CC BY
534
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТИПИЧНЫХ АНТИПСИХОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
© А.Т. Давыдов, Е.М. Крупицкий, М.Л. Ремизов, И.А. Загребельный, Т.Л. Котельникова, П.Д. Шабанов
Санкт-Петербургский государственный университет; Областной наркологический диспансер, Ленинградская область, Всеволожский район, пос. Ново-Девяткино; Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта ФГУ Росздрава; Городская поликлиника № 25, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Ключевые слова:________________________________
психические расстройства, наркологическая практика, типичные нейролептики, атипичные антипсихотические препараты, терапевтическая резистентность
В обзоре с современных позиций излагаются особенности клинического использования типичных антипсихотических препаратов в психиатрической и наркологической практике. Рассмотрены основные типичные антипсихотические препараты с позиции их клинической эффективности. Показано, что, несмотря на проблему фармакорезистентности, типичные антипсихотические препараты являются методом выбора в терапии неотложных психических расстройств и ургентной наркологической патологии. Библ. 57 назв.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Нейролептики (антипсихотики) — антипсихотические препараты, которые применяются для лечения психозов, в том числе интоксикационного гене-
за. Типичные антипсихотические препараты впервые появились в психиатрической практике с 1950 годов прошлого века, когда во Франции был синтезирован хлорпромазин, производное фенотиазина. Хлорпромазин явился моделью для разработки большого количества химически различных соединений для оказания неотложной помощи и лечения психозов различного генеза [1, 3, 5, 6, 7]. Однако все препараты первого поколения (за исключением атипичного нейролептика клозапина) вызывали развитие побочных экстрапирамидных симптомов благодаря выраженному антагонизму к D2-дофамино-
вым рецепторам. Блокаторы D2-дофаминовых рецепторов называются типичными антипсихотиками, в отличие от клозапина и других атипичных антипси-хотиков, которые в меньшей мере вызывают экстра-пирамидные симптомы [2, 7, 8, 9].
Свойство классических типичных антипсихотических препаратов вызывать при их применении экстра-пирамидную симптоматику привело к появлению термина «нейролептики», так как данные средства буквально вызывали неврологические расстройства. Более чем за 50 лет клинического применения типичные антипсихотические средства показали свою высокую эффективность при лечении психотических расстройств, но развитие серьезных двигательных нарушений послужило некоторым ограничением при их использовании [2, 4, 5, 8, 10, 11, 25].
В соответствии с дофаминергической гипотезой А. Карлсона, за которую он в 2000 году был удостоен Нобелевской премии, блокада D2-дофами-новых рецепторов является основным механизмом развития антипсихотического эффекта как классических нейролептиков, так и атипичных антипсихо-тиков [2, 9, 17, 41]. Длительное применение классических типичных антипсихотических препаратов сопровождается экстрапирамидной симптоматикой, поздней дискинезией и другими побочными осложнениями [2, 9, 50]. Кроме того, даже при краткосрочном применении типичные антипсихотические препараты часто вызывают симптомы паркинсонизма, акатизию, акинезию, а также способны сами по себе симулировать или усиливать психотические симптомы [16, 18, 19]. Однако эти побочные действия и эффекты не умаляют их главного предназначения, а именно в большей степени выраженного антипсихотического действия по сравнению с атипичными антипсихотиками.
Тем не менее, несмотря на высокий антипсихотический эффект, развитие выраженных побочных эффектов при применении типичных антипсихотичес-
ких препаратов послужило лишь незначительным ограничением при их использовании в современных условиях [9, 29, 31, 32]. Психические побочные эффекты традиционных типичных нейролептиков отмечены у большинства пациентов [13, 20, 29, 33, 34]. К ним относятся: «эмоциональный паркинсонизм» (эмоциональная индифферентность, ангедония); «волевой паркинсонизм» (ослабление мотиваций, снижение энергетического потенциала); «когнитивный паркинсонизм» (обеднение мышления, трудности сосредоточения внимания). Однако они до сих пор остаются препаратами первичного, основного выбора при лечении психических расстройств и ур-гентной наркологической патологии и нередко используются для преодоления терапевтической резистентности [12, 14, 15, 21].
К ВОПРОСУ О МЕХАНИЗМАХ ДЕЙСТВИЯ ТИПИЧНЫХ НЕЙРОЛЕПТИКОВ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Нейрохимический механизм действия типичных нейролептиков связывают с постсинаптической блокадой дофаминовых рецепторов II, Г/ типов, а также 5-НТ2 и 5-НТ1с-рецепторов (преимущественно атипичные нейролептики). Кроме того, большинство антипсихотиков обладают аффинитетом и выступают как антагонисты по отношению к альфа1-и альфа2-адренорецепторам, Н1- и Н2-гистамино-вым и М-холинорецепторам [44, 45, 49, 56].
Морфофункциональным субстратом действия нейролептиков выступают структуры, содержащие преимущественно дофаминергические и норадре-нергические нейроны. Например, блокада дофаминовых рецепторов в мезолимбической и, вероятно, мезокортикальной системе обуславливает собственно антипсихотический эффект и развитие депрессии. Блокада Д2-рецепторов тубероинфундибулярного тракта ведет к гипотермии тела, снижению выработки пролактина и, как следствие, к галакторее [24, 30,
42, 43, 48, 51]. Основные механизмы действия нейролептиков представлены в таблице 1.
Клинические эффекты типичных нейролептиков заключаются в следующем:
1. Антипсихотическое действие, заключающееся в редукции продуктивной симптоматики, например бреда, галлюцинаций и др.
2. Седативное действие (нормализация психомоторной активности) — например, алифатические производные фенотиазина.
3. Психоактивирующее действие за счет пипе-разиновых производных фенотиазина.
Быстрый эффект в виде снижения уровня ажитации, возбуждения достигается за счет неспецифической седации; регулярное применение на протяжении недель обеспечивает антипсихотический эффект [39, 40, 46, 47, 52].
4. Нейролептическое действие, вызывающее нейролепсию, которая проявляется следующими эффектами:
* психическая составляющая: глубокое эмоциональное успокоение, обеднение переживаний, сознание не нарушено;
* неврологическая составляющая:
— псевдопаркинсонизм у 15 % больных, риск развития увеличивается с возрастом. Проявляется в нарушении мышечного тонуса (ригидность); двигательной активности;
— тремор, семенящая походка, брадикинезия, акинезия, положение тела (сутулость);
— акатизия (беспокойство моторное и физическое, которое купируется антихолинергическими препаратами, бензодиазепинами, о-блокатора-ми);
— поздняя дискинезия (стереотипное чмоканье, жевательные движения, хореические движения);
— судороги;
* соматовегетативная составляющая:
— эндокринные эффекты (прибавка массы тела, снижение либидо, повышение уровня пролактина);
— антихолинергические эффекты (сухость во рту, нарушение зрения, запоры, задержка мочеиспускания);
— сыпь и пигментация кожи;
— ортостатическая гипотензия вследствие блокады альфа-1-адренергических рецепторов, возникающая при внутримышечном введении и применении высоких доз алифатических фенотиазинов;
— кардиальные эффекты (изменения на ЭКГ);
■ Таблица 1. Механизмы действия нейролептиков (по мере нарастания эффектов)
1. Подавление активности восходящей ретикулярной активирующей системы и устранение ее стимулирующего влияния на кору больших полушарий головного мозга
2. Снижение моторной и психической активности_____________________________
3. Угнетающее действие на структуры лимбической системы и гипоталамуса
4. Снижение аффективной насыщенности______________________________________
5. Блокада вегетативных реакций___________________________________________
6. Угнетающее действие на адренергические нейроны системы «поощрения»
7. Угнетающее действие на холинергические системы «наказания»_____________
8. Общее подавление эмоций, снижение настроения, депрессия
— гематологические эффекты (лейкопения, тром-боцитопения, панцитопения или агранулоцитоз).
