CC BY
48
УДК 616.831-005-036.11-005.4-085.217.34
ЯВОРСЬКА В.О.1, ПЕРШИНА Ю.В.1, БОНДАР О.Б.1, Ф1Л1ППОВ А.В.2, БЕЛЕВЦОВА G.H.2
1 Харювська медична академ/я П1Слядипломно1 ocBim
2 Харювська м/ська кл/н/чна л/карня № 7
ЗАСТОСУВАННЯ ХОЛНУ АЛЬФОСЦЕРАТУ В ПАЩвНПВ ¡3 ГОСТРИМ ¡ШЕМ1ЧНИМ ¡НСУЛЬТОМ
Резюме. До^джено ефективтсть холшу альфосцерату в nацieнтiву гострий перод шемiчного тсульту. Його застосування справляе виражений ефект на вiдновленнярухових i мовних функцт. Вiдзначено бльш ранневiдновленнясвiдомостiйсприятливийвпливнапсихiчнудгяльтсть, продуктивнемислення, пам'ять
i сощальну адаптацт пацiентiв у цшому.
Ключовг слова: шсульт, холму альфосцерат, ефективтсть, вiдновлення.
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Мозковий шсульт поряд з iшемiчною хворобою серця й онколопчними захворюваннями е фатальною хворобою сучасность Судинна патолопя головного мозку значною мiрою визначае рiвень таких показ-нишв, як середня тривалють життя, захворювашсть, швалщшсть i смертшсть. 1снуюча терапiя iнсульту не завжди ефективна, у багатьох пащенпв школи не настае повне вщновлення втрачених функцiй. Тому в цей час ведеться пошук нових препарапв i вдоско-налюються iснуючi методи лшування [10].
Незалежно вiд етюлопчного фактора [1, 2], що викликае локальну iшемiю головного мозку, запус-каеться каскад патобiохiмiчних змiн, у результат якого вiдбуваеться необоротне ушкодження нервово! тканини за механiзмами некрозу й апоптозу. Навколо дшянки з необоротними змшами формуеться зона зi зниженим кровопостачанням, але з функщонально повноцiнними нейронами — пенумбра, вплив на яку протягом 48—72 год шсля розвитку судинно! поди дозволяе зупинити деструктивш змiни в нейронах мозку та зменшити клiнiчнi прояви невролопчного дефiциту.
На сьогоднi в гострш фазi iшемiчного iнсульту позитивш результати дае тiльки внутрiшньовенне введення рекомбшантного тканинного активатора плазмiногену (Д-РА) для реканалiзацil тромбу [3, 9, 10]. Однак обмежеш терапевтичнi можливост вико-ристання препарату (3,0—4,5 год з моменту розвитку шсульту), наявшсть протипоказань до застосування у хворого й ризик розвитку геморапчних ускладнень
обумовили низьку частоту його використання в ль кувальних установах.
У зв'язку з цим особливе значення мае збереження мозково! тканини до моменту вщновлення кровотоку при розвитку колатералей i за допомогою препаратiв, здатних збшьшити толерантнiсть мозково! речовини до гшоксичного ушкодження [7].
До препаратiв, що можуть впливати на вижива-шсть нейронiв шляхом безпосереднього впливу на мехашзми церебрального ушкодження (перекисне окислювання лiпiдiв, ексайтотоксичнiсть та iн.), вщносяться похiднi пiролiдону (пiрацетам та ш.), пептидергiчнi й амiнокислотнi препарати (актовегш, церебролiзин, кортексин, семакс) i попередники нейромедiаторiв (холiну альфосцерат).
Нейропротекторну даю джерел екзогенного холiну при шсулы! вивчено майже в 3000 пащентав у 5 дослщжен-нях [4—6, 8, 11]. Одним iз представниюв холiнергiчних препаратiв е холiну альфосцерат (або Ь-а-глщерил-фосфорилхолiн), що мае таы позитивнi властивостi:
— мехашзм ди препарату обумовлений важливiстю ацетилхолшу як одного з основних медiаторiв ЦНС;
Адреса для листування з авторами:
Яворська Валентина Олексивна
Харювська медична академш тслядипломно! освии
вул. Корчагшщв, 58, м. Харкiв, 61000
© Яворська В.О., Першина Ю.В., Бондар О.Б., Фшппов А.В., Белевцова G.H., 2014
© «Мгжнародний невролопчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
— жировий компонент препарату забезпечуе збе-режешсть мембранних структур клгтини;
— фiзiологiчнiсть препарату забезпечуе гарну переносимють i безпеку застосування в широкому вшовому дiапазонi;
— виводиться переважно через легеш, що знижуе навантаження на нирки;
— не мютить компонентiв тваринного походжен-ня (не може бути джерелом прюнових iнфекцiй);
— не взаемодiе з iншими лiкарськими субстан-Шями;
— е оригiнальним продуктом.
