургическое лечение: санация патологического очага и реконструкция анатомических структур среднего и наружного уха.
Методика операции. Операция выполняется заушным доступом под эндотрахеальным наркозом или местной инфильтрационной анестезией. В ходе санирующего этапа при распространении матрикса холестеатомы в ретротимпанальные отделы и тимпанальные синусы фрезой снимается задняя стенка наружного слухового прохода, раскрываются клетки сосцевидного отростка, удаляются патологически измененные ткани. При повторной операции на санирующем этапе уменьшается «шпора», сглаживаются костные
а)
Рис. 1. Имплантат «Остеоматрикс»: а - пациент Е., 33 года, имплантат «Остеоматрикс» (А) установлен в области дефекта задней стенки наружного слухового прохода; б -«Остеоматрикс», блок 5x10x10 мм; в - артикул 2052.
навесы, ревизуются полости среднего уха, тимпанальное устье слуховой трубы, ниши окон преддверия и улитки, оценивается состояние слуховых косточек.
На реконструктивном этапе производится оссикулопластика, пластинкой аутохряща ушной раковины восстанавливается целостность барабанной перепонки. Дефект задней стенки наружного слухового прохода восполняется костным блоком имплантата «Остеоматрикс» (размеры 5Х10Х10 мм, артикул 20420, либо размеры 5x10x20 мм, артикул 20521) (рис. 1).
Поверх костного имплантата укладывают фибриновую мембрану, полученную при однократном центрифугировании собственной крови пациента (центрифуга ЕВА 20 фирмы НеШЛ, Германия). Фибриновая мембрана дополнительно укрывает костный имплантат, стимулирует процессы остео- и ангиогенеза в зоне имплантации [3]. Далее пластинкой аутохряща восстанавливают латеральную стенку аттика, поверх реконструированных структур раскладывают надхрящницу ушной раковины или истонченную фасцию височной мышцы и меатотимпанальный лоскут. Выкроенными в заушной области фасци-ально-периостальными лоскутами закрывают дефект наружной стенки сосцевидного отростка. Наружный слуховой проход тампонируют гемо-статической губкой.
«Остеоматрикс» блок - это биокомпозиционный материал - высокоочищенный костный матрикс с сохраненными коллагеновым и мине-
ральным компонентами и природной архитектоникой, аффино-связанных костных сГАГ не менее 1,5 мг/см3. Разработан на основе ксеноколлагена, сульфатированных гликозаминогликанов и ги-дроксиапатита (ФСР 2010/09830 РОСС^и.ИМ02. Д00810) компанией «Конектбиофарм» совместно с ГУН ЦИТО им. Н. Н. Приорова (Регистрационное удостоверение № ФСР 2010/09830. Сертификат соответствия № РОСС. RU.ИМ02.Д00810).
Остеоиндуктивный и остеокондуктивный пористый биоматериал для заполнения объема костного дефекта или полости. Избирательное связывание костными сГАГ тромбоцитов крови (ТК) позволяет создать химически фиксированную, стабильную концентрацию ТК на материале, немедленно запуская каскад реакций формирования костного матрикса, без дополнительных манипуляций с кровью пациента. Материал характеризуется высокой биосовместимостью с костной тканью, имеет низкую антигенность, не иммуногенный.
«Остеоматрикс» выпускается в форме блоков, чипсов, клиньев, кортикальных фрагментов и сегментов диафиза трубчатой кости. Для заполнения костного дефекта применяют блоки из губчатой кости, которые хранятся в стерильной блистерной упаковке. Срок хранения 2 года. Стерилизация материала достигается облучением дозой 18±3 кГр. Специальная техника очищения биоматериала значительно снижает его антигенные свойства, минимизирует риск переноса возбудителей социально значимых инфек-
ций при трансплантации, продлевает биорезорбцию имплантата - не менее 6-12 месяцев, что создает условия для его полноценного замещения костным регенератом [4]. Стимуляция остеогене-за костным имплантатом происходит за счет композиции костного коллагена, гидроксиапатита и сульфатированных гликозаминогликанов.
