CC BY
23
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
УДК 616.831-005.1-005.4-036.1:616.8-009-085:615.214.2:615.272
DOI: 10.22141/2224-0586.6.93.2018.147647
Кущ К.О., Клигуненко О.М.
ДЗ «Днiпропетровсы<а медична академiя МОЗ Укра!ни», м. Днпро, Укра'на
Вплив неирометаболiчноl терапil на рiвень неИронспецифiчноí енолази
та когнiтивниИ статус у хворих у гострому перiодi iшемiчного iнсульту
Резюме. Дослджено ефективтсть нейрометаболiчноi терапи у хворих iз гострим порушенням мозкового кровообгу за шемiчним типом шляхом визначення рiвня нейронспецифiчноi енолази та динамки когнтивного статусу. Доведено, що застосування комбшаци препаратiв, я^ впливають на холiнергiчну систему, прискорюе вiдновлення свiдомостi, зменшуе неврологiчний дефщит та збергае когнтивний статус.
Ключовi слова: шемiчний шсульт; когнтивний статус; нейронспецифiчна енолаза; цитиколш; холту альфосцерат
Бступ
За даними Всесвгтньо! оргашзацп охорони здоров'я, мозковий шсульт посдае 2-ге мюце серед чинниюв CMepTi у свт, 3-те — у розвинутих кра1-нах та е основним чинником швалщизацп населен-ня. Щороку вщ 100 до 110 тис. мешканщв Укра'ши вперше переносять мозковий шсульт (М1). Екс-перти Всесвгтньо! оргашзацп охорони здоров'я до 2030 р. оч^ють 23 млн шсультш, iз них 7,8 млн — iз летальними наслiдками.
Так, за даними офщшно! статистики Мшстер-ства охорони здоров'я Укра'ши, у 2015 рощ зарее-стровано понад 96 тис. М1, що становить 274 випад-ки на 10 тис. населення, i цей показник перевищуе аналопчний у европейських крашах. Смертнiсть вщ iнсультiв в Украш у 2015 рощ становила 78,9 випад-ку на 100 тис. населення, що також перевищуе евро-пейськi показники [1].
Серед оаб, молодших за 45 роюв, частота виник-нення iнсульту становить 0,1—0,3 на 1000 чоловж на рiк, тодi як в оаб, старших вщ 75 роюв, вона досягае 12—20 випадюв на 1000 чоловiк на рж [2].
Провiдну роль у загибелi нейронiв вiдiграють: ексайтотоксичнiсть (внаслiдок неконтрольовано-го вивiльнення амiнокислотних медiаторiв), пору-шення кальцiевого гомеостазу клiтини, руйшвна дiя вшьних радикалiв, активацiя внутршньоклгтинного метаболiзму, запалення, апоптоз. Успiхи фундамен-
тальних досл1джень пошкодження мозку зародили надго на те, що лжувальний вплив, спрямований на усунення або пригшчення тих чи 1нших ланцюпв патогенезу, може запоб1гти пошкодженню мозку, а отже, знизити летальшсть внаслщок 1шем1чного ш-сульту, а також зменшити 1нвал1дн1сть.
1снуе так звана 1ерарх1я 1шем1чного пошкодження мозку, згщно з якою спочатку припиняеться функц1я нейрон1в, а пот1м втрачаеться цшснють кл1тин. При 1шем1чному пошкодженн1 головного мозку навколо вогнища пошкодження формуеться зона пенумбри, або шемчно! натвтшъ 1шем1чна нап1вт1нь становить собою дшянку життездатно'1 тканини, що перфузуеть-ся 1з субоптимальною швидк1стю (16—18 мл/100 г/хв) та розташована навколо шем1чно1 серцевини. Кль тини, що знаходяться в центр1 шем1чно1 серцевини, гинуть протягом деюлькох хвилин вщ початку шемц. Кл1тини шем1чно1 нап1вт1н1 пщдаються вторинн1й дезштеграци, що потенц1йно може призвести до 1х за-гибель Для зони, що безпосередньо оточуе первинну нап1вт1нь, загибель менш ймов1рна, оскшьки 11 пер-фуз1я е кращою, незважаючи на те, що вона нижча, н1ж нормальний мш1мум (50 мл/100 г/хв).
Патоф1з1олог1чн1 змши, що в1дбуваються при шемц, називаються 1шем1чним каскадом. Патобю-х1м1чна сутшсть 1шем1чного каскаду така:
— зниження доставки О2 та глюкози, зменшен-ня напруження СО2;
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцГГ: Кущ Катерина Олександрiвна, асистент кафедри анестезiологíí, штенсивноТ терапГГ та МНС ФПО, ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ УкраТни», вул. Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, УкраТна; e-mail: kushch87ekat@gmail.com; конт. тел.: + 38 (066) 785-65-70
For correspondence: Kateryna Kushch, Assistant at the Department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine of faculty of postgraduate education, State Institution "Dni-propetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: kushch87ekat@gmail.com; phone.: +38 (066) 785-65-70.
