CC BY
10Научные статьи
Болдырева Ольга Валерьевна - зав. оториноларингологическим отделением Дорожной клинической больницы на станции Красноярск ОАО РЖД. Россия, 660058, г. Красноярск, ул. Ломоносова, д. 47; тел.: + 7-902-924-6789, e-mail: olya-3176@yandex.ru
Вахрушев Сергей Геннадьевич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. ЛОР-болезней с курсом ПО Красноярского ГМУ им. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ. Россия, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; тел.: +7(391)228-09-14, e-mail:vsg20061@yandex.ru
УДК 616.28-002.2-089:616.288.6-089.843
РЕКОНСТРУКЦИЯ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА БИОКОМПОЗИЦИОННЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ
Е. Г. Варосян, И. Т. Мухамедов
ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия
(Директор - проф. Н. А. Дайхес)
RECONSTRUCTION OF THE POSTERIOR WALL OF THE AUDITORY CANAL BY THE BIOCOMPOSITE GRAFT
H. G. Varosyan, I. T. Muchamedov
Federal State Institution „Scientific Clinical Centre of Otorhinolaryngology", Moscow, Russia
(Director - prof. N. A. Dayhes)
В статье представлен способ реконструкции задней стенки наружного слухового прохода с применением биокомпозиционного трансплантата, состоящего из аутокостной муки и биополимера (BioGlue). Обоснование применение данного вида трансплантата на реконструктивном этапе закрытой методики хирургического лечения хронического гнойного среднего отита, рассмотрены его преимущества и недостатки, а также ранние послеоперационные результаты.
Ключевые слова: реконструкция задней стенки наружного слухового прохода, мастоидопластика.
Библиография: 19 источников.
The article presents the method of posterior wall of the external auditory canal reconstruction using a biocomposite graft, which consist of autograft bone flour and biopolymer (BioGlue). It describes the variant of reconstruction with using this type of plastic material in reconstructive phase closed methods of surgical treatment of chronic suppurative otitis media, its advantages and disadvantages and early postoperative results.
Key words: reconstruction posterior canal wall, mastoid obliteration.
Bibliography: 19 sources.
Своевременное хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита предупреждает развитие холестеатомы, лабиринтных и внутричерепных осложнений [1, 5, 6, 13]. Объем хирургического вмешательства определяется характером и степенью распространенности патологического процесса. При агрессивном росте холестеатомы и значительных кариозно-деструктивных изменений структур звукопроводящей системы, производится хирургическая санация уха, в результате которой образуется трепанационная полость больших размеров [3, 7, 11, 12]. Отмечается снижение эпидермизации послеоперационной полости, избыточное образование грануляций, периодические или постоянные выделения из уха, прогрессирование тугоухости. Возникает необходимость в повторном хирургическом лечении.
В ходе санирующего этапа реопераций удаляются патологически измененные ткани, костные навесы, недовскрытые верхушечные клетки, уменьшается «шпора», ревизируются ретротимпанальные синусы и надтубарное углубление [15, 26, 27]. На заключительном этапе хирургической санации для уменьшения трепанационной полости производится реконструктивное вмешательство.
В целях восстановления архитектоники среднего и наружного уха после ранее перенесенной радикальной операций и в случаях невозможности ее сохранения при первичной хирургической санации мы применяем вариант «закрытой» методики с восстановлением задней стенки наружного слухового прохода.
На реконструктивном этапе хирургического лечения задняя стенка наружного слухового про-
Российская оториноларингология № 3 (70) 2014 :
хода восстанавливается хондроперихондраль-ным аутотрансплантатом из ушной раковины. Имплантированный такой трансплантат не вызывает иммунных реакций в виде отторжения, резистентный к инфекциям, индуцирует остеоге-нез [7, 8, 12, 13]. Однако его количество не всегда бывает достаточным, а имплантированный хрящ со временем уменьшается в объеме и инкапсулируется [7, 14, 16].
Нами разработан метод реконструкции задней стенки наружного слухового прохода с применением биокомпозиционного трансплантата из аутогенной костной муки и биополимера.
Аутогенная ортотопическая костная мука (гранулы до 0,5 мм) содержит идентичные органические и неорганические вещества, факторы роста кости [8, 14, 15].