По мнению А. Я. Фриденштейна (1963, 1973), гликозаминогликан индуцирует остеогенез, подавляет синтез липидов, кислородных радикалов, медиаторов воспаления и апоптоз [5].
Гидроксиапатит в составе костного имплан-тата является носителем естественных костных морфогенетических белков, что дополнительно стимулирует остеогенез.
Сохраненная естественная структура, пористость, продленная во времени резорбция, ги-дрофильность, пластичность, биосовместимость, остеокондуктивность и остеоиндуктивность - это те характеристики, которыми обладает костный имплантат «Остеоматрикс» [4].
На наш взгляд, эти факторы могут оказывать благоприятное влияние на процессы репарации при применении высокоочищенного костного имплантата в условиях послеоперационной полости среднего отдела уха.
Материал широко применяется в хирургической стоматологии, ортопедии и детской хирургии [4, 6, 7]. Сведений о применении костного имплантата «Остеоматрикс» для реконструкции задней стенки наружного слухового прохода мы не нашли.
Показания к применению:
- при костной пластике врожденных, посттравматических и опухолеподобных заболеваний скелета для восстановления целостности костей опорно-двигательного аппарата;
- заполнение любых костных дефектов при ревизионных и заместительных хирургических вмешательствах;
- краевые дефекты костей верхних и нижних конечностей;
- полиоссальная форма фиброзной диспла-зии;
- интрамедуллярный остеосинтез с накостной аллопластикой;
- аллопластика дистракционного регенерата;
- аллопластика посттравматических ложных суставов.
Способ применения. Материал помещают в костный дефект или полость стерильным инструментом. При необходимости материал перед применением или в процессе хирургических манипуляций смешивают с кровью либо кровяным сгустком и вносят в поврежденный участок ткани с соблюдением антисептических условий. Материал должен быть полностью изолирован от внешней среды покрывающими тканями [8].
Результаты и их обсуждение. Разработанная операция выполнена всем 25 пациентам. Результаты клинического исследования мы оценивали при отомикроскопии и на основании данных МСКТ височных костей. В нескольких случаях процессы перестройки имплантированного материала мы оценивали гистологическим исследованием его участка, изъятого при проверочной операции.
У всех 25 пациентов операция протекала без осложнений, ранний послеоперационный период все 25 пациентов перенесли хорошо. Температурная реакция первые сутки после операции не превышала субфебрильных цифр. Со стороны анализов крови и мочи отклонений не наблюдалось. Незначительный болевой синдром в области оперативного вмешательства был первые 2-3 дня. В течение первой недели после операции глубокие слои повязки и тампоны промокали. Наблюдался незначительный отек тканей в заушной области на стороне оперативного вмешательства. Швы на коже были состоятельными и сняты на 7-10-й день после операции. Рана у всех больных зажила первичным натяжением. Тампоны из уха удалены на 21-й день после операции. У большинства пациентов в течение месяца после операции отмечался незначительный реактивный отек в области реконструированной задней стенки НСП, васкуляризация и эпидерми-зация неотимпанальной мембраны по направлению от периферии к центру. Больные выписаны из стационара на 22-26-й дни после операции.
В сроки наблюдения до 3 месяцев хорошие результаты реконструктивного вмешательства наблюдались у 24 (96%) из 25 пациентов. Наружный слуховой проход имел цилиндрическую форму, в области его задней стенки кожа была полностью эпидермизирована, отмечались единичные корки, отделяемого не было. При пальпации пуговча-тым зондом области реконструированной стенки наружного слухового прохода ткани были жизнеспособные, костной плотности.
В раннем послеоперационном периоде только у одного (4%) пациента, у которого реконструктивную операцию произвели после многократных санирующих операций в качестве подготовительного этапа к кохлеарной имплантации, в задней трети реконструированной стенки был обнаружен участок 5Х5 мм обнаженной пластинки костного имплантата «Остеоматрикс». Оголение участка имплантата было обусловлено его недостаточным укрытием перихондральным лоскутом. На 6-м месяце у этого пациента в ходе проведения кохлеарной имплантации в тимпанальном синусе обнаружили резидуальную холе-стеатому, повторно произвели тщательную санацию полостей среднего уха, имплантат извлекли и отправили на гистологическое исследование.