Иногда грозным осложнением применения типичных нейролептиков выступает злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Он проявляется гипертермией, повышением мышечного тонуса, появлением непроизвольных движений, легочными и почечными осложнениями. Если не лечить больного, то в 40 % случаев возникает кома с летальным исходом.
Следствием больших дозировок препаратов может быть каталепсия. Каталепсия характеризуется утратой возможности совершать произвольные движения и способностью длительно поддерживать нелепую или неудобную позу.
Дополнительные эффекты применения типичных нейролептиков заключаются в следующем:
1. Гипотермическое действие за счет действия на терморегуляторные центры гипоталамуса, периферического расширения сосудов.
2. Противорвотное действие посредством угнетения хемочувствительной части рвотного центра, содержащей дофаминергические рецепторы (эффективны при рвоте токсического характера).
3. Центральное и периферическое противогис-таминное действие (используется в хирургии и дерматологии).
4. Потенцирование снотворного и наркотического действия.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПИЧНЫХ НЕЙРОЛЕПТИКОВ ПО ХИМИЧЕСКОЙ ПРИРОДЕ
По химической природе современные антипсихотические препараты делятся на следующие классы: фенотиазины, бутирофеноны, тиоксантены, ди-бензоксазепины, бензамиды, дигидроиндолы, ди-фенилбутирофеноны, дибензодиазепины, бензи-зоксазоловые. Основные из них представлены в таблице 2.
Многими исследователями сообщается о выявленной различной клинической эффективности типичных и атипичных нейролептиков с преобладанием преимущественного действия, а именно седативного, антипсихотического, антидепрес-сивного или стимулирующего, в том числе при резистентных формах психических расстройств и в ургентной наркологической патологии [38, 53, 54, 55, 57]. Сравнительная клиническая эффективность некоторых типичных нейролептиков представлена в таблице 3.
Примечание: 1 — двигательное беспокойство; 2 — эмоциональное напряжение; 3 — психомоторное возбуждение; 4 — галлюцинации; 5 — бред; 6 — тоска; 7 — тревога; 8 — астения; 9 — апатия.
Выраженность психотропного действия:
+ — в отношении легких расстройств у некоторых больных;
++ — в отношении расстройств средней тяжести у многих больных;
+++ — в отношении выраженных расстройств у большинства больных.
При взаимодействии основных типичных нейролептиков с другими психотропными препаратами происходит потенцирование или ингибирование основных клинических эффектов. Взаимодействие типичных нейролептиков с другими психотропными веществами представлено в таблице 4.
Наиболее распространены в клинической практике производные фенотиазина и бутирофенона, принадлежность к подгруппам которых определяет спектр психотропного воздействия. Спектр психотропного действия основных типичных нейролептиков представлен в таблице 5.
ВСАСЫВАНИЕ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПИЧНЫХ НЕЙРОЛЕПТИКОВ
У традиционных антипсихотических препаратов существуют формы для перорального и па-рантерального введения. Среди типичных нейролептиков фармакокинетика полностью изучена лишь у нескольких препаратов (у хлорпромазина, тиоридазина и галоперидола). У других препаратов происходит сложное взаимодействие активных и неактивных метаболитов. При пероральном введении всасывание происходит неодинаково. Пища или антациды уменьшают скорость всасывания. Жидкие формы всасываются быстрее и более полно по сравнению с таблетками. В печени за счет дезинтоксикационной функции МАО, цитохрома Р-450 значительно снижается концентрация препарата. Пик концентрации препарата наблюдается в среднем через 2-4 часа после приема внутрь.
При парентеральном введении всасывание анти-психотиков происходит быстрее и более полно. При внутримышечном введении терапевтический эффект наблюдается через 15-20 минут, а максимальный эффект через 30-60 минут. При внутривенном введении терапевтический эффект отмечается через 56 минут, а максимальный терапевтический эффект через 20-30 минут. Однако внутривенное введение антипсихотических препаратов не разрешено в США. На наш взгляд преимущество внутримышечного и внутривенного введения препаратов заключается в их большей концентрации в сыворотке крови и при они не блокируются в печени, так как не проходят через портальное кровообращение. При этом уровень антипсихотика в сыворотке крови значительно выше, чем при эквивалентном использовании препаратов перорально.
■ Таблица 2. Химическая классификация типичных нейролептиков
Международное название Государственный реестр лекарственных средств России
Производные фенотиазина:
1. Алифатические:
Алимемазин Терален (Франция)
Левомепромазин Тизерцин (Венгрия)
Промазин Пропазин(Россия)
Хлорпромазин Аминазин (Россия)
2. Пиперазиновые:
Метофеназин Френолон (Венгрия)
Перфеназинф Этаперазин (Россия)
Прохлорпеназин Метеразин (Россия)
Тиопроперазин Мажептил (Франция)
Трифлуоперазин Стелазин (Великобритания)
Флупентиксол Флуанксол (Дания)
Флуфеназин Лиородин (Германия); Миренил (Польша); Модитен (Вели-
кобритания); Модитен-депо (Германия, Словения); Проли-
нат (Индия)
3. Пиперидиновые:
Перициазин Неулептил (Франция, Индия)
Пипотиазин Пипортил (Франция)
Тиоридазин Меллерил (Швейцария, Турция), Сонапакс (Польша), Тио-
дазин и Тиорил (Индия)
Производные бутирофенона:
Галоперидол Апогалоперидол (Канада); Галопер (Германия, Израиль); Га-
лоперидол (США, Италия, Польша, Германия, Венгрия, Ве-
ликобритания); Сенорм (Индия); Транкодол-5 (Индия);
Трифлуоперазин Триседил (Венгрия)
Производные тиоксантена:
Хлорпротиксен Хлорпротиксен (Чехия)
Тиотиксен
Дифенилбутилпиперидины:
Моперон Луватрен (Швейцария)
Перфлуридол Семап (Венгрия)
Пимозид Орап (Венгрия)
Флушпирилен Имап (Венгрия)
Бензамиды:
Сульпирид Эглонил (Франция)
Сультоприд Топрал (Македония)
Тиаприд Тридал (Югославия)
Дигидроиндоламиды:
Молиндон
Дикарбин Карбидин (Россия)
■ Таблица 3. Сравнительная эффективность некоторых типичных нейролептиков
Препарат Седативное действие Антипсихотическое действие Антидепрессивное действие Стимулирующее действие
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Аминазин + + + +++ +++ ++ ++ ++
Тизерцин + + + +++ +++ ++ ++ ++ ++
Трифтазин + + ++ + +++ +++ + ++
Этаперазин + + ++ + ++ ++ ++
Френолон + ++ ++ ++ + + ++ ++
Тиоридазин +++ + + ++ ++
Галоперидол ++ ++ ++ +++ +++ ++ ++
Триседил ++ ++ ++ +++ +++ ++ ++
■ Таблица 4. Спектр психотропного действия основных типичных нейролептиков
Препарат Последствия взаимодействия
Трициклические антидепрессанты Барбитураты Ингибиторы МАО Алкоголь, Никотин Антихолинергические препараты Повышение концентрации обеих групп препаратов Ускорение метаболизма нейролептиков, чрезмерная седация. Гипотензия. Потенцирование угнетения ЦНС Снижение концентрации нейролептиков в плазме Снижение всасывания нейролептиков, антихолинергическая токсичность
■ Таблица 5. Спектр психотропного действия основных типичных нейролептиков
Препараты Особенности психотропного действия
Производные фенотиазина: 1. Алифатические (в фенатиазиновом кольце аминоалкильный радикал) 2. Пиперазиновые (пиперазиналкильный радикал) 3. Пиперидиновые (пиперидиналкильный радикал) Выраженное седативное и антипсихотическое (галлюцинации, бред). Широкий спектр действия Слабое седативное и умеренное стимулирующее, избирательное антипсихотическое. Слабые препараты широкого действия Антипсихотическое, сочетание седативного и стимулирующего, нерезкое антидепрессивное действие. Нерезкий спектр действия
Бутирофеноны Более выраженное по сравнению с производными фенотиазина антипсихотическое и стимулирующее (в малых дозах) действие. Сильное противо-рвотное, невыраженное гипотермическое и антигистаминное действие. Мощные нейролептики узкого спектра
Антипсихотические средства связываются с белками плазмы крови в высокой степени (85-90 %). Клиницистов традиционно предостерегают с осторожностью применять для лечения сопутствующих заболеваний другие препараты, обладающие высокой степенью связывания с белками плазмы крови (например, варфарин, дигоксин), из-за конкуренции за связывания с белком, что может вести к увеличению концентрации свободных или несвязанных фракций антипсихотических препаратов и других лекарственных средств. Антипсихотические препараты обладают высокой ли-пофильностью, они легко проникают через гема-тоэнцефалический барьер и могут достигать высоких концентраций в ткани мозга. Концентрация антипсихотика в мозге выше, чем в плазме крови. Учитывая высокую степень связывания с белком и тканями организма, антипсихотические препараты сложно удалить из организма при помощи диализа.
