CC BY
24
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
© И.Я. Новицкий, 2008 УДК 614.88:616.89
Для корреспонденции
Новицкий Игорь Яковлевич - соискатель кафедры психиатрии Кубанского государственного медицинского университета, врач скорой медицинской помощи психиатрической выездной бригады Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи
Адрес: 350000, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4 Телефон: (861) 268-57-72
И.Я. Новицкий
Причины вызовов скорой психиатрической помощи к больным с различными формами психических расстройств
Кубанский государственный медицинский университет
Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
Материал исследования собран на непосредственно обслуженных автором 889 вызовах скорой психиатрической помощи. Все причины, приведшие к обращению, условно разделены на две группы: клинические и социальные. Первое ранговое место заняла социальная причина - категорическая установка родственников на госпитализацию без клинических показаний (обострение психопатологии). Клиническая причина - спонтанное ухудшение при регулярном приеме препаратов - была отмечена лишь у 1% пациентов скорой психиатрической помощи.
Causes of emergency psychiatric calls to provide care for patients with various mental disorders
I.Ya. Novitsky
The study is based on the material gathered during the 889 emergency calls in which the author was directly involved.The causes for emergency calls may be arbitrarily classified into two groups: clinical and social. The social cause ranked first on the list of emergency calls and is usually due to relatives being categorically in favour of hospital admission without clinical indications. The clinical cause, due to spontaneous deterioration in mental healthwith medications taken on a regular basis, was reported in only 1 per cent of emergency psychiatric cases.
Вопрос о необходимости выезда бригады скорой психиатрической помощи (СПП) к пациенту является довольно сложным. Поскольку при обращении на «03» диспетчер не всегда имеет возможность решить его, то чаще принимается решение о направлении по адресу бригады, чем завышается реальная потребность в СПП. В городах, где служба СПП находится в административном подчинении ПНД, количество вызовов значительно меньше, чем в случаях подчинения станции скорой медицинской помощи. Это происходит за счет исключения вызовов, относимых к компетенции участковых психиатров ПНД [5]. Безусловно, взаимодействие патогенетических механизмов, обусловивших развитие заболевания, с медицинскими мероприятиями и с социально-бытовыми условиями, в которых живет и работает пациент, определяет возникновение тех состояний, которые приводят к необходимости обращения за СПП [4].
Клиническая психиатрия разработала детализированный язык синдромов и симптомов, предназначенный для описания психического состояния пациента и его динамики. В то же время для описания закономерностей начала, течения и исходов болезней клинического языка явно недостаточно в силу того, что эти закономерности включают в себя не только клиническую динамику, но и социальные изменения статуса больных под влиянием болезни, т.е. функциональный диагноз (конфликтность, занятость, материальное благополучие и т. п.) [1, 2].
Целью исследования явилось определение причин вызова СПП к больным с различной психопатологией. Это возможно было осущес-
-Q-
И.Я. Новицкий
Результаты и обсуждение
твить лишь на месте, при детальном разборе сложившейся ситуации, осмотре и беседе с пациентом и обратившимся за СПП.
Материал и методы
Материал исследования был собран на непосредственно обслуженных автором 889 вызовах за четырехлетний период. Удельный вес пяти нозологий ^0, F1, F2, F3 и F4) во всей структуре обслуженных больных составил 94,6%. А поскольку это абсолютное большинство, то объем исследования был ограничен пациентами с пятью наиболее часто встречаемыми диагнозами.
Для решения задач исследования был выбран клинико-эпидемиологический метод, позволяющий оценить вклад разнообразных факторов в процессы формирования и течения психической патологии, придать многочисленным и зачастую противоречивым клиническим материалам надежную эпидемиологическую основу, являющуюся критерием репрезентативности и достоверности [3]. В целях унифицированной оценки клинико-социальных характеристик разработано стандартизованное интервью для работы с пациентами СПП.
