CC BY
0
Применение гриппозных вакцин в периоды угрозы и развития пандемии
(Окончание*) О.К. Кузнецов
ГУ «НИИ гриппа» РАМН, Санкт-Петербург
5.2. Прототипы пандемических вакцин
В связи с предполагаемой возможностью превращения ВГП в возбудителя пандемии в мире проводятся исследования по созданию вакцин против птичьего гриппа для людей. Подробная информация о состоянии и перспективах этих исследований имеется в обзорах [6, 9]. Разрабатываются парентеральные ина-ктивированные вакцины цельновирионного, расщепленного и субъединичного типов (Н5, Н7, Н9). В качестве специфического антигена одного из типов вакцин предложен также рекомбинантный гемагглютинин Н5, экспрессированный бакуловирусным вектором.
В настоящее время в России изготовлены и прошли клинические испытания опытные партии инак-тивированной субъединичной вакцины из реас-сортантного штамма ^N1), полученного методом обратной генетики из вьетнамского изолята ВГП (в сайте расщепления гемагглютинина удалена вставка, определяющая повышенную вирулентность вируса). Штамм безопасен для работы с ним в лаборатории и на производстве.
Важно определиться, для чего нужна эта вакцина. Ясно, что она не может рассматриваться как пандемическая, в качестве препарата резерва. Неизвестно, когда появится пандемический вирус и какого подтипа он будет. Но уже можно точно утверждать, что по своим антигенным свойствам он наверняка будет отличаться от современного вакцинного вируса ^N1). На сегодняшний день имеется три существенно различающихся разновидности подтипа Н5N1 (клайды 1 - 3, подклайды 1 - 4), хотя этот вирус находится только в самом начале процесса изменения своих свойств, необходимого для возможного превращения его в пандемический вирус.
Предполагается использовать небольшие партии новых вакцин ^N1) в группах профессионального риска инфицирования - среди работников птицефабрик, предприятий по переработке птичьего мяса, а также среди сельских жителей в регионах, пораженных ВГП [7, 9]. К этим группам можно отнести и медицинский персонал, работающий непосредственно с инфекционным материалом, содержащим ВГП. Начало применения данных вакцин будет определяться конкретной эпидемической обстановкой и проводиться в рамках профилактических мероприятий, планируемых Минздравсоцразвития России. Пока работники, имеющие профессиональный тесный контакт с заболевшей птицей, как правило, тяже-
* Начало в № 1 (32)/2007
лой формой птичьего гриппа не болеют. Основные жертвы - дети, которые обычно заражаются алиментарным путем и редко - воздушно-пылевым. По данным ВОЗ, с 2003 по 27.12.2006 года птичьим гриппом заболел 261 человек, из них 157 скончались. Как и раньше, заражаются птичьим гриппом с частотой примерно 1 - 2 случая на 1 млн человек, проживающих в пораженных эпизоотиями гриппа регионах. Понятно, что в фазах 2 и 3 применять вакцину ^N1) с целью профилактики этого заболевания у людей нецелесообразно.
Применение в медицинской практике «зооноз-ных» инактивированных вакцин Н5, Н7 или Н9 может начаться в фазе 4 - с момента появления маленьких групп людей, заболевших птичьим гриппом, и продолжаться в фазе 5 - после выявления заболевания в больших группах населения. Эти вакцины называют прототипами пандемических вакцин, рассматривая их в качестве «баррикадного» средства первого эшелона защиты от зооноз-ного гриппа в преддверии возможного развития пандемии [2, 7]. Они не могут быть использованы для профилактики первой и последующих волн пандемии, так как по мере ее развития ожидаются обязательные существенные изменения антигенных свойств ВГП в процессе непрерывных пассажей чужого вируса в человеческой популяции. В дальнейшем будут применяться уже пандемические вакцины, содержащие пандемически актуальный вакцинный штамм вируса гриппа.