Рис. 2. Пациент Р., 19 лет. Фрагмент новообразованной костной балки (А), покрытой цепочкой остеобластов (В), в лакунах остеоциты. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. 400.
При этом, несмотря на рецидив холестеатомы и воспаления, в области тесного контакта имплантата с краем костного дефекта был обнаружен участок формирования костного регенерата (рис. 2).
В отдаленном периоде наблюдении у одного (4%) пациента, несмотря на состоятельность реконструкции неотимпанальной мембраны и дис-тального отдела задней стенки наружного слухового прохода, отмечалось втяжение латеральной стенки аттика с формированием глубокого ре-тракционного кармана в проксимальном отделе задней стенки наружного слухового прохода, слух ухудшился. Исход операции можно объяснить техническими погрешностями укладки пластинки аутохряща при реконструкции латеральной стенки аттика, его западением, формированием рубцов между ней и имплантатом задней стенки наружного слухового прохода.
При дальнейшем наблюдении до 2 и более лет у 23 (92%) из 25 пациентов архитектоника реконструированной задней стенки наружного слухового прохода не изменилась, смещение трансплантата стенки не отмечали, неотимпанальная
Рис. 4. Пациент К., 31 год. Небольшой фрагмент новообразованной костной балки (А), покрытый цепочкой остеобластов (В), в лакунах остеоциты (С). Фрагмент костной ткани в состоянии резорбции (D), лакуны остеоцитов пустые, края изъеденные, с неровными контурами балки (показано стрелкой), остеобласты отсутствуют. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. 400.
мембрана была целая и подвижная. У 2 (8%) пациентов в дистальном отделе реконструированной задней стенки наружного слухового прохода образовался неглубокий карман, при этом наружный слуховой проход вполне функционировал, его самоочищение не было нарушено, деэпидер-мизированных участков не отмечали.
Через 1 год после операции при КТ височных костей имплантат задней стенки наружного слухового прохода в области контакта с краями костного дефекта имел плотность, соответствующую подлежащей костной ткани, при этом в центральных отделах его плотность не изменилась (рис. 3).
Гистологическое исследование небольшого участка имплантата, контактирующего с краем костного дефекта, через 1 год после операции выявило процессы остеорезорбции и неоостеогене-за. Клетки иммунного воспаления не обнаружены (рис. 4). Сужения наружного слухового прохода или его расширения с реформированием масто-идального сегмента послеоперационной полости мы не наблюдали ни в одном случае (рис. 5).
Рис. 3. Пациент К., 59 лет. КТ левой височной кости (axial, angio). Визуализируется имплантат (показано стрелкой) в области проекции задней стенки наружного слухового прохода (ЗС НСП).
Рис. 5. Пациент К., 59 лет. Через 1 год после операции. Отомикроскопия левого уха. Задняя стенка наружного слухового прохода (ЗС НСП) восстановлена костным имплантатом «Остеоматрикс» и аутофибрином. НМ - неотимпанальная мембрана.
%
80 70 60 50 40 30 20 10
КВИ (дБ) ■ до 20 дБ
до 30 дБ
I 31 дБ и более
До операции Через 1 год после операции
Рис. 6. Распределение пациентов по изменению диапазона усредненного костно-воздушного интервала до и через 1 год после операции.
Таким образом, «хорошие» и «удовлетворительные» результаты реконструкции задней стенки наружного слухового прохода при применении биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» и аутофибрина наблюдались у 23 из 25 пациентов, т. е. в 92% случаев. «Неудовлетворительные» результаты реконструкции у 2 пациентов (8%) были связаны с обнажением имплантата задней стенки наружного слухового прохода в ближайшем послеоперационном периоде и образованием ретракционного кармана между реконструированной латеральной стенкой аттика и задней стенкой наружного слухового прохода в отдаленном послеоперационном периоде. Рецидив холестеатомы заподозрен у 1 (4%) пациента при проведении МРТ височной кости в специаль-
ном режиме и подтвержден в ходе проверочной операции. Отрицательные исходы реконструктивного вмешательства при использовании композиционного материала «Остеоматрикс» и аутофибрина в большей мере были обусловлены техническими погрешностями хирургического лечения на реконструктивном этапе, чем «истинными» ретракционными процессами.