Распределение пациентов СПП с наиболее встречаемыми диагнозами в зависимости от причины, приведшей к обращению за СПП*
Ранг
Причина, приведшая Диагноз, МКБ-10 Итого
к обращению за СПП Г0 П Г2 Г3 Г4 Г5-Р9
Установка родственников абс. 99 59 56 2 0 26 242
на госпитализацию % 42,4 23,8 23,7 4,2 0,0 27,1 27,2
Спонтанное ухудшение абс. 37 110 11 26 18 26 228
без какого-либо лечения % 16,0 44,7 4,8 52,9 64,7 27,1 25,6
Спонтанное ухудшение при абс. 62 0 110 12 0 22 206
нарушении схемы лечения % 26,4 0,0 46,6 25,6 0,0 22,9 23,2
Алкогольное опьянение абс. 11 54 4 2 1 9 81
% 4,9 22,0 1,6 4,1 3,8 9,4 9,2
Установка пациента абс. 1 13 44 5 4 8 75
на госпитализацию % 0,3 5,2 18,7 9,9 14,4 8,3 8,4
С консультативной целью абс. 18 1 1 0 4 4 28
% 7,9 0,6 0,6 0,0 12,5 4,2 3,1
Соматическая патология абс. 2 9 0 0 0 1 12
% 0,8 3,7 0,0 0,0 0,0 1,0 1,4
Спонтанное ухудшение абс. 2 0 4 2 1 0 9
при регулярном лечении %. 0,7 0,0 1,6 3,3 4,6 0,0 1,0
Преждевременная выписка, абс. 1 0 6 0 0 1 8
в пробном отпуске % 0,6 0,0 2,4 0,0 0,0 1,0 0,9
г о абс. 233 247 236 49 28 96 889
% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
1 Х = 363,4; р<0,01.
Все причины, приведшие к обращению за СПП, были условно разделены на две группы: клинические и социальные. Клинические - это спонтанное ухудшение при регулярном приеме препаратов, без какого-либо лечения, при нарушении схемы лечения; преждевременная выписка из стационара либо нахождение на момент вызова в пробном отпуске; только сопутствующая соматическая патология; алкогольное опьянение либо систематическая алкоголизация. Социальные - это категорическая установка родственников и пациента на госпитализацию и с консультативной целью. Подчеркнем, что социальные причины отмечались лишь при полном отсутствии клинических показаний обращения (обострение психопатологии).
Первое ранговое место (см. таблицу) занимала социальная причина - категорическая установка родственников на госпитализацию без клинических показаний (27,2% всех вызовов). Конечно, при обращении за СПП у вызывающих уже имеется некое свое представление, как поступит врач после контакта с пациентом, и в большинстве своем родственники ориентируются на госпитализацию. Данное представление является едва ли не единственным способом быстрого завершения сложившейся ситуации.
Родственники пациентов с органическими, в том числе симптоматическими, психическими расстройствами в большинстве своем настаивали на госпитализации при отсутствии каких-либо показаний для этого (42,4%). Практически поровну данная причина фиксировалась у пациентов с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами и с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (23,7 и 23,8%).
На втором ранговом месте по причине, приведшей к обращению, отмечена клиническая причина -спонтанное ухудшение состояния без какого-либо лечения (25,6% всех вызовов) у пациентов, ранее не обращавшихся за психиатрической помощью, т.е. не получавших ранее специализированного лечения (первичные пациенты). Эта ситуация чаще всего наблюдалась у больных с невротическими, связанными со стрессом и со-матоформными расстройствами (64,7%). Так называемые первичные пациенты с шизофренией, ши-
-е-
-о-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ
зотипическими и бредовыми расстройствами отмечены лишь в 4,8% случаев.
На третьем месте по истинной причине обращения располагалось спонтанное ухудшение состояния при отказе либо неправильном (не соответствующем назначению врача) приеме препаратов, это 25,6% всех обращений за СПП. Нерегулярность лечения -одна из наиболее частых причин рецидивов и последующих повторных поступлений в психиатрический стационар. У данного вида пациентов нередко отмечалось отсутствие критики к болезни.
Лидирующее место с этой причиной занимали больные с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (46,6%). Особенностью современной терапии шизофрении является то, что основные контингенты больных, страдающих этим заболеванием, длительное время получают психотропные средства (главным образом нейролептики), благодаря чему могут годами находиться во внебольничных условиях в состоянии терапевтической ремиссии. Несоблюдение лекарственного режима оказалось серьезным препятствием эффективному лечению и улучшению прогноза, как правило, хронически протекающих эндогенных психозов. Вместе с тем колебания в состоянии обострения и рецидивы у таких больных, могущие возникать как эндогенно, так и под влиянием экзогенных факторов, еще чаще связаны с погрешностями амбулаторной терапии, которая держит в неактивном состоянии часто сохраняющуюся психопатологическую симптоматику. Именно эта особенность психофармакотерапевтических ремиссий часто создает предпосылки для возникновения обострений процесса (например, при внезапном обрыве нейролептической терапии), что требует обращение за услугами СПП.
