CC BY
101
© ГВ. Орлов, И.А. Митрофанов, Ю.В.Трошина, 2014 УДК 614.2(470.41-25):616.89-083.98
ИЗУЧЕНИЕ СТРУКТУРЫ ВЫЗОВОВ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ БРИГАД СКОРОЙ ПОМОЩИ В СОМАТИЧЕСКИЕ СТАЦИОНАРЫ ГОРОДА КАЗАНИ
ГРИГОРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ОРЛОВ, канд. мед. наук, ассистент кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия, тел. (843)236-41-24, e-mail: vrah16@mail.ru
ИВАН АЛЕКСАНДРОВИЧ МИТРОФАНОВ, врач-психиатр ГСМП, казань, Россия, тел. (843)236-41-24, e-mail: vanek_doc@mail.ru
ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА ТРОШИНА, аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики ГБоу ВПо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, казань, Россия, тел. 8-927-422-64-22, e-mail: troshina.yulia@yandex.ru
Реферат. Цель исследования — изучение структуры вызовов, определение контингента больных и причин вызовов психиатрической бригады в соматические ЛПУ г. Казани. Материал и методы. Было проанализировано 87 вызовов психиатрических бригад скорой медицинской помощи в стационары соматического профиля г Казани за период с 01.12.2012 г. по 14.10.2014 г. для изучения карт вызовов. Результаты и их обсуждение. Было выявлено, что обоснованность вызовов психиатрических бригад в лечебно-профилактические учреждения, когда повод к вызову реально подразумевал необходимость оказания неотложной психиатрической помощи больному соматического стационара, составляет 65,51%, что гораздо выше, чем среди общего количества вызовов психиатрических бригад скорой помощи (42,84%) [5]. Несмотря на это, в 60,92% случаев в госпитализации в психиатрический или наркологический стационар было отказано. Кроме того, отсутствие психосоматических отделений в многопрофильных ЛПУ, алгоритма выявления психических заболеваний в соматических стационарах, критериев оценки показаний для оказания экстренной психиатрической помощи и недостаточное методическое обеспечение снижает эффективность оказания неотложной психиатрической помощи в соматических стационарах. Ключевые слова: психиатрическая бригада, соматический стационар, психиатрическая помощь в ЛПУ.
study of the structure of calls for psychiatric ambulance team into somatic hospitals of kazan
GRIGORIY V. ORLOV, Ph.D., teaching assistant of Department of psychiatry and narcology of SBEi HPE «Kazan State Medical university» Russian Ministry of Health, Kazan, Russia, tel. (843)236-41-24, e-mail: vrah16@mail.ru
IVAN A. MITROFANOV, psykhiatrist of Department of the first care aid, Kazan, russia, tel. 8-927-418-74-32, e-mail: vanek_doc@mail.ru
YULIA V. TROSHINA, graduate student of the Department of neurology, neurosurgery and medical genetics of SBei HPE «Kazan State Medical university» russian Ministry of Health,
Kazan, russia, tel. 8-927-422-64-22, e-mail: troshina.yulia@yandex.ru
Abstract. Aim. The purposes of our study were to research the structure and reasons of calls psychiatric ambulance teams of somatic and multifunctional hospitals of Kazan, determinate the characteristic features of patients. Matherial and methods. Under our observation were structures of 87 calls to psychiatric ambulance teams during period since 01.12.2012 to 14.10.2014 and looking through its documentations. Results. It was found that the validity of the call psychiatric teams in health care facilities (when the occasion to call really meant to do it) is 65,51%, which is much higher than among the total number of calls to the psychiatric emergency teams (42,84%) [5], despite the fact that 60,92% of hospitalization in a psychiatric or narcological hospital was denied. Moreover, the absence of psychosomatic departments in multidisciplinary health care facilities, the algorithm to identify mental disorders in somatic hospitals, evaluation criteria indications for emergency psychiatric care and the lack of methodological support reduces the effectiveness of emergency psychiatric care in somatic hospitals.
