CC BY
26
нейротрансмиттерные системы, обусловливая меньшую предсказуемость ответа на фармакотерапию у пожилых больных по сравнению с больными среднего возраста. Речь идет о большом риске возникновения НЛЯ со стороны ЦНС, таких как экстрапирамидные расстройства, чрезмерная седация, когнитивные нарушения, вегетативный дисбаланс (особенно ортостатическая гипотензия), а также к периферическим проявлениям холинолитического действия. По данным нашего исследования, структура распределения клинических симптомов НЛЯ такова: чаще всего нежелательные реакции, возникающие при применении психотропных препаратов, проявлялись тремором - в 55% случаев, акатизией - в 41% случаев, нарушениями сна (в виде бессонницы или сонливости) - в 18% случаев (табл. 4).
Таблица 4. Частота клинических симптомов НЛЯ, вызванных психотропными ЛС
Тремор 55%
Акатизия 41%
Нарушения сна 18%
Головокружение 14%
Тошнота 5%
Конечной целью любого лекарственного лечения для врача является выздоровление либо существенное улучшение качества жизни больного. Продуманная оценка возможностей фармакотерапии в каждом конкретном случае обеспечивает в значительной мере успех лечения. Особенно возрастает значение взвешенного и индивидуального подхода к назначению лекарственных средств для пациентов геронтологического профиля.
Литература
1. Концевой В. А., Сафарова Т. П., Огнев А. Е. Использование фармакоэпидемиологического подхода для изучения психофармакотерапии больных позднего возраста.// Журн. Психиатрия - 2003. -№1-С.31-37.
2. Андрусенко М. П. Лечение коаксилом депрессий позднего возраста.//Психиатрия и псхофармакология. - 2002.- №6 -С.234-236.
3. Ari B.Jaffe Antipsychotic medication coprescribing in a large state hospital system. // Pharmakoepidemiology and Drug Safety.-2003.-12: 41-48.
4. Аведисова А. С. Современная классификация антидепрессантов: возможности повышения эффективности и безопасности .//Психиатрия и псхофармакология. - 2000.- №3.- С.135-139.
УДК 616.89:612.67+615.783
К ВОПРОСУ О ВОЗНИКНОВЕНИИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ С. Б. Гостищева
Смоленская государственная медицинская академия
В статье представлен анализ результатов исследования представлений практических врачей о нежелательных лекарственных реакциях, вызванных применением психотропных препаратов и связанных с ними трудностей психофармакотерапии.
Быстрое развитие фармацевтической промышленности и появление серии новых групп психотропных лекарственных средств привело к более широкому использованию данных ЛС. Однако все чаще стали появляться сообщения о том, что, помимо благоприятных эффектов, их применение может сопровождаться развитием серьезных нежелательных реакций (НЛР). Например, проведенными зарубежными фармакоэпидемиологическими исследованиями (1, 2) было установлено, что длительный прием антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, увеличивает риск развития кровотечений разной локализации, что связано со способностью серо-тонина усиливать агрегацию тромбоцитов.
Целью настоящего исследования являлось изучить представления врачей о нежелательных лекарственных реакциях, возникающих при использовании психотропных препаратов. Данное исследование поможет определить группы препаратов, наиболее часто вызывающих НЛР в повседневной психиатрической практике и более детально изучить сложившиеся в настоящее время модели лечения психически больных позднего возраста.
Специально разработанную на кафедре клинической фармакологии и кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии СГМА анкету заполняли врачи, работающие в Смоленской Областной клинической психиатрической больнице и городском психоневрологическом диспансере. В основном это были врачи-психиатры (83%), психотерапевты (9%), а также неврологи и клинические фармакологи.
По мнению 93% респондентов, которые сталкивались в своей клинической практике с НЛР, причиной их возникновения чаще всего является применение антипсихотических препаратов - 95%, антидепрессантов - 56%, транквилизаторов и снотворных - 22% и 14%. Наиболее часто НЛР проявляются в виде экстрапирамидных нарушений (синдром паркинсонизма, гиперкинезы, акатизия, тремор) - так ответили 93% врачей, на втором месте соматовегетативные (сухость слизистых, запор, дизурия) и третьем месте гемодинамические (гипотония, ортостатическая гипотензия) проявления - соответственно 71% и 69%. 92% респондентов наблюдали НЯ, вызывающие необходимость снижения дозы препарата. Они отмечают, что чаще всего к этому приводит применение га-лоперидола - 45% ответов (табл. 1).
Таблица 1. Структура психотропных препаратов, ставших причиной НЛР, вынуждающих снизить дозу ЛС
Галоперидол 45%
Амитриптилин 31%
Трифтазин 22%
Аминазин 16%
Модитен 9%
Галоперидол-декаонат 5%
Мажептил 5%
Реланиум 5%
Эглонил 4%
Азалептин 4%
Тизерцин 4%
Феназепам 4%
Кроме того, врачи, сталкивавшиеся с тяжелыми НЛР, повлекшими за собой госпитализацию, угрожающее жизни состояние, развитие опухолей, смерть (18% респондентов), указывают, что причиной таких НЛР стало использование нейролептиков вообще (44%) и галоперидола, в частности, (22%). Эта информация соответствует и предварительным данным нашего фармакоэпидемиологи-ческого исследования лекарственной терапии психически больных о том, что галоперидол занимает главное положение и составляет 41% в структуре распределения психотропных лекарственных средств, чаще других вызывающих НЛР (4). Но, несмотря на это, наиболее часто у больных всех исследуемых контингентов применялись нейролептики (36% всех назначений), а среди них самым распространенным оказался именно галоперидол. С другой стороны, относительно безопасным, по мнению многих исследователей (5) и опрошенных нами врачей, считается использование сонапакса - нежелательные явления, вызванные его применением, отмечают лишь 2% наших респондентов. Этот нейролептик из группы пиперазиновых производных фенотиазина, обладая широким антипсихотическим действием, редко вызывает неврологические осложнения и ор-тостатическую гипотензию. Однако назначался он относительно редко - лишь в 8% случаев необходимости применения нейролептиков. К снижению первоначальной дозы препарата в виду возникновения НЛР приводили также амитриптилин (31%), трифтазин (22%) и аминазин (16%), транквилизаторы и снотворные (11% ответов). Остальные группы препаратов и лекарственные средства среди назначений, приводящих к развитию НЛР, занимают относительно небольшой удельный вес.