МЕТАБОЛИЗМ НЕЙРОЛЕПТИКОВ И ВЫВЕДЕНИЕ ИЗ ОРГАНИЗМА
Большинство антипсихотических препаратов метаболизируются в печени до демитилированных и гидроксилированных форм. Они обладают большей водорастворимостью, чем исходные соединения и легче выводятся почками из организма. Гид-роксилированные соединения в дальнейшем метаболизируются преимущественно путем конъюгации
с глюкуроновой кислотой. Многие из гидроксили-рованных и деметилированных метаболитов фено-тиазинов обладают способностью блокировать дофаминовые рецепторы. Гидроксилированный метаболит галоперидола (оксигалоперидол) неактивен. В отношении метаболитов антипсихотических препаратов другой химической структуры многое остается неизученным.
Период полувыведения большинства типичных антипсихотических препаратов составляет от 18 до 40 часов. Однако различные факторы, такие как генетически детерминированная скорость метаболизма, возраст, параллельное введение других препаратов, метаболизирующихся в печени, влияют на период полувыведения в такой степени, что уровень препарата в крови может отличаться у отдельных больных в 10-20 раз.
ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ФОРМЫ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Существуют пролонгированные формы типичных антипсихотических препаратов, в которых действующее вещество связано с липидами эфирными цепями. Препарат вводят внутримышечно в масляном растворе, который замедляет его всасывание. Единственные в настоящее время в Соединенных Штатах депонированные препараты — деканоат флуфенази-на (модитен-депо) и деконоат галоперидола. В России зарегистрированы также пролонгированные формы флупентиксола (флуанксол-депо) и зукло-
пентиксола (клопиксол-депо). Широко применявшийся ранее пипотиазин пальминат (пипортил L4) в настоящее время в Россию не поставляется.
Флуфеназина деканоат имеет период полувыведения от 7 до 10 дней, что позволяет осуществлять его выведение приблизительно каждые 2 недели. Галоперидола деканоат обладает более длительным периодом полувыведения, что определяет интервалы между введением от 3 до 6 недель, в зависимости от скорости всасывания у конкретного больного. В настоящее время разрабатываются в пролонгированные формы и другие препараты.
УРОВЕНЬ НЕЙРОЛЕПТИКОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ
Учитывая значительный индивидуальный разброс концентраций антипсихотического препарата в плазме крови при приеме внутрь и частое несоблюдение больными с психическими расстройствами режима терапии, полезно иметь объективные показатели уровня препаратов в крови для оптимизации клинического эффекта. Существовала надежда на определение терапевтического окна содержания препарата в плазме крови для некоторых антипсихотиков. Однако измерение уровня антипсихотика в плазме крови различными хроматографическими и спектроскопическими методами не обнаружило корреляционной связи с клинической эффективностью. Данная проблема, по крайней мере частично, связана с наличием активных метаболитов. У некоторых антипсихотиков обнаруживают несколько активных метаболитов (например, у тиоридазина), так что определение уровня данного препарата в плазме крови для выявления связи с клиническим эффектом лишено практического смысла. Таким образом, клиническое наблюдение и регистрация отдельных симптомов с помощью современных психометрических шкал остаются основными методами оценки эффективности препарата.
МОЩНОСТЬ ПРЕПАРАТА И ЕГО КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Различение понятий мощности (потенции) и эффективности полезно для понимания фармакологии антипсихотических препаратов. Эффективность относится к терапевтическому результату, который может быть достигнут препаратом. В то время как понятие мощности описывает количество препарата (дозу), необходимое для достижения терапевтического эффекта. Все типичные антипсихотические средства эквивалентны по эффективности при оп-
тимальной дозировке препаратов, которая отличается для каждого из них (табл. 6). Препараты низкопотентные (которые, следовательно, нужно принимать в более высоких дозах) чаще вызывают седа-цию, антихолинергические побочные эффекты и гипотензивный эффект, чем препараты с высокой мощностью. Высокопотентные препараты, которым для достижения антипсихотического эффекта требуется применение в более низких дозах, чаще вызывают экстрапирамидные расстройства. Классические (типичные) антипсихотические препараты, их эквивалентные дозы и профили побочных эффектов представлены в таблице 6.
Примечание: * — рисполепт относится к атипичным нейролептикам и приводится в таблице для сравнения.
Типичные нейролептики сходны по антипсихотическому действию, различаются по мощности и побочным эффектам. Препараты, эффективные в дозе менее 80 мг/сут — мощные, при их использовании больше риск экстрапирамидных расстройств. Однако побочные экстрапирамидные расстройства в достаточной мере устраняются при адекватном назначении психокорректоров (цикло-дола, паркопана, артана). Оптимальные дозы отдельных типичных нейролептиков представлены в таблице 7.
Мощность препарата оценивается относительно хлорпромазина (аминазина): 1 — низкая; 2 — средняя; 3 — высокая.
Сравнительная клиническая эффективность основных типичных и атипичных антипсихотических препаратов в психиатрической и наркологической практике.
