CC BY
156
№ 3 • 2014
ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ И ПОВЕДЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ МУЖСКОГО ПОЛА, ЭКСТРЕННО ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В СВЯЗИ С СУИЦИДАЛЬНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ
В статье представлены данные о 55 подростках мужского пола, госпитализированных бригадами скорой психиатрической помощи в связи с суицидальным поведением. Анализируются особенности нозологического распределения, участие психогенных, микросоциальных и личностновозрастных факторов, оказывающих влияние на аутоагрессивное поведение юношей.
Ключевые слова: подростки, суицидальное поведение, экстренная госпитализация.
Согласно современным исследованиям наиболее частым основанием вызова бригады скорой психиатрической помощи к взрослому психически больному служит острое психотическое расстройство, в то время как суицидальное поведение среди причин экстренной госпитализации занимает третье место [10]. Анализ причин неотложной госпитализации в психиатрический стационар пациентов подросткового возраста позволяет увидеть, что ведущими поводами для вызова скорой психиатрической помощи к этому контингенту больных оказывается гетеро- и аутоагрессивное (в том числе суицидальное) поведение [6]. Высокий уровень самоубийств в молодежной среде остается одной из значимых социальных и медицинских проблем. По данным ВОЗ, за последние 30 лет число суицидов, совершаемых детьми и подростками, в мире возросло в 30 раз [11]. По абсолютному количеству самоубийств среди подростков 15-19 лет Россия занимает одно из ведущих мест в мире [12]. Положий Б.С. и Панченко Е.А. [11] подчеркивают, что суицидальная ситуация в дет-ско-подростковой части населения нашей страны является крайне неблагополучной и требующей принятия экстренных мер по ее улучшению.
Наиболее частой психической патологией, ассоциирующейся с суицидальным поведением и завершенным самоубийством в этом возрасте, считаются депрессивные расстройства [17, 18]. Вместе с тем суицидальное поведение может отмечаться и в рамках других нарушений: при психогенных реакциях, девиациях личности, эпилепсии,
Н.Е. Кравченко, С.А. Зикеев ФГБУ «НЦПЗ РАМН», Москва
и лишь небольшая доля подростковых суицидов падает на психозы [9]. Согласно данным Otto U., [9], почти в половине случаев попытка самоубийства совершается подростком на фоне острой аффективной реакции, в 90 % попытки - это не истинное желание покончить собой, а крик о помощи.
Считается, что с 14-15-летнего возраста суицидальная активность резко возрастает, достигая пика к 16-19 годам. По нашим наблюдениям [7], в потоке госпитализированных бригадами скорой психиатрической помощи девушек 15-17 лет пациентки с суицидальным поведением составляют половину (51,2 %). Согласно данным Усачевой Е.Л. с соавт. [13], доля пациентов детско-подростково-го возраста, у которых имели место те или иные формы суицидальных проявлений, превышает одну треть (37,84 %) среди общего числа пациентов, госпитализированных в детскую психиатрическую больницу по экстренным показаниям. При этом доминирующая часть случаев представлена больными именно подросткового возраста - как младшего (11-14 лет - 63,6 %), так и старшего (15-17 лет - 21,8 %). Преобладание среди суицидальных больных лиц младшего подросткового возраста, по-видимому, объясняется своеобразием возрастного контингента госпитализированных, так как в Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков, на базе которого выполнялась работа, предпочтительно стациони-руют детей и младших подростков, в то время как в подростковые отделения других психиатрических больниц принимают пациентов исключительно старшего подросткового возраста. Вероятно, этим же можно объяснить и расхождение авторов с другими исследователями в данных о половозрастном распределении суицидентов: значительное преобладание девочек в группе 11-14 лет и одинаковое соотношение юношей и девушек в старшей подростковой группе. Так, согласно данным литературы, в 14-15-летнем возрасте суицидальное поведение у юношей и девушек наблюдается с приблизительно одинаковой частотой, а после 15 лет среди подростков, совершивших суицидальную попытку, явно преобладают девушки [1, 14, 16]. Между тем нельзя забывать, что, хотя
суицидальные попытки представительницы женского пола совершают чаще, но по числу завершенных суицидов среди подростков в 3-3,5 раза превалируют лица мужского пола [4].