У пациентов с аффективными расстройствами настроения и с органическими, в том числе симптоматическими, психическими расстройствами в четверти случаев (25,6 и 26,4%) обращений за СПП причиной спонтанного ухудшения состояния послужило несоблюдение схемы лечения.
Алкогольное опьянение, как причина, приведшая к обращению, отмечена в 9,2% всех вызовов. Как и предполагалось, лидирующее место здесь занимали вызовы к пациентам с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (22,0%). Это именно те вызовы, которые не имели показания для направления бригад СПП, т.е. алкогольное опьянение любой степени, независимо от характера поведения лица, находящегося в состоянии опьянения, за исключением психически больных инвалидов.
Заметно реже отмечалась категорическая установка самих пациентов на госпитализацию без клинических показаний (8,4% всех обращений). Данные случаи обращений чаще всего прослеживались у пациентов с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (18,7%). В этой группе боль-
ных наблюдались явления, близкие к «госпитализму» (институционализму), своеобразного жизненного стереотипа, формирующегося в условиях заниженных социальных требований, приводящих к инфан-тилизации больных и нарушению их автономии. Часть из этих пациентов практически не обращалась в амбулаторную службу, и ритм их жизни, являясь зафиксированным стереотипом поведения, заключался в обращении за СПП и госпитализации, причем время обращения нередко соответствовало месяцу после выписки из стационара.
Обращения с консультативной целью (в отношении назначенного лечения, препаратов, вопросы о постановки на психиатрический учет и т. д.) были всего в 3,1% всех случаев.
Вызовы СПП по причине сопутствующей соматической патологии у пациента с психопатологией встречались в 1,4% случаев.
Важно отметить, что спонтанное ухудшение при регулярном приеме препаратов возникало лишь у 1% пациентов СПП. Максимально данный повод наблюдался у пациентов с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (4,6%). Эта группа больных наиболее требовательна к назначенному лечению и чаще всех самостоятельно обращалась за СПП.
Пациентов, преждевременно выписанных из стационара по настоянию родственников либо отпущенных в пробный отпуск, было всего восемь человек (0,9%), шесть из них страдали шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами.
Таким образом, пациенты и их родственники имеют собственные представления о ситуации на момент вызова СПП, которые не всегда совпадают. Повод для обращения за услугами СПП у родственников больного возникает, когда они воспринимают ситуацию как проявление недружелюбия, непослушания, агрессии или неадекватного образа мыслей и действий пациента.
Здесь важно отметить, что для обращения не имеет значения ни действительно ли ситуация такова, какой ее видят родственники, ни то, насколько верно они судят о поведении и образе мысли пациента. Иначе говоря, пациент может даже и не подозревать, что находится в конфликтных отношениях с родственниками, и приезд СПП воспринимает с большим удивлением.
Причин конфликтов душевнобольного с родственниками можно назвать много, но все они в конечном итоге ведут к тому, что складывается свой комплекс установок. На этой основе возникает и соответствующий мотив к обращению, в большинстве своем -это госпитализация пациента по службе СПП. Врач далеко не всегда может определить мотив родственников на госпитализацию (тяжелое материальное положение, возможность сэкономить деньги и т.п.). Они нередко скрывают подлинные причины данного настроя, однако для врача СПП очень важно разоб-
-о-
И.Я. Новицкий
раться именно в подлинных причинах, поскольку иначе невозможно ни понять поведение родственни-
ков, ни повлиять на него так, чтобы направить ход конфликта к конструктивному решению. ■
Литература
Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. - М.: Медицина, 1979. - 184 с.
Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. -М., 1988. - 528 с.
Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. История, предмет, задачи и методы социальной психиатрии // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М.: Медицина, 2001. - 560 с.
4. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Малин Д.Н. Неотложная терапия в психиатрии // Мед. крит. состояний. - 2004. - № 6. -С. 36-41.
5. Нагнибеда А.Н., Нитруца М.И. Руководство. Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 208 с.
-е-
-Q-