Считается, что традиционные антипсихотические препараты более эффективны при лечении позитивных, нежели негативных симптомов [2, 26, 27, 30]. Однако при проведении более тщательных исследований выяснилось, что поскольку негативные симптомы, связанные с обострением продуктивной симптоматики, как правило, часто улучшаются при лечении любыми антипсихотическими препаратами [10, 41]. Кроме того, несмотря на применение антипсихотической терапии, у некоторых больных сохраняется галлюцинаторная и/или бредовая симптоматика [2, 21, 32, 36]. Попытки редукции продуктивных симптомов любой ценой у трудных для лечения пациентов ведут к использованию чрезмерно высоких доз, что часто приводит к возникновению побочных эффектов и осложнений ней-ролептикотерапии [1, 18, 23, 31]. Негативные симптомы характеризуют хроническое течение болезни, и они существуют даже тогда, когда выраженность продуктивных симптомов минимальна. Принято считать, что негативные симптомы относительно резистентны к терапии типичными антипсихотическими препаратами [9, 23, 28]. Клозапин более эффективен в лечении негативных симптомов. Эффективность нового поколения атипичных антипсихотиков в отношении негативной симпто-
■ Таблица 6. Классические (типичные) антипсихотические препараты, их эквивалентные дозы и профили побочных эффектов
Препараты Относительные эквивалентные дозы (мг) Седативный эффект Гипотензивный эффект Антихолинергический эффект Экстрапирамидные расстройства
Фенотиазины: алифатические
Хлорпромазин (аминазин) 100 высокий высокий средний низкий
Пиперидины
Ыезоридазин (серентил) 50 средний средний средний средний
^оридазин (сонапакс, меллерил) 95 высокий высокий высокий низкий
Пиперазины
Флуфеназин (модитен) 2 средний низкий низкий высокий
Перфеназин (этаперазин) 8 низкий низкий низкий высокий
Tрифлюоперазин (стелазин, трифтазин) 5 средний низкий низкий высокий
Тиоксантены:
^оти^ен (наван) 5 низкий низкий низкий высокий
Дибензодиазепины:
Локсапин (локситан) 10 средний средний средний высокий
Бензисоксазолы:
Рисперидон* (рис-полепт, риспердал) 1-2 низкий средний низкий низкий
Бутирофеноны:
Дроперидол (дролептан) 1 низкий низкий низкий высокий
Галоперидол (галдол) 2 низкий низкий низкий высокий
Индолоны:
Уолиндон (мобан) 10 средний низкий средний высокий
Дифенилбутилпиперидины:
Пимозид (орап) 1 низкий низкий низкий высокий
матики остается еще не полностью установленной [10, 22, 37].
Для развития полного терапевтического эффекта при приеме типичных антипсихотических препаратов требуется несколько недель. Срок достижения эффекта больший, чем время, необходимое для блокады рецепторов в ЦНС или для достижения постоянной концентрации препарата в плазме крови [10, 40]. Другими словами, терапевтический эффект
антипсихотических средств является вторичным и обусловленным адаптационными процессами, развивающимися вслед за блокадой рецепторов, и характеризуется более медленным началом и завершением [10, 40]. Поскольку у некоторых больных с первоначальным терапевтическим эффектом рецидивы возникают даже при адекватном содержании антипсихотика в крови, возможно в мозге могут происходить другие типы адаптации, отражающие
■ Таблица 7. Оптимальные дозы основных типичных нейролептиков при пероральном приеме
Препарат Мощность Суточная доза (мг/сут)
Начальная Терапевтическая Поддерживающая
Хлорпромазин(Аминазин) 1 25-75 400-600, до 2000 50-150
Перфеназин (Этаперазин) 2 5-10 / 30-40 60-120 5-20
Тиоридазин (Сонапакс) 1 25-50 200-400, до 800 25-75
Галоперидол 3 1,5-5 5-10, до 100 1,5-5
Трифлуоперазин (Трифтазин) 3 5 30-80 10-15
такие факторы, как изменение самого болезненного процесса, изменение социальных условий жизни больного, появление сопутствующих невротических или соматических заболеваний или развитие толерантности к препарату [2, 7, 28, 33, 36, 37]. Нейро-биологическая природа отставленных клинических эффектов антипсихотических препаратов остается до конца не понятной, но вероятно, она связана с изменениями экспрессии генов, синтеза белка и последующей модификацией синаптической передачи. Кроме воздействия на дофаминовые рецепторы, антипсихотические препараты могут вызывать побочные эффекты, связываясь с другими типами рецепторов. Например, среди атипичных антипси-хотиков клозапин и оланзапин обладают выраженной антихолинергической активностью [42, 47, 51]. Следствием блокады мускариновых рецепторов являются побочные эффекты типа сухости во рту и запоров. Развитие ортостатической гипотензии связано с антагонизмом к альфа-адренергическим рецепторам. Выраженным сродством к данному типу рецепторов обладают все атипичные антипсихоти-ки [40]. Седативный эффект связан с антагонизмом к нескольким типам рецепторов, включая альфа-адренергические, мускариновые и Н1-гистаминовые рецепторы. Вследствие выраженного сродства к этим типам рецепторов все атипичные антипсихо-тики могут оказывать седативный эффект (особенно клозапин и кветиапин). Помимо этого, некоторые атипичные антипсихотики блокируют кальциевые каналы нейронов, сердечной мышцы и гладкой мускулатуры [10, 40]. Поэтому при острых состояниях у больных шизофренией, при психомоторном возбуждении, препаратами выбора чаще всего являются типичные нейролептики.
Традиционные типичные антипсихотические препараты часто используют у возбужденных больных и в ургентной наркологической практике, особенно при наличии в анамнезе эффекта при приеме типичных нейролептиков [50, 53]. Острые, иногда угрожающие жизни синдромы, такие как злокачественный нейролептический синдром или острые дистонические реакции, значительно реже возникают при приеме атипичных антипсихотиков. Пока отсутствуют систематизированные данные о результатах длительного приема этих препаратов, но имеющиеся на сегодня публикации позволяют говорить о крайне низкой вероятности возникновения поздней дискинезии. После окончания ост-
рой фазы первого эпизода болезни или обострении хронического заболевания конечной целью лечения является переход к монотерапии одним из атипичных антипсихотиков [10, 50].
Длительное применение антипсихотиков показано психотическим больным с хроническим или рецидивирующим течением болезни [2, 18, 30, 34, 39]. При необходимости проведения длительной терапии врач должен стараться использовать атипичные антипсихотики. Вследствие того, что типичные нейролептики при длительном применении обладают высоким риском развития поздней дис-кинезии, необходимо постоянно контролировать продолжительность терапии и при возможности назначать атипичные препараты [40]. Хотя эффективность поддерживающей терапии четко установлена, сложно рекомендовать оптимальные дозировки у конкретных пациентов, основываясь на литературных данных. Например, в одном из сравнительных обзоров типичных нейролептиков [10] не было обнаружено корреляции между дозировкой антипсихотика и эффективностью длительной терапии. Общей рекомендацией является гибкость при выборе дозировки, т.е. подбор минимально эффективной дозы препарата, но увеличение дозы при ухудшении состояния или опасности обострения.
ПРЕИМУЩЕСТВА, РОЛЬ И МЕСТО ТИПИЧНЫХ АНТИПСИХОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Применение современного поколения антипсихотиков значительно реже связано с такими экст-рапирамидными симптомами, как острая и поздняя дистония, тремор, мышечная ригидность, акатизия и аффективные нарушения, а также с низким риском возникновения злокачественного нейролептического синдрома [42, 43]. Наиболее мощные нейролептики чаще вызывают экстрапирамид-ные симптомы, а менее мощные — седативный эффект, ортостатическую гипотензию и холиноли-тические побочные эффекты [2, 18, 19]. Традиционные нейролептики различаются между собой по уровню клинически эффективной дозировки и
частоте побочных эффектов [10]. Это типичное утверждение американской психиатрической школы, считающей, что все нейролептические средства взаимозаменяемы в соответствии с хлорпромази-новыми эквивалентами и качественно не отличаются друг от друга по клинической эффективности. Европейская и отечественная школы клинической психофармакологии придерживаются концепции индивидуального спектра психотропной активности препарата, в соответствии с которой у каждого нейролептика в различной степени выражены ин-цизивное (глобальное антипсихотическое), избирательное антипсихотическое («симптомы-мишени»), первичное седативное, активирующее (дезингибирующее, растормаживающее) и депрес-согенное действия, а также имеется свой профиль неврологических и соматических побочных эффектов [20]. При выборе препарата спектр его клинической активности должен соответствовать особенностям психического и соматического состояния больного. В этом состоит суть дифференцированного назначения психофармакотерапии, в том числе антипсихотической в наркологической практике [10, 20]. Пациенту, у которого в прошлом отмечался хороший эффект терапии каким-либо препаратом, лучше назначить тот же самый антипсихотик.
