Анализ объемов потребления психотропных лекарственных средств, применяемых для лечения шизофрении, в стационарах различного типа

Носова П.С.; Решетько О.В.

Носова П.С., Решетько О.В.

ГБОУВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Резюме: открытое фармакоэпидемиологическое ретроспективное исследование потребления психотропных лекарственных средств, применяемых для лечения шизофрении, проводилось в 2000-2010 гг. Цель: целью данного исследования было проведение анализа объемов потребления психотропных лекарственных средств (ЛС), применявшихся для лечения параноидной шизофрении в двух стационарах разного типа в 2000 и 2010 гг. с помощью методики «определенных дневных доз». Материалы и методы: оценивались демографические данные пациентов, диагноз, синдром, тип течения заболевания, длительность госпитализации, возраст начала заболевания; названия нейролептиков (НЛ) и препаратов сопутствующей терапии с указанием режима их применения (доза, кратность, путь введения), с использованием методики «определенных дневных доз» (Defined Daily Doses - DDD). Также оценивались побочные эффекты психофармакотерапии и исход лечения. Результаты: обнаружено, что объемы потребления психотропных ЛС при стационарном лечении шизофрении выросли с 2000 по 2010 г., независимо от типа стационара. Объемы использования атипичных НЛ в 2010 г. выросли при снижении объемов потребления антидепрессантов и транквилизаторов.

Ключевые слова: объемы потребления, определенные дневные дозы, шизофрения, нейролептики, психофармакотерапия.

Шизофрения является одним из наиболее распространенных психических заболеваний, поражающих, главным образом, трудоспособное население. По оценкам экспертов, ее распространенность в популяции достигает 1% [7]. В России распространенность шизофрении колеблется, по разным данным, от 4 до 8 на 1000 населения [1].

Появление в течение последних 15 лет на фармацевтическом рынке принципиально новой группы антипсихотиков, атипичных нейролептиков, позволило значительно улучшить прогноз у данной группы пациентов, снизить количество нежелательных эффектов, а также увеличить приверженность больных к лечению, что необходимо для предотвращения необратимых изменений в структуре личности пациента [10,12]. Кроме того, на профиль лекарственной терапии существенное влияние оказывает появление новых рекомендаций по лечению той или иной патологии, а также

тип стационара (с наличием или без кафедр медицинских вузов) [3,5,15].

Анализ частоты назначения лекарственных средств (ЛС) позволяет получить начальную информацию о предпочтениях врачей, однако не может использоваться для оценки объема потребления этих препаратов при данной нозологической форме. Потребление ЛС может выражаться различными способами. Однако сравнение данных о потреблении медикаментов в стоимостном выражении часто бывает ненадежным в связи с изменениями в ценах или же в обменном курсе национальной валюты, а потребление в физических единицах (количество упаковок, выписанных рецептов и т.п.) мало применимо к исследованиям, касающимся терапевтических групп. Понятие DDD (Defined Daily Doses), или «определенные дневные дозы», было введено ВОЗ для оценки потребления медикаментов с целью преодоления недостатков использования традиционных единиц измерения. DDD - это установленная оценочным путем средняя поддерживающая суточная доза препарата при использовании его по основному показанию у взрослых [14].

Поскольку затраты на лечение шизофрении компенсируются из бюджета, представляется актуальным изучить динамику объемов потребления ЛС, применяемых стационарного лечения этой патологии, до и после выхода новых рекомендаций по ее терапии [11], а также в стационарах различных типов.

Цель исследования - провести анализ объемов потребления психотропных ЛС, применяемых для лечения параноидной шизофрении в двух стационарах г. Саратова: в клинической больнице (КБ) и муниципальной больнице (МБ) в 2000 и 2010 гг. с помощью методики «определенных дневных доз».

Материалы и методы

Было проведено открытое фармакоэпидемиологическое ретроспективное исследование на базе КБ и МБ.

В специально разработанной индивидуальной регистрационной карте отмечались демографические данные пациентов, их диагноз, синдром, тип течения заболевания, длительность госпитализации, возраст начала заболевания; названия нейролептиков (НЛ) и препаратов сопутствующей терапии с указанием режима их применения (доза, кратность, путь введения); результаты основных

ФАРМАКОЭКОНОМИКА Том 7, №4, 2014

Решетько О.В. - тел.: (8452) 66-98-40 - e-mail: reshetkoeya.ru

11

исследований; наличие или отсутствие побочных эффектов психофармакотерапии, исход лечения в стационаре.