Key words: psychiatric ambulance team, somatic hospital, psychiatric care in hospital.
Основной задачей психиатрической бригады СМП является оказание скорой психиатрической помощи в случаях возникновения или обострения психических расстройств в любом месте пребывания пациента, включая медицинские учреждения. Кроме того, психиатрическая бригада скорой помощи выполняет задачу транспортировки психически больных в случае необходимости по направлению врача-психиатра с использованием специального автотранспорта и в сопровождении специально подготовленного медицинского персонала.
По данным психиатрической службы России, неуклонно растет потребность в психиатрических
и психотерапевтических консультациях больных, в том числе соматических стационаров, до 5—7% ежегодно [1].
Задача психиатра в соматическом стационаре заключается в выявлении психической патологии, определении дальнейшей тактики лечения пациента, в частности, возможности проведения лечения в условиях соматического стационара или необходимости перевода больного в специализированный психиатрический стационар. По данным В.Н. Козырева, не более 5% больных, находящихся на лечении в соматических стационарах, нуждаются в переводе в специализированные стационары, остальным пациентам психиатриче-
138
НАУЧНЫЕ СТАТЬИ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2014 Том 7, приложение 2
ская помощь может оказываться на месте. Крайне важным является решение вопроса о необходимости и экстренности назначения психофармакотерапии, особенно в условиях интенсивного лечения основного заболевания, когда имеется высокий риск негативного лекарственного взаимодействия, развития полипрагмазии, соматических осложнений. Особенностью психиатрической консультации в лечебных учреждениях общесоматического профиля является то, что 48% пациентов многопрофильных больниц, у которых обнаруживали психические расстройства, ранее не лечились у психиатра и не имели психиатрического диагноза [2]. Кроме того, инициатива обращения к психиатру крайне редко исходит непосредственно от пациента (менее чем в 7% случаев). Как правило, лечащий врач рекомендует консультацию психиатра, когда он имеет трудности в курации больного. Также с просьбой о психиатрической консультации могут обращаться родственники пациента. В 20% случаев за запросом о психиатрической консультации может стоять межличностный конфликт между пациентом и медицинским персоналом [1].
Актуальность данного исследования подтверждают данные о распространенности психической патологии среди больных соматических стационаров, согласно которым распространенность невротических и соматоформных расстройств среди таких больных составляет 26%, сосудистой деменции — 16—20%, синдрома зависимости от ПАВ — 9—9,1%, расстройства шизофренического спектра — 3,7—4%, органические и аффективные расстройства — по 3% [3, 4].
В г. Казани психиатрическую помощь в ЛПУ оказывают штатные психиатры больницы или психиатры из других ЛПУ. В том случае, когда психически больной совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих (психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, спутанность сознания, дезориен-
тировка, агрессивное или нелепое поведение, суицидальные тенденции) [1], но не может быть осмотрен психиатром ЛПУ (в ночное время, выходные дни), неотложную помощь ему оказывают психиатрические бригады скорой медицинской помощи.
По данным нашего исследования, 7,9% всех вызовов психиатрических бригад совершались в соматические стационары [5].
Целью исследования стало изучение структуры вызовов, определение контингента больных и причин вызовов психиатрической бригады в соматические ЛПУ г. Казани.
Материал и методы. Материал был собран на основании анализа личного выполнения 87 вызовов психиатрических бригад скорой медицинской помощи в стационары соматического профиля г. Казани за период с 01.12.2012 г. по 14.10.2014 г. и изучения карт вызовов.
Причинами вызовов чаще всего становились эпизоды острого нарушения сознания, суицидальные попытки, нарушения поведения больного (рисунок). При этом только 26,43% этих больных находились на диспансерном наблюдении у психиатра.
Среди осмотренных в соматическом стационаре пациентов 20% страдали шизофренией. Поводом вызова к ним чаще всего были суицидальная попытка, совершенная по бредовым или галлюцинаторным мотивам, бредовое поведение, другие симптомы психических расстройств. Среди этих больных 89,8% были госпитализированы в психиатрический стационар, в том числе двое больных, ранее не наблюдавшихся у психиатра, которые были госпитализированы в психиатрический стационар из соматического отделения в связи с дебютом эндогенного процесса.
