CC BY
15Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
17. Черняк Б. А., Воржева И. И. Полипозный риносинусит и бронхиальная астма: взаимосвязь и лечение // Аллергология Симпозиум. - 2008. - 04.
18. Шамар Д. А. Полипозный риносинусит // Вестн. КАЗНМУ. - 2012. - № 3. - C. 10.
19. Шиленкова В. В. Что мы знаем о безопасности интраназальных кортикостероидов? // Рос. ринология. -2012. - № 13. - С. 18-23.
20. Эффективность и безопасность нового медицинского препарата при лечении полипозного синусита / Ф. М. Пассали [и др.] // Рос. ринология. - 2013. - № 1. - С. 19-23.
21. A short course of oral prednisone followed by intranasal budesonide is an effective treatment of severe nasal polyps / I. Alobid [et al.] // Laryngoscope. - 2006. - Vol. 116, N 5. - P. 770-775.
22. European Position Papper on Rhinosinusitis and Nasal Poliposis // W. J. Fokkens [et al.] // Rhinology. - 2012. Supplement 23. Martch. - Vol. 50. - Р. 305.
23. Short course of systemic corticosteroids in sinonasal polyposis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial with evaluation of outcome measures / P. Hissaria [et al.] // Allergy Clin. Immunol. - 2006. - N 1. - P. 128-133.
24. Steroids in Otolaryngology / C. Daron [et al.] // Laryngoscope. - 2008. - Vol. 118. - P. 1556-1560.
25. The Cochrane Collaboration 2011. Oral steroids for nasal polyps (Review). - 28 р.
26. The effects of systemic, topical, and intralesional steroid treatments on apoptosis level of nasal polyps / B. Kapucu [et al.] // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 2012. - Vol. 147, N 3. - Р. 563-567
27. Vento S. Nasal polypoid rhinosinusitis - clinical course and etiological investigations. Helsinki, 2001. - 92 p.
Будковая Марина Александровна - клинический ординатор Санкт-Петербургского НИИ уха, горла и речи. Россия. 190013,Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9, тел.: 8-952-377-74-95, e-mail: marina-laptijova@yandex.ru
УДК 616.28-002.2-089:616.288.6-089.843
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГНОЙНОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
Е. Г. Варосян
RECONSTRUCTION SURGERY IN CHRONIC SUPPURATIVE OTITIS MEDIA WITH MODERN BIO-COMPOSITE
E. G. Varosyan
ФГБУ «НКЦ оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия
(Директор - проф. Н. А. Дайхес)
В статье представлены методы применения различных вариантов мастоидэктомии с удалением и сохранением или восстановлением задней стенки наружного слухового прохода. Описаны варианты реконструкции задней стенки наружного слухового прохода и мастоидопластики с применением различных пластических материалов.
Ключевые слова: реконструкция задней стенки наружного слухового прохода, мастоидопластика.
Библиография: 66 источников.
The article presents to methods of mastoidectomy with removal or preservation/restoration posterior canal wall of external auditory canal. Describes variants of posterior canal wall reconstruction and mastoid obliteration with using various plastic materials.
Key words: reconstruction posterior canal wall, mastoid obliteration.
Bibliography: 66 sources.
Хирургическое лечение остается основным способом реабилитации пациентов с хроническим гнойным средним отитом и его последствиями. На современном этапе большинство отиатри-ческих школ классифицируют мастоидэктомию
исходя из принципа удаления (открытая методика) и сохранения или восстановления задней стенки наружного слухового прохода (закрытая методика) [3, 4, 10, 16, 17]. Существует множество вариантов и модификаций этих операций.
