CC BY
47УДК 616.092- 612.02-159.972
Голубова Т.Ф.1, ЦукуроваЛ.А.2, Власенко С.В.1,3
ПРИМЕНЕНИЕ ИППОТЕРАПИИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА
'ГБУЗРК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации»
г. Евпатория. 2Кубанский медицинский институт, г. Краснодар 3ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий им. Е.П. Глинки» Минобороны РФ, г. Евпатория
Golubova T.F.1, Tsukurova L.A.2, Vlasenko S.V.1,3
APPLICATION OF HIPPOTHERAPY AT THE HEALTH RESEARCH THERAPY OF CHILDREN WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER
'Scientific Research Institute of Children's Balneology, Physiotherapy and Medical Rehabilitation, Yevpatoria,
2Kubansky Medical Institute, Krasnodar, 3The FSBI "Evpatoria Military Children's Clinical Rehabilitation" of the Ministry of Defense, Russia; Yevpatoria
РЕЗЮМЕ
Целью нашего исследования было изучение клинических показателей у детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) в процессе иппотерапии на санаторно-курортном этапе реабилитации.
Материалы и методы. Было обследовано 53 ребенка с РАС - (F 84) в возрасте от 5 до 12 лет. I группа - 25 детей, получивших общее СКЛ; II группа - 28 детей, которые на фоне СКЛ получили курс иппотерапии. Контрольную группу (КГ) составили 22 ребенка I и II групп здоровья. Обследование включало осмотр специалистами, оценка тяжести заболевания и клинической симптоматики проводилась с помощью шкалы CARS (детская рейтинговая шкала аутизма).
Результаты и выводы. По результатам исследования установлено, что СКЛ в большей степени влияет на развитие формального взаимодействия, адаптационные механизмы, снижение фобий, гиперактивности, аутоагрессии и агрессии. Включение в комплекс СКЛ курса иппотерапии способствовало значительному улучшению развития структуры речи, понимания социальных правил, снижению проявления стереотипных действий, а также улучшению в сфере развития диалога и в отношении неспецифических симптомов (тревожность и страхи, агрессия и аутоагрессия).
Ключевые слова: аутизм, дети, шкала CARS (детская рейтинговая шкала аутизма), санаторно-курортное лечение, иппоте-рапия.
SUMMARY
The aim of the study was to evaluate the effect of the complex of the health research therapy (HRT) with the inclusion the hippotherapy on the main clinical-neuro-psychological symptoms in children with autism.
Materials and methods. 53 children with autism (F84) aged from 6 to 12 years were examined. Group I - 25 children who received a general HRT; Group II - 28 children, who against the background of HRT received the course of the hippotherapy. The control group (CG) comprised 22 children of the I and II health groups. The examination included examination by specialists, an assessment of the severity of the disease and clinical symptoms was carried out using the CARS (Children's Rating Scale of Autism).
Results and conclusions. According to the results of the study, it is established that HRT is more influential in the development of formal interaction, the ability to adapt to changes, reduce phobias, hyperactivity, aggression. The inclusion of the hippotherapy complex in the complex of HRT contributed significantly to the development of the structure of speech, the understanding of social rules, the reduction in the manifestation of stereotypical actions, and also to improvement in the development of dialogue and with regard to nonspecific symptoms (anxiety and fears, aggression and autoaggression).
Key words: autism, children, CARS (Children's Rating Scale of Autism), health research therapy, hippotherapy.
Аутизм относится к расстройствам психики и поведения, которое наиболее распространено у детей и имеющее высокий уровень инвалидизации. Согласно последним исследованиям, проведенным Центром по контролю и профилактике заболеваемости США (CDC, 2013 г.), частота встречаемости расстройств аутистического спектра (РАС) в 2000 году была от 5 до 25 случаев на 10000 детского населения, а в 2014 году уже достигла 1:68 человек. Термин «расстройства аутистического спектра» (РАС), предпочтение которому в настоящее время отдают большинство специалистов, был предложен Лорной Винг (1993) для объединения группы состояний, связанных с нарушениями нейроразвития и характеризующихся качественными отклонениями в реципрок-ном социальном взаимодействии, вербальной и невербальной коммуникации, а также, стереотипными
или повторяющимися формами поведения, интересами и движениями [1, 2].
