Психические расстройства у девушек, экстренно госпитализированных по поводу суицидального поведения (литературный обзор) Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

Психические расстройства у девушек, экстренно госпитализированных по поводу суицидального поведения

Н.Е. Кравченко, С.А. Зикеев ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН, 115522, Москва, Каширское ш., д. 34

В статье представлены данные о 88 девушках-подростках, госпитализированных скорой психиатрической помощью в связи с суицидальным поведением. Анализируются особенности нозологии, участие микросоциальных, психогенных и личностных факторов, оказывающих влияние на аутоагрессивное поведение девушек.

Ключевые слова: девушки-подростки, суицидальное поведение, экстренная госпитализация.

Согласно современным исследованиям [2] в последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа взрослых пациентов, госпитализированных в недобровольном порядке. При этом наиболее частым основанием вызова бригады экстренной психиатрической помощи к взрослому психически больному служит острое психотическое расстройство; суицидальное поведение среди причин экстренной госпитализации занимает третье место [9]. Основным поводом для вызова бригады скорой психиатрической помощи (СПП) к подростку оказывается гетеро- и аутоагрессивное поведение, в частности суицидальное [7].

Высокий уровень самоубийств в настоящее время остается одной из значимых социальных и медицинских проблем. Число детско-подростковых суицидов продолжает неуклонно увеличиваться. По абсолютному количеству самоубийств среди подростков 15-19 лет Россия занимает одно из ведущих мест в мире [12]. В рамках социологического подхода декларируется связь между суицидальным поведением и социальными условиями. Считается, что экономические кризисы обладают способностью усиливать наклонность к самоубийству [4]. В некоторых работах суицидальное поведение рассматривается как результат формирования и развития определенного «жизненного сценария», закладываемого еще в раннем детстве [10]. Говорится о значительном влиянии на суицидальное поведение подростков межличностных отношений со сверстниками и родителями [11, 13]. Традиционно суицидальное поведение подростков принято связывать с психическими нарушениями. В частности, синдромы, включающие депрессивные расстройства, считаются наиболее частой психической патологией, ассоциирующейся с суицидальным поведением и завершенным самоубийством в этом возрасте [16]. Суицидальное поведение является одной из распространенных форм поведенческих девиаций при психопатиях, психогенных расстройствах на фоне акцентуаций характера в подростковом возрасте, и лишь небольшая доля подростковых суицидов падает на психозы [8]. Согласно данным U. Otto [цит. по 8], почти в половине случаев попытка самоубийства совершается подростком на фоне острой аффективной реакции, в 90 % попытки - это не истинное желание покончить собой, а крик о помощи.

С 14-15-летнего возраста суицидальная активность резко возрастает, достигая пика к 16-19 годам.

При этом если в 14-15-летнем возрасте суицидальное поведение у юношей и девушек наблюдается с приблизительно одинаковой частотой [5], то после 15 лет среди подростков, совершивших суицидальную попытку, преобладают девушки [1, 13, 14].

Таким образом, изучение психической патологии девушек, совершающих суицидальные поступки, диктуется насущными потребностями психиатрической практики.

Целью работы являлось уточнение клинических особенностей психических расстройств у 88 девушек-подростков, госпитализированных бригадами СПП в экстренном порядке в связи с суицидальным поведением. Доля таких случаев в общем потоке стациони-рованных СПП составляет 51,2 %. Средний возраст пациенток составлял 16,4 года, почти половине девушек (46,6 %) было 16 лет, 38,5 % - 17 лет и 14,8 % - 15 лет. Доставленные в психиатрический стационар недобровольно, в дальнейшем - в приемном покое больницы или после беседы с врачом отделения - большинство из них (69-79,5 %) подписали добровольное согласие на госпитализацию.

Несмотря на то что для значительной части девушек помещение в психиатрический стационар было первичным (71, или 80,7 %) и только пятая часть из них (17, или 19,3 %) подверглись повторному стацио-нированию, в анамнезе почти половины пациенток (41-46,6 %) выявлялись не приведшие к госпитализации в психиатрические учреждения суицидальные попытки и угрозы. Совершившие суицид девушки попадали в отделения соматического профиля, где им оказывалась необходимая помощь, возможно, давались рекомендации обратиться к специалисту, однако они не попадали в поле зрения психиатрической службы.