Таким образом, изучение особенностей психической патологии у юношей с суицидальными попытками представляется актуальным.
Объектом нашего исследования являлись 55 подростков мужского пола, госпитализированных в подростковое отделение ГКУЗ ПКБ № 15 бригадами скорой психиатрической помощи (СПП) в экстренном порядке в связи с суицидальным поведением.
Оказалось, что доля таких случаев в общем потоке стационированных СПП в течение года составляет около одной трети (32,7 %). Средний возраст суицидентов равнялся 16,8 года. В целом суицидальное поведение юношей наиболее часто отмечалось в возрастном интервале от 16 до 18 лет, именно на этот возрастной промежуток приходилось 81,8 % суицидальных попыток.
Две трети юношей (63,6 %) не наблюдались ранее психиатрами и госпитализировались в психиатрический стационар впервые, в одной третьей части случаев (36,4 %) подростки ранее уже пользовались психиатрической помощью и подверглись повторному стационированию. Указания на аутоагрессивные действия в прошлом имели место в анамнезе 27,3 % больных.
Формы суицидальной активности были разными: лишь в пятой части случаев (20 %) аутоагрессивные намерения ограничивались угрозами, подавляющее большинство юношей (80 %) предпринимали активные суицидальные действия. Наиболее частыми оказались попытки вскрыть вены - 54,5 %, намного реже отмечались эпизоды отравления (5,5 %), попытки броситься под движущийся транспорт (5,5 %) и самоудушения (3,6 %). Комбинирование способов суицидальных действий имело место у 10,9 % юношей.
С целью уточнения особенностей психической патологии у подростков с суицидальным поведением был проведен анализ нозологической принадлежности изученных случаев (см. таблиц). Как и следовало ожидать, «суицидальное поведение у подростков - это в основном проблема пограничной психиатрии» (А.Е. Личко). Выяснилось, что два ведущих места были заняты диагностическими категориями «расстройство адаптации»
(Р4) и «формирующееся расстройство личности» (Р6 - преобладали эмоционально неустойчивое и смешанное РЛ). На третьем месте по частоте были заболевания шизофренического спектра (Р2). Намного реже по сравнению с другой психической патологией наблюдались встречающиеся с одинаковой частотой органические непсихотические расстройства (Р0 - преобладало органическое расстройство личности) и умственная отсталость (Р7). На предпоследнем и последнем местах обнаруживались заболевания аффективного круга (Р3) и психические нарушения, относимые к диагностическим рубрикам «поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детско-подростковом возрасте» (Р9).
Лишь в небольшом числе случаев (14,5 %) суицидальные действия наблюдались на фоне психотического состояния, развившегося в рамках шизофрении, аффективной болезни, органического расстройства (экзогенный психотический эпизод на фоне наркотического опьянения). Подростки пытались покончить собой в связи с депрессивной мировоззренческой мотивацией (1), галлюцинаторно-бредовыми (4) и депрессивно-бредовыми переживаниями (2), а один совершил импульсивную суицидальную попытку на глазах матери. Аутоагрессивное поведение этих больных имело явную антивитальную направленность и содержало брутальный радикал - подростки пытались перерезать себе горло, бросались под поезд, машину либо комбинировали способы самоубийства (отравление + попытка вскрыть вены).