Латентный период наступления антипсихотического эффекта (редукции бреда, галлюцинаций и нелепого поведения) длится, как правило, более 5 дней. Неспецифический седативный эффект наступает значительно быстрее. Развернутый антипсихотический эффект развивается, как правило, в течение 2-6 недель [10]. К сожалению, при лечении психозов врачи часто проявляют нетерпение, что вызвано высоким уровнем стресса, испытываемого пациентом и его родственниками, а также вследствие давления на врача деструктивного поведения стационарных больных. Таким образом, происходит необоснованное повышение дозы и когда симптоматика, наконец, ослабевает, улучшение зачастую ошибочно приписывается использованию высоких доз антипсихотика. Если требуется быстро купировать психомоторное возбуждение у больных психиатрического и наркологического профиля, врач может временно повысить дозу антипсихотика для того, чтобы использовать его неспецифический седативный эффект. Однако в данной ситуации более целесообразно добавить к антипсихотической терапии бензодиазепины. В любом случае сразу после редукции острой симптоматики чрезмерные дозы, назначенные с целью седации, следует постепенно снизить и установить оптимальную дозу антипсихотика. В данном случае это минимально достаточная доза препарата.
Полемика на тему, стоит ли переводить стабильного пациента с типичного на атипичный антипси-хотик, не подкреплена данными о том, у какой группы больных мы можем ожидать максимального улучшения [9]. Некоторые исследователи считают, что начинать антипсихотическую терапию пациен-
ты должны с атипичного антипсихотика. Однако возникает вопрос о том, выгоден ли подобный переход с материальной точки зрения, учитывая значительно более высокую (примерно в 10 раз) стоимость атипичных антипсихотиков по сравнению с типичными препаратами. В отношении перехода с типичного на атипичный антипсихотик можно привести несколько основных правил.
Так, в амбулаторных условиях врач может осуществить переход на атипичный антипсихотик при недостаточной эффективности терапии типичными препаратами, при возможности перорального приема препарата (пациент признает себя больным и может распознать ухудшение болезни), и если члены семьи согласны с изменением терапии. До тех пор пока не будут внедрены в практику безопасные пролонгированные формы атипичных антипсихотиков, следует избегать смены препарата при плохом соблюдении режима терапии больным.
В условиях стационара показаниями к переводу на атипичные антипсихотики являются отсутствие эффективности (или недостаточная эффективность) типичных нейролептиков в анамнезе и согласие пациента на прием препарата внутрь. Переход на атипичные антипсихотики менее желателен при любой из следующих ситуаций: в анамнезе у больного отмечался положительный эффект при терапии традиционными нейролептиками; пациент не желает принимать препарат внутрь и нуждается в пролонгированных формах или спектр побочных эффектов атипичных антипсихотиков неблагоприятен для конкретного больного (например, пациенты с ИБС плохо переносят гипотензивный эффект). В целом больные с хронической шизофренией, находящиеся в стабильном состоянии на фоне приема типичных нейролептиков (без развития поздней дискинезии или экстрапирамидных симптомов), вероятно, могут продолжать прежнюю терапию. Пробный курс атипичных антипсихотиков следует назначать пациентам, резистентным к типичным нейролептикам, с экстрапирамидными симптомами и согласным принимать препараты внутрь [42, 45].
Длительность периода постепенного перехода с типичного нейролептика на новый антипсихотик занимает от 2 недель до 3 месяцев. Известно, что чем тяжелее состояние пациента, тем медленнее надо проводить замещение одного препарата другим. При определении скорости снижения дозы предыдущего препарата следует ориентироваться на суточную дозу, силу антипсихотического действия и способ введения типичного нейролептика. Дозы нейролептиков со слабым антипсихотическим действием и клозапина следует снижать медленнее, чем дозы более мощных препаратов [39, 40] . Нейролептики в форме депо сами постепенно выводятся из организма. Скорость наращивания дозы нового антипсихотика также варьирует индивидуально в зависимости от стабильности состояния, тяжести симптоматики, способности больного следовать инструкциям врача и контролируемости ситуации.
Приводим основные показания к назначению определенного типичного антипсихотического препарата с учетом классификации по химической природе.
А. Производные фенотиазина:
Аминазин (Aminazinum) — нейролептик с выраженным общеседативным эффектом. Используется для купирования психомоторного возбуждения, острых бредовых и маниакальных состояний, выраженной тревоги. Возможные побочные явления: ортостатический коллапс, экстрапирамидные нарушения, расстройства сна, повышение свертываемости крови, лейкопения. Форма выпуска: драже по 0,025, 0,05 и 0,1; ампулы по 1,2,5 и 10 мл 2,5 % раствора. Синонимы: хлорпромазин.
Мажептил (Majeptil) — нейролептик с относительно слабым седативным, но мощным антипсихотическим действием. Используется при лечении шизофрении (в особенности кататонической формы) и других острых и хронических психозов. Возможные побочные явления: те же, что и у трифтази-на. Форма выпуска: таблетки по 0,001 и 0,01; ампулы по 1 мл 1 % раствора.
Неулептил (Neuleptil) — нейролептик, сочетающий антипсихотическое действие с седативным («корректор поведения»). Используется при лечении психопатоподобных состояний различной этиологии. Возможные побочные явления: экстрапирамидные нарушения,аллергические реакции. Форма выпуска: капсулы по 0,01; флаконы 4 % раствора (1 капля содержит 1 мг препарата).
Пипортил 14 (Piportil L4) — пролонгированный нейролептик с антипсихотическим действием (ослабляет седативный эффект). Используется при лечении шизофрении, хронических психозов (с преобладанием галлюцинаторных проявлений). Противопоказания: закрытоугольная глаукома, нарушение функции почек (может быть задержка мочи). Форма выпуска: таблетки по 10 мг; капли — 30 мл 4 % раствора; ампулы по 1 мл (25 мг) и 4 мл (100 мг).
Пропазин (Propazinum) — нейролептик, близкий по своему действию к аминазину, но менее токсичен и уступает по силе антипсихотического и седативного эффектов. Показания те же, что и у аминазина, но при более легких расстройствах (в том числе у ослабленных больных, детей и лиц пожилого возраста). Возможные побочные явления: те же, что и у аминазина. Форма выпуска: таблетки по
0,025 и 0,05; ампулы по 2 мл 2,5 % раствора.
Сонапакс (Sonapax) — нейролептик с мягким антипсихотическим действием и умеренным стимулирующим, тимолептическим и антидепрес-сивным эффектами. Используется при лечении острой и подострой шизофрении, органических психозах, неврозах и других состояниях. Противопоказан при коматозных состояниях, аллергических заболеваниях, глаукоме. Форма выпуска: драже по 0,01 и 0,025. Синонимы: тиоридазин, меллерил.
Терален (Teralen) — нейролептик с выраженным седативным и умеренным антипсихотическим действием. Показан при нейровегетативных и психосоматических расстройствах (в том числе у детей и лиц пожилого возраста). Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени и почек. Форма выпуска: таблетки по 0,005; ампулы по 5 мл 0,5% раствора; капли — 4 % раствор.
