CC BY
26
УДК 616.89:612.67+615.786
ПРИМЕНЕНИЕ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С. Б. Гостищева
Смоленская государственная медицинская академия
В решении многих проблем геронтопсихиатрии играют важную роль фармакоэпидемиологиче-ские методы исследования. Фармакоэпидемиология изучает и разрабатывает различные аспекты использования лекарственных средств на уровне популяции, в частности, распространенность психофармакотерапии, частоту приема психотропных препаратов, нежелательных лекарственных реакций и осложнений, вызванных их применением, адекватность психофармакотерапии и ее эффективность с учетом индивидуальных особенностей пациентов.
В последние годы в связи с известными демографическими сдвигами и связанным с ними резким увеличением численности контингента лиц пожилого и старческого возраста, проблема психического здоровья таких пациентов приобретает все большую актуальность. Однако, организация исследований, позволяющих продуктивно изучать различные аспекты клиники, течения и лечения психических болезней у пожилых лиц в нашей стране сталкивается с трудностями, связанными как с отсутствием самостоятельной геронтопсихиат-рической службы, так и с рассеянностью психически больных позднего возраста в общей популяции психически больных. Основным методом изучения безопасности и эффективности лекарственных средств являются рандомизированные клинические исследования, на основании которых формируются рекомендации по использованию препаратов при различных формах патологии. В то же время рандомизированные исследования отличаются от реальной клинической практики, поскольку проводятся на группах больных, сформированных по строгим клиническим критериям. В частности, из рандомизированных клинических испытаний, как правило, исключаются больные, выходящие за возрастные пределы 50-60 лет, использование препарата оценивается по определенному показанию, не учитывается влияние сопутствующих заболеваний, прием других ЛС (1).
Применение данных, полученных при изучении фармакотерапии больных молодого и среднего возраста, при лечении пациентов пожилого и старческого возраста не всегда возможно. Учитывая изменения процессов всасывания, распределения, метаболизма и выведения лекарственных препаратов у пожилых, приводящих к увеличению концентрации препаратов в крови и удлинению периода их действия, медикаментозную терапию пожилым больным рекомендуется проводить в «щадящем» режиме: предпочтительно монотерапией, короткими курсами, используя минимальные эффективные дозы препаратов, медленно их наращивая. Однако, согласно принципам общей психиатрии, при использовании психотропных препаратов, рекомендуются противоположные принципы: при лечении сложных психопатологических синдромов использовать комбинированную терапию, проводить лечение максимально допустимыми дозами препаратов во избежание развития псевдорезистентности в короткие сроки и, наконец, для профилактики возможных рецидивов заболевания, рекомендуется длительная поддерживающая терапия (2). Применение фармакоэпидемиологическо-го метода позволяет объективизировать сложившуюся в настоящее время реальную практику лечения больных пожилого и старческого возраста и выявление нежелательных реакций лекарственных средств, взаимосвязи этих эффектов с приемом лекарственных средств, а также определить риск и частоту развития выявленных эффектов в многочисленных популяциях.
Цели исследования. Целью проводимого нами фармакоэпидемиологического исследования является изучение социально-демографической и нозологической структуры контингента больных геронтологических и диспансерного отделений СОКПБ и Дрюцкого психоневрологического интерната; определение структуры и применяющихся в реальной практике "моделей" медикаментозной терапии психически больных позднего возраста, а также определение арсенала наиболее часто назначаемых психотропных препаратов и диапазона выявленных нежелательных лекарственных реакций, связанных с их использованием. Определенной проблемой учета нежелательных явлений явилось отсутствие обязательной регистрации врачами-психиатрами наличия НЛР. Данные о них отсутствовали в 57% исследуемых карт и историй болезни. Изучение представлений врачей-психиатров и психотерапевтов о нежелательных реакциях, возникающих в результате приема психотропных препаратов, а также проблем, связанных с их выявлением и регистрацией, также является одной из целей нашего исследования.
Результаты и их обсуждение. Анализ полученных данных о фармакотерапии трехсот психически больных старше 50 лет, находящихся под наблюдением Смоленского городского психоневрологического диспансера, а также находящихся на стационарном лечении геронтологического отделения СОКПБ и Дрюцкого психоневрологического интерната показал, что для их лечения используется практически весь спектр психотропных средств (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, нормотимики, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, противопаркинсонические средства, антиконвульсанты). Однако частота применения отдельных классов препаратов была различная (табл. 1).
Нейролептики 36%
Транквилизаторы и снотворные 32%
Антипаркинсонические средства 11%
Антидепрессанты 8%
Другие ЛС 13%
Наиболее часто у больных всех исследуемых контингентов применялись нейролептики. Эти препараты изолировано или в комбинации с другими назначались в 36% случаев. Наиболее часто среди нейролептических средств использовалось производное бутирофенонов - галоперидол (12% назначений) (табл. 2). По литературным данным, этот препарат наряду с мощным антипсихотическим действием часто вызывает экстрапирамидные расстройства (3).