Формы суицидальной активности были различными. Суицидальные намерения трети девушек (30-34 %) ограничивались угрозами: одни признавались, что желают умереть, посылали прощальные эшэ-сообщения, другие заявляли, что хотят прыгнуть из окна, утопиться в ванной, задушиться шарфом, броситься под машину либо требовали «дать яду». Две трети девушек (58-66 %) предпринимали активные суицидальные действия - пытались вскрыть вены, отравиться, спрыгнуть с высоты, в некоторых случаях способы самоубийства сочетались. Наиболее частыми оказались попытки вскрыть вены (29,5 %) и отравиться (22,7 %), комбинирование способов самоубийства отмечено у 13,6 % девушек. Тяжелые суициды, диктующие необходимость госпитализации в соматический стационар в связи с опасным для жизни состоянием, выявлялись в пятой части (18-20,5 %) случаев.

Анализ нозологической принадлежности изученных случаев (табл. 1) показал, что два ведущих места были заняты диагностическими категориями «Формирующееся расстройство личности» (Б6 - преобладали эмоционально неустойчивое и смешанное РЛ) и

№ 3 2012

№ 3 2012

Таблица 1. Нозологическое распределение изученных случаев

Диагноз по МКБ-10 Абс. число девушек Доля, %

Формирующиеся личностные расстройства - Р6 26 29,5

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства - Р4 23 26,2

Аффективные расстройства - Р3 12 13,6

Органические непсихотические расстройства (в том числе эпилепсия) - Р06, 07 11 12,5

Шизофрения (в том числе шизофренические психозы и шизотипическое расстройство) - Р2 9 10,2

Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детско-подростковом возрасте - Р9 6 6,8

Умственная отсталость - Р7 1 1,2

Итого 88 100

«Расстройство адаптации» (Б4). Далее следовали заболевания аффективного круга (Б3), органические непсихотические расстройства (Б0 - преобладало органическое расстройство личности) и патология шизофренического спектра (Б2). Психические нарушения, относимые к диагностическим рубрикам «Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детско-подростковом возрасте» (Б9) и «Умственная отсталость» (Б7), обнаруживались намного реже по сравнению с другой психической патологией.

Можно было отметить некоторые особенности суицидального поведения в зависимости от типа наблюдаемой у девушек-суициденток психической патологии. Так, девушки с аффективным заболеванием наиболее часто осуществляли суицидальные намерения и угрозы. Попытки покончить собой предпринимали 91,6 % из них. Среди девушек из этой группы чаще (66,6 %) по сравнению с другими имели место тяжелые суицидальные попытки, а также предшествующие покушения на жизнь (66,7 %). У девушек из групп с формирующимися личностными девиациями (Б6), органической патологией (Б0) и поведенческими и эмоциональными нарушениями с началом в детском возрасте (Б9) наблюдалось примерно равное соотношение суицидальных угроз и действий, с небольшим перевесом последних (53,8, 54,5 и 50,0 % соответственно). При этом тяжелые попытки в этих группах либо не наблюдались вообще (в группе Б9), либо были единичными (Б6 и Б0). Аутоагрессивное и суицидальное поведение в анамнезе больных чаще выявлялось у девушек с расстройством личности (61,5 %), нежели у больных с органической (Б0) патологией (36,4 %). Для девушек с расстройством поведения и эмоций (Б9) суицидальные попытки в анамнезе не являлись типичными. Суицидальные намерения девушек с расстройствами адаптации (Б4) реализовались в 60,8 % случаев, отмечались и тяжелые суициды (17,7 %). Почти у половины этих больных (43,5 %) в прошлом выявлялись суицидальные попытки. Соотношение угроз и суицидальных действий у девушек с расстройствами шизофренического круга (Б2) составляло 1:1. У трети из них суициды были тяжелыми. Аутоагрессивные действия в анамнезе имели место у 22,2 % подростков с данной патологией.

Данные о частоте аутоагрессивного и суицидального поведения девушек до первой госпитализации представлены в табл. 2.

Наши наблюдения подтвердили справедливость утверждений А.Е. Личко, что «суицидальное поведение у подростков - это в основном проблема пограничной психиатрии». Суицидальная активность только в небольшом числе случаев (7-7,9 %) возникала на фоне психотического состояния. Такое поведение, в частности, было зафиксировано у девушек с расстройствами шизофренического круга (66,6 %), а также у одной больной с психотической депрессией. Преобладающей

Таблица 2. Аутоагрессивное и суицидальное поведение в анамнезе больных

Диагноз по МКБ-10 Число девушек в группе Доля девушек с аутоагрессивным и суицидальным поведением в анамнезе, %

Р6 26 10-61,5

Р4 23 16-43,5

Р3 12 8-66,7

Р2 9 2-22,2

Р0 11 4-36,4

Р9 6 1-16,7

Р7 1 0

Итого 88 41-46,5

у девушек-суициденток оказалась непсихотическая психическая патология.