У преобладающей части подростков имела место непсихотическая психическая патология. Антивитальные переживания юношей-суициден-тов были неглубокими, а суицидальные действия в таких случаях не являлись «запланированными» и возникали зачастую (у 30 - 54,5 %) на фоне сниженного в разной степени (иногда - малозаметно) настроения. Суицидальные «порывы» реализовались неожиданно и для окружающих, а иногда и для самих подростков (в чем они признавались врачам). Как правило, суицидальную активность «запускала» конфликтная ситуация, именно конфликт выступал в качестве триггера аутоагрессивного поведения. Схожий по развитию механизм суицидальных попыток отмечался и при отсутствии у подростков постоянно присутствующего актуального субдепрессивного настро-
Таблица. Нозологическое распределение изученных случаев
Диагноз по МКБ-10 Абс. %
Формирующиеся личностные расстройства - Р6 12 21,8
Расстройства адаптации - Р4 18 32,7
Аффективные расстройства - Р3 3 5,5
Органические непсихотические расстройства, в том числе эпилепсия, - Р0 5 9,1
Шизофрения, в том числе шизофренические психозы и шизотипическое расстройство, - Р2 10 18,2
Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детско-подростковом возрасте - Р9 2 3,6
Умственная отсталость - Р7 5 9,1
Итого 55 100
№ 3 • 2014
№ 3 • 2014
ения (у 17 - 30,9 %), но на фоне определяющей эмоциональный статус выраженной лабильности аффективных реакций с готовностью к обидам, гневу, ярости и агрессии. Суицидальные «жесты», шантажно-демонстративные аутоагрессивные угрозы и попытки внезапно, без обдумывания вспыхивали на пике эмоционального взрыва в ходе разыгрывающейся конфликтной ситуации. В некоторых случаях, хотя суицидальное поведение не определял истинный антивитальный мотив, аутоагрессивные действия юношей ужасали своей брутальностью и бессмысленностью - больные на глазах окружающих наносили множественные самопорезы на руках, теле, резали лицо, бились головой о стену, поджигали себя, разбивали головой окно, заглатывали осколки стекла.
Как было отмечено выше, актуальными обстоятельствами, запускающими суицидальную активность, являлись интерперсональные конфликты
- ссоры с матерью, отцом, обоими родителями или родственниками (45,5 %), разрыв романтических отношений (34,5 %), раздоры со сверстниками, учителями, окружающими (9,1 %). Более половины подростков (58,2 %) угрожали и реализовывали аутодеструктивные намерения в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, а сами попытки могли быть повторными (27,3 %) и имели шантажно-демонстративную окраску. Аутодеструктивные действия осуществлялись во время конфликта или спустя короткое время после него и воспринимались окружающими как неожиданные, не соответствующие силе, вызвавшей их причины. Несмотря на шантажно-демонстративный характер суицидальных жестов, они демонстрировали не столько манипулятивное поведение, сколько неумение владеть собой. Подростки не могли совладать с невыносимым для них эмоциональным состоянием, не справлялись с охватившими их яростью и гневом, проявляя как агрессию, так и аутоагрессию.
Таким образом, в большинстве случаев основным мотивом этих аутоагрессивных суицидальных реакций являлось не истинное намерение покончить собой, а стремление немедленно, без осмысления и анализа сложившихся обстоятельств «исправить» неблагоприятную ситуацию. В дальнейшем признания помещенных в психиатрический стационар подростков в том, что они не хотели умереть и по-настоящему не продумывали и не предвидели последствий своего поведения, подтверждали отсутствие подлинных антивиталь-ных мотивов во время совершения суицидальных попыток. Тем не менее нельзя упускать из виду, что подобные демонстративные суицидальные жесты по своей сути эквивалентны истинному суицидальному поведению, так как являются весьма опасными в связи с возможностью фатального исхода, особенно когда аутоагрессивные действия повторяются [19]. Именно к такому выводу приходят Гелда А.П. и Игумнов С.А. [2] при исследовании повторных несмертельных форм аутоагрессивной активности.