Тизерцин (Tisercin) — нейролептик с выраженным и быстрым общеседативным и слабым антидепрес-сивным эффектом. Используется при психомоторном возбуждении, ажитированных депрессиях, депрессивно-параноидных состояниях. Возможные побочные явления: те же, что и при лечении аминазином. Форма выпуска: драже по 0,025; ампулы по 1 мл 2,5 % раствора. Синонимы: левомепромазин.
Трифтазин (Triphthazinum) — один из наиболее активных нейролептиков, с выраженным антипсихотическим и умеренным стимулирующим действием. Используется при лечении шизофрении и других психозов (в том числе алкогольных), протекающих с бредом и галлюцинациями. Возможные побочные явления: экстрапирамидные расстройства, вегетативные нарушения, агранулоцитоз, аллергические реакции. Противопоказан при заболеваниях печени, почек, декомпенсации сердечной деятельности, беременности. Форма выпуска: таблетки по 0,005 и 0,01; ампулы по 1 мл 0,2 % раствора. Синонимы: трифлуоперазин, стелазин.
Френолон (Phrenolon) — нейролептик с психостимулирующим и умеренно выраженным антипсихотическим действием. Показан при шизофрении с психомоторной заторможенностью и апатоабу-лическими расстройствами, а также неврозах (в малых дозах) и неврозоподобных состояниях. Возможные побочные явления и противопоказания: те же, что и у трифтазина. Форма выпуска: таблетки (драже) по 0,005; ампулы по 1 мл 0,5 % раствора.
Фторфеназин (Phthorphenazinum) — нейролептик с выраженным антипсихотическим действием в сочетании с активирующим и, при высоких дозах, общеседативным эффектом. Используется при лечении шизофрении и других психозов. Возможные побочные явления: экстрапирамидные расстройства, аллергические реакции, иногда судорожные проявления. Противопоказан при заболеваниях печени, кроветворных органов, декомпенсации сердечной деятельности, беременности. Форма выпуска: ампулы по 1 и 2 мл 2,5 % масляного раствора. Синонимы: флуфеназин, лио-родин, модитен.
Этаперазин (Aethaperazinum) — нейролептик с более активным, чем у аминазина, антипсихотическим, миорелаксантным и противорвотным действием (другие эффекты выражены слабее). Используют при шизофрении (особенно с апатоабуличес-кими расстройствами), других психозах, психопатии, неукротимой рвоте (в том числе у беременных), икоте. Возможные побочные явления: экстрапирамидные расстройства, аллергические и
сосудистые реакции. Противопоказан при заболеваниях печени, почек, кроветворных органов, эндокардитах. Форма выпуска: таблетки по 0,01 и 0,004.
Б. Производные бутирофенона и дифенилбутил-пиперидина:
Галоперидол — нейролептик с выраженным антипсихотическим, умеренным седативным и проти-ворвотным действием. Используется при лечении различных психических заболеваний с явлениями галлюцинаций, бреда, агрессивности, а также неукротимой рвоте. Возможные побочные явления: экстрапирамидные расстройства, бессонница (при передозировке). Противопоказан при органических заболеваниях головного мозга, нарушении сердечного ритма, заболеваниях почек. Форма выпуска: таблетки по 0,0015 и 0,005; ампулы по 1 мл 0,5 % раствора; флаконы по 10 мл 0,2 % раствора.
Дроперидол (Droperidolum) — нейролептик, отличающийся сильным, быстрым, но непродолжительным действием. Используется в анестезиологической практике и для купирования реактивных состояний. Возможные побочные явления: экстрапирамидные расстройства, депрессия с преобладанием чувства страха, гипотония (при передозировке). Противопоказан при паркинсонизме, гипотонии. Форма выпуска: ампулы по 10 мл 0,25 % раствора.
Пимозид (Pimozidum) — близок к галоперидолу, но с более продолжительным действием. Используется в амбулаторной практике для поддерживающей терапии. Возможные побочные явления и противопоказания те же, что и у галоперидола (нельзя назначать беременным). Форма выпуска: таблетки по 0,001.
Семап (Semap) — аналогичен пимозиду, но с еще более пролонгированным действием. Используется в амбулаторной практике для поддерживающей терапии у больных малопрогредиентной и вялотекущей шизофренией. Возможные побочные явления и противопоказания те же, что и у галоперидола (нельзя назначать беременным). Форма выпуска: таблетки по 0,02.
Триседил (Trisedyl) — нейролептик с выраженным антипсихотическим эффектом, оказывает про-тивосудорожное действие. Используется при купировании психомоторного возбуждения, острых маниакальных и галлюцинаторно-бредовых состояний, ажитированной депрессии. Возможные побочные явления и противопоказания те же, что и у дропери-дола. Форма выпуска: таблетки по 0,0005; ампулы по 1 мл 0,25 % раствора; флаконы по 10 мл 0,1 % раствора. Синонимы: трифлуперидол.
Флуспирилен (Fluspirilenum) — близок к галоперидолу, но со значительно более продолжительным (в течение недели) действием. Используется в амбулаторной практике для поддерживающей терапии. Возможные побочные явления и противопоказания те же, что и у галоперидола. Форма выпуска: ампулы по 2 мл (в 1 мл суспензии содержится 0,002 г препарата).
В. Производные тиоксантена, индола и нейролептики из других химических групп (преимущественно атипические нейролептики):
Азалептин (Asaleptinum) — нейролептик, обладающий сильным антипсихотическим и умеренным седативным действием. Не вызывает экстрапирамид-ных расстройств. Используется при лечении различных форм шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, купировании психомоторного возбуждения. Возможные побочные явления: мышечная слабость, сонливость, ортостатическая гипокинезия. Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, почек, кроветворных органов, сердечно-сосудистой системы, острых алкогольных и интоксикационных психозах, эпилепсии, глаукоме, беременности. Форма выпуска: таблетки по 0,025 и 0,1; ампулы по 2 мл 2,5 % раствора. Синонимы: лепонекс, клозапин.
Карбидин (Carbidinum) — нейролептик, сочетающий антипсихотический и антидепрессивный эффекты. Используется при лечении различных форм шизофрении, алкогольных психозов, абстинентных состояний. Возможные побочные явления: экстрапирамидные расстройства. Противопоказан при заболеваниях печени. Форма выпуска: таблетки по
0,025; ампулы по 2 мл 1,25 % раствора.
Хлорпротиксен (Chlorprothixen) — нейролептик, обладающий антипсихотическим, седативным, ан-тидепрессивным и противорвотным действиями. Потенцирует действие снотворных и анальгетиков. Используется при лечении различных психозов, невротических и неврозоподобных состояний с явлениями тревоги, страха, агрессивности. Возможные побочные явления: гипотония, тахикардия, редко — экстрапирамидные расстройства. Противопоказан при паркинсонизме, отравлении алкоголем и барбитуратами, эпилепсии. Форма выпуска: таблетки (драже) по 0,015 и 0,05. Синонимы: труксал.
Эглонил (Eglonyl) — нейролептик, обладающий умеренным антипсихотическим, вегетропным, стимулирующим, тимолептическим и противорвотным действиями. Не вызывает привыкания. Используется при лечении различных психических заболеваний с явлениями апатии (в том числе у детей и лиц пожилого возраста). Возможные побочные явления: расстройства сна, возбуждение, повышение артериального давления. Противопоказан при явлениях паркинсонизма, эпилепсии. Форма выпуска: капсулы по 0,05; ампулы по 2 мл 5 % раствора; флаконы по 200 мл 0,5 % раствора (0,025 г в чайной ложке). Синонимы: сульпирид.