Суицидальное поведение более чем в половине случаев (50-56,8 %) наблюдалось на фоне сниженного настроения. У 51,1 % (45) девушек выявлялись демонстративно-шантажные мотивы поведения, у 63,6 % (56) имели место предшествующие суицидальной активности конфликтные ситуации. Таким образом, провоцирующая суицидальные действия конфликтная ситуация, демонстративно-шантажные суицидальные «жесты» и расстройства настроения могли сочетаться.

Лишь четверть девушек с эндогенной аффективной патологией пытались покончить собой вне действия внешних провоцирующих факторов, по причине переживания тоски, утраты смысла жизни и идей самоуничижения. Значительно чаще (66,7 %) возникновению суицидальной активности этих подростков предшествовали конфликты. Преобладали конфликты с близкими родственниками, в основном с матерями. В одном упоминавшемся выше случае депрессивный эпизод был психотическим с бредовыми переживаниями, неконгруэнтными аффективному состоянию (бред чужих родителей), и попытка покончить собой, возникнув на фоне обусловленного болезненными переживаниями конфликта и ненависти к матери, была импульсивной. Демонстративно-шантажное поведение для этих девушек не было характерным (16,7 %), так же как и для больных с расстройствами шизофренического круга (11,1 %). Суицидальные поступки девушек с патологией шизофренического спектра (Б2) в основном, как было указано выше, определялись психотическим состоянием и возникали под влиянием галлюцинаторных и бредовых переживаний. У некоторых (2-22,2 %) подростков из этой группы намерение покончить собой было связано с мировоззренческой депрессивной мотивацией, планировался расширенный суицид.

Суицидальные действия девушек с расстройствами личности (Б6) всегда провоцировались конфликтной ситуацией. Чаще это были ссоры с матерью (53,8 %), молодым человеком (34,6 %), реже - с окружающими взрослыми (11,5 %). Превалировала демонстративношантажная мотивация поведения, в которой девушки позже нередко признавались, вместе с тем обращало внимание сниженное настроение, предшествующее конфликту и суицидальному поведению, отмечавшееся у трети (30,7 %) подростков этой группы; 19,2 % девушек совершали попытки самоубийства в состоянии опьянения.

У девушек с нарушениями адаптации (Б4) суицидальная активность в 95,7 % случаев провоцировалась конфликтной ситуацией, переживание разрыва романтических отношений и ссоры с матерью отмечались чаще всего, более редкими были конфликты с окружающими. В одном случае попытка самоубийства в связи с тяжелой хронической психотравмирующей ситуацией (инцест) была связана с поведением матери, обвинившей девушку во лжи. Попытки самоубийства совершались девушками, находившимися в состоянии

Таблица 3. Аддиктивные нарушения у девушек с суицидальным поведением

Диагноз по МКБ-10 Девушки, абс. Аддиктивные нарушения, % (п)

Формирующиеся личностные расстройства - Р6 26 92,3 (24)

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства - Р4 23 52,2 (12)

Аффективные расстройства - Р3 Органические непсихотические расстройства (в том числе эпилепсия) - Р06, 07 12 11 25,0 (4) 81,8 (9)

Шизофрения (в том числе шизофренические психозы и шизотипическое расстройство) - Р2 9 33,3 (3)

Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детско-подростковом возрасте - Р9 6 66,6 (4)

Умственная отсталость - Р7 1 -

Итого 88 63,6 (56)

подавленного настроения, а конфликт выступал в качестве триггера, «запуская» суицидальную активность, суицидальное поведение возникало неожиданно. Демонстративно-шантажный компонент поведения отмечался у трети (39,1 %) девушек этой группы.

Все подростки с расстройствами поведения и эмоций (Б9) совершали суицидальные поступки вскоре после конфликта с матерью (чаще) или молодым человеком. У половины из них отмечался психогенно провоцированный непродолжительный спад настроения. В дальнейшем большая часть девушек признавались в том, что руководствовалась демонстративно-шантажными мотивами.

Конфликт с матерью спровоцировал тяжелую суицидальную попытку и у девушки с умственной отсталостью (Б7).

Суицидальное поведение девушек с органической патологией (Б0), как и в предыдущей группе, всегда возникало на фоне конфликтной ситуации (с окружающими, матерью, молодым человеком). У 63,6 % из них отмечалось длительно существующее мрачнораздраженное настроение. Явно демонстративно-шантажный характер попыток выявлялся у трети (36,4 %) из них. Девушки систематически злоупотребляли алкоголем с раннего подросткового возраста, большинство из них происходили из семей с наследственным отягощением алкоголизмом.