К открытой методике относят такие хирургические вмешательства, как операция Bondy (1910), аттикоантромастоидотомия, классическая радикальная, консервативно-радикальная, модифицированная радикальная операции [4, 13, 30, 31, 38, 39]. Как правило, при распространении холесте-атомы [в область передней аттиковой пластинки (Hoshino Т., 1988), ретротимпанальные синусы], при фистуле лабиринта, отогенных парезах лицевого нерва, подозрении на внутричерепные осложнения выполняется радикальная операция [2, 3, 13, 17, 24, 26, 35, 40, 53]. К сожалению, в результате такого вмешательства, даже при успешном проведении, часто наблюдаются рецидивы заболевания, периодические или постоянные выделения из уха, вестибулярные расстройства, прогрессирование тугоухости, развитие «болезни оперированного уха» [2, 7, 17-19, 33, 36, 64]. Последнее обусловлено тем, что после удаления кариозного процесса в сосцевидном отростке образуется обширная костная полость. В 15-40% случаев наблюдается снижение эпидермизации послеоперационной полости с развитием вялотекущего гнойного воспаления, образованием гра-нуляционно-рубцовых мембран [17, 27, 36, 40]. Возникает необходимость в повторной санации уха. Сторонники одноэтапных вмешательств подчеркивают технические сложности повторных операций, увеличение объема трепанационной полости, что затрудняет проведение реконструктивного этапа [1, 3, 10, 17, 21, 26]
В целях устранения недостатков открытой методики в настоящее время все чаще применяют закрытую методику. По данным разных авторов, в послеоперационном периоде выполнение хирургической санации уха по такой методике не обеспечивает стойкого санирующего эффекта, несмотря на «хорошие» функциональные результаты, рецидив холестеатомы отмечают в 5-35% случаев, что связывают с недостаточной ревизией полостей среднего уха, неполным удалением ма-трикса холестеатомы [2, 3, 10, 17, 35, 36, 38, 60]. Различают несколько вариантов закрытой методики: «раздельная» аттикоантротомия, остеопла-стическая аттикоадитотомия, методики с частичным сохранением костной стенки по M. E. Wigand (1967, 1978) или смещением по J. B. Farrior (1968) [9, 15, 34, 38, 47, 55, 66].
К закрытой методике также можно отнести операции с восстановлением задней стенки наружного слухового прохода после ранее перенесенной мастоидэктомии с удалением стенки и при невозможности ее сохранения при первичной хирургической санации в результате спонтанной резорбции, распространении патологического процесса в глубокие синусы. Выполнение такого варианта технически сложно и требует высокого мастерства хирурга [1, 24, 26, 33, 38, 45, 49].
Ряд исследователей показали, что наружный слуховой проход и пневматическая система сосцевидного отростка влияют на передачу звука в среднем ухе [14, 41]. Большинство авторов указывают на функциональную эффективность «закрытой» методики при формировании сообщающихся между собой воздухоносной барабанной и ретротимпанальной полостей [9, 12, 13, 21, 26, 29, 33, 35, 38, 46, 58]. Теоретически такой подход объясняется тем, что при дисфункции слуховой трубы абсорбция газов слизистой оболочкой в малом объеме среднего уха приводит к относительно более выраженному отрицательному давлению, чем при большем объеме среднего уха, так как ретротимпанальный резервуар воздуха обеспечивает дополнительную вентиляцию барабанной полости (Вульштейн Х., 1972) [13]. В. Д. Меланьин и О. Г. Хоров (1999) в целях предупреждения образования ретракционных карманов при выполнении первичной тимпанопласти-ки после санирующего этапа восстанавливали латеральную стенку аттика и заднюю стенку наружного слухового прохода, производили мас-тоидопластику с формированием искусственного антрума [24].
Для получения стойких морфофункциональ-ных результатов в отдаленном периоде реконструктивного вмешательства имеют значение состояние слуховой трубы, наличие участка ма-лоизмененной слизистой оболочки на медиальной стенке аттика и барабанной полости, ободка перепонки в переднем отделе [5, 17, 21, 26, 38, 39]. Немаловажная роль при реконструкции задней стенки наружного слухового прохода отводится выбору трансплантата, что может предопределить исход оперативного вмешательства. Применение мягкотканых материалов часто завершается втяжением стенки и формированием открытой «сухой» полости, а плотных материалов - образованием ретракционных карманов между проксимальным краем трансплантата и неотимпанальной мембраной, возникновением рецидивов заболевания [17, 30, 31, 39].