— негайне розщеплення аденозинтрифосфа-ту (АТФ) для забезпечення потреб клГган в енергп (тривае 2—4 хвилини пiсля повно! iшемГi);
— використання фосфокреатинiну, рiвень якого в мозку в 3 рази бiльший, нж АТФ, для процесiв ре-синтезу АТФ з аденозиндифосфапв (АДФ);
— зниження внутрiшньоклiтинного рН i перехвд на анаеробний глiколiз, що призводить до тдви-щення вмiсту молочно! кислоти;
— перетворення тривалентного залiза у двова-лентне (за допомогою лактату), що сприяе утворен-ню вiльних радикалiв та окисленню лшщв клiтин-них мембран;
— пщвищення рiвня збуджуючих амшокислот-нейротрансмiттерiв — глутамату й аспартату. Глутамат активуе всi типи рецепторiв: NMDA (№-метил^-аспартат)-рецептори, локалГзоваш в корi гiпокампа, сприяють надходженню в клiтину Na, С1, Н20 i Са. АМРА-рецептори, або рецептори доквГзклавату, сприяють надходженню в клГгану Na (локалiзованi в корi та таламусi). Рецептори ка!нату сприяють надходженню в клггину № (локалiзованi в стрiатумi гiпокампа). Аспартат впливае т1льки на NMDA-рецептори;
— пщвищення позаклгганно! концентрацп глутамату призводить до загибелi клiтин двома шляхами: по-перше, при активацп глутаматом NMDA-рецепторiв розвиваеться негайна нейротоксичнють, яка спричиняе надходження в клГгану натрiю, хлору та води — виникають клiтинний набряк, лiзис мембран та клiтинна смерть. По-друге, у перюд вiд 24 до 72 годин тсля шемп формуеться вiдстрочена нейротоксичнiсть. Активацiя NMDA-рецепторiв сприяе надходженню в клiтину юнш кальцiю, вна-слщок чого активуються фосфолiпази, протеази, вiльнi жирнi кислоти, утворюються арахiдонова кислота та вшьш радикали, що призводить до окис-лення лiпiдiв та смертi клГган;
— пiдвищене надходження iонiв кальщю в кль тину — рання та центральна под1я iшемiчного каскаду, оскГльки виснаження запасiв АТФ пошкоджуе функцiю енергозалежно! натрiй-калiевоi АТФ-залежно! юнно! помпи, внаслщок чого юни натрiю i хлору входять, а iони калiю виходять iз клiтини; вто-ринно пiдвищуеться надходження в клггану води та розвиваеться набряк, прогресуюча мембранна деполяризацiя вщкривае заряд-чутливi кальцiевi канали для додаткового входження iонiв кальцiю в клггану; зниження рiвня АТФ також призводить до вившьнення кальцiю з ендоплазматичного ре-тикулуму; пщвищений рiвень вшьних жирних кислот стимулюе глутаматш рецептори та вiдкривае NMDA-залежнi кальцiевi канали; разом iз тим виве-дення iонiв кальцiю з клГгани е активним процесом, що припиняеться при виснаженнi запасiв АТФ;
— численш iшемiчнi ефекти кальцiю, якого в клггаш в надлишку, формують традицшний шлях iшемiчного каскаду, руйнуючи нейроцити. Пдви-щення рiвня внутршньоклГганного кальцiю активуе фосфолiпази А1, А, i С, що призводить до гщроль зу мембранних фосфолшщв i вившьненню вшьних жирних кислот. Втрата мембранних фосфолшщв
спричиняе руйнування мiтохондрiальних i клГтин-них мембран. АрахГдонова кислота метаболiзуеться до простагландишв (через шлях циклооксигенази), лейкотрГешв (через шлях лiпоксигенази) i вГльних радикалiв, якi посилюють церебральну шемго.
Тромбоксан A i простагландини, що утворилися з арахщоново! кислоти, мають потужнi судинозву-жуючi властивостi та сприяють агрегацГ! тромбоци-тiв, викликають iшемiю i залучаються до мехашзму реперфузiйного пошкодження.
Супероксиднi, пероксиднi i гiдроксильнi радикали призводять до перокисного окислення лшщв все-редиш мембрани нервово! клiтини. Це пошкоджуе функцГ! мембрани i вивГльнюе токсичш побiчнi про-дукти (альдегщи та гщрокарбонатш гази), якi призводять до набряку клiтин, порушують проникшсть ге-матоенцефалiчного бар'еру, спричиняють запалення. Супероксиднi радикали самi по собi можуть формува-ти запальну вщповщь з утворенням судинних тромбiв.
Вищесказане клiнiчно проявляеться порушенням когнiтивних функцш, до яких належать: пщтриман-ня ясно! свiдомостi та уваги, моторш та соматосен-сорнi функцГ!, iнiцiацiя та виконання реакцiй на зовшшнш стимул, мовленнева функц1я, зорово-про-сторова орiентацiя, здатнiсть мiркувати та приймати ршення, пам'ять та здатнiсть до навчання [3—5].