Социально-средовые условия у большинства юношей-суицидентов можно было обозначить как неблагополучные. Половина подростков (54,5 %) воспитывались в неполных семьях, родителями, страдающими алкоголизмом или психическими расстройствами (25,5 %), отношения в семье были напряженными или враждебными, сопровождались частыми ссорами либо характеризовались как отчужденные и холодные. Указания на то, что дети из неблагополучных семей относятся к категории повышенного суицидального риска, приводятся в работах Кувшиновой ТИ., Овчинниковой И.П. [8] и Хмелевой Ю.Б. [15]. Согласно нашим наблюдениям в анамнезе большинства (85,5 %) юношей-суицидентов (в том числе и больных шизофренией, аффективным заболеванием, умственной отсталостью, т.е. вне зависимости от нозологической принадлежности) отмечались разнообразные девиации поведения - употребление алкоголя и ПАВ, ранние половые связи, эпизоды воровства, уходов из дома, прогулы школьных занятий, невыраженность интеллектуальных интересов, склонность к агрессивным реакциям, группирование с асоциальными сверстниками, т.е. имели место признаки, указывающие на формирующуюся так называемую социальнопсихологическую деформацию личности [5]. Хотя проявления «социально-психологической деформации» не принято относить к сфере собственно психопатологических нарушений, наличие её чревато выраженными затруднениями социальной адаптации. В генезе «деформации социального портрета современного подростка» [3, 5] значимая роль отводится микросоциальной среде, в условиях которой происходит процесс взросления, так как отсутствие адекватных ролевых моделей среди старшего поколения затрудняет формирование у подростков гармоничной идентичности и социально приемлемых типов поведения.
«Квинтэссенцией» подросткового периода Выготский Л.С. считал становление самосознания и психологической зрелости (которые включают навыки владеть собой, умение разрешать конфликтные ситуации и предвидеть последствия своих действий), а несовпадение темпов полового и общего созревания называл одной из ведущих причин, приводящих к появлению эмоциональноповеденческих девиаций. Переживая пубертатный кризис, такие подростки становятся импульсивными и неуправляемыми, сверхчувствительными к межличностным конфликтам, не обладая достаточным жизненным опытом, они не умеют справляться со стрессовыми ситуациями и тяжелыми эмоциональными переживаниями.
Таким образом, проведенное исследование позволило увидеть, что:
- суицидальное поведение юношей-подрост-ков являлось нередкой и значимой причиной для вызова бригад СПП;
- наиболее часто суицидальные попытки совершались юношами старше 16 лет, при
этом 2/3 больных попадали в поле зрения психиатра впервые;
- более чем у четверти таких подростков аутоагрессивные эпизоды прослеживались в прошлом;
- в доминирующем числе случаев суицидальное поведение развивалось у больных с непсихотической психической патологией по механизму аффективной реакции без отчетливого и осознанного антивитального мотива и провоцировалось ситуацией интерперсонального конфликта;
- значимую роль в возникновении суицидальной активности играло нарушение эмоциональной регуляции (невозможность справиться с неуправляемыми отрицательными эмоциями, выражать их социально приемлемым образом и контролировать поведение);
- суицидальные действия развивались на фоне выраженной эмоциональной лабильности, обусловленной пубертатным кризом (нередко при наличии актуальной гипоти-мии);
- протекторами аутоагрессивного поведения могли выступать состояния алкогольного или наркотического опьянения, усиливающие импульсивность и несдержанность;
- сопутствующими негативными факторами выступали дефекты в структуре семьи (неполная семья, антисоциальное поведение родителей).
Преобладание в изученной группе юношей подростков с пограничной психической патологией заставляет задуматься о потенциальной суицидальной опасности этой категории больных, так как дисгармонически протекающий у них пролонгированный пубертатный криз с нестабильностью эмоционального фона, недостаточная психологическая зрелость и несформированность взрослых механизмов контроля над импульсами, высокая чувствительность к воздействию социальных факторов и выраженная зависимость психологического состояния от социально-средовых влияний облегчают развитие агрессивных реакций и суицидального поведения.