Некоторые атипичные антипсихотики приведены с целью дифференцированной и сравнительной оценки механизмов действия двух классов нейролептиков — типичных и атипичных.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТОКСИКОМАНИЙ
Лечение алкоголизма и наркоманий проводится поэтапно. На первом этапе (симптоматическое
лечение) купируется состояние отмены, нормализуется соматическое состояние. При психомоторном возбуждении и других неотложных состояниях показано назначение типичных нейролептиков в комплексном лечении. На втором этапе (активное лечение) главная задача состоит в подавлении психической зависимости. При показаниях типичные нейролептики обычно назначаются в малых дозах наряду с другими препаратами. На третьем этапе осуществляются реабилитационные мероприятия, поддерживающее противорецидивное лечение. Лекарственные препараты, при этом, назначаются только на короткий срок и при наличии специфической терапевтической мишени.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Несмотря на значительную полиморфность острых отравлений, практически всем больным назначается трансфузионная дезинтоксикационная терапия, направленная на максимально быстрое выведение токсиканта из организма, профилактику гиповолемических и метаболических нарушений, коррекцию кислотно-щелочного и электролитного баланса. С целью профилактики гипоксической энцефалопатии при отравлениях назначаются внутривенно пирацетам и рибоксин до 3 г в сутки. При передозировке опиатами в качестве антидота используется налоксон. Инфузия препарата продолжается до развития абстиненции. При отравлении веществами с антихолинергическим действием, ДЛК и псилоцибином антидотами служат галантамин и аминостигмин. При отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем антидотом является этиловый спирт (30 % раствор на глюкозе, инфузия до состояния опьянения). При поступлении токсиканта в организм через желудочно-кишечный тракт необходимо сделать зондовое промывание желудка, дать внутрь активированный уголь или другие сорбенты и слабительные средства.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА
Лечение строится на следующих принципах: выбор препаратов должен осуществляться с учетом их антиабстинентного селективного действия, а также динамики психопатологических симптомов и общей токсической нагрузки на организм; при комбинировании лекарственных средств необходимо исключить одновременное назначение препаратов, взаимно усиливающих отрицательное побочное действие; усиление антиабстинентной терапии и
ослабление побочных эффектов может быть достигнуто введением «функциональных антагонистов»; при лечении абстинентного синдрома необходимо учитывать исходное соматическое и психическое состояние больного.
Лечение психических нарушений постабстинен-тного периода.
Вне зависимости от формы токсикоманий в по-стабстинентном периоде чаще всего наблюдаются аффективные, психопатоподобные и астенические расстройства. При ведущих аффективных расстройствах выбор делается между ами-триптилином, тиапридалом и леривоном. Неулеп-тил и азалептин обнаруживают избирательную активность по отношению к психопатоподобным состояниям. При ведущих астенических явлениях эффективный результат может быть достигнут неспиртовыми формами адаптогенов (элеутерокок, экстракт родиолы розовой сухой, препараты женьшеня и др.).
ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Наряду с психофармакокоррекцией психических нарушений (традиционно чаще используются типичные нейролептики), предполагается использование психотерапии и социальной реабилитации больных. Целью психотерапии является формирование стойкой установки на прекращение наркотизации (алкоголизации), ориентированных на анализ коммуникативного поведения, а также специфических ситуаций, являющихся пусковыми при злоупотреблении (рецидивах). Эффективными являются реабилитационные программы в рамках специальных «терапевтических сообществ» («общества анонимных алкоголиков» и др.), направленных на отрыв больного от привычной «наркоманичес-кой среды».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При лечении любого психотического расстройства в психиатрической и наркологической практике возникают определенные ситуации, каждая из которых требует дифференцированного подхода к назначению антипсихотиков. Данные ситуации включают в себя: острые психозы различного генеза, при которых состояние требует оказания неотложной помощи; длительная терапия, направленная на минимизацию резидуальной симптоматики или на профилактику рецидива, и использование нейролептиков по мере необходимости.
Врачи-психиатры и врачи-наркологи должны избегать ошибок при назначении антипсихотических препаратов. Частая смена схем психофармакологической терапии или длительная, монотонная терапия одним или комплексом препаратов приводят к вторичной фармакорезистентности (лекарственному патоморфозу), не способствуют сдерживанию прогредиентности, усиливают дезадаптацию за счет фармакологической депривации. Постоянная амбулаторная терапия или поддерживающая терапия не должна назначаться постоянно. Она должна быть короткой по продолжительности, эффективной и направленной на психосоциальную реабилитацию больных психиатрического профиля.
Врачу-психиатру и врачу-наркологу следует придерживаться нескольких правил при назначении антипсихотической терапии. К ним можно отнести следующие:
1. Не рекомендуется назначать более одного антипсихотического препарата одновременно, так как возрастает риск побочных эффектов;
2. Принимать препараты следует между едой для улучшения всасывания;
3. Помнить, что терапевтический эффект развивается в сроки от нескольких дней до нескольких недель (обычно 3-4 неделя);
4. Выбор препарата может основываться на данных анамнеза о положительном эффекте лечения в прошлом;
5. Пролонгированные формы инъекционных препаратов эффективны при профилактике рецидивов и повторной госпитализации у больных психиатрического и наркологического профиля;
6. Синдром отмены развивается в течение нескольких дней после последнего приема препарата и нивелируется через 2 недели (потливость, тошнота, диарея, тремор, возбудимость, инсомния).
Для успешной терапии больных психиатрического и наркологического профиля потребуется дальнейшая разработка и внедрение в клиническую практику «идеальных» психофармакологических препаратов, желательно без дополнительного применения психокорректоров и не вызывающих побочных действий и осложнений. В основном, таким стандартам отвечают современные атипичные антипсихотические препараты, такие как, клозапин (азалептин), оланзапин (зип-рекса), рисполепт (рисперидон), кветиапин (се-роквель) и зипразидон (зелдокс). Вместе с тем, при острых и неотложных психотических состояниях в психиатрической и наркологической практике препаратами первого выбора являются высокоэффективные типичные нейролептики(антипсихотики).
Литература
1. Авруцкий Г. Я. Неотложная помощь в психиатрии. — М.: Медицина, 1979. — 191 с.
2. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1988. — 528 с.
3. Александровский Ю. А. Клиническая фармакология транквилизаторов. — М.: Медицина, 1973. — 335 с.
4. Бажин А. А. Применение психотропных препаратов в психиатрии и наркологии. 2-е изд., испр. и доп. — СПб.: Знание, ИВЭСЭП, 2004. — 64 с.
5. Белоусов Ю. В., Моисеев В. С., Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. — М., 1997.
6. Биологическая терапия психических заболеваний /Под ред. Г. Я. Авруцкого, Р. Я. Вовина, А. Е. Личко и А. Б. Смулевича — М.: Медицина, 1976. — 312 с.
7. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. /Пер. с нем. Г. А. Обухова,
A. В. Бруенка; Предисл. В. Г. Остроглазова. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — 376 с.
8. Бурназян Г. А. Психофармакотерапия. - Ереван: Айастан, 1985. — 344 с.
9. Военная психиатрия /Под ред. С. В. Литвинцева,
B. К. Шамрея. — СПб.: ВМедА, ЭЛБИ-СПб, 2001. — 396 с.
10. Джордж Арана, Джеральд Розенбаум. Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ. — М.: Издательство БИНОМ, 2004. — 416 с., ил.
11. Зеневич Г. В. Ремиссии при шизофрении. - Л.: Медицина, 1964. — 216 с.
12. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. 1. Пер. с англ. — М.: Медицина, 1994. — 672 с.