Биополимер изготавливают из двухкомпо-нентного биологического клея. При смешивании компонентов биоклея в наконечнике-аппликаторе системы подачи клея образуется гидрогель, состоящий из воды (63%), бычьего сывороточного альбумина (35%) и глутаральдегида (2%). Молекула глутаральдегида играет роль кросс-линкера - связывает молекулу бычьего альбумина с другими белками (коллаген, внеклеточный матрикс). В результате реакции полимеризации в течение 2 мин формируется прочная, эластичная пленка - биополимер.
После целого ряда экспериментальных (in vivo, in vitro) и клинических исследований биологический клей был одобрен управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США с 2001 г. для применения в кардиохирургии. В дальнейшем благодаря таким характеристикам, как биосовместимость, нетоксичность, стерильность, эластичность, высокие адгезивные свойства гидрогель нашел применение в нейро- и торакальной хирургии [19, 20, 21].
В России препарат используется с 2005 г. (Регистрационное удостоверение № ФСЗ 2010/ 07172. Сертификат соответствия № РОСС иБ.ИМ 25.А03667) .
Биоклей BioGlue является фактически аналогом отечественного клея «Биоклей-ЛАБ» (состав: желатин - резорциновая основа и глутарово-фор-мальдегидный отвердитель). «Биоклей-ЛАБ» разработан в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в ходе экспериментальных исследований и широко внедрен в практику кардиохирургии [9].
Анализ клинической оценки гидрогеля по данным зарубежных авторов показал его применимость для остановки кровотечения, укрепления сосудистой стенки, реконструкции тканей во время операции по поводу акустической неври-номы посредством транслабиринтного доступа, пластики дна турецкого седла при транссфено-
идальном подходе, герметизации твердой мозговой оболочки [19, 20-23, 25, 27].
Гистологические исследования влияния биоклея на ткани после его применения через 2 года как в эксперименте, так и в клинике не показали их некротических изменений и выраженного воспалительного процесса, отмечались признаки резорбции полимера, образование коллагена. Нанесение гидрогеля непосредственно на ткань головного мозга животных в эксперименте выявило незначительные изменения поверхностных слоев паутинной оболочки [19].
На основании оценки экспериментально-клинических исследований производитель разработал практические рекомендации для устранения возможных причин неудач при применении двух-компонентного биоклея.
Некоторые авторы указывают, что свободный глутаральдегид (не вступивший в реакцию с альбумином) может вызвать локальный некроз тканей [20]. Такой риск существует при несоблюдении техники применения биоклея во время его непосредственного нанесения. Например, такое явление может наблюдаться, когда наконечник плохо фиксирован в системе подачи клея.
Другие авторы считают, что негативные реакции в зоне применения гидрогеля по типу на «инородное тело» проявляются при его избыточном нанесении на ткани с формированием полимера толщиной более 3,0 мм, несоблюдении техники применения биоклея [22].
Сообщений о применении гидрогеля в ото-хирургии мы не нашли. При формировании биокомпозиционного трансплантата для реконструкции задней стенки наружного слухового прохода гидрогель наносят на помещенную на предметное стекло аутокостную муку. То есть формирование полимера, покрывающего биокостный пласт, происходит вне трепанационной полости. Случайное непосредственное попадание глутар-альдегида в полость среднего уха исключается.
В доступной литературе нет данных, указывающих на ототоксичность 2% раствора глутаральдегида. Известны случаи локального применения слабых 1-2% растворов альдегидов при патологическом гранулировании слизистой оболочки среднего уха, для растворения белкового или жирового компонента холестеатомы при хроническом гнойном среднем отите [4].
Некоторые авторы для мастоидопластики применяют аллогенный хрящ, консервированный в слабых растворах формальдегида [7, 8, 13, 14].
В. Д. Меланьин на основании проведенных исследований в эксперименте и клинике сделал вывод о жизнеспособности тканей, консервированных в слабых растворах альдегидов. В первый период пересадки консервированные ткани
оказались не только устойчивы к инфекции, но и сами проявили бактериостатическую активность [8].