Несмотря на то, что современные методы терапии позволяют добиться значительного улучшения состояния детей с РАС, обеспечить их более высокий уровень социального функционирования и инклюзии, тем не менее эти состояния по-прежнему остаются неизлечимыми [3-5]. Санаторно-курортный этап является логическим продолжением гуманистического подхода реабилитационной направленности социально-лечебных мероприятий детей с данной патологией при котором активно задействован потенциал медицинского, педагогического коллектива, групповая и семейная психосоциотерапия.
В последние годы достаточно распространенным методом в реабилитации детей с психической и
неврологической патологией является анималоте-рапия, которая как самостоятельный метод начала приобретать популярность с начала XX века благодаря американскому детскому психиатру, пионеру данного направления - Борису Левинсону. Это вид терапии, использующий животных и их образы для оказания психотерапевтического эффекта [6]. Одним из видов анималотерапии, успешно применяемом на реабилитационном этапе у детей с психо-неврологической патологией является ип-потерапия.
Иппотерапия - вид анималотерапии, использующий общение с лошадьми и верховую езду. Это метод реабилитации, позволяющий учитывать физический и психологический статус ребенка, а также, способствующий адаптации детей к изменяющимся условиям. Первые попытки применить дозированную верховую езду и физические упражнения на лошади для лечения и реабилитации некоторых категорий больных были предприняты в начале 50-х годов в ФРГ и Скандинавии. В настоящее время в Европе иппотерапия рассматривается как один из классических комплексного восстановительного лечения при различной патологии. Однако, наибольший интерес специалистов к иппотерапии принадлежит в области разработки методик ее использования как непосредственно раздела кинезиотерапии с активным применением в коррекции моторного дефицита при детском церебральном параличе, патологии спинного мозга, при ортопедической патологии и ряда других заболеваний. Многими исследователями отмечен и выраженный психофизиологический эффект (снятие стресса, нормализация работы нервной системы, психики) [7-9].
Так, японскими исследованиями показано, что верховая езда у детей с первазивными нарушениями развития улучшила навыки имитации, эмоциональной экспрессии, контакта «глаза-в-глаза» [10]. Американскими исследованиями, проведенными в центре иппотерапии, продемонстрировано, что у детей с РАС улучшилась социальная имитация, сенсорная интеграция, внимание, уменьшилась отвлекаемость [11]. У детей с аутизмом применение данного метода может уменьшить стереотипное поведение, сенсорную чувствительность и повысить желание и способность к социальным контактам с окружающими.
Целью нашего исследования было изучение клинических показателей у детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) в процессе иппо-терапии на санаторно-курортном этапе реабилитации.
Материалы и методы
Обследованы 53 ребенка, больных РАС ^ 84), которые находились на реабилитации в «Евпаторийском военном детском клиническом санатории имени Е.П. Глинки» МО РФ, г. Евпатория. Возраст детей от 5 до 12 лет, которые составили общую группу (ОГ) обследования. Добровольное информированное согласие родителей ребенка на проведение исследования получено. Критерии включения в исследование были: дети с установленным диагнозом F 84 и имеющими инвалидность по данному заболеванию. Критерием исключения была эпилепсия с ремиссией менее 3 лет. В соответствии с МКБ-10, из обследованных нами детей, больных РАС с диагнозом детский аутизм (синдром Каннера - F84.0) было 30 (56,5%) детей, с атипичным аутизмом (Б84.1) - 21 (39,6%) детей, с синдромом Аспергера ^84.5) - 2 (3,9%) детей. Девочек было 12 (22,6%) и мальчиков - 41 (77,4%).