Мета роботи — дослщити ефективнiсть застосування препарату холшу альфосцерат (Влатилш, «1талфармако», Iталiя) у пацiентiв iз гострим ше-мiчним iнсультом.
Матерiали й методи
У дослiдження включено 53 пацiенти вiком вiд 50 до 75 рошв, якi перебували на лiкуваннi в Харшв-ськш мiськiй клiнiчнiй лiкарнi № 7. Серед них було 30 чоловтв i 23 жiнки.
Критерп включення пащента
— Уперше виявлений iшемiчний iнсульт у каротид-ному басейш в гострий перiод iз фокальним iшемiч-ним неврологiчним дефiцитом тривалютю до 24 год.
— Вщсутшсть внутрiшньочерепного крововиливу або будь-якого шшого неiшемiчного ушкодження мозку за даними комп'ютерно- або магштно-резо-нансно-томографiчного дослщження.
— Порушення свiдомостi при надходженш в ш-сультне вщдшення до рiвня оглушення (14—13 балiв за шкалою коми Глазго (ШКГ)), сопору (12—9 балiв), помiрноl коми (кома I — 8—7 балiв).
Критерй' виключення
— Повторний iнсульт.
— Геморапчний iнсульт.
— Транзиторна iшемiчна атака.
— Розлад свiдомостi при надходженш до рiвня глибоко! (кома II) i термшально! (кома III) коми.
— Наявшсть деменци до розвитку шсульту й необхiднiсть постшного догляду.
— Погано контрольована артерiальна гiпертензiя з рiвнем артерiального тиску понад 200/100 мм рт.ст. (протягом 3 год спостереження шсля надходження в шсультне вщдшення через високий ризик трансформаций iнфаркту).
— Гострий шфаркт мiокарда.
— Застшна серцева недостатнiсть (III—IV функ-Шональний клас).
— Дисфункцiя печiнки з перевищенням рiвня печiнкових трансамiназ (аланшамшотрансферази й аспартатамiнотрансферази) порiвняно з нормою бшьше нiж у 3 рази.
— Ниркова недостатшсть (умiст креатиншу в сироватцi > 132,6 мкмоль/л).
— Анамнестичнi вщомосп й клiнiчнi данi про будь-яш онкологiчнi захворювання протягом остан-híx 5 рокiв.
— Наявнiсть судомного синдрому в aHaMHe3Í або в CTpyKTypi справжнього захворювання.
— Участь в шших кпiнiчних дослiдженнях.
— Установлена гшерчутливють до препарату.
— Оцшка за модифiкованою шкалою Ренкша > 4 бали (тяжка швалщизащя, пацieнт прикутий до лiжка, нетримання сфiнктерiв, необхiднiсть постш-ного догляду й уваги).
— Тяжи вiдомi супутш соматичнi стани, що, ймовiрно, самостiйно можуть викликати пiдвищений ризик смерт в перiод лiкування шсульту або в перюд спостереження за хворим (на думку дослщника).
Пащенти були розподiленi на двi групи: 1-шу групу (основну) становили 30 оаб, якi одержували холiну альфосцерат i базисну терашю (профiлактика й лшування набряку мозку, гемодилюцiя, корекшя порушень вiтальних функцiй i гемостазу, запобтання ускладненням); 2-гу групу (контрольну) — 23 пашенти, як одержували тшьки базисну терапiю.
Холшу альфосцерат призначали в добовш дозi 1000 мг у першi 24 год вщ початку iнсульту протягом 10 дшв. Препарат розводили у 200 мл фiзiологiчного розчину й уводили хворому внутршньовенно кра-плинно протягом 30—40 хв щодня приблизно в той самий час доби з наступним переведенням на пер-оральний прийом препарату в дозi 400 мг (1 капсула) 3 рази на добу протягом 3 мю.