Через 1 год после операции слух улучшился у большинства пациентов (рис. 6). Через 1 год после операции количество пациентов с диапазоном КВИ (костно-воздушного интервала) до 20 дБ из 6 (24%) стало 16 (64%), а количество пациентов с диапазоном КВИ 31 дБ и более из 13 (52%) стало 5 (20%). Один пациент был с практической глухотой (рис. 6).
Выводы
На основании полученных результатов можно сделать вывод о клинической и функциональной эффективности применения композиционного материала «Остеоматрикс» и аутофибрина при реконструкции задней стенки наружного слухового прохода. Для улучшения процессов приживления его следует плотно «подгонять» к краям костного дефекта и тщательно укрывать перихондральным лоскутом.
Способ позволяет безопасно и надежно восполнить трепанационный дефект сосцевидного отростка разных размеров после значительных деструктивных изменений при неблагоприятных условиях послеоперационной полости среднего уха.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисенко О. Н. Закрытый вариант этапной тимпанопластики с мастоидэктомией у больных хроническим гнойным средним отитом // Вестн. оториноларингологии. 2001. № 2. С. 23-27.
2. Джаббаров К. Д., Хушбаков А. Ч. Мастоидопластика - один из этапов медицинской реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом // Вестн. оториноларингологии. 2010. № 2. С. 36-38.
3. Danesh-Meyer M. J., Filstein M. R., Shanaman R. Histological evaluation of sinus augmentation using platelet rich plasma (PRP): a case series // Jurn. Int. Acad. Periodontal. 2001. N 3 (2). P. 48-56.
4. Лекишвили М. В., Балберкин А. В., Васильев М. Г., Колондаев А. Ф., Баранецкий А. Л., Буклемишев Ю. В. Первый опыт применения в клинике костной патологии биокомпозиционного (биопластического) материала «Остеоматрикс» // Вестн. травматологии и ортопедии. 2002. № 4. С. 80-84.
5. Фриденштейн А. Я. Экспериментальное внескелетное костеобразование. М.: Медгиз, 1963. 236 с.
6. Аснина С. А., Смешко Н. В. Использование биокомпозиционных материалов при хирургическом лечении пе-риапикальных деструктивных изменений // Институт стоматологии. 2004. № 2 (35). С. 46-47.
7. Васильев М. Г., Снетков А. И., Семенова Л. А., Лекишвили М. В., Тарасов Н. И., Тарасов В. И. [и др.] Теоретическое обоснование использования биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» в лечении детей и подростков с костной патологией // Детская хирургия. 2006. № 2. С. 44-49.
8. Официальный сайт компании Конектбиофарм http://www.bioimplantat.ru
Варосян Егине Гарегиновна - врач-оториноларинголог, соискатель НКЦ оториноларингологии. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 6, 7; тел. 8 926-177-37-77, e-mail: egine.varosyan@mail.ru
Дайхес Николай Аркадьевич - профессор, докт. мед. наук, директор НКЦ оториноларингологии. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 6, 7; тел.: 8-499-196-64-59
Диаб Хасан - докт. мед. наук, руководитель отдела «Заболевания уха» НКЦ оториноларингологии. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 6, 7; тел.: 8-919-101-33-00, e-mail: Hasandiab@mail.ru.
Мухамедов Иса Туктарович - докт. мед. наук, главный научный сотрудник отдела «Заболевания уха» НКЦ оториноларингологии. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 6, 7; тел.: 8-499-196-64-59, e-mail: atall960@ mail.ru
Бахтин Артур Александрович - канд. мед. наук, ст. н. с. лаборатории патологической анатомии НКЦ оториноларингологии. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 6, 7; тел.: 8-499-196-64-59, e-mail: egine. varosyan@mail.ru
Бурмистрова Татьяна Валентиновна - канд. мед. наук, вед. н. с. отдела заболеваний уха НКЦ оториноларингологии. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 6, 7; тел.: 8-499-196-64-59, e-mail: egine. varosyan@mail.ru
REFERENCES
1. Borisenko O. N. Zakrytyi variant etapnoi timpanoplastiki s mastoidektomiei u bol'nykh khronicheskim gnoinym srednim otitom [Canal wall up mastoidectomy in patients with chronic suppurative otitis media]. Vestnik otorinolaringologii; 2001; 2: 23-27 (in Russian).