В последние десятилетия для восстановления задней стенки наружного слухового прохода на реконструктивном этапе хирургического лечения предложены и апробированы разнообразные пластические материалы и методы их фиксации.
Аутогенные трансплантаты являются почти идеальным материалом [1, 6, 17, 25, 31, 38, 39, 42, 45, 47, 48, 56, 58, 62]. Они зарекомендовали себя как иммунологически совместимые, доступные, недорогие и наиболее безопасные в применении. Многолетний опыт применения лоскутов Ра1уа, Rambo для реконструкции задней стенки наружного слухового прохода показал, что они склонны к атрофии с образованием спаек со стенками полости. В связи с этим их применяют в сочетании
с другими материалами, которые имеют более жесткую конструкцию, обладают адгезивными свойствами в зоне фиксации и стимулируют процессы остеогенеза [47, 48, 59, 62]. По мнению некоторых отохирургов, имплантированный хрящ (хондроперихондральный трансплантат ушной раковины, септум - хрящ), резистентный к ретракциям и инфекциям, имеет низкую скорость метаболизма, питается по принципу диффузии с покрывающего лоскута [17, 65]. Однако в отдаленном периоде нередко хрящевая ткань подвергается фиброплазии [34]. Кроме этого, для полной реконструкции задней стенки наружного слухового прохода при низкой «шпоре» и высоком удалении «мостика» аутохрящевой ткани (ушной, козелковый) может быть недостаточным [17, 38, 39, 48].
Облитерацию послеоперационной полости с применением ортотопической кортикальной кости в виде костных чипсов, пластинок и пасты производили с 1960-х гг.(Овсянников М. И., Мишенькин Н. В., Guilford, Schiller) [25, 39]. Морфофункциональные результаты были обнадеживающие, хотя иногда отмечали снижение репаративных процессов, возможно, за счет длительной перестройки костной ткани. В целях предотвращения воспалительной реакции между острыми краями костных пластинок и мягкими тканями, покрывающими послеоперационную полость, подкладывали хрящевую ткань. В своих исследованиях Filipo и Barbara (1986, 1988) вводили композицию из костной пасты и фибрино-вого клея между пластинками реберного хряща. Учитывая, что сосцевидный отросток в норме состоит больше из губчатой кости, чем кортикальной, для облитерации полости в сосцевидном отростке использовали гетеротопную губчатую кость (из подвздошного гребня, из гребня боль-шеберцовой кости). В клинической практике такое вмешательство применения не нашло [38, 39, 48].
В специальной литературе встречаются единичные сообщения о реконструкции задней стенки наружного слухового прохода костной пастой (Perkins, 1976) в сочетании с другими материалами (аллогенная твердая мозговая оболочка, костные чипсы, аутохрящ) [39, 48]. Некоторые авторы применяли метод реконструкции задней стенки наружного слухового прохода по Mercke (1987): после временного удаления костной стенки наружного слухового прохода по Feldmann и санации полостей среднего уха костную стенку возвращали в исходное положение, укрепляли костными чипсами или костной пастой [16, 49, 54]. Такая методика позволяет полностью удалять патологические ткани из полости аттика и снижает риск развития как резидуальной, так и рекуррентной холестеатомы. В то же время вы-
полнение данного пособия технически сложное и опасное - присутствует риск повреждения лицевого нерва. Кроме того, выпиленная костная стенка заведомо меньше размера дефекта костной стенки наружного слухового прохода, что без облитерации полости может приводить к западе-нию трансплантата. G. Babighian (1992) в целях улучшения обзора переднего аттика разработал модификацию методики временного удаления костной стенки наружного слухового прохода. Для предотвращения западения и фиксации репо-нированной костной пластинки автор использовал иономер-цемент [42]. Предложенные методы реконструкции задней стенки наружного слухового прохода с применением цельных костных пластинок после ранее перенесенной радикальной операции трудновыполнимы ввиду недостаточности кортикальной кости сосцевидного отростка. M. Tos при реконструкции задней стенки наружного слухового прохода костными чипсами и фасцией наблюдал серьезные проблемы в виде ретракции и воспаления, резорбции или гипертрофии костных пластинок [39].