В настоящее время российскими учеными созданы оригинальные прототипы пандемических вакцин Н5, из которых одна - ЖГВ для интраназального введения и три - ИГВ для внутримышечного (расщепленная и субъединичная с гидроокисью алюминия, а также полимер-субъ-единичная вакцины). Однако прототип пандемической ЖГВ, в отличие от прототипов ИГВ, нельзя использовать в медицинской практике в период угрозы пандемии, так как следует опасаться искусственного внедрения нового вируса в человеческую популяцию. В настоящее время можно констатировать, что разработаны промышленные технологии производства инактивированных моновакцин против зоонозного гриппа птиц для применения в фазах 4, 5 пандемии. В будущем основные стадии и операции этих технологий могут быть использованы и при изготовлении пандемических живых и инактивированных моновакцин для защиты от существенно измененного, уже антропонозного ВГП.
5.3. Пандемические вакцины
Этиологию пандемии можно предсказать лишь после появления первых эпидемических вспышек гриппа с доказанным распространением нового вируса воздушно-капельным путем от человека к человеку. С меньшей точностью это будет ясно в фазе 4, когда появятся небольшие группы заболевших людей, но распространение вируса будет очень ограничено. Инфекционный агент в таком случае не обязательно станет пандемическим. Поступательный процесс его адаптации к человеку может в любое время остановиться. Однако не исключено, что изолят нового вируса, выделенный от людей в этой фазе в одном из ограниченных очагов птичьего гриппа, может стать пандемически актуальным штаммом, пригодным для раннего изготовления на его основе вакцинного препарата. Для ранней вакцинопрофилактики пандемии, ориентируясь на современный высокий уровень международного надзора за гриппом, надо стремиться к выделению нового вируса именно в 4-й фазе - периода угрозы пандемии.
Несомненно, в фазе 5, когда имеется существенный риск развития пандемии, актуальные изоляты вируса будут выделяться неоднократно в разных местностях. Эта фаза характеризуется появлением больших групп зараженных людей, так как вирус лучше адаптировался к человеческому организму, хотя его передача от человека к человеку все еще ограничена. Вакцины, приготовленные на основе одного из выбранных изолятов, станут пандемическими. Они могут быть изготовлены по незначительно измененной технологии производства сезонных тривалентных вакцин, но в виде моновалентных препаратов, аналогично прототипам пандемических вакцин. В дальнейшем пандемически актуальный штамм, очевидно, будет включен в состав сезонных вакцин, предназначенных для снижения последующих волн пандемии.
В начале пандемии из-за глобального дефицита вакцин придется рассчитывать только на отечественные препараты. Удельный вес их конкретного массового применения будет зависеть от объема государственного заказа. Поскольку все вакцины в течение года имеют примерно одинаковую профилактическую эффективность, то государство, руководствуясь стремлением охватить прививками как можно больше своих граждан, будет закупать дешевую и наиболее удобную в массовом применении вакцину. Дополнительными критериями выбора вакцин являются возрастной порог использования препаратов и количество противопоказаний к их применению. Рассмотрим с этих позиций три отечественных препарата, которые могут быть изготовлены по несколько измененным существующим технологиям в качестве пандемических моновакцин.
Живая вакцина
Реассортантная ЖГВ на основе холодоадаптиро-ванного штамма-донора аттенуации используется
в России уже многие годы. Препарат представляет собой лиофилизат вируссодержащей аллантоис-ной жидкости, применяется интраназально в виде раствора в кипяченой воде. В настоящее время в комплект одной дозы вакцины включен распылитель-дозатор одноразового применения, что привело к резкому удорожанию препарата. Поэтому с целью существенного уменьшения закупочной цены ЖГВ, планируя крупномасштабное производство пандемической вакцины, следует вернуться, как это было до 2004 года, к упаковке препарата по несколько доз и использованию распылителя типа РДЖ-4М для массовой интраназальной иммунизации. В этом случае ЖГВ, вернее одна ее доза, будет гораздо дешевле отечественной субъединичной ИГВ и в 40 - 50 раз дешевле импортных препаратов ИГВ [1]. Существенно, что из одного куриного эмбриона можно приготовить 8 - 10 доз ЖГВ, в то время как выход ИГВ из одного эмбриона составляет 1 - 2 дозы. Кроме того, ЖГВ имеет ряд нижеперечисленных преимуществ.