Комплексное обследование детей включало осмотр специалистами (педиатром, психиатром, неврологом, клиническим психологом, лого-
педом). Оценка тяжести заболевания проводилась с помощью шкалы CARS. Сумме баллов от 30- 37 (мягкая или умеренная степень аутизма) соответствовало 33 (62,3%) детей и 37- 60 баллов (тяжелый аутизм) -20 (37,7%) детей. Контрольную группу (КГ) составили 22 здоровых ребенка, находившихся на Евпаторийском курорте на оздоровлении.
ОГ детей была разделена на две: I группа - 25 детей, получивших общее санаторно-курортное лечение (СКЛ); II группа - 28 детей, которые на фоне СКЛ получили курс иппотерапии (ИТ). Общее СКЛ включало: сезонную климатотерапию, массаж классический ручной №10, лечебную гимнастику индивидуально №15, йодо-бромные ванны №10, Т-36-350С, продолжительность 10 минут, через день, артте-рапию, музыкотерапию, трудотерапию.
ИТ проводилась на базе «Евпаторийского военного детского клинического санатория имени Е.П. Глинки» МО РФ. Занятия ИТ проводились ежедневно, длительностью 30 минут, №10. ИТ проводилась с участием ребенка, специалиста (инструктор-реабилитолог), лошади и при необходимости, одного из родителей. Ветеринарный сертификат о вакцинации животных и проверке их на перечень заболеваний имеется от 26.02.2018.
Статистический анализ данных проводили с использованием пакета программ STATISTICA v.6.0 (StatSoft Inc., USA). Описание количественных признаков выполнено с помощью средней арифметической и стандартного отклонения. Сравнительный анализ количественных переменных произведен при помощи t-критерия Стью-детнта для независимых выборок. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
В исходной клинической картине у детей ОГ до начала лечения в структуре психопатологических нарушений были выражены коммуникативные, эмоциональные и поведенческие нарушения, характерные для данной патологии.
Характеристика клинических симптомов у детей с РАС демонстрировала, что при средней и тяжелой степени тяжести показатели достоверно (p<0,001) отличались от данных КГ, а также, значения при тяжелой степени тяжести достоверно выше (p<0,001) в сравнении со средней степенью тяжести.
После проведенного СКЛ в I группе достоверное улучшение выявлено при средней степени аутизма в сферах: III - эмоциональная реакция (p=0,01), X -боязнь или нервозность (p=0,008), XII - невербальная коммуникация (p=0,033), XIII - уровень активности (p=0,0026), а при тяжелой степени в сферах: I - взаимоотношения с людьми (p=0,0003), II - имитация (p=0,039), III - эмоциональная реакция (p=0,005), V - использование объектов (p=0,00058), VI - адаптация к изменениям (p=0,0018), VII - визуальная реакция (p=0,03), VIII - слуховая реакция (p=0,04), X - боязнь или нервозность (p=0,00017), XII - невербальная коммуникация (p=0,03), XIII - уровень активности (p=0,00059). Динамика клинических симптомов по шкале CARS у детей с РАС I группы лечения представлены в табл. 1.
После проведенного лечения во II группе с применением ИТ улучшения при средней степени тяжести выявлены в следующих сферах: I - взаимоотношения с людьми (p=0,00005), II - имитация (p=0,037), III -эмоциональная реакция (p=0,016), V - использование объектов (p=0,011), VI - адаптация к изменениям (p=0,0004), VII - визуальная реакция (p=0,006), VIII -слуховая реакция (p=0,003), X - боязнь или нервозность (p=0,006), XI - вербальная коммуникация (p=0,006), XII - невербальная коммуникация (p=0,016), XIII - уровень активности (p=0,006), XIV -уровень и степень интеллектуального отклика (p=0,006). У детей с тяжелой степенью тяжести достоверные изменения отмечены в сферах: I - взаимоотношения с людьми (p=0,00001), II - имитация (p=0,0004), III - эмоциональная реакция (p=0,0001),
V - использование объектов (р=0,019), VI - адаптация к изменениям (р=0,00003), VII - визуальная реакция (р=0,0013), VIII - слуховая реакция (р=0,0013), X -боязнь или нервозность (р=0,00003), XI - вербальная коммуникация (р=0,0035), XII - невербальная ком-
муникация (p=0,00042), XIII - уровень активности (p=0,000023), XIV - уровень и степень интеллектуального отклика (p=0,0013). Динамика клинических симптомов по шкале CARS у детей с РАС II группы лечения представлены в табл.2.