Аллогенные трансплантаты в реконструктивной хирургии позволяют решить вопрос о недостаточности трансплантационного материала. При подготовке в применении их подвергают деминерализации и лиофильной сушке, что значительно снижает антигенные свойства материала, при этом основные местные регуляторы остеогенеза сохраняются [25]. Для реконструкции задней стенки наружного слухового прохода использовали аллогенный септум-хрящ, ушной и козелковый хрящ, костные чипсы аллогенной кости из головки бедра, пластинку «Перфоост» [18, 23, 33, 51]. Нередко при введении лиофили-зированных трансплантатов в инфицированный костный дефект происходит их отторжение. Для решения этой проблемы некоторые авторы отдают предпочтение формализированным трансплантатам [25, 31]. В то же время ряд авторов считают, что формалинизация и пропитывание антибиотиками в значительной степени снижает жизнеспособность клеток окружающих тканей, уменьшают регенераторный и остеопластиче-ский потенциал подготовленного таким образом материала [23, 33, 51]. В некоторых странах использование аллогенных тканей законодательно запрещено. Между тем исследования в области разработки и использования аллогенных материалов продолжаются.
Среди биосовместимых материалов для восстановления задней стенки наружного слухового прохода наиболее подходящим является пористая керамика из гидроксиапатита, имеет высокую степень интеграции [44, 46]. В. Black et S. Kelly (1994) в целях улучшения приживлении пластинку гидроксиапатита укрывали периостальным
лоскутом на ножке в комбинации с лоскутом Т. Palva. Однако в нескольких случаях отмечали инфицирование трансплантата [44]. При применении биосовместимого стеклокерамического непористого материала Ceravital отрицательный результат в виде отторжения трансплантата наблюдали в 20% случаев [39, 46]. Shea et al. (1984) применяли Proplast - пористый пластик. В 54% случаев наблюдали образование грануляций. После тщательного укрытия трансплантата фасцией или надхрящницей положительный морфо-функциональный результат отмечали в 68% случаев [63]. М. П. Николаев и А. С. Пурясев (2006) на реконструктивном этапе для мастоидопластики использовали гранулированный гидроксиапатит и биоситалл [28]. Хороший морфофункциональный
результат отмечали в 90-95% случаев, метаболические изменения в имплантатах оценивали с помощью эмиссионной томографии.
Некоторые изобретатели для восстановления архитектоники наружного слухового прохода применяли эндопротезы из сплава никели-да титана с памятью формы (аллопластический материал). Они при определенной температуре меняют конфигурацию и легко моделируются. Положительный морфологический результат наблюдали в 87% случаев [20, 61].
Такие пластические материалы, как неорганическая бычья кость, метакрилат, гипс, ио-номерный цемент, пластицин, триозит нашли применение лишь при мастоидопластике и нуждаются в дальнейшем изучении [38, 39, 57].
Выводы
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в функционально-реконструктивной хирургии гнойно-воспалительных заболеваний уха, «золотого» стандарта в выборе оптимального варианта хирургического вмешательства на сегодняшний день не существует.
Выбор метода определяется распространенностью патологического процесса, морфо-функциональным состоянием среднего и наружного уха, технической выполнимостью того или иного метода.
Для достижения стойких отдаленных результатов немаловажную роль играет выбор пластического материала, применяемого при реконструкции задней стенки наружного слухового прохода.
Поиск новых пластических материалов, обладающих биосовместимостью, остеокон-дуктивными и остеоиндуктивными свойствами, является перспективным направлением современной отохирургии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аабд Н. А. Реконструктивная мастоидопластика у больных, перенесших в прошлом радикальную операцию уха : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2000. - 17 с.
2. Аникин И. А. Хирургическое лечение больных, перенесших радикальную операцию уха: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Оренбург, 2000. - 35 с.
3. Астащенко С. В. Повторные операции при хроническом гнойном среднем отите: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2012. - 16 с.