Таким образом, одним из главенствующих компонентов суицидального поведения у большинства девушек оказывалась аффективно-эмоциональная ситуационная реакция, связанная с неблагоприятными внутрисемейными отношениями или межперсональ-ными конфликтами, в том числе они могли совершаться подростками, страдающими эндогенной патологией. Аутоагрессивные намерения реализовались внезапно, во время или сразу после конфликта. Суицидальные действия являлись попыткой «исправить» неблагоприятно сложившуюся ситуацию, «ослабить» эмоциональное напряжение. Как правило, после помещения в психиатрический стационар девушки признавались врачу, что они не хотели умереть, а только «напугать» причиняющих им страдание людей.

Выраженные аутоагрессивные тенденции с демонстративно-шантажным поведением наблюдались у девушек с аддиктивными расстройствами. Курение, употребление алкоголя и ПАВ, ранние половые связи, промискуитет были свойственны большей части девушек с суицидальным поведением. Сопутствующие аддиктивные расстройства обнаруживались у девушек с девиациями личности (Б6), у подростков с органическими нарушениями (Б0), реже всего отмечались у девушек с патологией эндогенного круга. Данные представлены в табл. 3.

В подростковом возрасте эти девушки начинали систематически прогуливать занятия, отмечалась при-

Таблица 4. Особенности социально-семейной среды у девушек-суициденток, абс. (%)

Диагноз по МКБ-10 Девушки Неполная семья Алкоголизм родителей Холодные отношения с матерью

Р6 26(100) 17 (65,4) 12 (46,2) 10 (38,5)

Р4 23 (100) 15 (65,2) 7 (30,4) 8 (34,8)

Р3 12 (100) 7 (58,3) 4 (33,3) 1 (8,3)

Р0 11 (100) 6 (54,5) 5 (45,5) 3 (27,3)

Р2 9(100) 3 (33,3) 1 (11,1) 1 (11,1)

Р9 6(100) 1 (16,6) 1 (16,6) 4 (66,7)

Р7 1 (100) 1 (-) 1 (-) 0

Итого 88 (100) 50 (56,8) 31 (35,2) 27 (30,7)

митивизация потребностей, невыраженность интеллектуальных интересов. Можно было думать о происходившей у подростков «социально-психологической деформации личности», которая не относится собственно к сфере психопатологии, но зачастую выявляется у подростков с девиантным поведением [6]. Подростки стремились лишь к развлечениям, праздному времяпрепровождению, группировались с асоциальными сверстниками. Раннее обогащение сексуальным опытом, частая смена половых партнеров, в некоторых случаях заражение венерическими заболеваниями отмечено у 37 (42 %) девушек.

В роду у многих (56,8 %) больных отмечалась разнообразная психическая патология, алкоголизм и суициды.

Социально-средовые условия, в которых находились девушки, можно было охарактеризовать как неблагополучные. Неполная семья, алкоголизм родителей, холодные и жесткие отношения с матерью создавали неблагоприятную социально-семейную среду. Систематическое пьянство среди близких родственников отмечалось у трети больных. Отношения в семье часто были конфликтными, отношения с матерью - напряженными и враждебными, сопровождались ссорами, иногда - драками либо характеризовались как холодные и отчужденные. Семейное неблагополучие зафиксировано у половины девушек-суициденток.

Данные о социально-средовых условиях девушек-суициденток представлены в табл. 4.

Л.С. Выготский одной из ведущих причин, возникающих в пубертатном возрасте эмоционально-поведенческих проблем, считал несовпадение темпов полового и общего созревания с формированием психологической зрелости. Переживая период гормональной перестройки, связанный с половым созреванием, девушки становятся особенно восприимчивыми к межличностным конфликтам и психотравмирующим ситуациям [3]. В сравнении с юношами им свойственны более высокая чувствительность к негативным переживаниям, своеобразие стратегий совладающего поведения и трудности в преодолении стрессовых событий, выраженная неустойчивость самооценки и потребность в одобрении, затруднения в формировании идентичности, что делает их более предрасположенными к развитию состояний сниженного настроения [15, 17] и ситуационно провоцированных эпизодов с потерей самообладания, облегчающих возникновение суицидального поведения.