Выбор историй болезни (форма 003/у) осуществлялся сплошным методом. Критериями отбора историй болезней были следующие:

1. Возраст пациента старше 18 лет

2. Установленный диагноз параноидная шизофрения в фазе обострения.

3. Наличие НЛ в схеме психофармакотерапии.

4. Значение общего показателя психопатологических синдромов по шкале PANSS в интервале от 70 до 130 на 14-й день пребывания в стационаре.

В исследование были включены истории болезней пациентов, поступивших в указанные стационары в 2000 и 2010 гг.

Объем потребления ЛС оценивали с использованием методологии DDD и выражали как DDD/1000 пациентов/день [14].

Полученные данные обрабатывались с использованием программы Microsoft Excel для Windows XP (Microsoft, США) и пакета прикладных программ Maplesoft Maple STATISTICA 7 (StatSoft Inc, США). ЛС кодировались в соответствии с АТС классификацией. В исследовании проводился описательный анализ для всех больных, включенных в исследование, по некоторым показателям -подгрупповой анализ. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количествен-

ных переменных определились среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, минимальное и максимальное значения. Для сравнения количественных интервальных признаков применялись непараметрические методы, а именно критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова и Вальда-Вольфовица. При р>0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами по частоте изучаемого признака не отклонялась. При р<0,05 отклонялась нулевая гипотеза и применялась альтернативная гипотеза о наличии различий между группами по частоте изучаемого признака.

Результаты исследования

Были проанализированы истории болезни 772 пациентов, пребывавших на стационарном лечении в течение 2000 и 2010 гг. с диагнозом параноидная шизофрения. Демографическая характеристика пациентов приведена в таблице 1. Предварительно проведенный анализ структуры диагнозов свидетельствует о том, что достоверных различий по вариантам течения шизофрении (непрерывно-прогредиентный, приступообразно-прогредиентный и рекуррентный) не выявлено в 2000 и 2010 гг. в исследуемых стационарах.

Наибольший объем потребления из ЛС, назначенных пациентам с параноидной шизофренией, находившимся на стационарном лечении в МБ и КБ в указанные годы, имели НЛ (см. табл. 2).

Пол Число пациентов Средний возраст, M±m, лет Число пациентов Средний возраст, M±m, лет

Абс. % Абс. %

МБ

2000 г. 2010 г.

Мужчины 73 53,3 43,4±0,3 51 45,5 36,1±1,2

Женщины 64 46,7 48,9±0,3 61 54,5 44,5±1,2

КБ

2000 г. 2010 г.

Мужчины 50 49 33,5±1,8 64 58,2 31,2±1,03

Женщины 52 51 35,7±2,3 46 41,8 37,1±1,3

Таблица 1. Распределение по гендерному признаку среди пациентов с шизофренией, включенных в исследование в клинической больнице (КБ) и муниципальной больнице (МБ) в 2000 и 2010 гг

Название группы DDD/1000/день

МБ КБ

2000 г. 2010 г. 2000 г. 2010 г.

Нейролептики 750,18* 1820,85 2168,61** 2571,09

Антидепрессанты 93,04* 483,48 708,84** 344,55

Транквилизаторы 546,15* 79,32 126,6 31,62

Корректоры фармакотерапии 106,67* 720,09 824 710,67

Таблица 2. Объемы потребления лекарственных средств различных фармакологических групп, назначенных пациентам с параноидной шизофренией, находившимся на стационарном лечении в муниципальной больнице (МБ) и клинической больнице (КБ) в 2000 и 2010 гг *р <0,05при сравнении показателей в МБ в 2000 и 2010 гг.; **р <0,05 при сравнении показателей в КБ в 2000 и 2010 гг.

Название группы DDD/1000/день

МБ КБ

2000 г. 2010 г. 2000 г. 2010 г.

Типичные НЛ, в т.ч.: 493,67* 1591 1984,58** 2329,08

производные фенотиазина 266,91* 440,75 673,89** 267,58

производные тиоксантена 1,28* 104,69 26,4** 229,9

производные бутирофенона 225,48* 1045,56 1284,29** 1831,6

Атипичные НЛ, в т.ч.: 256,51 229,85 184,03** 242,01

замещенные бензамиды 4,08 28,52 1,74 2,38

производные дибензодиазепина 252,43* 163,57 129,04 102,37

атипичные НЛ разных химических групп - 37,76 53,25 137,26

Таблица 3. Объемы потребления препаратов различных химических подгрупп, назначенных пациентам с параноидной шизофренией, находившимся на стационарном лечении в муниципальной больнице (МБ) и клинической больнице (КБ) в 2000 и 2010 гг

Примечание. НЛ - названия нейролептиков; *р <0,05при сравнении показателей в МБ в 2000 и 2010 гг.; **р <0,05при сравнении показателей в КБ в 2000 и 2010 гг.