4. Атлас оперативной оториноларингологии / Под ред. В. С. Погосова. - М.: Медицина, 1983. - 416 с .
5. Бобошко М. Ю., Брызгалова С. В., Лопотко А. И. Состояние слуховой трубы у больных хроническим гнойным средним отитом по данным компьютерной томографии // Вестн. оторинолар. - 2003. - № 4. - С. 16-19.
6. Богданова Т. В. Мастоидопластика с максимальным использованием здоровой аутокости сосцевидного отростка // Там же. - 1980. - № 3. - С. 10-12.
7. Болезнь оперированного уха: клиническая характеристика и патоморфологическое обоснование / Ю. К. Янов [и др.] // Рос. оторинолар. - 2005. - № 4. - С. 149-154.
8. Борисенко О. Н. Открытый вариант тимпанопластики при хроническом гнойном среднем отите // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 2000. - № 4. - С. 28-35.
9. Борисенко О. Н. Морфологические и функциональные результаты трех вариантов тимпанопластики // Мат. XVI съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». - СПб.: РИА-АМИ, 2001. - С. 43-45.
10. Борисова К. З., Абдулмуслимов К. К методике «закрытой» техники лечения хронического гнойного среднего отита / Вопр. науч.-практ. оториноларингологии: сб. тр. - Новокузнецк, 1981. - С. 49-53.
11. Виноградова Т. П., Лаврищева Г. И. Регенерация и пересадка костей. - М.: Медгиз, 1974. - 148 с.
12. Влияние изменения объема полостей среднего уха на передачу звука / О. Н. Борисенко [и др.] // Проблема реабилитации в оториноларингологии: тр. Всерос. конф. с междунар. участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии». - Самара, 2003. - С. 99-102.
13. Вульштейн Х. Л. Слухоулучшающие операции: пер. с нем. - М.: Медицина, 1972. - 423 с.
14. Гусаков А. Д. Варианты раздельной остеопластической аттикоантротомии с тимпанопластикой // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1985. - № 3. - С. 68-69.
15. Гусаков А. Д., Березнюк В. В. Влияние антромастоидальной полости на звукопроводимость среднего уха в эксперименте // Там же. - 1987. - № 4. - С. 54-58.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
16. Две модификации «закрытого» варианта тимпанопластики / Ю. А. Сушко [и др.] // Тез. докл. IV-го Междунар. симп. «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». - М., 2001. - С. 170.
17. Еремеева К. В., Кулакова Л. А., Лопатин А. С. Особенности санирующих реопераций на среднем ухе // Вестн. оторинолар. - 2009. - № 4. - С. 45-46.
18. Запорощенко А. Ю. Аллотрансплантация костной и хрящевой тканей в реконструктивной хирургии среднего уха : автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Л., 1988. - 33 с.
19. Карапетян Р. В., Аникин М. И., Бокучава Т. А. Выбор тактики хирургического лечения пациентов с хроническим эпиантральным средним отитом с холестеатомой в зависимости от распространенности патологического процесса. // Рос. оторинолар. - 2013. - № 2. - С. 39-45.
20. Клинико-рентгенологические исследования имплантации никелида титана в реконструктивной хирургии среднего уха / К. З. Борисова [и др.] // Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине: мат. междунар. конф. - Новосибирск, 1995. - С. 124.
21. Корвяков В. С. Современные аспекты хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2007. - 41 с.
22. Костная пластика в условиях инфицированной раны: метод. рекомендации / С. И. Болтуркевич [и др.]. -Минск, 1988. - 12 с.
23. Крупышев И. А. Тимпано- и мастоидопластика аллотрансплантатами со смешанной антигенной активностью у больных хроническим средним отитом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Куйбышев, 1990. - 16 с.
24. Меланьин В. Д. Свободная пересадка костной, хрящевой и жировой ткани в оториноларингологии: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1978. - 32 с.
25. Меланин В. Д., Хоров О. Г. Формирование полости среднего уха при первичной тимпанопластике // Вестн. оторинолар. - 1999. - № 2. - С. 46-47.