Литература
1. Амбрумова А.Г., Жезлова Л.Я. Методические рекомендации по профилактике суицидальных действий в детском и подростковом возрасте. - М., 1978.
2. Гелда А.П., Игумнов С.А. Повторные непсихотические аутоагрессивные действия и особенности методологического подхода к их изучению // Суицидоло-гия. - 2011. - № 1. - С. 23-30.
3. Журавлёва И.В. Здоровье подростков: социологический анализ. - М.: изд-во Института социологии РАН, 2002.
4. Ишимбаева А.Н. Суицидальное поведение у детей и подростков Забайкальского края: Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 2013.
5. Королев В.В. Психические отклонения у подрост-ков-правонарушителей. - М.: Медицина, 1992. -2008 с.
6. Кравченко Н.Е., Зикеев С.А. Причины недобровольной госпитализации в психиатрический стационар
подростков с психической патологией: Сб. тезисов конференции «Психическое здоровье детей и подростков: клинико-эпидемиологические и биологические аспекты». - Томск, 2010. - С. 97-98.
7. Кравченко Н.Е., Зикеев С.А. Психические расстройства у девушек, экстренно госпитализированных по поводу суицидального поведения // Современная терапия в психиатрии и неврологии. - 2012. -№ 3. - С. 5-8.
8. Кувшинова Т.И., Овчинникова И.П. Современные тенденции суицидального поведения детей и под-ростков-сирот // Суицидология. - 2011. - № 3. -С. 41-43.
9. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. - Л.: Медицина, 1977. - 208 с.
10. Новицкий И.Я. Влияние клинических и средовых факторов на обращаемость в службу скорой психиатрической помощи: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2008.
11. Положий Б.С., Панченко Е.А. Суициды у детей и подростков в России: современная ситуация и пути ее нормализации // Медицинская психология в России. - 2012. - № 2 [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// medpsy.ru (дата обращения: 14.06.2014).
12. Попов Ю.В., Пичиков А.А Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. - 2011. - № 4. - С. 4-8.
13. Усачева Е.Л., Панкова О.Ф., Смирнов И.И. Клиническая типология суицидального (аутодеструктивного) поведения у детей и подростков, госпитализированных в психиатрический стационар в порядке неотложной помощи // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2014. - Т 16, № 1. - С. 47-52.
14. Усачева Е.М. Социально-психологические аспекты суицидальных отравлений у детей и подростков. Автореф. дисс. .канд. психол. наук. - Ярославль,
2004.
15. Хмелева Ю.Б. Анализ микросоциальных условий у детей и подростков, совершивших суицидальную попытку // Суицидология. - 2011. - № 4. - С. 43-45.
16. Шир Е. Суицидальное поведение у подростков // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1984. - № 10. - С. 1556-1560.
17. Dubicka B., Goodyear J. Should we prescribe antidepressants to children? // Psychiatric Bulletin.
2005. Vol. 29. № 5. Р. 164-167.
18. Fleischmann A., Bertolote J.M., Belfer M., Beautrais A. Completed suicide and psychiatric diagnoses in young people: a critical examination of the evidence // Am. J. Orthopsychiatry 2005; 75: 676-683.
19. Rasmussen K., Slish M., Wingate L., Davidson C., Grant D. Can perceived burdensomeness explain the relationship between suicide and perfectionism? // Suicide and Life-Threatening Behavior. - 2012. -Vol. 42, № 2. - P. 121-128.
Features of mental pathology and behavior in male adolescents urgently hospitalized due to suicidal actions
Kravchenko N.E., Zikeev S.A.
FGBI “MHRC RAMS", Moscow
The article presents data on 55 male adolescents hospitalized brigades emergency psychiatric care in relation to suicidal behavior. Analyzes the characteristics of nosological distribution, participation psychogenic, microsocial and student-age factors that influence the behavior of auto-aggressive boys.
Key words: teens, suicidal behavior, emergency hospitalization.
№ 3 • 2014