13. Карвасарский Б. Д. Неврозы: Руководство для врачей. — М.: Медицина. — 1980. — 448 с.
14. Карвасарский Б. Д., Ташлыков В. А., Федоров А. П. Соотношение психотерапии и фармакотерапии при лечении неврозов // профилактическая и противорецидивная терапия психических заболеваний: Сб. науч. тр. Изд. Лен. Психоневрол. НИИ им. В. М. Бехтерева. — Л., 1986. — С. 117-122.
15. Кекелидзе З. И., Чехонин В. П. Критические состояния в психиатрии: Клинические и иммунохимические аспекты. М.: Медицина, 1997. — 362 с.
16. Клиническая психиатрия /Под ред. Г. Груле, Р. Юнга,
В. Майер-Гросса, М. Мюллера.—М.: Медицина, 1967. —832с.
17. Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия: Учебник. — М.: Медицина, 1995. — 608 с.
18. Личко А. Е. Шизофрения у подростков. — Л.: Медицина, 1989. — 216 с.
19. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб, 1995.
20. Мосолов С. Н. Основы психофармакотерапии. — М.: Восток, 1996. — 288 с.
21. Недува А. А. Терапия больных шизофренией комбинациями психотропных средств. — М.: 1973. — 76 с.
22. Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В., Давыдов А. Т. Современные подходы в терапии больных шизофренией // Новости фармакотерапии. — 1997, № 3-4. — С. 127-132.
23. НитруцаМ. И., НагнибедаА. Н. Скорая психиат-рическая помощь на госпитальном этапе: Руководство, 2-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Спец. Лит., 2000. — 208 с.
24. Оксфордское руководство по психиатрии /Под ред. М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо. — Нью-Иорк: 1998. — Том 1. — 300 с.; Т. 2. — 436 с.
25. Петрова Н. Н., Незнанов Н. Г. Психофармакология: Учеб. пособие. — СПб, 2003. — 44 с.
26. Попов М. Ю. Современные подходы к терапии острых бредовых состояний. Пособие для врачей. — СПб.: Изд-во СПб НИИ психоневрол. им. В. М. Бехтерева, 2000. — 36 с.
27. ПоповЮ. В. Современные подходы к фармакотерапии острых психозов // Обозрение психиатрии и мед. психол. им. В. М. Бехтерева. — 2000, № 1 — С. 54-58.
28. Ранняя диагностика психических заболеваний / Под ред. В. М. Блейхера. — Киев: Здоровье, 1989. — 288 с.
29. Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежневско-го. — М.: Медицина, 1983. — Т. 1. — 480 с.; Т. 2. — 544 с.
30. Руководство по психиатрии / Под ред. Г. В. Морозова. — М.: Медицина, 1988. — Т. 2. — 640 с.
31. Сметанников П. Г. Психиатрия. Руководство для врачей. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2002. — 708 с.
32. Спивак Л. И., Райский В. А., Виленский Б. С. Осложнения психофармакологической терапии. — Л.: Медицина, 1988. — 168 с.
33. Справочникпо психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1985. — 416 с.
34. Стандарты оказания скорой и неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе / Под ред. А. Г. Мирошниченко и В. А. Михайловича. — СПб.: СПбМАПО, 1998. — 200 с.
35. Тиганов А. С. Фебрильная шизофрения. — М.: Медицина, 1982. — 128 с.
36. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. — М.: Медицина, 1978. — 400 с.
37. Фуллер Тори Э. Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. — СПб.: Питер Пресс,
1996. — 448 с.
38. Хвиливицкий Т. Я., Малахов Б. Б. Трудовая терапия и фармакологическое лечение больных шизофренией в амбулаторных условиях. — Л.: Медицина, 1975. — 136 с.
39. Шамрей В. К., Рустанович А. В. Атлас военной психиатрии. — СПб.: ВМедА, 2003. — 350 с.
40. Шизофрения. Клиника и патогенез / Под ред. А. В. Снежневского. — М.: Медицина, 1969. — 464 с.
41. Alvir J. M. J., Lieberman J. A., Safferman A. Z., et al. Clozapine-induced agranulocytosis: incidence and risk factors in the United States // N. Engl. J. Med. — 1993. — Vol.329. — P.162.
42. Brier A. F., Malhotra A. K., Su T.-P., et al. Clozapine and risperidone in chronic schizophrenia: effects on symptoms, parkinsonisn side effects, and neuroendocrine response // Amer. J. Psychiatry. — 1999. — Vol.156. — P.294.
43. Kane J., Honigfeld G., Singer J., et al. The Clozaril Collaborative Study Group: clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. A double-blind comparison vs.
chlorpromazine/benztropine // Arch. Gen. Psychiatry. — 1988. — Vol.45. — P.769.
44. Hyman S. E., NestlerE. J. Molecular foundation of psychiatry. —Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993.
45. Kapur S., Zipursky R. B., Remington G. Clinical and theoretical implications of 5HT2 and D2 receptor occupancy of clozapine, risperidone, and olanzapine in schizophrenia // Amer. J. Psychiatry. — 1999. — V.156. — P.286.
46. Kinon B., Kane J., Johns C., et al. Treatment of neuroleptic-resistant schizophrenic relapse // Psychopharmacol. Bull. — 1993. — Vol.29. — P.309-315.
47. McEvoi J. P, Weiden P. J., Smith T.E., et al. The expert consensus guideline series: treatment of schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. — 1996. — Vol.57. — Suppl. 12B.
48. Meltzer H. Y. Pre-clinical pharmacology of atypical antipsychotic drugs: a selective review // Brit. J. Psychiatry. —
1996. — Vol.168, Suppl. 29. — P. 23-31.
49. Nyberg S., Eriksson B., Oxenstierna G., et al. Suggested minimal effective dose of risperidone based on PET-measured D2 and 5-HT2A receptor occupany in schizophrenia patients // Amer. J. Psychiatry. 1999. — Vol.156. — P.869.
50. Sanger T. M., Lieberman J. A., Tohen M., et al. Olanzapine versus haloperidol treatment in first-episode psychosis // Amer. J. Psychiatry. — 1999. — Vol.156. — P.79.
51. SchoolerN.R. Maintenance medication for schizophrenia: strategies for dose reduction // Schizophr. Bull. — 1991. — Vol.17. — P.311-324.
52. Small J. G., Hirsch S. R., Arvantis L. A., et al. Quetiapine in patients with schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. —
1997. — Vol.54. — P.549.
53. Tamminga C. A. Principles of the pharmacotherapy of schizophrenia // Neurobiology of mental illness / Ed. by D. S. Charney, E. J. Nestler, B. S. Bunnery. — New York: Oxford University Press, — 1999. — 274 p.
54. T ran P. V., Hamilton S. H., Kuntz A. J., et al. Doubleblind comparision of olanzapine versus resperidone in the treatment of schizophrenia and other psychotic disorders // J. Clin. Psychopharmacol. — 1997. — Vol.17. — P.407-418.
55. Wahlbeck K., Cheine M., Essali A., et al. Evidence of clozapine's effectiveness in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials // Amer. J. Psychiatry. — 1999. — Vol.156. — 990 p.
56. Weiden P. J., Aquila R., Dalheim L., et al. Switching antipsychotic medication // J. Clin. Psychiatry. — 1997. — Vol. 58, Suppl. 10. — P.63-72.
57. Wirshing D. A., Marshall B. D., Green M. F. et al., Risperidone in treatment-refractory schizophrenia // Amer. J. Psychiatry. — 1999. — Vol.156. — 1374 p.