Порушення когнГтивних функцш е найбГльш частими та значущими наслiдками, що призводять до шваладизаци хворих пГсля iшемiчного Гнсульту.
ЗапобГгання дезадаптуючим наслiдкам i про-гредiентному перебiгу гострих цереброваскулярних розладiв залежить вГд якостГ штенсивно! терапГ! го-строго перюду, зокрема вгд своечасного застосуван-ня терапГ!, направлено! на захист головного мозку вГд гшоксп. Захистити головний мозок вГд пагубно! дГ! ГшемГ! та гГпоксГ! можна завдяки:
— вГдновленню адекватно! перфузГ! (комплекс неспецифГчних заходГв, спрямованих на збГльшення доставки кисню);
— фармаколопчнш нейропротекцГ!, що склада-еться:
— Гз захисту мембрани клГтин вГд пошкоджуючо! дГ! ГшемГчного каскаду;
— збГльшення доставки енергетичних субстратГв (захист вГд гГпоксГ!).
Метою фармаколопчно! нейропротекторно! або нейрометаболГчно! терапГ! е збереження структури та/або функцГй нейронГв в умовах пошкодження головного мозку внаслщок ГшемГчного пошкодження (Casson R.J. зГ спГвавт., 2012).
Основними етапами нейрозахисного лГкування при цереброваскулярних розладах е:
— церебральна протекц1я — запобГгаючий комплекс терапевтичних заходГв для покращання неврологГчних результатГв у пацГентГв Гз ризиком виникнення церебрально! ГшемГ!; мета — запобшти пагубнГй дГ! ГшемГ!;
— церебральна ресусцитацГя — комплекс терапевтичних заходГв, яких вживають тсля шемГчно! атаки; мета — лГкування ГшемГ! та зменшення ступе-ня пошкодження нейронГв;
— цитопротекцiя — комплекс терапевтичних за-ходiв, яких вживають пiсля ГшемГчно! атаки; мета — вщновлення пошкоджено! мозково! тканини, вклю-чаючи як нейрони, так i нейрональнi клГтини;
— клiнiчна церебропротекцiя — лкування, спря-моване на забезпечення максимального надходжен-ня О2 у клггину за рахунок збГльшення його доставки та зменшення потреби в О2; мета — принципово збе-регти мозковий кровообiг та усунути гшоксемш;
— нейропротекцiя— лiкувальний вплив, що за-побiгаe або уповiльнюe прогресуючу втрату нейро-нiв (Morales M.I., Pittman J., Cottrell J.E., 2007).
На переривання iшемiчного каскаду впливають попередники холiну, а саме цитиколш та холiну альфосцерат, якi в органiзмi е донаторами холiну. Це, зi свого боку, забезпечуе вщновлення та синтез фосфолiпiдiв клiтинних мембран, а також сприяе синтезу нейромедiаторiв ацетилхолiну та дофамiну (Saver J.L. et al., 2010 р.)
Цитиколiн (цитидин-5-холiнфосфат) як складова нейрометаболГчно! терат! застосовуеться у бврош вже понад 30 рок1в (Афанасьев, 2016). Цитиколш забезпечуе репаращю клiтинних мембран, вщновлюе рiвень фосфатидилхолiну в нейронах, яю зазнали шеми. Введення цитиколшу в умовах iшемГi вщ-новлюе рГвнГ сфiнгомiелiну (фосфолшщу кштинно! мембрани) та кардюлшшу (структурного фосфолшь ду внутрГшньо! мембрани мГтохондрГй), руйнування яких вщбуваеться за участю активовано! фосфолша-зи А2 (НГконов В.В., Савицька 1.Б., Бутко Л.В., 2013).
Холшу альфосцерат бере участь у синтезГ ацетил-холГну, позитивно впливае на нейротрансмiсiю, е джерелом фосфатидилхолГну. Останнш забезпечуе бГосинтетичнГ процеси мембранних фосфолшщв, що покращуе пластичнГсть та щгльшсть нейронГв. 1ншим механГзмом дГ1 холшу альфосцерату е анаболГчний ефект, що проявляеться в стимуляцГ1 мембранного i глщеролшщного синтезу внаслГдок утворення попе-редниюв фосфолшщв мембран Гз продукпв його ме-таболГчного розпаду (Khaselev N., Murphy R.C., 2000).
Основним маркером пошкодження нервово! тканини е нейронспецифГчна енолаза (NSE). NSE — це внутрГшньоклгтинний фермент центрально! нервово! системи, що наявний у клгтинах нейроектодер-мального походження (у нейронах головного мозку i периферично! нервово! тканини).