Кшшчну оцшку ефективностi холшу альфосце-рату проводили за шкалою шсульту Нацюнального iнституту здоров'я (NIHSS) i за модифiкованою шкалою Ренкша (mRs) при надходженнi (вЬ зит 1), на 10-ту (вiзит 2) i 30-ту (вiзит 3) добу шсля шсульту.
Для оцшки ступеня функщонального вщновлен-ня на 30-ту й 90-ту (вiзит 4) добу використовували iндекс Бартел (Barthel Index). Стан когштивних функцiй оцiнювали на пiдставi мiнi-дослiдження розумового стану (MMSE), а також за допомогою Монреальсько! шкали когштивно! оцiнки (МОСА), тесту Заззо ZCT i опитувальника депресп Бека на 30-ту й 90-ту добу.
Супутня терашя й заборонеш препарати
Використовувана в клiнiцi стандартна терашя хворих з iшемiчним шсультом як в основнiй, так i в контрольнш групi не суперечила европейським, американському консенсусам i нацюнальним мето-дичним рекомендацiям «Сучасш принципи дiагнос-тики та лiкування хворих iз гострими порушеннями мозкового кровооб^у». Пiд час гостро! фази (1-ша — 10-та доба) забороняли застосування препарапв, що мають ноотропну й нейропротекторну дш.
Побiчних ефектiв на тл проведено! терапп холiну альфосцератом не спостертали.
Таблиця 1. Загальна характеристика па^ен^в при надходжент
Показник Основна група Контрольна група
Чоловки/жшки 15/15 15/8
Середнм BiK, роки 66,55 ± 3,30 64,85 ± 3,09
Ураження лiвоí/правоí niBKyni 19/11 19/11
Середнш бал за NIHSS при надходженш хворого до стацюнару 8,90 ± 0,94 7,30 ± 0,66
Середнш бал за mRs при надходженн хворого до стацюнару 2,85 ± 0,27 1,85 ± 0,20
Таблиця 2. Динамка рiвня свдомостi, n (%)
Свщомють Основна група Контрольна група
1-ша доба 10-та доба 30-та доба 1-ша доба 10-та доба 30-та доба
Ясна 13 (43,3) 30(100) 30 (100) 20 (86,9) 20 (86,9) 23 (100)
Оглушення 13 (43,35) - - 3 (13,1) 1 (4,4) -
Сопор 4 (13,4) - - - 2(8,7) -
Кома - - - - - -
ШКГ, бали 13,80 ± 0,27 15,0 ± 0,0 15,0 ± 0,0 14,8 ± 0,14 14,8 ± 0,14 15,0 ± 0,0
Таблиця 3. Динaмiкa рухових порушень, n (%)
М'язова сила Основна група Контрольна група
1-ша доба 10-30-та доба 1-ша доба 10-30-та доба
Гемтлепя 13 (43,3) 4 (13,3) 1 (4,4) -
1,0-1,5 бала - - 2(8,7) -
2,0-2,5 бала 3 (10) 4 (13,3) 2(8,7) 5(21,7)
3,0-3,5 бала 2(6,7) 5 (16,6) 9 (39,1) 8 (34,8)
4,0-4,5 бала 9 (30) 5 (16,6) 9 (39,1) 8 (34,8)
5,0 бала 3 (10) 12 (40) - 2(8,7)
Таблиця 4. Динaмiкa мовних порушень, n (%)
Мовш порушення Основна група Контрольна група
1-ша доба 10-30-та доба 1-ша доба 10-30-та доба
Сенсомоторна афазiя 15 (50) 6 (20) 6 (26,1) 5(21,7)
Моторна афазiя 3 (10) 1 (3,3) 2(8,7) 1 (4,4)
Без мовних порушень 12 (40) 23 (76,7) 15 (65,2) 17 (73,9)
Таблиця 5. Динaмiкa невролопчноУ симптоматики за NIHSS, бали
Строк спосте-реження, доба Основна група Контрольна група
1-ша 8,90 ± 0,94 7,25 ± 0,66
10-та 4,95 ± 0,51 6,25 ± 0,44
30-та 4,65 ± 0,51 5,55 ± 0,53