Как известно, в иммуноцитохимии для сохранения структуры ткани препарат часто фиксируют в 2-5% растворе глутаральдегида. В частности, для оценки в эксперименте функционального и структурного состояния рецепторных волоско-вых клеток спирального органа выделенные костные улитки животных в течение часа фиксируют в 3% растворе глутаральдегида. Можно предположить, что локально 2% раствор глутаральдегида не нарушает структуру и функцию рецепторных клеток спирального органа [17].
М е т о д и к а о п е р а ц и и. Операцию выполняют заушным доступом под эндотрахеаль-ным наркозом или местной инфильтрационной анестезией. В ходе санирующего этапа первичной операции полностью удаляют деструктивные изменения, оценивают состояние слуховых косточек, при распространении матрикса холестеато-мы в ретротимпанальные синусы и надтубарное углубление удаляют заднюю стенку наружного слухового прохода, максимально раскрывают клетки сосцевидного отростка. При реопераций на санирующем этапе хирургического лечения уменьшают «шпору», сглаживают костные навесы, ревизируют полости среднего уха, тимпанальное устье слуховой трубы, ниши окна преддверия и улитки. При сглаживании шпоры, которая является нижней границей костного дефекта задней стенки наружного слухового прохода, формируют небольшое углубление - ложе для трансплантата задней стенки наружного слухового прохода.
Затем подготавливают биокомпозиционный трансплантат: при удалении бором (на малых оборотах) кортикальной кости сосцевидного отростка (в области, где нет вросшего эпидермиса) костной ловушкой собирают аутогенную костную муку и насыпают ее на предметное стекло так, чтобы получился биокостный пласт.
Ф о р м и р о в а н и е т р а н с п л а н т а т а п о с э н д в и ч-т е х н и к е. Аутокостную муку насыпают на предметное стекло и из нее формируют пласт с учетом размеров (длины и ширины) заранее подготовленного шаблона задней стенки наружного слухового прохода. Толщина аутокост-ного пласта должна соответствовать ширине воспринимающего ложа. Далее аутокостный пласт с помощью аппликатора с двух сторон покрывают тонким слоем (1 мм) биологического гидрогеля так, чтобы получился трехслойный трансплантат.
После санирующего этапа выполняют осси-кулопластику, мирингопластику и пластику латеральной стенки аттика хондроперихондральным трансплантатом из ушной раковины. Далее производят реконструкцию задней стенки наружного слухового прохода биокомпозиционным
Научные статьи
трансплантатом. Формированный трансплантат для закрытия дефекта задней стенки наружного слухового прохода в виде пластинки толщиной 3-4 мм устанавливают в заранее подготовленное воспринимающее ложе. Поверх пластинки трансплантата раскладывают надхрящницу ушной раковины или истонченную фасцию височной мышцы и меатотимпанальный лоскут. Выкроенными в заушной области фасциально-периостальными лоскутами закрывают дефект наружной стенки сосцевидного отростка и дополнительно фиксируют трансплантат. Наружный слуховой проход тампонируют гемостатической губкой.
Нами проведено обследование и лечение 10 пациентов в возрасте от 20 до 67 лет с хроническим гнойным средним отитом (эпитимпанит-, эпимезотимпанитом). Из них 6 мужчин и 4 женщины. Все пациенты предъявляли жалобы на снижение слуха, периодическое или постоянное гноетечение из больного уха. Диагноз был подтвержден исследованием компьютерной томографии пирамид височных костей и аудиологиче-ским обследованием.
На заключительном этапе хирургической санации реконструкция задней стенки наружного слухового прохода с применением биокомпозиционного трансплантата выполнена всем 10 пациентам, из них 6 после ранее перенесенной радикальной или консервативно-радикальной операции на ухе. У 9 пациентов при удалении тампонов из уха на 21-е сутки после операций отмечались зоны васкуляризации трансплантата и неотимпанальной мембраны, при ощупывании пуговчатым зондом задняя стенка наружного слухового прохода имела плотную консистенцию. У 1 пациента в дистальном отделе задней стенки наружного слухового прохода наблюдалось образование грануляционной ткани, при удалении которой образовался ретракционный карман. Мы предполагаем, что в дистальном отделе надхрящница сместилась, в связи с чем нарушилось кровоснабжение трансплантата в этом участке.