Таблица 4. Объемы потребления типичных нейролептиков, назначенных пациентам с параноидной шизофренией, находившимся на стационарном

лечении в муниципальной больнице (МБ) и клинической больнице (КБ) в 2000 и 2010 гг

*р <0,05 при сравнении показателей МБ в 2000 и 2010 гг.; **р <0,05при сравнении показателей в 2000 и 2010 гг.

Международное непатентованное наименование ЛС 00Р/1000/день

МБ КБ

2000 г. 2010 г. 2000 г. 2010 г.

Производные фенотиазина

Хпорпромазин 116,24 102,74 151,26** 90,17

Трифлуоперазин 94,58* 199,21 268,79** 135,96

Тиопроперазин 2,51 - 76,34** -

Перициазин 29,97 20,34 0,16 -

Пипотиазин 2,99 - 167,36** -

Тиоридазин 12,15 23,04 4,88 0,13

Левомепромазин 7,86 24,55 5,1 13,73

Перфеназин 0,61* 70,87 - 27,59

Производные тиоксантена

Хлорпротиксен 1,28 15,01 7,84 11,94

Флупентиксол - 9,01 18,32 -

Зуклопентиксол -* 80,67 18,56** 217,96

Производные бутирофенона

Галоперидол 225,48* 1045,56 1284,29** 1831,6

Международное непатентованное наименование ЛС 000/1000/день

МБ КБ

2000 г. 2010 г. 2000 г. 2010 г.

Замещенные бензамиды

Сульпирид 2,55 0,05 0,67 -

Амисульприд - 27,62 -

Тиаприд 1,53 0,85 1,07 2,38

Производные дибензодиазепина

Клозапин 252,43* 157,66 129,04** 89,65

Оланзапин - 5,91 - 12,72

Нейролептики разных химических групп

Рисперидон - - 53,25 50,96

Кветиапин -* 37,76 _** 86,3

Арипипразол - - - -

Таблица 5. Объемы потребления атипичных нейролептиков, назначенных пациентам с параноидной шизофренией, находившимся на стационарном лечении в муниципальной больнице (МБ) и клинической больнице (КБ) в 2000 и 2010 гг

* р <0,05 при сравнении показателей МБ в 2000 и 2010 гг.; **р <0,05 при сравнении показателей КБ в 2000 и 2010 гг.

Этот показатель возрос в 2010 г. в обоих стационарах (р<0,05), однако в целом был ниже в МБ, чем в КБ в оба года. Отмечается увеличение объемов потребления корректоров психофармакотерапии в МБ (средств лечения экстрапирамидных расстройств) (см. табл. 2). В КБ этот показатель оставался неизменным, однако количественно выше, чем в МБ в 2000 и 2010 гг. При этом в качестве корректора психофармакотерапии использовался в основном тригексифенидил; бипериден применялся крайне мало и только в 2000 г. Это объясняется отсутствием его государственной регистрации в Реестре лекарственных средств в 2010 г.

Потребление типичных НЛ всех химических подгрупп со временем возросло в обоих стационарах (р<0,05) (см. табл. 3). Объем потребления препаратов из группы атипичных НЛ возрос в КБ, однако в целом данный показатель оставался достаточно низким в обоих стационарах.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Наибольший объем потребления среди типичных НЛ был зарегистрирован для производных бутирофенона, а именно для препарата галоперидол в обоих стационарах в указанные годы (см. табл. 4). В КБ он применялся значимо больше (р<0,05). Динамика потребления остальных ЛС группы отражена в таблице 4. Также в

КБ уменьшилось количество наименований назначаемых НЛ в 2010 г.

Из атипичных НЛ в обоих стационарах увеличился объем потребления кветиапина в 2010 г. (см. табл. 5). Данное ЛС больше назначалось в КБ (р<0,05). Объем потребления клозапина уменьшился и в МБ и в КБ, по сравнению с 2000 г., и был ниже в КБ (р<0,05).

Динамика потребления антидепрессантов отражена в таблице 6, а транквилизаторов - в таблице 7. Из них видно, что объемы потребления антидепрессантов возросли в МБ в 2010 г., в то время как в КБ отмечался значимый спад их потребления. Из препаратов данной группы наибольший объем потребления был зарегистрирован у амитриптилина. При этом потребление препарата почти вчетверо возросло в МБ в 2010 г., а в КБ наблюдался выраженный спад потребления амитриптилина (р<0,05). Лидер по объему потребления среди транквилизаторов в указанных стационарах - диазепам (р<0,05). Стоит отметить резкий спад потребления транквилизаторов в 2010 г. В этот год из этой группы препаратов применялся только диазепам в малых дозах. В КБ препараты данной группы применялись в гораздо меньших объемах (р<0,05).