На вопрос о частоте регистрации НЛР в историях болезни и амбулаторных картах 86% врачей ответили «регистрирую всегда» или «часто», однако эти данные не совсем соответствуют реальным фактам. Так, в 30% случаев назначений пациентам антипаркинсонического средства циклодола, применяемого обычно для коррекции нежелательных явлений в виде экстрапирамидных нарушений при терапии нейролептиками, никаких указаний на наличие каких-либо НЛР или описания их клинических симптомов в амбулаторных картах и историях болезни не было. Факт такого «немотивированного» назначения циклодола может быть объяснен как дефектом регистрации НЛР, тре-
бующих назначения данного корректора, так и элементарным невыполнением рекомендаций ВОЗ об адекватном профилактическом использовании антихолинергических средств. Кроме того, по данным нашего (4) и других (6) фармакоэпидемиологических исследований, применение антипар-кинсонических средств для коррекции НЛР, вызванных назначением психотропных препаратов, практически свелось к использованию одного препарата - тригексифенидила (циклодола), который практически не применяется в Европе и США, в отличие от более безопасного, но более дорогого акинетона (7). При этом циклодол используется в большинстве случаев в дозе 6 мг/сутки. Однако дозы циклодола, необходимые для купирования НЛР, возникающих при одних и тех же дозах нейролептика, значительно отличаются за счет различной выраженности нежелательных явлений нейролептиков у разных пациентов. В некоторых случаях корректор вообще не требуется. Поэтому обычно встречающаяся практика назначения стандартной дозы циклодола одновременно с началом приема нейролептика не всегда оправдана (8). 9% респондентов регистрируют НЛР редко или иногда, 5% затруднились ответить на данный вопрос. Среди причин отсутствия регистрации нежелательных реакций указываются: уверенность, что у нас разрешены к применению только безопасные ЛС недостаточная важность регистрации НЛР в принципе.
По данным нашего опроса, среди основных критериев выбора назначаемых психотропных препаратов почти все (93%) опрошенные на первое место поставили действие ЛС на основные симптомы заболевания, хорошая переносимость препарата - на втором месте (82% врачей), доступность ЛС - на третьем (80%) и на последнем месте его стоимость - 76%. Большинство врачей считают возникновение НЛР серьезной проблемой в работе врача-психиатра - 73%, еще большее количество респондентов считают проведение работы по выявлению НЛР, их учету и анализу необходимой - 82%. О существовании Федерального центра по контролю побочных действий лекарственных средств Минздрава РФ знают 22% врачей, но даже ими информация о наблюдаемых НЛР в ФЦ КПДЛ никогда не сообщалась. Большинство опрошенных - 81% нуждаются в дополнительной информации о НЛР и предпочитают ее получение в виде печатных изданий (44%), лекций и семинаров (35%).
Изучение представлений врачей о НЛР, возникающих при проведении фармакотерапии в различных психиатрических учреждениях г. Смоленска позволяет выявить наиболее часто встречающиеся подходы и методы лечения, которые не всегда соответствуют имеющимся стандартам. Очевидно, этому способствует ряд объективных причин: укоренившиеся привычки, «стереотипы» и «шаблоны» при выборе препаратов, отсутствие доступной литературы для практических врачей - психиатров и психотерапевтов, недостаточное количество необходимых лекарственных средств и др. Определение причин сложившейся противоречивой ситуации станет объектом нашего дополнительного изучения.
Литература
1. Welmoed EE Meijer, Eibert R Heerdink, et al. Risk of Abnormal Bleeding Associated with Use of Serotonin Reuptake Inhibitors. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2003; 12: S98.
2. Nicole R Hartnell, James P Wilson, et al. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors: A New Phenomenon Associated with Spontaneous Adverse Event Reporting. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2003; 12: S20.
3. Страчунский Л. С., Козлов С.Н., Рачина С. А. Фармакоэпидемиология: основные понятия и практическое применение //Журн. Клиническая фармакология и терапия - 2001; 10 (4), С. 48-53.
4. Гостищева С. Б. Фармакоэпидемиологический метод исследования в лечении психически больных позднего возраста. //Вестник Смоленской медицинской академии - 2003; 4, С. 78.
5. Janicak P.G., Davis J. M., et al. Принципы и практика психофармакотерапии - Киев, 1999; 728с.
6. Любов Е. Б., Литвищенко Ю. Ф. Фармакоэпидемиологические исследования в психиатрии. //Социальная и клиническая психиатрия - 2000; 4, С. 98-108.
7. Аведисова А.С. и соавт. Акинетон или циклодол. Научно обоснованный терапевтический выбор.//Журн. невропатол. и психиатр.- 1998. Т. 98 - С.4-7.
8. Нуллер Ю. Л. Практические аспекты психофармакотерапии: трудности и ошибки. //Психиатрия и психофармакотерапия - 2003; 4 (1), С.16.