В ближайшем послеоперационном периоде удовлетворительный морфологический эффект в виде состоятельности задней стенки наружного слухового прохода и неотимпанальной мембраны наблюдался у 9 пациентов. В отдаленном периоде у всех пациентов задняя стенка наружного слухового прохода была состоятельна.
В раннем и отдаленном периодах слух сохранился на дооперационном уровне у 1(10%) - выраженный сенсоневральный компонент, улучшился у 9 (90%), в среднем костно-воздушный интервал сократился на 22,5 дБ на основные речевые частоты (500-4000 Гц).
Всем пациентам после операции проводились динамическое общеклиническое, лабораторное, аудиологическое и отоневрологическое обследо-
Российская оториноларингология № 3 (70) 2014
^^ =
вания. Отрицательное воздействие на улитковую функцию, вестибулярные нарушения, локальное поражение лицевого нерва, несоответствующие перенесенной операции лихорадочные состоя-
ния, отклонения показателей крови, воспалительные явления в виде отечности, вторичного заживления заушной раны в связи с применением биополимера не отмечались не в одном случае.
Выводы
Биокомпозиционный трансплантат из аутогенной костной муки и биополимера позволяет восстановить архитектонику среднего и наружного уха после ранее перенесенной радикальной операции и в случаях невозможности ее сохранения при первичной хирургической санации. Для улучшения приживления биокомпозиционный трансплантат следует тщательно укрывать фасциальным или перихондральным лоскутом.
Формирование биокомпозиционного трансплантата из аутогенной костной муки и гидрогеля вне трепанационной полости исключает попадание глутаральдегида в среднее ухо. Для мастоидопластики и тимпанопластики широко применяют аллогенные трансплантаты, консервированные в слабых растворах альдегидов, которые сами проявляют бактерио-статическую активность. Отрицательного воздействия на организм в связи с применением биополимера мы не наблюдали.
При приготовлении полимера из гидрогеля (BioGlue) важно соблюдение его техники применения. Толщина полимера более 3 мм затрудняет врастание сосудов в трансплантат, он в организме существует как «инородное тело».
Аутотрансплантаты признаны золотым стандартом реконструктивной хирургии. Перспективными являются усовершенствование данной методики, разработка композитных остеопластических материалов с применением в качестве адгезива аутофибриновой мембраны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аникин И. А. Хирургическое лечение больных, перенесших радикальную операцию уха: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Оренбург, 2000. - 35 с.
2. Астащенко С. В. Повторные операции при хроническом гнойном среднем отите: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 2012. - 16 с.
3. Болезнь оперированного уха: клиническая характеристика и патоморфологическое обоснование / Ю. К. Янов [и др.] // Российская оториноларингология. 2005. - № 4. - С. 149-154.
4. Вольфкович М. И. Хронический гнойный средний отит. - М.: Медицина, 1967. - 128 с.
5. Еремеева К. В., Кулакова Л. А., Лопатин А. С. Особенности санирующих реопераций на среднем ухе // Вестн. оториноларингологии. - 2009. - № 4. - С. 45-46.
6. Карапетян Р. В., Аникин М. И., Бокучава Т. А. Выбор тактики хирургического лечения пациентов с хроническим эпиантральным средним отитом с холестеатомой в зависимости от распространенности патологического процесса // Российская оториноларингология. - 2013. - № 2. - С. 39-45.
7. Меланьин В. Д., Хоров О. Г. Формирование полости среднего уха при первичной тимпанопластике // Вестн. оториноларингологии. - 1999. - № 2. - С. 46-47.
8. Меланьин В. Д. Свободная пересадка костной, хрящевой и жировой ткани в оториноларингологии: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1978. - 32 с.
9. Межнева В. В., Костава В. Т., Баранова М. В. Желатинорезорциновый клей «Биоклей-ЛАБ» - безопасный био-деградируемый клей // Сб. тез. 8-го Всерос. съезда серд.-сосуд. хирургов НЦ ССХ. Бюл. НЦССХ. - 2002. - Т. 3. -№ 11. - С. 324.