К 4,71% больных психиатрическая бригада была направлена в связи с нарушениями поведения при умственной отсталости. Из них половина были госпитализирована в психиатрический стационар; 5,88% больных находились под наблюдением невролога или психиатра с диагнозом «эпилепсия». Поводом к
Умственная отсталость 4,71%
Эпилепсия 5,88%
Депрессивный эпизод неутомленный 7,06%
Конверсионное расстройство 1,18%
Sch, БАР 20,00%
Синдром отмены алкоголя с делирием 14,12%
Органическая спутанность сознания 12,94%
Распределение диагнозов при обслуживании вызовов в соматических стационарах
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2014 Том 7, приложение 2
научные статьи
139
вызову у них стала спутанность сознания (состояние «оглушения» после припадка), либо конфликты с окружающими из-за личностных изменений в связи с эпилепсией.
Также у 14,12% больных, осмотренных психиатрической бригадой, в период лечения в стационаре развилась делириозная симптоматика на фоне алкогольной абстиненции. Такие состояния, возникающие у больных данной группы, характеризуются более тяжелым течением и редко встречаются в чистом виде. Крайне трудны для лечения пациенты, у которых делирий развивается на фоне острого деструктивного панкреатита, цирроза печени, в остром периоде инфаркта миокарда, при сопутствующем сахарном диабете. Несмотря на возникающие организационные трудности, пациенты проходят лечение в отделениях реанимации соматического стационара, поскольку их перевод в специализированный стационар невозможен по соматическому состоянию [1]. В нашем исследовании 61,54% больных с алкогольными психозами были госпитализированы в наркологический стационар, в то время как остальным больным в связи с нестабильным соматическим состоянием был противопоказан перевод из профильного отделения. В отношении их были даны рекомендации лечащим врачам по дальнейшей тактике ведения и лечения, преимущественно в условиях отделения реанимации или интенсивной терапии.
9,41% больных были осмотрены в связи с деменцией. Поводом к вызову психиатрической бригады стала спутанность сознания, обусловливающая необходимость в уходе за ними, потеря социальных связей беспомощных больных и, как следствие, невозможность ими покинуть стационар без сопровождения родственников. У такого же числа больных спутанность сознания возникала остро и была обусловлена соматическим заболеванием, при этом возникающие эпизоды дезориентировки больных в основном расценивались врачами этих ЛПУ как «белая горячка». В связи с отсутствием специальных знаний, достаточного опыта диагностики психических расстройств врачи-интернисты ошибочно принимали эпизоды острой органической спутанности за развитие делирия на фоне алкогольной абстиненции, не замечали объективных причин развития такого состояния (сосудистые, неврологические, эндокринные заболевания). Часто врачи, вызывающие бригаду, пытаются «избавиться» от такого «проблемного» больного, настаивают на переводе в наркологический или психиатрический стационар, уверенные в том, что больной нуждается в уходе и надзоре в условиях психиатрического отделения, несмотря на то что в стационарном лечении психиатром или наркологом он не нуждается.
Иногда врачи соматических стационаров, понимая, что больной не нуждается в оказании неотложной психиатрической помощи, вызывали психиатрическую бригаду с целью перевода больного в психиатрический стационар по социальным показаниям, по описанию психического статуса
пациента в медицинской документации, полагая, что осмотр психиатра и его отказ в переводе больного по службе скорой психиатрической помощи снимает с них ответственность за возможные последствия (травмы при падении больного, выход за пределы отделения), совершаемые в спутанном сознании при отсутствии должного ухода и наблюдения за больным со стороны медицинского персонала отделения. В этих случаях в госпитализации таких больных было отказано, давались рекомендации по уходу, при необходимости предлагались плановые консультации психиатром для коррекции лечения в отделении или в диспансерно-поликлиническом отделении психиатрической больницы после выписки из соматического стационара.