26. Мухамедов И. Т. Современные аспекты хирургического лечения тугоухости: автореф. дис. ... докт. мед. наук. -М., 2009. - 36 с.
27. Никифорова Н. Г., Хон Е. М., Свистушкин В. М. Комбинированное лечение больных с отсутствием эпидерми-зации трепанационной полости после санирующих операций на ухе // Рос. оторинолар. - 2005. - № 5 (18). -С. 115-117.
28. Николаев М. П., Пурясев А. С. Биокомпозиционные материалы для мастоидопластики послеоперационной полости при хроническом деструктивном среднем отите // Там же. - 2006. - № 2 (21). - С. 63-65.
29. Патякина О. К., Токарев О. П., Сидорина Н. Г. Акустическая характеристика резонанса после общеполостной операции на ухе и использование их при вариантах реконструктивных операций // Вестн. оторинолар. -2001. - № 2. - С. 17-19.
30. Потапов И. И., Зберовская Н. В., Калина В. О. Тимпанопластика. - М., 1963. - 156 с.
31. Преображенский Ю. Б. Тимпанопластика. - М.: Медицина, 1973. - 247 с.
32. Применение стеклокристаллических гранул биосит-элкор для уменьшения объема трепанационной полости при операциях на среднем ухе / Ф. В. Семенов [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2005. - № 1. - С. 32-35.
33. Реконструктивные хирургические вмешательства при «болезни оперированного уха» / З. Б. Агаронова [и др.] II Нац. конгресс «Пластическая хирургия»: сб. мат. - М., 2012. - С. 62-63.
34. Савин В. С. Эффективность раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикой при хронических гнойных средних отитах: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1981. - 22 с.
35. Сидорина Н. Г. Функциональная хирургия после радикальной операции на ухе // Вестн. оторинолар. - 1998. -№ 3. - С. 37-38.
36. Семенов Ф. В., Ридненко В. А., Немцова С. В. Анализ некоторых причин рецидива хронического гнойного среднего отита а послеоперационном периоде // Там же. - 2005. - № 3. - С. 48-49.
37. Сушко Ю. А., Яловой С. Ф. Мастоидопластика аллогенным костным матриксом, насыщенным раствором антибиотиков // Тез. докл. IX съезда оториноларингологов СССР. - Кишинев, 1988. - С. 298-299.
38. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. - М.: Медицина, 1998. - 288 с.
39. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха: в 4 т. / Пер. с англ. А. В. Давыдова; под ред. А. В. Старохи. -Томск: Сибирск. гос. мед. ун-т, 2004-2012. - Т. 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. - 2004. - 408 с.; Т. 2. Хирургия сосцевидного отростка и реконструктивные операции. - 2005. - 432 с.
40. Хирургическое лечение «болезни оперированного уха» / Ю. К. Янов [и др.] // Мат. Рос. науч.-практ. конф. оториноларингологов. - Оренбург, 2002. - С. 122-127.
41. Шкоробутон В. А. Экспериментальное обоснование модифицированного III типа тимпанопластики // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1988. - № 2. - С. 6-11.
42. Babighian G. Posterior and attic wall "en bloc" osteoplasty in combined approach tympanoplasty//Cholesteatoma and Mastoid Surgery / Ed. by Yuichi Nakano. - Proceedings of the Fourth International Conference, Niigata, Japan, 1992. - P. 649-653.
43. Bergon J. Principles of tissue transplantation as applied to otology //Arch. Otolaryngol. - 1973. - Vol. 97. - P. 70-73.
44. Black B., Kelly S. Mastoidectomy reconstruction: revascularizing the canal wall repair // Am. J. Otol. - 1994. -Vol. 15. - P. 91-95.
45. Canal wall reconstruction tympanomastoidectomy with mastoid obliteration / B. J. Gantz [et al.] // Laryngoscope. -2005. - Vol. 115. - P. 1734-1740.