Таблица 2. Наиболее часто назначаемые ЛС
Феназепам 15% сонапакс 8%
Галоперидол 12% бензонал 5%
Циклодол 11% фенобарбитал 5%
Реланиум 10% пирацетам 2%
Аминазин 8% карбамазепин 1%
Трифтазин 8% пикамилон 1%
Амитриптилин 8% депакин 1%
Алифатические (аминазин) и пиперазиновые (трифтазин) производные фенотиазина применялись каждый в 8%случаев. По данным большинства исследователей, наиболее безопасным и рекомендуемым к применению в пожилом возрасте нейролептиком является сонапакс, пиперазиновое производное фенотиазина (3). Однако, по нашим данным, он используется лишь в 8% случаев. Вторыми по частоте назначения являются транквилизаторы и снотворные средства, в сумме они составляют 32% случаев. Среди них чаще других использовались бензодиазепиновые транквилизаторы с выраженным анксиолитическим действием, такие как фена-зепам и реланиум (соответственно 15 и 10% всех назначений). По нашим данным феназепам является самым назначаемым психотропным лекарственным средством, что подтверждается данными других исследований. Применяются также барбитураты - фенобарбитал (5% случаев). На третьем месте находится циклодол, который назначался в 11% случаев с целью коррекции экстрапирамидных расстройств, возникающих в результате терапии нейролептиками. Четвертое место по частоте назначения (8%) занимает препарат из группы три-циклических антидепрессантов - амитриптилин, который обладает широким кругом нежелательных реакций. Кроме того, пожилые больные относятся к группе риска при назначении антидепрессантов первого поколения (4). Несмотря на это, по материалам нашего исследования и по данным литературы, отмечается преобладание назначений этого препарата в геронтологической практике.
Одной из актуальных проблем терапии психотропными препаратами в позднем возрасте является возникновение нежелательных лекарственных реакций. По нашим данным, нежелательные лекарственные явления при использовании психотропных препаратов имели место у 11% больных пожилого и старческого возраста.
Наиболее частой причиной возникновения НЛР являлось применение следующих препаратов: галоперидола - в 41%, аминазина - в 32%, трифтазин - в 18% случаев регистрации НЛР (табл. 3). Эти же препараты являются и самыми часто используемыми во всех исследуемых нами контингентах (табл. 2). Кроме вышеперечисленных препаратов, НЛЯ отмечались при назначении реланиума и пирацетама.
Таблица 3. Структура психотропных ЛС, чаще других вызывающих НЛР
Галоперидол 41%
Аминазин 32%
Трифтазин 18%
Реланиум 5%
Пирацетам 5%
По литературным данным, одним из факторов, влияющих на эффективность и безопасность терапии психических заболеваний в позднем возрасте, является возрастное снижение плотности рецепторов и изменение фармакодинамики психотропных препаратов. Это изменяет характер действия лекарственных средств на
нейротрансмиттерные системы, обусловливая меньшую предсказуемость ответа на фармакотерапию у пожилых больных по сравнению с больными среднего возраста. Речь идет о большом риске возникновения НЛЯ со стороны ЦНС, таких как экстрапирамидные расстройства, чрезмерная седация, когнитивные нарушения, вегетативный дисбаланс (особенно ортостатическая гипотензия), а также к периферическим проявлениям холинолитического действия. По данным нашего исследования, структура распределения клинических симптомов НЛЯ такова: чаще всего нежелательные реакции, возникающие при применении психотропных препаратов, проявлялись тремором - в 55% случаев, акатизией - в 41% случаев, нарушениями сна (в виде бессонницы или сонливости) - в 18% случаев (табл. 4).
Таблица 4. Частота клинических симптомов НЛЯ, вызванных психотропными ЛС
Тремор 55%
Акатизия 41%
Нарушения сна 18%
Головокружение 14%
Тошнота 5%
Конечной целью любого лекарственного лечения для врача является выздоровление либо существенное улучшение качества жизни больного. Продуманная оценка возможностей фармакотерапии в каждом конкретном случае обеспечивает в значительной мере успех лечения. Особенно возрастает значение взвешенного и индивидуального подхода к назначению лекарственных средств для пациентов геронтологического профиля.
Литература
1. Концевой В. А., Сафарова Т. П., Огнев А. Е. Использование фармакоэпидемиологического подхода для изучения психофармакотерапии больных позднего возраста.// Журн. Психиатрия - 2003. -№1-С.31-37.
2. Андрусенко М. П. Лечение коаксилом депрессий позднего возраста.//Психиатрия и псхофармакология. - 2002.- №6 -С.234-236.
3. Ari B.Jaffe Antipsychotic medication coprescribing in a large state hospital system. // Pharmakoepidemiology and Drug Safety.-2003.-12: 41-48.
4. Аведисова А. С. Современная классификация антидепрессантов: возможности повышения эффективности и безопасности .//Психиатрия и псхофармакология. - 2000.- №3.- С.135-139.
УДК 616.89:612.67+615.783
К ВОПРОСУ О ВОЗНИКНОВЕНИИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ С. Б. Гостищева
Смоленская государственная медицинская академия
В статье представлен анализ результатов исследования представлений практических врачей о нежелательных лекарственных реакциях, вызванных применением психотропных препаратов и связанных с ними трудностей психофармакотерапии.
Быстрое развитие фармацевтической промышленности и появление серии новых групп психотропных лекарственных средств привело к более широкому использованию данных ЛС. Однако все чаще стали появляться сообщения о том, что, помимо благоприятных эффектов, их применение может сопровождаться развитием серьезных нежелательных реакций (НЛР). Например, проведенными зарубежными фармакоэпидемиологическими исследованиями (1, 2) было установлено, что длительный прием антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, увеличивает риск развития кровотечений разной локализации, что связано со способностью серо-тонина усиливать агрегацию тромбоцитов.
Целью настоящего исследования являлось изучить представления врачей о нежелательных лекарственных реакциях, возникающих при использовании психотропных препаратов. Данное исследование поможет определить группы препаратов, наиболее часто вызывающих НЛР в повседневной психиатрической практике и более детально изучить сложившиеся в настоящее время модели лечения психически больных позднего возраста.