10. Никифорова Н. Г., Хон Е. М., Свистушкин В. М. Комбинированное лечение больных с отсутствием эпидерми-зации трепанационной полости после санирующих операций на ухе // Российская оториноларингология. -2005. - № 5 (18). - С. 115-117.
11. Николаев М. П., Пурясев А. С. Биокомпозиционные материалы для мастоидопластики послеоперационной полости при хроническом деструктивном среднем отите // Российская оториноларингология. - 2006. - № 2 (21). - С. 63-65.
12. Реконструктивные хирургические вмешательства при «болезни оперированного уха» / З. Б. Агаронова [и др.] // Сб. мат. II Нац. конгресса «Пластическая хирургия». - М., 2012. - С. 62-63.
13. Семенов Ф. В., Ридненко В. А., Немцова С. В. Анализ некоторых причин рецидива хронического гнойного среднего отита а послеоперационном периоде // Там же. - 2005. - № 3. - С. 48-49.
14. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. - М.: Медицина, 1998. - 288 с.
15. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха: в 4 т.; пер. с англ. А. В. Давыдова; под ред. А. В. Старохи. - Томск: Сибирск. гос. мед. ун-т, 2004-2012. - Т. 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопласти-ка. - 2004. - 408 с.; Т. 2. Хирургия сосцевидного отростка и реконструктивные операции. - 2005. - 432 с.
16. Хирургическое лечение «болезни оперированного уха» / Ю. К. Янов [и др.] // Мат. Рос. науч.-практ. конф. оториноларингологов. - Оренбург, 2002. - С. 122-127.
Научные статьи
17. Экспериментальное исследование геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы при местном применении в среднем ухе: электронно-микроскопическое исследование ототоксичности / Е. В. Ильинская [и др.] // Российская оториноларингология. - 2007. - № 3. - С. 60-65.
18. Bergon J. Principles of tissue transplantation as applied to otology //Arch. Otolaryngol. - 1973. Vol. 97. - P. 70-73.
19. BioGlue surgical adhesive for thoracic aortic repair during coagulopathy: efficacy and histopathology / C. W. Hewitt [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 7. - P. 1609-1612.
20. Evaluation of the use of BioGlue in neurosurgical procedures / K. M. Arun [et al.] // Journal of Clinical Neuroscience. - 2003. - Vol. 10 (6). - P. 661-664.
21. Franco K. L., Putnam J. B. Advanced Therapy in Thoracic Surgery. - PMPH-USA. - 2005. - 548 p.
22. Neurosurgical application of fibrin glue: augmentation of dural closure in 134 patients / C. I. Shaffrey [et al.] // Neurosurgery. - 1990. - Vol. 26 (2). - P. 207-210.
23. Nutik S. L., Korol Hw. Cerebrospinal fluid leak after acoustic neuroma surgery // Surg. Neurol. - 1995. - Vol. 43. -P. 553-557.
24. Ostial left coronary stenosis following aortic root reconstruction with BioGlue / A. Modi [et al.] // Interactive Cardio. Vasc. Thoracic Surgery. - 2011. - Vol. 13 (2). - P. 243-245.
25. Reconstruction of the sellar floor using Bioglue following transsphenoidal procedures / A. Kumar [et al.] // journal of Clinical Neuroscience. - 2003. - Vol. 10. - P. 92-95.
26. Results of revision mastoidectomy / S. Ber^n [et al.] // Acta Otolaryngol. - 2009. - Vol. 129 (2). - P. 138-141.
27. Palva T. The pathogenesis and treatment of cholesteatoma // Acta Otolaryngol. (stockh). - 1990. - Vol. 109. - P. 323330.
28. Zehr K. J. Use of bovine albumin-glutaraldehyde glue in cardiovascular surgery //Ann. Thorac. Surg. - 2007. -Vol. 84 (3). - P. 1048-1052.
Варосян Егине Гарегиновна - врач оториноларинголог, соискатель ученой степени НКЦ оториноларингологии. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 6, 7; тел.: 8-499-942-45-92, е-шаП: egine.varosyan@ mail.ru
Мухамедов Иса Туктарович - докт. мед. наук, ст. н. с. клинического отдела заболеваний уха НКЦ оториноларингологии. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 6, 7; тел.: 8-499-942-45-92, 8-499-196-64-59.