46. Charles C., Della S., Lee S. C. Ceravital reconstruction of canal wall down mastoidectomy, long-term results // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2006. - Vol. 132. - P. 617-623.
47. Farrior J. B. The canal wall in tympanoplasty and mastoidectomy //Arch. of Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1969. -Vol. 90 - P. 706-714.
48. Gacek R. R. Ear surgery. - Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag. - 2008. - 123 p.
49. Gehrkinge E. Osteoplastic atticoantrotomy: Reconstruction of the posterior canal wall by bone chips from the temporal squama // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2010. - Vol. 267 (7). - P. 1055-1066.
50. Grote J. J., Van Blitterswijk C. A. Reconstruction of the posterior auditory canal wall with a hydroxyapatite prosthesis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1986. - Vol. 123. - P. 6-9.
51. Hoshino T. Surgical anatomy of the anterior epitympanic space //Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1988. -Vol. 114 (10) - P. 1143-1145.
52. Jang C. H. Changes in external ear resonance after mastoidectomy: open cavity mastoid versus obliterated mastoid cavity // Clinical Otolaryngology and Allied Sciences. - 2002. - Vol. 27 (2). - P. 509-511.
53. Janq C. H., Cho Y. B., Bаe С. S. Evaluation of Bioactive Glass for Mastoid Obliteration: A Guinea Pig Model // In Vivo. - 2007. - Vol. 21, N 4. - P. 651-655.
54. Leatherman B. D., Dornhoffer J. L. The use of demineralized bone matrix for mastoid cavity obliteration // Otol. Neurotol. - 2004. - Vol. 25. - P. 22-25.
55. Mahadevaiah А., Parikh B. Modified intact canal wall mastoidectomy // Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. -2008. - Vol. 60. - P. 317-323.
56. Mastoid Obliteration: Autogenous cranial bone pate reconstruction / J. B. Roberson [et al.] // Otol. Neurotol. -2003. - Vol. 24 (2). - P. 132-140.
57. Mercke U. The cholesteatomatous ear one year after surgery with obliteration technique // Am. J. Otol. - 1987. -Vol. 8. - P. 534-536.
58. Meuser M. Permanent obliteration of old radical mastoid cavities combined with tympanoplasty // Laryngology and Otology. - 1984. - Vol. 98 (1). - P. 31-35.
59. Palva T. Operative Technique In Mastoid Obliteration // Acta Oto-Laryngologica. - 1973. - Vol. 75 (2-6). - P. 289290.
60. Palva T. The pathogenesis and treatment of cholesteatoma // Acta Otolaryngol. (stockh). - 1990. - Vol. 109. - P. 323330.
61. Rehabilitation of canal wall down mastoidectomy using a titanium ear canal implant / А. Deveze [et al.] // Otol. Neurotol. - 2010. - Vol. 31(2). - P. 220-224.
62. Reconstruction of outer attic wall defects using bone pate: Long-term clinical and histological evaluation / A. Bacciu [et al.] // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2006. - Vol. 263 (11). - P. 983-987.
63. Reconstruction of the Posterior Canal Wall with Proplast / J. J. Shea [et al.] // Otolaryngology Head and Neck Surgery. - 1984. - Vol. 92, N 3. - P. 329-333.
64. Results of revision mastoidectomy / S. Ber^n [et al.] // Acta Otolaryngol. - 2009. - Vol. 129 (2). - P 138-141.
65. The use of cartilage and pedicled perichondrial flap for primary reconstruction of posterior canal wall / El. A. Sharkawy [et al.] // Ejentas Egyptian journal of ear, nose, throat and Allied Sciences. - 2010. Vol. 11. - Р. 75-78.
66. Wigand M. E. Tympanomeatoplasty with preservation of the bony bridge for cholesteatoma surgery // Clinical Otolaryngology & Allied Sciences. - 1978. Vol. 3 (4). - P. 415-419.
Варосян Егине Гарегиновна - врач-оториноларинголог, соискатель НКЦ оториноларингологии. Россия, 123182. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 6, 7, тел:. 8-499-942-45-92, е-mail: egine.varosyan@mail.ru