Енолаза (2-фосфо-D-глiцерат пдролаза або фос-фопГруват гщратаза) е гаколпичним ферментом, що перетворюе 2-фосфо^-глщерат на фосфоенолтру-ват. Вона е функцюнально активним быком як гетеро-димер, який складаеться з трьох субодиниць — а, ß та у [14]. 1зоензими уу и ау називають нейронспецифГчною енолазою (NSE), оскГльки Гз самого початку вважалось, що цГ Гзоферменти були виявлеш виключно в нейронах. Але в подальшому було доведено, що нейроен-докриннГ клггини та деяк1 клГтини ненейронального та неендокринного походження також мГстять NSE. На вщмшу вГд нейронГв, яю експресують уу-Гзофермент, клГтини ненейронального походження мГстять ау-Гзофермент [13, 14]. Гомодимер NSE уу локалГзований у тглах та аксонах нейронГв та складае близько 1/50
^т
обсягу головного мозку[15]. Дiапазон енцефально! концентрац!! NSE вГд 0,4 до 2,2 % i може становити до 4 % вщ загально! кiлькостi розчинних бГлюв у деяких нейронах. У головному мозку дорослих людей NSE мiститься в Срш речовинi (наприклад, у неокортексi), а в бшй речовинi (наприклад, у шрамщному трактi та мозолистому тш) и рiвень набагато нижчий. ВГдо-мо, що NSE мiститься в еритроцитах та тромбоцитах, тому незначний гемолiз (навiть у 2 %) може збГльшити рiвень NSE у сироватщ в 5 разiв. Нейронспецифiчна енолаза мае високу стiйкiсть у бюлопчних рГдинах i як вГльно розчинний цитоплазматичний проте!н може легко дифундувати в iнтерстицiальний простiр та це-реброспiнальну рГдину при пошкодженш мембран нейронiв [13]. При захворюваннях, пов'язаних iз без-посереднiм залученням нервово! тканини в патоло-пчний процес, якiсне та кiлькiсне визначення цього б1лка в спинномозковiй рщиш або сироватцi кровi дають цшну iнформацiю щодо ступеня вираженостi ушкоджень нейронiв i порушення загально! цшсноста гематоенцефалiчного бар'еру [16—18]. Ось чому рiвень NSE у сироватцi пщвищуеться не тГльки при нейроен-докринних пухлинах, але й при геморапчному шоцi, iшемГ! органiв та реперфуз!!, полiтравмi, травматичному та нетравматичному пошкодженш головного мозку, нейрошфекщях, епГлепсц. При пошкодженнi структури клГтини NSE вивГльнюеться в позаклиин-ний проспр та цереброспГнальну рГдину з подальшим рухом через субарахнощальний простГр до мозкових вен та потраплянням у кровоток. Швидюсть цього руху визначаеться обсягом пошкоджено! нервово! тканини [20]. Перюд напГввиведення NSE в сироватщ становить 24 години [16]. NSE е також специфГчним бГлком астроцитарно! rai!. ЗбГльшення концентрац!! цих бГлюв у плазм! та спинномозковГй рщиш обумов-лено активацГею мГкрогл!!.
NSE може характеризувати ступГнь постшемГч-ного пошкодження головного мозку: наприклад, у хворих з ГшемГчним Гнсультом !"! концентрацш при надходженн! до стацюнару становить 3—5 мкг/л, а на третю добу концентрацш NSE пщвищуеться бГльше н!ж у 2 рази [23]. Швидюсть !"! збГльшення при ГшемГчних та геморагГчних Гнсультах асоцшова-на з несприятливим прогнозом захворювання [21]. За Гншими повГдомленнями, ферментативна актив-нГсть НСЕ бувае вищою при поширенн! патолопч-ного процесу на оболонки мозку порГвняно з по-шкодженням тГльки паренхГми мозку [22].
За даними рГзних джерел, референтн! значення NSE можуть коливатися вГд 12,7 до 16,3 нг/мл. Пд-вищення концентрац!! бГлка NSE > 12,0 нг/мл збГль-шуе ризик смерт! за APACHE II на 26,6 % [21].
На жаль, наукових праць, що вивчають вплив комбшащ! цих препаратГв на регрес порушень ког-нГтивного статусу та вщновлення нервово! системи у хворих Гз гострим ГшемГчним Гнсультом, недостатньо, а результати дослщжень нейронспецифГчно! енолази з гострою судинною церебральною патолопею не-однозначнГ. Тому вивчення впливу комбшовано! нейрометаболГчно! терапГ! на вищезазначеш параме-три в таких хворих е актуальним та перспективним.
Мета досЛдження: дослiдити вплив нейроме-таболiчно'í терапп на рiвень нейронспецифiчноï енолази, регрес порyшень когнiтивниx функцш та швидк1сть вщновлення нервово! системи y хворих iз гострим iшемiчним iнсyльтом.
Mатерiали та методи
У проспективномy рaндомiзовaномy дослiдженнi проводили aнaлiз лкування 80 пaцieнтiв iз гострим порyшенням мозкового кровообiгy за iшемiчним типом y BIT № 1 K3 «Ел^чне об'еднання швед^ медичноï допомоги» ДОР.
^итерИ включення: пащенти з гострим iшемiч-ним шсультом (14—20 бaлiв за NIHSS), яю госшта-лiзовaнi в першi 24 години вщ початку захворюван-ня, нaявнiсть згоди родичiв або хворих на участь у дослщженш.