После демонстрации суицидальной попытки на фоне алкогольного опьянения были осмотрены 4,6% больных. Такие вызовы чаще всего были в травмопункты или в отделения токсикологии, где после оказания неотложной хирургической помощи, после стабилизации состояния решался вопрос о необходимости лечения этих больных в психиатрическом или наркологическом стационаре. В то же время у 7,06% больных от общего числа обследованных, не наблюдавшихся ранее у психиатра, суицидальная попытка произошла на фоне симптомов депрессии, и они были госпитализированы в психиатрический стационар. Суицидальная попытка на фоне депрессивного эпизода текущего эндогенного процесса наблюдалась в 10,34% вызовов в соматический стационар.
16,47% больных соматических стационаров были осмотрены в связи с нарушениями поведения и агрессивными действиями на фоне алкогольного или наркотического опьянения. Такие вызовы часто осуществлялись в приемные отделения многопрофильных стационаров, куда такие больные доставлялись линейными бригадами скорой медицинской помощи.
У 2,41% больных причиной вызова в соматический стационар стали расстройства личности органического генеза, при этом поводом к вызову стали конфликты с медицинским персоналом или другими больными этих стационаров.
Среди прочих причин вызовов психиатрической бригады также были единичные случаи конверсионной симптоматики и галлюцинаторный синдром на фоне органического поражения головного мозга, в том числе на фоне длительного употребления алкоголя.
Таким образом, обоснованность вызовов психиатрических бригад в лечебно-профилактические учреждения, когда повод к вызову реально подразумевал необходимость оказания неотложной психиатрической помощи больному соматического стационара, составляет 65,51%, что гораздо выше, чем среди общего количества вызовов психиатрических бригад скорой помощи (42,84%) [5], несмотря на то что в 60,92% случаев в госпитализации в психиатрический или наркологический стационар было отказано. В этих случаях бригадой оказывалась медикаментозная помощь на месте,
140
НАУЧНЫЕ СТАТЬИ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2014 Том 7, приложение 2
давались рекомендации по дальнейшей тактике лечения больного или по показаниям переводили в другое соматическое отделение. Время, затраченное бригадой на обслуживание вызова в соматический стационар (включает прибытие к ЛПУ, осмотр больного и оказание психиатрической помощи), составляет в среднем 45 мин, что выше среднего времени, затрачиваемого психиатрической бригадой на обслуживание вызова и выше рекомендуемых нормативов времени на вызовы для всех бригад скорой медицинской помощи, в том числе психиатрической. В определенной степени это обусловлено дополнительной необходимостью изучения медицинской документации, оценки соматического состояния больного, оформлением выписки с текущим соматическим статусом больного при переводе в психиатрический стационар.
За последний год отмечается рост числа больных соматического стационара, осмотренных психиатром и имевших направление на госпитализацию в психиатрический или наркологический стационар. Такие вызовы составляют 13,79% от общего числа вызовов в соматический стационар. Однако ввиду отсутствия во многих ЛПУ ставок психиатра-консультанта, по данным нашего исследования, зачастую вызовы психиатрической бригады осуществлялись для плановой консультации, в том числе для решения социальных вопросов, что мало обоснованно и экономически нецелесообразно.
В то же время стоит отметить, что поводом для направления психиатрической бригадой больного, нуждающегося в оказании стационарной психиатрической помощи в соматический стационар, как правило, является консультация врачами-интернистами, проведение инструментальных методов обследования для исключения острой и тяжелой соматической патологии, которая может представлять угрозу жизни больного и обусловливать психопатологическую симптоматику. В г. Казани существует четкое разделение между общемедицинской скорой и неотложной помощью и скорой психиатрической помощью. В то же время им приходится взаимодействовать, вызывать профильные бригады «на себя», передавать пациентов «из рук в руки», даже конфликтовать из-за нечетких границ сфер деятельности [2]. Однако из-за недостаточного количество линейных бригад и бригад интенсивной терапии психиатрическая бригада часто направлялась к больным, нуждающимся, в первую очередь, в купировании угрожающего жизни больного состояния (например, после суицидальной попытки), в оказании другой соматоневрологической помощи, либо направлялась для терапевтической помощи при поступлении вызовов из общественных мест, т.е. осуществляла непрофильные вызовы.