Таблиця 7. Динамка функцюнального вдновлення згдно з iндексом Бартел, бали
Строк спосте-реження, доба Основна група Контрольна група
30-та 89,00 ± 3,22 71,25 ± 7,11
90-та 90,25 ± 3,21 80,05 ± 5,98
Таблиця 6. Динaмiкa невролопчноУ симптоматики за mRs, бали
Строк спосте-реження, доба Основна група Контрольна група
1-ша 2,85 ± 0,27 1,85 ± 0,20
10-та 1,90 ± 0,32 1,65 ± 0,25
30-та 1,45 ± 0,33 1,60 ± 0,24
Таблиця 8. Динамка рiвня депресп за опитувальником Бека, бали
Строк спосте-реження, доба Основна група Контрольна група
30-та 1,40 ± 0,54 1,90 ± 0,69
90-та 1,30 ± 0,48 2,50 ± 0,82
Таблиця 9. Динамша когнтивних порушень, бали
Шкала Строк спосте-реження, доба Основна група Контрольна група
MMSE 30-та 25,11 ± 0,66 26,75 ± 0,56
90-та 27,11 ± 0,61 26,94 ± 0,51
МОСА 30-та 20,67 ± 0,64 22,38 ± 1,20
90-та 25,33 ± 0,99 24,11 ± 0,53
Заззо ZCT 30-та 1 хв 43 с/ 24 символи 1 хв 53 с/ 26 символiв
90-та 1 хв 09 с/ 27 символiв 1 хв 27 с/ 25 символiв
Результати й обговорення
Групи порiвнювaли за етюлопчними факторами, тяжшстю стану ^внем свiдомостi, вирaженiстю рухових i мовних порушень) при нaдходженнi за до-помогою шкал ШИ88 i шКз (табл. 1).
Пaцiенти основно! групи були бiльш тяжкими. Так, при надходженш в яснiй свшомосп в 1-й групi перебували 13 (43,3 %) хворих, а у 2-й — 20 (86,9 %), середнш бал за ШКГ у 1-й груш становив 13,80 ± ± 0,27 бала, а в групi порiвняння — 14,80 ± 0,14 бала. Руховi порушення до рiвня плегп вiдзнaченi в 43,3 % пащенпв у 1-й груш й у 4,4 % — у 2-й, мовш порушення — у 60 i 34,8 % вшповшно.
У 1-шу й наступну добу шсульту групи були по-рiвняннi за соматичними показниками (aртерiaль-ний тиск, пульс, температура тша та iн.). Значимих розходжень основних лабораторних показнишв, що дослiджувaли на 1-шу й на 10-ту добу, також не ви-явили. Вони перебували в межах припустимо! норми.
На тлi проведено! терапп в пащенпв 1-! групи вш-значений бшьш швидкий регрес загальномозкових й вогнищевих симптомiв (табл. 2—7). До 30-! доби по-казники рiвня свiдомостi вирiвнювaлися й досягали 100 % в обох групах (табл. 2).
У пашенпв 1-! групи до 10-! доби вщзначене бшьш швидке вшновлення м'язово! сили (у 40 ошб порiвняно з 8,7 % у 2-й груш).
В основнш груш в 76,7 % випадшв спостер^али повне вiдновлення порушеного мовлення, у конт-рольнiй — у 73,9 % випадшв (табл. 4).
За результатами оцшки за шкалою ШИ88 (табл. 5) в основнш груш вшзначеш бiльш виражений регрес невролопчного дефiциту й полшшення стану хворих на 10-ту й 30-ту добу.
У групi, що одержувала холшу альфосцерат, установлене бшьш значиме вшновлення порушених функцiй за шкалою шКз до 30-! доби шсля розвитку iнсульту (табл. 6).
Рiвень депресi! до 30-! й 90-! доби був вищим у груш контролю (табл. 8).
Вшновлення когштивних функц1й було бшьш ви-раженим у пащенпв основно! групи за вс1ма шкалами (табл. 9).