Таблица 1
Динамика клинических симптомов по шкале CARS у детей с расстройствами аутистического спектра I группы лечения (M±m)
Сфера по шкале CARS Баллы по шкале CARS
Средняя степень (n=16) Тяжелая степень (n=9)
до лечения после лечения до лечения поле лечения
I - взаимоотношения с людьми 2,1±0,36 1,74±0,25 p=0,34 3,64±0,35 3,33±0,48 p=0,0003
II - имитация 1,85±0,32 1,67±0,23 p=0,07 2,83±0,95 2,71±0,96 p=0,039
III - эмоциональная реакция 2,07±0,34 1,72±0,35 p=0,01 3,55±0,41 3,36±0,35 p=0,005
IV - владение телом 2,04±0,3 1,88±0,32 p=0,08 2,64±0,41 2,52±0,4 p=0,091
V - использование объектов 2,13±0,34 1,86±0,21 p=0,35 2,95±0,34 2,59±0,42 p=0,00058
VI - адаптация к изменениям 2,82±0,24 2,63±0,37 p=0,07 3,46±0,54 3,25±0,53 p=0,0018
VII - визуальная реакция 2,16±0,25 2,08±0,19 p=0,18 3,31±0,37 3,16±0,35 p=0,03
VIII - слуховая реакция 2,44±0,4 2,27±0,54 p=0,79 3,36±0,45 3,3±0,51 p=0,04
IX - вкус, запах и реакция на прикосновение и осязания, их использование 2,15±0,23 2,1±0,06 p=0,19 2,34±0,32 2,26±0,35 p=0,07
X - боязнь или нервозность 2,58±0,34 2,25±0,37 p=0,008 3,23±0,35 2,8±0,33 p=0,00017
XI - вербальная коммуникация 2,26±0,23 2,15±0,22 p=0,18 3,4±0,43 3,35±0,42 p=0,086
XII - невербальная коммуникация 2,21±0,24 1,92±0,18 p=0,033 3,62±0,36 3,4±0,43 p=0,03
XIII - уровень активности 2,6±0,36 2,14±0,21 p=0,0026 3,55±0,32 3,27±0,36 p=0,00059
XIV - уровень и степень интеллектуального отклика 3,14±0,31 2,9±0,33 p=0,09 3,71±0,25 3,64±0,3 p=0,086
Примечание: р - достоверность различий показателей до и после лечения, жирным шрифтом выделены статистически достоверные изменения между показателями.