^итерИ виключення: геморaгiчний iнсyльт або повторний iшемiчний iнсyльт, гостре порушення мозкового кровооб^ в стовбyрi головного мозку, термiн вiд початку iшемiчного шсульту понад 24 години, декомпенсац1я хрошчних захворювань, вщ-мова родичiв або хворих вщ yчaстi в дослщженш.
Дiaгностикa та лiкyвaння на вск етапах здшсню-вались за ушфжованим клiнiчним протоколом (Наказ МОЗ Украши № 602 вiд 03.08.2012 р.). Оцiнкa стану проводилась при надходженш хворих у стащо-нар, на 1-шу, 3-тю, 5-ту, 7-му та 14-ту добу. Викорис-товувались зaгaльноклiнiчнi (AT, ЧСС, ЧДР, SpO2), лaборaторнi (загальний aнaлiз кровi, рiвень глiкемïí, коагулограма) та iнстрyментaльнi методи дослщжен-ня (нейровiзyaлiзaцiя на сшральному комп'ютерному томогрaфi Thoshiba Activion-16 TSX-031A, електро-кaрдiогрaфiя). Для оцiнки невролопчного статусу використовувалися шкали NIHSS, коми Глазго, FOUR, Coma Recovery Scale та шкала ощнки стадш-носп вiдновлення нервовоï системи (за Доброхото-вою T.A., 2006), а також The Rancho Los Amigos Scale (Martin S., Kessler M., 2007) для ощнки когттивних функцш у хворих iз пригнiченням свщомосп.
Kонцентрaцiю нейронспецифiчноï енолази в си-роватщ кровi визначали методом iмyноферментно-го aнaлiзy (NSE EIA) на iмyноферментномy aнaлiзa-торi HumaReader за допомогою стандартних нaборiв реaктивiв CanAg (Швец1я) у першi 3—8 годин вщ початку захворювання, на 3-тю та 6-ту добу.
Рисунок 1. Динамка стад'йносъi вщновлення нервово/ системи (за Доброхотовою Т., 2006) при гострому iшемiчному iнсультi
Для аналiзу первинно! бази даних використову-вали результати описово! статистики. Для кшьюс-них даних перевiрку гiпотези про нормальний закон розподшу випадково! величини проводили за критерieм Шапiро — Ушка У разi нормального закону розподшу даних статистичнi характеристики були подаш у виглядi: обсягу вибiрки (п — кiлькiсть спостережень), середнього арифметичного (М), стандартно! похибки середнього (т), 95% довiрчого штервалу для середнього (95% Д1). Вщмшносп вва-жали статистично значущими при р < 0,05.
Залежно вщ виду нейрометаболiчно! терапп хворих було розподшено на 2 групи (за методом кон-вертiв).
До 1-1 групи (контрольног) увшшло 45 хворих iз гострим порушенням мозкового кровообiгу за ше-мiчним типом, у лiкуваннi яких нейрометаболiчною складовою був цитиколiн. Його вводили внутрш-ньовенно по 1000 мг 2 рази на добу протягом 14 дiб.
2-гу групу (основну) становили 35 хворих iз гострим порушенням мозкового кровооб^ за ше-мiчним типом. 1м до цитиколiну (2000 мг на добу протягом 14 дiб) додавали введення холiну аль-фосцерату. Препарат вводили внутршньовенно по 1000 мг на добу протягом 14 дшв.
Серед обстежених було 46 (57,5 %) чоловЫв та 34 (42,5 %) жшки. Середнiй вiк пащенпв коливався вiд 51 до 84 роюв (68,0 ± 5,4 року). Групи не вiдрiзняли-ся за вжовим чи гендерним складом.
Результати та обговорення
При надходженш хворих до стащонару арте-рiальний тиск систолiчний (АТ сист.) становив 190 ± 10 мм рт.ст., артерiальний тиск дiастолiчний (АТ дiаст.) — 115 ± 5 мм рт.ст., частота серцевих ско-рочень — 92 ± 3 скорочення за хвилину. Усi хворi мали порушення свщомосп за шкалою коми Глазго (ШКГ). У 20 (42 %) iз них порушення свщомосп за ШКГ дорiвнювало 7—8 балам, що вщповщало комi I ступеня. У 28 (58 %) пащенпв порушення свщомосп за ШКГ становило 9—12 балiв (сопор). При нейровь зуалiзацl! головного мозку у всiх пащенпв виключе-но геморагiчний iнсульт. На КТ у вск пацieнтiв дiа-гностованi iшемiчнi вогнища: у 70 % пащенпв — у системi середньо! мозково! артерп (лобна, пм'яна та скронева долi), у 30 % — ураження артерiй вертебро-
1-ша доба 3-тя доба 5-та доба 7-ма доба 14-та доба
Рисунок 2. Динамка стадмносъi вщновлення когштивного статусу за The Rancho Los Amigos Scale (Martin S., Kessler M., 2007) при гострому iшемiчному iнсультi
w
Таблиця 1
Показник Норма 1-ша доба 3-тя доба 5-та — 7-ма доба
Контрольна Основна Контрольна Основна Контрольна Основна
NSE, мг/мл, M ± m 7,67 ± 0,62 2,32 ± 0,26 2,78 ± 0,14 10,7 ± 1,6 6,00 ± 0,57 8,88 ± 0,64 5,78 ± 0,36
6a3HnapHoi CHCTeMH Ha pi3HHX piBHax. MixrpynoBnx BigMiHHocTeH 3a noKani3a^ero naranoriaHoro npo^-cy He 6yno. TaxKicTb CTaHy xBopnx TaKox He Bigpi3Ha-naca Mix rpynaMH Ta cTaHoBnna 3a NYHSS 18,0 ± 1,7 6ana, 3a mKanoro FOUR — 11,0 ± 0,8 6ana, 3a Coma Recovery Scale — 11,0 ± 0,8 6ana. 3a mKanoro оцiнкн cTagiHHOcTi BigHoBneHHa HepBoBoi cncTeMH (3a flo-6p0X0T0B0ro T.A., 2006) cTaH xBopnx npn HagxogxeH-Hi BignoBigaB 1-3-H cTagii, a KorHiTHBHHH cTaTyc 3a The Rancho Los Amigos Scale (Martin S., Kessler M., 2007) — 2-4-H cTagii.