2. Dzhabbarov K. D., Khushbakov A. Ch. Mastoidoplastika - odin iz etapov meditsinskoi reabilitatsii bol'nykh khronicheskim gnoinym srednim otitom [Mastoid obliteration - one of the stages of medical rehabilitation of patients with chronic suppurative otitis media]. Vestnik otorinolaringologii; 2010; 2: 36-38 (in Russian).
3. Danesh-Meyer M. J., Filstein M. R., Shanaman R. Histological evaluation of sinus augmentation using platelet rich plasma (PRP): a case series. J. Int. Acad. Periodontal.; 2001; 3 (2): 48-56.
4. Lekishvili M. V., Balberkin A. V., Vasil'ev M. G., Kolondaev A. F., Baranetskiy A. L., Buklemishev Yu. V. Pervyi opyt primeneniya v klinike kostnoi patologii biokompozitsionnogo (bioplasticheskogo) materiala «Osteomatriks» [The first experience using of the clinic of bone pathology bio composite (bio plastic) implant "Osteomatrix"]. Vestnik travmatologii i ortopedii; 2002; 4: 80-84 (in Russian).
5. Fridenshteyn A. Ya. Eksperimental'noe vneskeletnoe kosteobrazovanie [Experimental extraskeletal bone formation]. Moscow: Medgiz, 1963 (in Russian).
6. Asnina S. A., Smeshko N. V. Ispol'zovanie biokompozitsionnykh materialov pri khirurgicheskom lechenii periapikal'nykh destruktivnykh izmenenii [The use of bio-composite materials in the surgical treatment of periapical destructive changes]. Institut stomatologii; 2004; 2 (35): 46-47 (in Russian).
7. Vasil'ev M. G., Snetkov A. I., Semenova L. A., Lekishvili M. V., Tarasov N. I., Tarasov V. I. [et al.]. Teoreticheskoe obosnovanie ispol'zovaniya biokompozitsionnogo materiala «Osteomatriks» v lechenii detei i podrostkov s kostnoi patologiei [The theoretical justification for the use of bio-composite material "Osteomatrix" in the treatment of children and adolescents with bone disease]. Detskaya khirurgiya; 2006; 2: 44-49 (in Russian).
8. Official web-site for company «Konektbiofarm» http://www.bioimplantat.ru
Egine Gareginovna Varosyan - otorhinolaryngologist, external candidate of Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology. Moscow, Russia. 123182, 30/2, Volokolamsk Shosse, tel. 8 926-177-37-77, e-mail: egine.varosyan@mail.ru
Nikolay Arkad'evich Daikhes - MD, Professor, Director of Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology. Moscow, Russia. 123182, 30/2, Volokolamsk Shosse, tel. 7(499)-968-69-25, e-mail: admin@otolar.ru
Hassan Diab - MD, Chief research associate of the II Scientific and Clinical Department of Ear Disease of Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse, tel. 8-968-757-74-79, e-mail: Hasandiab@mail.ru
Isa Tuktarovich Mukhamedov - MD, Head of Department of Ear Pathology of Scientific-Clinical Centre for Otorhinolaryngology of Russia. Moscow, 125310, 30/ 2 Volokolamskoye shosse, tel. (495) 972-55-10, e-mail: atal1960@mail.ru
Artur Aleksandrovich Bakhtin - MD Candidate, senior research associate of the laboratory of Pathology Anatomy of Scientific-Clinical Centre for Otorhinolaryngology Moscow, Russia. 123182, 30/2, Volokolamsk Shosse, tel.. 8-499-196-64-59, e-mail: egine. varosyan@mail.ru
Tat'jana Valentinovna Burmistrova - MD Candidate, leading research associate of the Department of Ear Diseases of Scientific-Clinical Centre for Otorhinolaryngology. Russia. 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse, tel. 8-499-196-64-59, e-mail: egine. varosyan@mail.ru