Таблица 2
Динамика клинических симптомов по шкале CARS у детей с расстройствами аутистического спектра II группы лечения (M±m)
Сфера по шкале CARS Баллы по шкале CARS
Средняя степень (n=17) Тяжелая степень (n=11)
до лечения после лечения до лечения поле лечения
I - взаимоотношения с людьми 2,18±0,25 1,77±0,26 p=0,00005 3,67±0,37 3,28±0,32 p=0,00001
II - имитация 1,86±0,39 1,68±0,25 p=0,037 3,3±0,36 3,0±0,37 p=0,0004
III - эмоциональная реакция 2,04±0,41 1,81±0,25 p=0,016 3,63±0,35 3,3±0,41 p=0,0001
IV - владение телом 1,95±0,35 1,81±0,33 p=0,08 2,63±0,44 2,46±0,48 p=0,055
V - использование объектов 2,12±0,35 1,81±0,25 p=0,011 2,83±0,4 2,66±0,4 p=0,019
VI - адаптация к изменениям 2,54±0,35 2,18±0,33 p=0,0004 3,63±0,35 3,23±0,31 p=0,00003
VII - визуальная реакция 2,22±0,26 1,95±0,15 p=0,006 3,43±0,41 3,16±0,48 p=0,0013
VIII - слуховая реакция 2,38±0,42 2,05±0,3 p=0,003 3,33±0,36 3,06±0,37 p=0,0013
IX - вкус, запах и реакция на прикосновение и осязания, их использование 2,09±0,2 1,95±0,15 p=0,08 2,3±0,36 2,2±0,35 p=0,082
X - боязнь или нервозность 2,23±0,34 1,96±0,41 p=0,006 3,3±0,36 2,9±0,33 p=0,00003
XI - вербальная коммуникация 2,27±0,26 2,1±0,22 p=0,006 3,26±0,32 3,04±0,35 p=0,0035
XII - невербальная коммуникация 2,23±0,25 2,0±0,21 p=0,016 3,5±0,42 3,2±0,49 p=0,00042
XIII - уровень активности 2,31±0,34 2,04±0,26 p=0,006 3,63±0,35 3,26±0,41 p=0,000023
XIV - уровень и степень интеллектуального отклика 3,0±0,45 2,73±0,52 p=0,006 3,7±0,32 3,43±0,46 p=0,0013
Примечание: р - достоверность различий показателей до и после лечения, жирным шрифтом выделены статистически достоверные изменения между показателями.
Таким образом, после проведенного общего СКЛ у детей с РАС существенно улучшились эмоциональные реакции (снижение необоснованного смеха, гримасничанья), улучшилась адаптация к изменяющимся условиям, улучшился сон, значительно снизились фобии и нервозность, выраженное снижение агрессии и гиперактивности. Полученные результаты свидетельствуют о более выраженном влиянии СКЛ на адаптационные, общеукрепляющие, успокаивающие механизмы, на неспецифические симптомы, такие как тревожность, страхи, агрессия и аутоагрессия у детей с РАС. Однако, недостаточное влияние на коммуникативные способности, визуальные и слуховые реакции, вербальную коммуникацию, уровень и степень интеллектуального отклика.
Включение в комплекс СКЛ курса ИТ у детей с РАС способствовало улучшению коммуникативного поведения и адаптации, стабилизации эмоцио-
нальных реакций, значительному улучшению использования объектов (игрушек, других предметов), более длительной визуальной реакции, улучшение слуховых реакций, повышение вербальной коммуникации и повышение уровня и степени интеллектуального отклика.
Выводы
Установлено, что СКЛ в большей степени влияет на развитие формального взаимодействия, способность приспосабливаться к переменам, снижение фобий, гиперактивности, агрессии.
Включение в комплекс СКЛ курса ИТ способствовало значительному улучшению развития структуры речи, понимания социальных правил, снижению проявления стереотипных действий, а также, улучшению в сфере развития диалога и в отношении неспецифических симптомов, таких как тревожность и страхи, агрессия и аутоагрессия.
Литература/References
Безгодова А.А., Злоказова М.В. Этиопатогенез расстройств аутистического спектра: современные аспекты проблемы. Материалы, посвященные юбилею профессора Я.Ю. Иллека. Вятский медицинский вестник. 2015; 2: 25-28. [Bezgodova AA, Zlokazova MV. Ehtiopatogenez rasstrojstv autisticheskogo spektra: sovremennye aspekty problemy. Materialy, posvyashchennye yubi-leyu professora YA.YU. Illeka. Vyatskij medicinskij vestnik. 2015;2:25-28. (in Russian)]
Berney T.P., Corbett J. Management of pervasive developmental disorders. Treating mental illness and behaviour disorders in children and adults with mental retardation. Washington, DC: American Psychiatric Press. 2001; 451-466.