Ha 5-Ty — 7-My go6y cnocTepexeHHa b Komponb-Hin rpyni TaxKicTb xBopnx 3a NYHSS 3HH3H.acb go 16,0 ± 1,3 6ana, 3a mKanoro FOUR piBeHb cBigoMocTi cTaHoBHB 12,0 ± 1,1 6a.a, 3a Coma Recovery Scale — go 11,0 ± 1,2 6a.a. 3a mKanoro o^hkh cTagiHHocTi BigHoBneHHa HepBoBoi cncTeMH CTaH xBopnx BigHoBHBca go 2—4-i CTagii (pnc. 1), a KorHiTHBHHH cTaTyc — go 3—5-i cragii (pnc. 2).
B ocHoBHiH rpyni xBopnx, aKi oTpnMyBann KoM6i-HoBaHy HeöpoMeTa6o.iaHy Tepaniro, Ha 5-Ty — 7-My go6y cnocTepira.oca npncKopeHHa perpecy HeBpo.o-riaHoi cnMnToMaTnKn. TaK, 3a mKanoro NYHSS Ki.b-KicTb 6aniB 3Hn3n.acb go 13,0 ± 1,5 6a.a (3a paxyHoK BigHoB.eHHa cnnn M'a3iB BepxHboi KiH^BKH, 3MeH-meHHa BnpaxeHocri a^a3ii, gn3apTpii Ta BigHoB.eH-Ha piBHa cBigoMocTi), 3a mKanoro FOUR piBeHb cBigoMocTi gocaraB 13,0 ± 1,1 6ana, 3a Coma Recovery Scale — 15,0 ± 1,2 6a.a. y ^H rpyni xBopnx cnocre-piranoca npncKopeHe BigHoBneHHa HepBoBoi cncTeMn Ta KorHiTnBHnx ^yHK^H. TaK, BigHoBneHHa HepBoBoi cncTeMn BignoBigano 3-6-h cTagii, a BigHoBneHHa KorHiTnBHoro cTaTycy nigBH^nnoca go 5—7-i cTagii.
AHani3 gnHaMiKn BigHoBneHHa HepBoBoi cncTeMn Ha 14-Ty go6y 3axBoproBaHHa noKa3aB, ^o b Komponb-HiH rpyni BiH He nepeBH^yBaB 4-i cTagii, ^o BignoBigano aKiHeTnaHoMy Myrn3My 3 eMo^HHHMH peaкцiaмн, Togi aK npn BnKopncTaHHi KoM6iHoBaHoi HeHpoMeTa-6oniaHoi Tepanii piBeHb BigHoBneHHa HepBoBoi cncTeMn gocaraB 6-i cTagii a6o geзiнтerpaцii (peiнтerpaцii) MoBneHHa Ha Tni cnnyTaHoi cBigoMocTi.
AHani3 BigHoBneHHa KorHiTnBHoro cTaTycy 3a The Rancho Los Amigos Scale noKa3aB, ^o Ha Tni BBegeH-Ha цнтнкoniнy BigHoBneHHa KorHiTnBHoro cTaTycy xBopnx He nepeBn^yBano 5-ro piBHa. Цe BignoBigano cnnyTamn cBigoMicTi, ane 6e3 nocTiHHoro 36ygxeHHa, Ta noaaTKy opieнтaцii b HaBKonnmHboMy cepegoBH^i. Ha Tni KoM6iHoBaHoi Tepanii цнтнкoniнoм i3 xoniHoM anb^oc^paTOM BigHoBneHHa KorHiTnBHnx ^yHK^H 6yno bh^hm Ta gocarano 7-ro piBHa, ^o BignoBigano ageKBaTHiH пoвegiнцi, aBToMaTnaHoMy Ta HeaKicHoMy BHKoHaHHro 3BnaHnx HaBnaoK.