При интраназальном однократном введении ЖГВ возникает полноценный (секреторный, гуморальный и клеточный), длительно сохраняющийся иммунитет. Этот способ аппликации вакцины при массовых прививках не только самый удобный и дешевый, но и более безопасный по сравнению с инъекционными способами введения ИГВ. Он не вызывает негативного отношения у взрослых и детей, что позволяет осуществлять более широкий охват населения прививками. При иммунизации ЖГВ наблюдается не только штаммоспецифи-ческий, но и субтипический и гетеросубтипичес-кий иммунный ответ, обеспечивающий частичную перекрестную защиту [1, 17, 18]. Например, ЖГВ из устаревших эпидемических штаммов снижает заболеваемость гриппом примерно на 20 - 50%. В экспериментальных исследованиях ЖГВ ^N2) защищала 80% мышей от летальной гриппозной инфекции, вызванной высоковирулентным вирусом ^N1). Показан также эффект опосредованной защиты непривитых лиц при вакцинации в закрытых коллективах за счет так называемого эффекта «проэпидемичивания».
Из-за отсутствия иммунитета у населения к новому глобально опасному вирусу живую пандемическую вакцину, в отличие от сезонной ЖГВ, можно широко применять для иммунизации всех возрастных групп населения начиная с 3-х лет. В связи с тем что вакцинный вирус может передаваться непривитым лицам, находящимся в контакте с привитыми, пандемическую ЖГВ можно начать применять лишь тогда, когда возникновение пандемии станет неизбежным. Это соответствует началу фазы 6 пандемического периода, когда будет отмечаться быстрое распространение нового вируса среди населения одной или нескольких стран (по-видимому, в Юго-Восточной Азии).
Применение пандемической ЖГВ для предупреждения последующих волн пандемии по мере наступления постпандемического периода будет
ограничено. К этому времени появится достаточно мощная прослойка населения, имеющая иммунитет к новому вирусу. У переболевших и иммунизированных ранее гриппозной вакциной лиц живой вакцинный вирус, определяющий специфическую активность препарата, не приживляется. Кроме того, всегда нужно помнить о том, что в ЖГВ много примесных белков куриного яйца. Поэтому после применения ЖГВ ревакцинация должна обязательно осуществляться той или другой ИГВ.
Инактивированная полимер-субъединичная вакцина
Она содержит поверхностные антигены вируса гриппа - гемагглютинин и нейраминидазу, связанные с высокомолекулярным иммуномодулятором полиоксидонием, а также консервант тиомерсал. Вакцину выпускают в удобной упаковке по одной дозе в виде шприцев-дозаторов, вводят в/м или п/к начиная с 6-месячного возраста. Препарат успешно используется в России около 10 лет. Вакцина почти в четыре раза дешевле зарубежных аналогов. Отечественная промышленность производит сезонную вакцину Гриппол в больших количествах (26 млн доз в 2006 г.) и готова, если потребуется, к крупномасштабному производству пандемической вакцины. В 2005 году приобретен опыт изготовления прототипа пандемической вакцины из штамма А N1BORG-14 ^N1). Пандемическая вакцина, полученная по незначительно измененной технологии приготовления ИГВ Гриппол, несомненно станет основным отечественным препаратом для профилактики пандемии.
Достоинством такой пандемической вакцины является возможность ее применения как в условиях существенного риска появления пандемии (в фазе 5), так и в условиях развития пандемического периода (в фазе 6), вплоть до подъема заболеваемости гриппом в конкретной местности. Учитывая высокую степень очистки полимер-субъединичной ИГВ от примесных белков куриного яйца (овальбумина) и наличие всего двух противопоказаний к ее применению, препарат, в отличие от ЖГВ, можно широко использовать для ревакцинации с целью предупреждения последующих волн пандемии.
Инактивированная цельновирионная вакцина
Она состоит из высокоочищенных инактивиро-ванных формалином вирионов гриппа. Важным достоинством вакцины являются ее низкая стоимость и возможность интраназального введения детям с 7 лет, подросткам и взрослым. Интраназальное введение осуществляется распылителем-дозатором жидкости РДЖ-М4, удобным для массовой иммунизации. Вакцину используют и для парентерального введения (п/к) взрослым старше 18 лет.