ФАРМАКОЭКОНОМИКА Том 7, №4, 2014

13

Таблица 6. Объемы потребления антидепрессантов (АД), назначенных пациентам с параноидной шизофренией, находившимся на стационарном лечении в муниципальной больнице (МБ) и клинической больнице (КБ) в 2000 и 2010 гг

* р <0,05при сравнении показателей МБ в 2000 и 2010 гг.;**р <0,05при сравнении показателей КБ в 2000 и 2010 гг.

Международное непатентованное наименование ЛС 00Р/1000/день

МБ КБ

2000 г. 2010 г. 2000 г. 2010 г.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Венлафаксин - 34,59* _** 30,28

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина АД

Флуоксетин 2,58 - 9,19 _**

Флувоксамин - 22,89* - 1,67

Сертралин - - 11,15 47,16**

Циталопрам - - 5,76 -

Пароксетин - - - 7,8

Трициклические и другие АД гетероциклической структуры

Амитриптилин 73,89 289,85* 543,56 160,01

Имипрамин 16,42* - 83,31**

Кломипрамин - 20,93* 5,05 19,47**

Мапротилин -* 31,59* 29,83 35,58

Мелатонинергические

Вальдоксан - 83,63* - 42,58**

АД другого механизма действия

Тианептин 0,15 - 20,99** -

Международное непатентованное наименование ЛС 000/1000/день

МБ КБ

2000 г. 2010 г. 2000 г. 2010 г.

Производные бензодиазепина

Диазепам 10,68 79,32 52,88** 31,62

Нитразепам 272,09* - 44,61** -

Лоразепам 146,37* - _** -

Оксазепам 105,50* - 14,40** -

Медазепам 11,51 - - -

Альпразолам -* - - -

Производные дифенилметана

Гидроксизин - - 14,71** -

Таблица 7. Объемы потребления транквилизаторов, назначенных пациентам с параноидной шизофренией, находившимся на стационарном лечении в муниципальной больнице (МБ) и клинической больнице (КБ) в 2000 и 2010 гг

*р <0,05 при сравнении показателей МБ в 2000 и 2010 гг.,**р <0,05 при сравнении показателей в 2000 и 2010 гг.

Обсуждение

Демографические и клинические характеристики больных шизофренией в МБ и КБ в указанные годы существенно не отличались.

Отличие показателей потребления НЛ в исследуемых стационарах, по-видимому, объясняется назначением препаратов в разных дозовых режимах в исследованных стационарах. Применение высоких дозировок типичных НЛ в КБ, возможно, связано с поступлением в данный стационар, в основном, пациентов с хроническими и резистентными формами шизофрении. Наблюдается тенденция к увеличению потребления антидепрессантов в МБ, что не соответствует современным тенденциям по лечению шизофрении [11]. В КБ же можно проследить благоприятную динамику в отношении назначения антидепрессантов, в особенности амитриптилина. Объемы потребления транквилизаторов в 2010 г. значимо упали в обоих стационарах. Необходимо отметить, что в КБ в указанные годы потребление транквилизаторов было в разы ниже, чем в МБ.

Увеличение объемов потребления корректоров психофармакотерапии (средств лечения экстрапирамидных расстройств) в МБ связано с существенным ростом потребления типичных НЛ в 2010 г. (см. табл. 3), ведь известно, что прием типичных НЛ в большей мере вызывает экстрапирамидные побочные эффекты, требующие коррекции.

Возрастание предписаний атипичных НЛ в КБ соответствует данным фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в других странах, и современным тенденциям лечения шизофрении [4,8,9,16]. Возможно, этому способствовало появление современного руководства по лечению шизофрении, признанного валидным во все мире [6], однако это требует дополнительного изучения. Недостаточно высокие объемы потребления атипичных НЛ в МБ и КБ, вероятно, объясняются относительно высокой стоимостью препаратов данной группы, что может ограничивать закупки.

Тенденция к увеличению объемов потребления галоперидола и его лидирующее положение среди НЛ совпадает с данными зарубежных фармакоэпидемиологических исследований, но на фоне применения данного ЛС может возрастать смертность больных. Указанное может свидетельствовать о том, что это потенциально опасный препарат [13].