HeTanbHicTb Ha 7-My — 14-Ty go6y b KoHTponbHiH rpyni cTaHoBnna 48 %, b ocHoBHiH — 35 %.
ycraHoBneHo, ^o piBeHb rniKoniTnaHoro $ep-MeHTy нeнpoнcneцн^iaнoi eHona3H npn Hagxo-
дженнi становив 2,32 ± 0,26 мкг/л у першiй rpyni та 2,78 ± 0,14 мкг/л — у друтш, що на 69,7 та 63,8 % BignoB^HO було нижчим Big норми (piBeHb NSE у добровольщв дано! вжово! групи). У хворих 1-1 групи (контрольно!) piBern НСЕ пigвищyвався до 10,7 ± 1,6 мкг/л на 3-тю добу з подальшим знижен-ням до 8,88 ± 0,64 мкг/л на 6-ту добу (табл. 1). Але щ показники перевищували референтш значення NSE для дано! вжово! групи, що пов'язано 3i ступенем тяжкoстi патoлoгiчнoгo процесу. На xni проведення нeйpoмeтабoлiчнoi тepапii (основна група) знижен-ня NSE було значно бшьшим: на 3-тю добу спосте-реження piвeнь NSE становив 6,00 ± 0,57 мкг/л, на 6-ту добу — 5,78 ± 0,36 мкг/л. Щ показники вipoгigнo (р > 0,05) вigpiзнялися вig показниюв контрольно! групи на в!дпов!дну добу. Це св!дчило про менше ура-ження клiтин головного мозку, що щдтверджувалося прискореним регресом невролопчно! симптоматики (за шкалою NYHSS) та виходом iз коми (кiлькiсть годин у сташ пригшчено! свigoмoстi в основнш гpyпi на 34 % була меншою, нiж у контрольнш).
Висновки
1. При наgхogжeннi до стащонару у хворих iз Г11 piвeнь нeйpoнспeцифiчнoi енолази значно нижчий за норму.
2. Для бшьш точного пopiвняння у хворих iз гострим iшeмiчним iнсyльтoм нeoбхigнo враховувати референтш значення piBra нeйpoнспeцифiчнoi енолази в здорових goбpoвoльцiв в!дпов!дно! вжово! групи.
3. Кoмбiнацiя хoлiнy альфосцерату iз цитиколь ном сприае зниженню (p < 0,05) нeйpoнспeцифiч-но! енолази на 35 % на 6-ту добу (пopiвнянo з контрольною групою), що в подальшому сприяе бiльш швидкому в!дновленню piBra нeвpoлoгiчнoгo статусу. Це дозволяе нам рекомендувати кoмбiнoванy нeйpoмeтабoлiчнy тератю в гострому пepiogi ше-мiчнoгo iнсyльтy.
Конфлiкт 1нтерес1в. Автори заявляють про в!дсут-нiсть кoнфлiктy штереав при пigгoтoвцi дано! статтi.
Список лператури
1. Мищенко Т.С. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний и организация помощи больным с мозговым инсультом в Украине // Украшський вкник психоневрологи. — 2017. — Т. 25. — Вип. 1(90). — С. 22-24.
2. Кущ К.О., Клигуненко О.М., Зозуля О.О. Вплив ком-бтованог нейрометаболiчноi терапи на регрес неврологiчноi симптоматики у хворих iз гострим шемiчним iнсультом // Медицина невiдкладних сташв. — 2017. — 5(84). — С. 86-90.
3. Клигуненко Е.Н., Емельянова Е.А. Нейропротекция: настоящее и будуще // Нейронауки: теоретичш та клтчш аспекты. — 2008. — Т. 4, № 1. — С. 75-81.
4. Втичук С.М. Мозговий iнсульт: Навчальний поаб-ник. — К., 1998. — 50 с.
5. The Neurologic Complications of Ischemic Stroke / N.I. Osemone// US Pharm. — 2013. — Vol. 38, № 1. — Р. 1-5.
6. Moore D.P. Textbook of clinical neuropsychiatry. — 2nd ed. — London: Hodder Arnold., 2008. — 731 p.
7. David A, Fleminger S., Kopelman M.D. et al. Lishman's organic psychiatry. A textbook of neuropsychiatry. — 4th ed. — Oxford — Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell, 2009. — 933p.
8. Vinogradov O.I., Daminov V.D., Rybalko N.V. The use of choline alfoscerate (gliatiline) in patients with ischemic stroke // Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. S.S. Korsakova. — 2013. — 113(1). — Р. 43-5.
9. Assessment Scales for Disorders of Consciousness: Evi-denceBased Recommendations for Clinical Practice and Research Report of the American Congress of Rehabilitation Medicine, Brain Injury-Interdisciplinary Special Interest Group, Disorders of Consciousness Task Force: Ronald T. Seel, PhD, Task Force Chair — 2010.
10. Мищенко Т.С. Глиатилин в лечении постинсультных больных/ Т.С. Мищенко, В.Н. Мищенко, И.А. Лапшина // Здоровье Украины. — 2012. — № 3(22). — С. 36-37.