Пандемические цельновирионные ИГВ могут быть использованы наравне с полимер-субъеди-ничной вакциной в фазах пандемии 5 и 6. Однако
сфера применения цельновирионных ИГВ будет существенно ограничена, так как ими нельзя прививать детей до 7-летнего возраста. Поэтому пандемические моновакцины, изготовленные по технологии производства цельновирионной ИГВ, будут менее востребованы, чем указанные выше ЖГВ и полимер-субъединичная ИГВ. Иммуногенность и широта защитной активности интраназальной цельновирионной ИГВ может быть усилены, в частности за счет введения в ее состав мукозального адъювантного компонента, обладающего интерфе-роногенными и иммуномодулирующими свойствами [18].
Заключение
Сформировалось мнение, что мир вступил в период угрозы пандемии, возбудителем которой будет модифицированный в естественных условиях ВГП подтипов Н5, Н7 или Н9. Особую опасность видят в возможности распространения высокопатогенного вируса ^N1), которым чаще заражаются люди от больных птиц. В последние годы получены новые знания об условиях, факторах и механизмах возможного появления вируса гриппа с пандемическими потенциями, значительно улучшился международный надзор за гриппом, разработаны и внедрены в практику передовые технологии изготовления вакцинных штаммов и производства гриппозных вакцин. Прогресс в этих областях впервые позволяет планировать и заранее проводить мероприятия по сведению к минимуму риска внезапного появления возбудителя пандемии птичьего происхождения и замедлению его распространения. Предложены адекватные ветери-нарно-санитарные, медико-санитарные и социальные меры профилактики пандемии. Важную роль при этом в период угрозы пандемии будут играть сезонные вакцины и прототипы пандемической вакцины. В период пандемии для профилактики распространения ее первой и последующих волн единственным надежным средством активной специфической защиты от глобально опасной инфекции становятся пандемические вакцины.
В фазе 2 и в фазах 3, 4 пандемии должна осуществляться иммунизация сезонными вакцинами лиц из групп с повышенным риском профессионального или бытового заражения человека от животных, чтобы предотвратить появление среди людей потенциально опасных реассортантных вирусов. При этом необходимо отказаться от применения в фазах 2 и 3 сезонной ЖГВ в неблагополучных по эпизоотиям гриппа местностях и ввести запрет на ее применение в фазе 4.
Ограниченное применение в медицинской практике прототипов инактивированных пандемических вакцин, приготовленных из зоонозно актуальных птичьих штаммов Н5, Н7 или Н9, может начаться в фазе 4 и продолжаться в фазе 5. Эти вакцины явно будут непригодны для профилактики первой и последующих волн пандемии. В фазе 6 будут применяться уже пандемические вакцины, содержа-
щие пандемически актуальный вакцинный штамм вируса гриппа (по рекомендации ВОЗ и Комиссии по гриппозным штаммам России).
В начале глобальной эпидемии следует рассчитывать только на отечественные препараты пандемических моновакцин, приготовленные по незначительно измененным технологиям производства препаратов: ЖГВ Ультравак, ИГВ полимер-субъ-единичная Гриппол и цельновирионная Грипповак (или аналог). Удельный вес применения конкретных пандемических вакцин будет зависеть от объема государственного заказа, определяемого стоимостью, удобством и безопасностью их массового применения, возрастного порога использования, количества противопоказаний к применению и готовности предприятий к крупномасштабному производству того или иного препарата.
Несомненные преимущества при этом имеет пандемическая ЖГВ, несмотря на ограниченные временные рамки ее применения при развитии пандемии и большое количество противопоказаний. Пандемическую ЖГВ можно применять однократно интраназально с начала фазы 6 пандемического периода, когда возникновение пандемии станет неизбежным. Однако, планируя крупномасштабное производство данного препарата для профилактики пандемии, следует предусмотреть его выпуск в многодозовой упаковке с возможностью массовой интраназальной вакцинации с помощью распылителя-дозатора РДЖ-М4 или его аналога.
Выполнение указанных условий касается и пандемической цельновирионной ИГВ, планируемой к применению путем двукратной интраназальной иммунизации людей начиная с 7-летнего возраста. Эту вакцину, в отличие от пандемической ЖГВ,
можно начать применять уже в фазе 5 - периода угрозы пандемии, если вакцина к этому времени будет изготовлена. Она может быть использована наравне с другими ИГВ в фазе 6 пандемического периода, а также при повторных массовых вакцинациях населения, чтобы предупредить распространение инфекции с последующими волнами пандемии. К сожалению, отечественная промышленность, судя по объемам изготовления различных гриппозных вакцин в последние годы, вряд ли будет способна к крупномасштабному - в случае необходимости - производству пандемической цельновирионной ИГВ.