Снижение потребления атипичного НЛ клозапина в обоих стационарах, возможно, объясняется многочисленными сообщениями о высокой кардиотоксичности препарата [2].

Таким образом, самыми большими объемами потребления обладали НЛ. Неблагоприятной тенденцией является увеличение потребления антидепрессантов в МБ. Более частое назначение в КБ в 2000 г. корректоров психофармакотерапии, вероятно, объясня-

ется применением более высоких доз НЛ и более тщательной регистрацией нежелательных явлений в клиническом стационаре.

Заключение

Таким образом, объемы потребления психотропных ЛС при стационарном лечении шизофрении выросли с 2000 по 2010 гг., независимо от типа стационара. В целом, в данных стационарах отмечались во многом схожие объемы потребления НЛ. Можно проследить более отчетливые положительные тенденции в терапии шизофрении в КБ. В 2010 г увеличились объемы использования атипичных НЛ в КБ при уменьшении объемов потребления антидепрессантов и транквилизаторов.

Литература:

1. Совещание представителей национальных центров фарма-конадзора стран-участниц программы ВОЗ по международному мониторингу лекарственных средств. Безопасность лекарств и фармаконадзор. 2009; 1: 3-6.

2. Тиганов А.С. Эндогенные психические заболевания. [Электронный ресурс]. Online-библиотека Научного центра психического здоровья РаМн. 2005; режим доступа: http://www.psychiatry.ru/ lib/54/book/29.

3. Andretta M., Ciuna A., Corbari L. et al. Impact of regulatory changes on first- and second-generation antipsychotic drug consumption and expenditure in Italy. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 2005; 40: 72-77.

4. Aparasu R.R., Bhatara V., Gupta S. US national trends in the use of antipsychotics. Ann. Clin. Psychiatry. 2005; 17: 147-152.

5. Ayanian J.Z., Weissman J.S., Chasan-Taber S. Quality of care for two common illnesses in teaching and nonteaching hospitals. Health Aff (Millwood). 1998; 17: 194-205.

6. Clinical Guideline 1. Schizophrenia. Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care. National Institute for Clinical Excellence (NICE). 2002; http:// www.nice.org.uk/cat.asp?c=4.

7. De Oliveira I.R., Juruena M.F. Treatment of psychosis: 30 years of progress. J. Clin. Pharm. Therap. 2006; 31: 523-530.

8. Diatta T., Blazejewski S., Portier A. et al. Patterns and frequency of atypical antipsychotic prescribing in psychiatric medical centers: a cross-sectional national survey. Fund. and Clin. Pharmacology. 2007; 21: 371-378.

9. Domino M.E., Swartz M.S. Who are the new users of antipsychotic medications. Psychiatric Services. 2008; 59; 507-514.

10. Duggan M. Do new prescription drugs pay for themselves? The case of second-generation antipsychotics. J. Health Economics. 2005; 24: 1-31.

11. Falkai P., Wobrock P., Lieberman J. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) psychiatry guidelines for biological treatment of schizophrenia: Part 2. Long-treatment of Schizophrenia. World J. Biol. Psychiatry. 2006; 7: 5-40.

12. Farley J.F., Cline R.R., Schommer J.C. et al. Retrospective assessment of Medicaid step-therapy prior authorization policy for atypical antipsychotic therapy. Clin. Ther. 2008; 30: 1524-1539.

13. Gjerden P., Slordal l., Bramness J. Prescription persistence and safety of antipsychotic medication: a national registry-based 3-year follow-up. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2010; 66: 911-917.

14. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. 2003.

15. Shahian D.M., Liu X., Meyer G.S. Comparing Teaching Versus

Nonteaching Hospitals: The Association of Patient Characteristics With Teaching Intensity for Three Common Medical Conditions. Academic Medicine. 2014; 89: 94-106.

16. Trifiro G., Spina E., Brignoli O. et al. Antipsychotic prescribing pattern among Italian general practitioners: a population-based study during the years 1999-2002. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2005; 61: 47-53.

References:

1. The meeting of representatives of national pharmacovigilance centers participating countries of the WHO International Drug Monitoring. Drug safety and pharmacovigilance. Bezopasnost' lekarstv i farmakonadzor. 2009; 1: 3-6.

2. Tiganov A.S. Endogenous mental illness. [Electronic resource]. Online-Library Mental Health Research Center RAMS [Jendogennye psihicheskie zabolevanija. [Jelektronnyj resurs]. Online-biblioteka Nauchnogo centra psihicheskogo zdorov'ja RAMN]. 2005; http://www. psychiatry.ru/lib/54/book/29.