Висновки
Дане дослщження продемонструвало безпеку, пере-носим1сть та ефектившсть хол1ну альфосцерату в пащ-ент1в у гострий пер1од шсульту й на еташ в1дновлення. Його застосування при гострому 1шем1чному шсулкп справляе виражений ефект щодо вшновлення рухових i мовних функц1й. Вшзначено б1льш ранне в1дновлення св1домост1 й сприятливий вплив на психiчну дiяльнiсть хворих, продуктивне мислення, пам'ять i соцiальну адаптацiю в цiлому, що сприяло збшьшенню кiлькостi пацiентiв, яы могли повернутися до свого колишнього життя й виконання повсякденних обов'язив.
Холiну альфосцерат може бути рекомендований для лшування iшемiчного iнсульту з метою полшшення нейрометаболiчного захисту й репаративних процеав у головному мозку.
Список л1тератури
1. Верещагин Е.В., Ганнушкина И.В., Суслика З.А. и др. Очерки ангионеврологии. — М, 2005.
2. Яворская В.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Рук-во для семейных врачей. — Х, 2003. — 238 с.
3. Adams H.P., Zoppo G, Alberts M.J. et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke// Circulation. — 2007. — Vol. 115. — P. 478-534.
4. Aguglia E., Ban T.A., Panzarasa R.M. et al. Choline alpho-scerate in the treatment of mental pathology following acute cerebrovascular accident//Func. Neurol. — 1993. — Vol. 8. — P. S5-S24.
5. Barbagallo Sangiorgi G., Barbagallo M., Giordano M. et al. Alphalycerophosphocholine in the mental recovery of cerebral ischemic attacks. An Italian multicenter clinical trial// Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1994. — Vol. 717. — P. 253-269.
6. Consoli D., Giunta V., Grillo G. et al. AlphaGPC 89 in the treatment of acute cerebrovascular accident patients // Arch. Med. Interna. — 1993. — Vol. 45. — P. 13-23.
7. Davalos A., Castillo J., Alvarez-Sabin J. et al. Oral citicoline in acuteischemic stroke. An individual patient data pooling analysis of clinical trials // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 2850-2857.
8. Gambi D., Onofrj M. Multicenter clinical study of efficacy and tolerability of choline alfoscerate in patients with deficits in higher mental function arising after an acute ischemic cerebrovascular attack// Geriatria. — 1994. — № 6. — P. 91-98.
9. Goldstein L.B. Acute ischemic stroke treatment in 2007// Circulation. — 2007. — Vol. 116. — P. 1504-1514.
10. Rogalewski A., Shneider A., Ringelstain E.B., Shnabitz W.F. Toward amultimodal neuroprotective treatment of stroke // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 1129-1136.
11. Tomasina C., Manzino M., Novello P. et al. Clinical study of the therapeutic effectiveness and tolerability of choline alfoscerate in 15 subjects with compromised cognitive functions subsequent to acute focal cerebral ischemia // Riv. Neuropsichiatr. Sci. Affin. — 1996. — Vol. 37. — P. 21-28.
Отримано 27.01.14 □
Яворская В.А.1, Першина Ю.В.Бондарь О.Б.1, Филиппов А.В.2, Белевцова E.H.2
1 Харьковская медицинская академия последипломного образования
2 Харьковская городская клиническая больница № 7
ПРИМЕНЕНИЕ ХОЛИНА АЛЬФОСЦЕРАТА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
Резюме. Исследована эффективность холина альфосцерата у пациентов в острый период ишемического инсульта. Его применение оказывает выраженный эффект на восстановление двигательных и речевых функций. Отмечено более раннее восстановление сознания и благотворное влияние на психическую деятельность, продуктивное мышление, память и социальную адаптацию пациентов в целом.
Ключевые слова: инсульт, холина альфосцерат, эффективность, восстановление.
Yavorska V.A.1, Pershina Yu.V.1, Bondar O.B.1, FlllppovA.V.2, Belevtsova Ye.N.2
1Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education
2Kharkiv City Clinical Hospital № 7, Kharkiv,
Ukraine
APPLICATION OF CHOLINE ALFOSCERATE IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE
Summary. The efficiency of choline alfoscerate in patients in the acute phase of ischemic stroke has been studied. Its use has a significant effect on the recovery of motor and speech functions. There has been noted earlier recovery ofconsciousness and a beneficial effect on mental activity, productive thinking, memory, and social adaptation of patients as a whole.
Key words: stroke, choline alfoscerate, efficiency, recovery.