У нас в стране в качестве основного средства профилактики гриппа в периоды угрозы и развития пандемии, очевидно, будет пандемическая полимер-субъединичная ИГВ. Отечественная промышленность имеет достаточную материально-техническую базу для производства громадных объемов такого препарата. Важно, что эту вакцину можно применять для всех возрастных групп начиная с 6-месячного возраста, как в условиях существенного риска появления пандемии (в фазе 5), так и в условиях ее развития (в фазе 6), вплоть до эпидемического подъема заболеваемости в конкретной местности - уже в качестве препарата экстренного применения. Вакцину можно широко использовать для ревакцинации с целью ограничения заболеваемости гриппом при последующих волнах пандемии.
Для снижения заболеваемости во время поздних волн пандемии, по мере наступления постпандемического периода планируется применять уже сезонные поливалентные вакцины, в состав которых потребуется ввести и пандемически актуальный вакцинный штамм. Ш
Summary
Based on the literature data and WHO releases, the main characteristics of vaccine prevention of influenza pandemic were determined, using of influenza vaccines (seasonal, prototypes of pandemic vaccines and pandemic vaccines) were recommended during specific periods and phases (2 - 6) of influenza pandemic. In phase 2 of inter-pandemic period and in phases 3, 4 of pandemic threat period, the immunization should be carried out using seasonal vaccines for the persons of high risk of professional or common infecting from animals, in order to prevent the appearance of potentially dangerous reassortant viruses in human population. During these periods, live influenza vaccine (LIV) should be rejected in the areas of epizootic risk, and it should be prohibited in phase 4, when first zoonotic outbreaks of influenza will be registered. The limited application of prototypes of inactivated pandemic vaccines prepared from epidemically actual avian subtypes H5, H7 or H9, may be started in clinical practice in phase 5. These vaccines, obviously, will be unsuitable for prophylaxis of first and following waves of pandemic. In phase 6 pandemic vaccines will be applied, that contain an actual pandemic vaccine strain. During the initial period of epidemic one should count on the domestic pandemic monovaccines. The rate of application of specific pandemic vaccine will be depend on the amount of state foundation that, in turn, will be determined by the price, convenience and safety of their mass application, age limits, type of contradictions and the readiness of manufacturers to wide-scale production of the vaccine. The pandemic LIV is of obvious advantage, despite the limited time of its application and number of contradictious. Pandemic LIV may
be applies intranasally once beginning from phase 6 of pandemic period when the appearance of the pandemic is inevitable. During the planning the wide-scale manufacturing of the vaccine for prophylactic use, one should foresee its production in multidose package (preferably in liquid form) that allows a mass intranasal vaccination using commercial nebulizers. This regards also pandemic whole-virus inactivated influenza vaccine (IIV) that is planned for use by double intranasal immunization of people above 7 y.o. Unlike pandemic LIV, this vaccine can be applied beginning from phase 5 of pandemic threat period. It can be used along with other IIV in phase 6 of pandemic period as well as at further mass vaccination in order to prevent the spreading of infection with following waves of pandemic. Unfortunately, the production capacities of Russia, based on amounts of manufactured vaccines in recent periods, will be unsufficient for large-scale producing of pandemic whole-virion IIV. The main way for prophylaxis of influenza in Russia will be an application of pandemic polymer-subunit IIV in periods of threat and development of pandemic. The domestic industry has enough capacities for elaboration of large amounts of this product. The fact is of great importance that this vaccine may be applied for all age groups beginning from 6 months of age, both at high risk of pandemic development (phase 5) and during the pandemic (phase 6), up to epidemic increase of morbidity in specific region as a preparation of urgent use. This vaccine may be widely used for re-vaccination in order to restrict the morbidity of influenza during further waves of pandemic. During the late stages of pandemic and post-pandemic period, the seasonal polyvalent vaccines are planned for application, whose composition includes the pandemically actual vaccine strain.
Литература
1. Гаврилов А.А., Дорошенко Е.М. Преимущества применения живой гриппозной вакцины при угрозе пандемии // Повышение готовности к пандемии гриппа на основе военно-гражданского сотрудничества: Сб. тр. междунар. симпоз. - СПб., 2003. С. 57.