Марценковский И.А., Бикшаева Я.В., Дружинская А.В. Базовые принципы оказания медицинской помощи детям с общими нарушениями психического развития — расстройствами спектра аутизма. Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. 2007; 2: 12—19. [Marcenkovskij IA, Bikshaeva YAV, Druzhinskaya AV. Bazovye principy okazaniya medicinskoj pomoshchi detyam s obshchimi narusheniyami psihicheskogo razvitiya — rasstrojstvami spektra autizma. Nejro News: psihonevrologiya i nejropsihiatriya. 2007;2:12-19. (in Russian)]
Филиппова Н.В., Барыльник Ю.Б. Нейрохимические аспекты этиопатогенеза расстройств аутистического спектра. Сибирский медицинский вестник. 2013; 8: 11-15. [Filippova NV, Baryl'nik YUB. Nejrohimicheskie aspekty ehtiopatogeneza rasstrojstv autisticheskogo spektra. Sibirskij medicinskij vestnik. 2013;8:11-15. (in Russian)]
Гречанина Е.Я. Аутизм. Генетические и эпигенетические проблемы. Scientific Journal оf the Ministry of Health of Ukraine. 2013;
10.
11.
2(3): .29-47. [Grechanina EYA. Autizm. Geneticheskie i ehpigenet-icheskie problem. Scientific Journal of the Ministry of Health of Ukraine. 2013;2(3):29-47. (in Russian)]
Княжева Н.Л. Кот и пес спешат на помощь. Анималотерапия для детей. Ярославль: Академия развития. 2000; 179. [Knyazheva N.L. Kot i pes speshat na pomoshch'. Animaloterapiya dlya detej. YAroslavl': Akademiya razvitiya. 2000; 179. (in Russian)] Соколов П.Л. Детский церебральный паралич: дизонтогенез и восстановительное лечение. М., 2012;141-171. [Sokolov P.L. Detskij cerebral'nyj paralich: dizontogenez i vosstanovitel'noe lechenie. M., 2012; 141-171. (in Russian)]
Камнева О.А. Роль анималотерапии в снижении уровня тревожности детей с детским церебральным параличом. Вестник ЮУр ГУ. 2012; №31:83-87. [Kamneva O.A. Rol' animaloterapii v snizhenii urovnya trevozhnosti detej s detskim cerebral'nym paralichom. Vestnik YUUr GU. 2012; 31: 83-87. (in Russian)] Kaminski, M., Pellino, T., & Wish, J. Play and pets: The physical and emotional impact of child-life and pet therapy on hospitalized children. Children's Health Care. 2002; 31(4): 321-335. [Kaminski, M., Pellino, T., & Wish, J. Play and pets: The physical and emotional impact of child-life and pet therapy on hospitalized children. Children's Health Care. 2002; 31(4): 321-335. (in Russian)] Bass, M. M., Duchowny, C. A., & Llabre, M. M. The effect of therapeutic horseback riding on social functioning in children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2009; 39(9):1261-1267.
Palley, L. S., O'Rourke, P. P., & Niemi, S. M. Mainstreaming animal-assisted therapy. ILAR Journal/National Research Council, Institute of Laboratory Animal Resources, 2010; 51(3): 199-207.
Сведения об авторах
Голубова Татьяна Федоровна - д. мед. наук, проф., директор ГБУЗРК «НИИ детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации»; Республика Крым, г. Евпатория; е-mail: golubovatf@mail.ru; т. 36569 61435.
Цукурова Лариса Александровна - к. мед. наук, зав. кафедрой неврологии, психиатрии и психологии Кубанского медицинского института, РФ, 350015, Краснодар, ул. Буденного, 198; e-mail: laraneuro@mail.ru; тел: 8-918-441-45-30.
Власенко Сергей Валерьевич - д. мед. наук, старший науч. сотрудник ГБУЗРК «НИИ детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации»; Республика Крым, г. Евпатория; зав. отд. ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий имени Е.П. Глинки» МО РФ, г.Евпатория; e-mail: vlasenko65@rambler.ru; тел: 8-978-764-20-33.
Поступила 25.G6.2018 г.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Received 25.G6.2018 г.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
1.
б.
7.
2.
8.
3.
9.
4
5.