Таким образом, отсутствие психосоматических отделений в многопрофильных ЛПУ, алгоритма выявления психических заболеваний в соматических стационарах, критериев оценки показаний для оказания экстренной психиатрической помощи и недостаточное методическое обеспечение сни-
жает эффективность оказания неотложной психиатрической помощи в соматических стационарах. Весьма актуальны для повышения знаний врачей общемедицинской сети разработка специальных учебных программ по конкретным проблемам психосоматической патологии (клиника, диагностика, терапия), издание соответствующей методической литературы, проведение тематических конференций и семинаров, организация курсов повышения квалификации [4].
ЛИТЕРАТУРА
1. Елфимова, Е.В. Организационно-правовые аспекты деятельности психиатрической службы в соматическом ЛПУ / Е.В. Елфимова, М.А. Елфимов // Заместитель главного врача. — 2010. — № 7. — С.14—27.
2. Козырев, В.Н. Соматопсихиатрическая и неотложная психиатрическая помощь / В.Н. Козырев // Социальная и клиническая психиатрия. — 1997. — Т 7, № 1. —
С.116—118.
3. Дробижев, М.Ю. Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети / М.Ю. Дробижев // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2002. — № 5. — С.175—180.
4. Смулевич, А.Б. Психофармакотерапия и проблемы организации психиатрической помощи в соматическом стационаре / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, В.Н. Козырев, М.Ю. Дробижев // Клиническая медицина. — 2000. — № 10. — С.22—27.
5. Орлов, Г.В. Анализ структуры и эффективности вызовов психиатрических бригад скорой помощи / ГВ. Орлов, И.А. Митрофанов // Практическая медицина. — 2014. — № 2. — С.86—90.
REFERENCES
1. Elfimova, E.V. Organizacionno-pravovye aspekty deyatel'nosti psihiatricheskoi sluzhby v somaticheskom LPU [Procedural and institutional aspects of psychiatric care performance in somatic hospitals] / E.V. Elfimova,
M.A. Elfimov // Zamestitel' glavnogo vracha [Deputy chief physician]. — 2010. — № 7. — S.14—27.
2. Kozyrev, V.N. Somatopsihiatricheskaya i neotlozhnaya psihiatricheskaya pomosch' [Somatic-psychiatric and emergency psychiatric care] / V.N. Kozyrev // Social'naya i klinicheskaya psihiatriya [Social and clinical psychiatry]. — 1997. — T 7, № 1. — S.116—118.
3. Drobizhev, M.Yu. Rasprostranennost' psihicheskih rasstroistv v obschemedicinskoi seti [Prevelance of mental diseases in general medical system] / M.Yu. Drobizhev // Psihiatriya i psihofarmakoterapiya [Psychiatry and psychopharmacotherapy]. — 2002. — № 5. — S.175— 180.
4. Smulevich, A.B. Psihofarmakoterapiya i problemy organizacii psihiatricheskoi pomoschi v somaticheskom stacionare [Psychopharmacotherapy and psychiatric care organization problems in somatic hospital] / A.B. Smulevich, A.L. Syrkin, V.N. Kozyrev, M.Yu. Drobizhev // Klinicheskaya medicina [Clinical medicine]. — 2000. — № 10. — S.22—27.
5. Orlov, G.V. Analiz struktury i effektivnosti vyzovov psihiatricheskih brigad skoroi pomoschi [The analysis of structure and effectiveness of psychiatric emergency team calls] / G.V. Orlov, I.A. Mitrofanov // Prakticheskaya medicina [Practical medicine]. — 2014. — № 2. — S.86—90.
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2014 Том 7, приложение 2
научные статьи
141