2. Глобальный план ВОЗ по подготовке к борьбе с гриппом. - WHO/CDS/ AIP/2005.5. - 49 с. (Пер. с англ.)
3. Грипп / Под ред. Г.Н. Карпухина. - СПб.: Гиппократ, 2001. - 380 с.
4. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / Под ред. О.И. Киселева, И.Г. Маринича, А.А. Сомининой. - СПб.: Боргес, 2003. - 246 с.
5. Грипп птиц: происхождение инфекционных биокатастроф / Под ред. В.И. Покровского и др. - СПб.: Росток, 2005. - 270 с.
6. Дешева Ю.А., Руденко Л.Г. Состояние и перспектива разработки вакцин против пандемически опасных вирусов гриппа птиц // Мед. акад. журн. 2005, № 4. С. 26 - 35.
7. Ерофеева М.К., Максакова В.Л., Стукова М.А. и др. Проблемы вакци-нопрофилактики гриппа в современных условиях // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2006, № 5. С. 14 - 20.
8. Исаева Е.Н., Ровнова З.И., Подчерняева РЯ. Особенности эволюционной изменчивости вирусов гриппа A(H1N1) // Вопр. вирусологии. 1991, № 2. С. 102 - 106.
10. Киселев О.И., Цыбалова Л.М., Покровский В.И. Состояние разработки вакцин против вируса гриппа H5NI в мире и России // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2006. № 5. С. 28 - 38.
11. Ковалева Е.П. Птичий грипп. Эпидемиология и принципы профилактики // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2006, № 6. С. 5 - 7.
12. Кузнецов О.К. Условия, способствующие появлению вируса гриппа с пандемическими потенциями. Профилактические меры // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003, № 3. С. 5 - 12.
13. Кузнецов О.К. Анализ основных этапов и механизмов возможного появления пандемического вируса из возбудителя гриппа птиц //
Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2006, № 5. С. 8 - 13. № 6. С. 22 - 26.
14. Кузнецов О.К., Степанова Л.А., Коротков А.В. Особенности вакци-нопрофилактики гриппа // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2006, № 1. С. 3 - 7.
15. Львов Д.К., Ямникова С.С., Забережный А.Д. и др. Межпопуляционное взаимодействие в системе вируса гриппа А: животные - человек // Вопр. вирусологии. 2005, № 4. С. 4 - 11.
16. Онищенко Г.Г. Ситуация по заболеваемости гриппом птиц в мире и Российской Федерации. Совершенствование надзора и контроля за гриппом при подготовке к возможной пандемии // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2006, № 5. С. 4 - 17.
17. Птичий грипп: оценка угрозы пандемии. - WH0/CDS/2005.29. - 62 с. (Пер. с англ.)
18. Рекстин А.Р., Дешева Ю.А., Руденко Л.Г. и др. Перспектива защиты и иммунный ответ к высокопатогенному вирусу гриппа A(H5N1) у мышей, иммунизированных холодоадаптированным вирусом гриппа А/Ленинград/134/17/57 (H2N2) // Актуальные вирусные инфекции - теоретические и практические аспекты: Матер. междунар. науч. конф. - СПб., 2004. С. 33 - 34.
19. Степанова Л.А., Мигунов А.И., Коротков А.В. и др. Научные основы и перспективы создания мукозальных инактивированных гриппозных вакцин // Мед. акад. журн. 2006, № 4. С. 15 - 23.
20. Horimoto T., Kawaoka Y. Pandemic threat posed by avian influenza A viruses // Clin. Microbiol. Rev. 2003. V. 14, № 1. P. 129 - 149.
21. Kuznetsov O.K. Influenza viruses with pandemic potential and measures to prevent their emergence // Strengthening Influenza Pandemic Preparedness through Civil-Military Cooperation: Abstr. Int. Symp. - SPb., 2003. P. 17.
22. Lee V.J., Fernandez G.G., Chen M.I. et al. Influenza and the pandemic threat // Singapore Med. J. 2006. V. 47, № 6. Р. 463 - 469.
23. Stiver H.A. The threat and prospects for control of an influenza pandemic // Expert. Rev. Vaccines. 2004. V. 3, № 1. Р. 35 - 42.