11. Румянцева С.А., АфанасьевВ.В., Кузьмина Ю.В., Силина Е.В. Рациональная фармакокоррекция поражений мозга при острой и хронической ишемии // Consilium Medicum. — 2010. — Vol. 12, № 9. — Р. 23-31.
12. Новые возможности мультимодальной фармакотерапии острого периода ишемического инсульта / Дзяк Л.А., Зозуля О.А., Клигуненко Е.Н., Кущ Е.А. // Международный неврологический журнал. — 2015. — № 5(75). — С. 39-44.
13. Adibhatla R..M., Hatcher J.F., Dempsey R..J. Citicoline: Neuroprotective mechanisms in cerebral ischemia // J. Neuro-chem. — 2002. — Vol. 80. — Р. 12-23.
14. Lima J.E., Takayanagui O.M., Garcia L.V., Leite J.P. Use of neuron-specific enolase for assessing the severity and outcome in patients with neurological disorders // Brazilian Journal of Medical and Biological Research. — 2004. — 37. — Р. 19-26.
15. Marangos P.J., Schmechel D.E. Neuron specific enolase, a clinically useful marker for neurons and neuroendocrine cells // Annual Review of Neuroscience. — 1987. — 10. — Р. 269-295.
16. Бшошицький В.В., Кобилецький О.Я. Можливостi бiохiмiчних бiомаркерiв в прогнозуванш на^дтв черепно-
мозковог травми // Украгнський нейрохiрургiчний журнал, спецвипуск. — 2016. — С. 85-93.
17. The prognostic value of serum neuron-specific enolase in traumatic brain injury: systematic review and meta-analysis / F. Cheng, J. Yang, Q. Yuan, et al. // PLoS. — 2014. — V. 9, № 9. — Р. 1-15.
18. Secondary brain injury in trauma patients: the effects of remote ischemic conditioning/ B. Joseph, V. Pandit, B. Zangbar et al. // J. Trauma Acute Care Surg. — 2015. — № 78. — С. 698-703.
19. Pandey A. Neuron specific enolase and c-reactive protein levels in stroke and its subtypes: correlation with degree of disability /A. Pandey, A.K. Shrivastava, K. Saxena // Neurochemical research. — 2014. — № 39. — С. 1426-1432.
20. Biomarkers for the diagnosis and prognosis of mild traumatic brain injury/concussion/ C.B. Jeter, G.W. Hergenroeder, M.J. Hylin, J.B. Redell, A.N. Moore, P.K. Dash// J. Neurotrau-ma. — 2013. — V. 30, №8. — P. 657-670.
21. Ogata M. Neuron-specific enolase as an effective immu-nohistochemical markerfor injured axons afterfatal brain injury / M. Ogata, O. Tsuganezawa // Int. J. Legal Med.— 1999. — V. 113. — P. 19-25.
22. Карякина Г.М. Нейронспецифическая энолаза как индикатор поражения мозговой ткани при ишемических инсуль-тах/Г.М. Карякина, М.В. Надеждина, М.А. Хинко // Неврологический вестник. — 2007. — Т. XXXIX. — Вып. 1. — С. 41-44.
23. Молодых А.С. Влияние цитиколина на уровень маркеров повреждения нервной ткани при остром нарушении мозгового кровообращения: Сборник статей по материалам 70-й Юбилейной итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 16—18 мая 2011 г.) /под ред. В.В. Новицкого, Л.М. Огородовой. — Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2011. — 430 с.
24. Lenka Hajdukova, Ondlej Sobek, Darina Prchalova, Zuzana Bilkova, Martina Koudelkova, Jilina Lukaskova, Inka-Matuchova: Biomarkers of Brain Damage: S100B and NSE Concentrations in Cerebrospinal Fluid — A Normative Study. — 2014. — Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International Article ID 379071.
Отримано 13.08.2018 ■
Кущ Е.А., Клигуненко Е.Н.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Влияние нейрометаболической терапии на уровень нейронспецифической энолазы и когнитивный статус у больных в остром периоде ишемического инсульта
Резюме. Исследована эффективность нейрометаболической терапии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу путем определения уровня нейронспецифической энолазы и динамики когнитивного статуса. Доказано, что применение комбинации препаратов, которые влияют на холинергическую
систему, ускоряет восстановление сознания, уменьшает неврологический дефицит и сохраняет когнитивный статус.
Ключевые слова: ишемический инсульт; когнитивный статус; нейронспецифическая энолаза; цитиколин; холи-на альфосцерат
K.O. Kushch, O.M. Klygunenko
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Effect of neurometabolic therapy on the level of neuron-specific enolase and cognitive status in patients
with acute ischemic stroke
Abstract. Efficiency of neurometabolic therapy was studied in patients with acute ischemic stroke by determining the level of neuron-specific enolase and the dynamics of cognitive status. It is proved that the combination of drugs that affects
the cholinergic system accelerated recovery of consciousness, reduced neurologic deficit and maintained cognitive status. Keywords: ischemic stroke; cognitive status; neuron-specific enolase; citicoline; choline alphoscerate