Согласно нашим наблюдениям, факторами-протекторами суицидального поведения у девушек оказываются:

• особенности эмоционально-личностного склада (импульсивность, несдержанность, демонстративность);

• депрессивность (в виде затяжных гипотимий, аффективных состояний, неустойчивости настроения со склонностью к повторяющимся, легко провоцирующимся внешними обстоятельствами спадам настроения);

№ 3 2012

№ 3 2012

• сопутствующие аддиктивные расстройства (употребление алкоголя или ПАВ);

• дефекты в структуре семьи (неполная семья, антисоциальное поведение родителей, жестокое и холодное отношение матери);

• наследственная отягощенность (алкоголизм, психическая патология, суицидальное поведение).

Таким образом, суицидальное поведение девушек с психической патологией является одним из ведущих поводов для неотложной госпитализации и вызова бригад СПП. При этом доля психотических состояний, вызвавших суицидальное поведение, оказывается относительно невелика, а в большей части случаев суицидальная активность провоцируется социальнопсихологическими факторами. Такое положение вещей, по-видимому, можно объяснить влиянием гендерных особенностей и возраста: нестабильностью эмоционального фона, несформированностью зрелых механизмов контроля над импульсами, чувствительностью к воздействию социальных факторов и выраженной зависимостью психологического состояния от социально-средовых влияний. Суицидальные намерения и поступки в значительной мере содержат демонстративно-шантажный компонент, что, однако, не делает их менее опасными как ввиду трудностей быстрой клинической оценки суицидального поступка, так и в связи с тем, что могут обернуться роковыми последствиями из-за неосторожности.

Литература

1. Амбрумова А.Г, Жезлова Л.Я. Методические рекомендации по профилактике суицидальных действий в детском и подростковом возрасте. -М., 1978.

2. Анисимова Н.А. Терапия и психосоциальная реабилитация больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке / Авто-реф. дисс. ... канд. мед наук. - Белгород, 2008.

3. ВПА, 2010. Т 2. Популяционные группы и профилактика суицидов, ч. 2. Депрессивные расстройства у женщин. С. 102-172; ч. 3. Депрессивные расстройства у детей и подростков. С. 173-230.

4. Гилинский И.Я., Юнацкевич Я.И. Социологические и психологические основы суицидологи. - СПб., 1999.

5. Змановская Е.В. Девиантология (психология отклоняющегося поведения). - М.: Академия, 2004. - 288 с.

6. Королёв В.В. Психические отклонения у подростков-правонарушите-

лей. - М.: Медицина, 1992. - 2008 с.

7. Кравченко Н.Е., Зикеев С.А. Причины недобровольной госпитализации в психиатрический стационар подростков с психической патологией : сб. тезисов конференции «Психическое здоровье детей и подростков: клинико-эпидемиологические и биологические аспекты». - Томск, 2010. - С. 97-98.

8. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. - Л.: Медицина, 1977. - 208с

9. Новицкий И.Я. Влияние клинических и средовых факторов на обращаемость в службу скорой психиатрической помощи / Автореф. дис. ... канд. мед наук. - М., 2008.

10. Паршин А.Н. Суицид как развитие личности / Материалы XIII съезда психиатров России. - М., 2000. - 318 с.

11. Попов Ю.В., Бруг А.В. Аддитивное суицидальное поведение подростков // Обозр. психиатрии и мед. психологии. 2005. № 1. С. 24-26.

12. Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы) // Обозр. психиатрии и мед. психологии. 2011. №4. С. 4-8.

13. Усачёва Е.М. Социально-психологические аспекты суицидальных отравлений у детей и подростков / Автореф. дис. ... канд. психол. наук. - Ярославль, 2004.

14. Шир Е. Суицидальное поведение у подростков // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1984. № 10. С. 1556-1560.

15. Calvete E., Cardenoso O. Gender differences in cognitive vulnerability to depression and behavior problems in adolescents // Journal of Abnormal Child Psychology. 2005. Apr. 33(2). P 179-192.

16. Dubicka B., Goodyear J. Should we prescribe antidepressants to children? // Psychiatric Bulletin. 2005. Vol. 29. № 5. Р 164-167.

17. Hankin B.L., Abramson L.Y Development of gender differences in depression: an elaborated cognitive vulnerability-transactional stress theory // Psychological Bulletin. 2001. Nov. 127 (6). P. 773-796.

Mental disorders at girls with suicide behavior

N.E. Kravchenko, S.A. Zikeev

FGBU «Mental Health Research Center», Academy of Medical Sciences, 115522, Moscow, Kashirskoye shosse, 34

The article presents analysis of data 88 urgently hospitalized teenage girls with suicide behavior. There are the features of a nosology, psychogenic and personal factors.

Key words: teenage girls, suicide behavior, emergency hospitalization.