CC BY
624
АУТОДЕСТРУКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПОДРОСТКОВ
Н.А. Мазаева, Н.Е. Кравченко, С.А. Зикеев
ФГБНУ НЦПЗ
CD
О CN
В статье анализируется аутодеструктивное поведение подростков. Авторы приходят к выводу, что суицидальное поведение подростков реализуется при сочетании ряда факторов: наличии конституционально обусловленных особенностей с неустойчивостью самооценки, импульсивностью и несформированностью Я-концепции; неадекватных копинг-механизмов; неблагоприятной микросоциальной ситуации. Отмечена патогенетическая неоднородность незавершенных суицидов, что диктует необходимость применения неодинаковых превентивных стратегий.
Ключевые слова: подростки, аутодеструктивное поведение,суициды.
Аутоагрессия остается не до конца изученным феноменом, привлекающим внимание как психиатров, так и специалистов немедицинских областей знания (психологов, социологов, педагогов, журналистов). Особую озабоченность вызывает заметно возросшая частота аутоагрессивных действий в молодежной среде. Достоверные эпидемиологические показатели распространенности аутоагрессивного, в том числе суицидального, поведения практически отсутствуют. Приводимая в статистических ежегодных сборниках информация о причинах смерти основана на медицинских свидетельствах, составляемых врачами в отношении заболевания, несчастного случая, убийства, самоубийства и другого внешнего воздействия без уточнения их случайного или преднамеренного характера. Кроме того, часть завершенных суицидов может расцениваться как смерть по неосторожности, в результате несчастного случая. В 2014 г., по данным Росстата, общий коэффициент смертности по причине самоубийства для всех возрастов, рассчитываемый на 100 тыс. населения, составил 18. Среди подросткового контингента 15-19 лет он оказался еще выше — 20,1 [11]. Согласно публикациям ВОЗ, частота суицидов среди молодых лиц 15-19 лет различается между странами и мало зависит от уровня жизни. Что же касается незавершенных суицидальных попыток, то они вообще не являются предметом статистических отчетов.
В соответствии с нашими представлениями, основанными на многолетнем наблюдении контингента несовершеннолетних одного из ПНД г. Москвы, доля больных с аутоагрессивными проявлениями среди зарегистрированных в диспансере подростков относительно не велика и ограничивается 8-10 %. В общей популяции молодежи подобное поведение встречается,
по-видимому, значительно чаще, но эти случаи не попадают в поле зрения психиатров, поскольку и подростки, и их родители избегают обращения в государственные психиатрические учреждения.
В контексте понятия «аутоагрессивное поведение» в последние годы рассматриваются как патологически обусловленные девиации — самоповреждающее и суицидальное поведение, так и проявления так называемого «рискованного поведения» [16], в которое включают малоподвижный образ жизни, избыточный вес и дефицит массы тела, интенсивное использование Интернета, увлечение видеоиграми, депривацию сна, неумеренное употребление алкоголя, злоупотребление ПАВ и табаком. К нему можно причислить экстремальные виды спорта и опасные физические упражнения, скейтбординг, сноубординг, парашютизм, скалолазание, спелеологию, триал.
Наряду с указанными выше вариантами среди молодежи появляются увлечения, включающие большое количество акробатических трюков и характеризующиеся высокой степенью опасности для жизни и здоровья, например зацепинг, руфрайдинг, трейнхоппинг, паркур. Общим базовым смыслом рискованного поведения является стремление получить новые ощущения, которые позволяют спортсменам усилить чувство переживания полноты жизни через преодоление трудностей. Считается, что при занятии экстремальными видами спорта возбуждение, достигнутое с помощью рискованного поведения, сопровождается выбросом в структурах мозга дофамина и норадреналина, что приводит к переживанию особого эмоционального подъема — состояния эйфории, сменяющейся умиротворением. Большинство спортсменов-экстремалов, согласно данным спортивных психологов, не соответствуют образу «спортсменов-самоубийц», склонных к необдуманным и импульсивным поступкам [3].
Мотивация спортсменов-экстремалов противоположна мотивации людей с патологическим (самоубийственным) рискованным поведением, для которых необходимость в острых ощущениях, пребывании на грани жизни и смерти исходит из чувства отчаяния, презрения к жизни, желания «испытать судьбу». В некоторых случаях увлечение опасными трюками может сочетаться с такими аутодеструктивными проявлениями, как злоупотребление ПАВ и алкоголем, прижиганием себя, нанесением самопорезов (cutting). Зачастую аутоагрессивные эпизоды возникают на фоне депрессивных переживаний, сопровождающихся либо мучительной психической анестезией (и тогда желание причинить себе боль
является попыткой преодолеть эмоциональное «бесчувствие»), либо тягостными витальными ощущениями (тогда самоповреждения служат средством уменьшить душевное страдание, причинив себе физическое). Именно такого рода феномены наблюдаются в анамнезе подростков, госпитализированных в психиатрический стационар в связи с суицидальным поведением.
Суицидальное поведение включает в себя суицидальные мысли, намерения, высказывания, угрозы, покушения и попытки. Термин «суицидальная попытка», согласно определению ВОЗ, используется для обозначения любого изначально не летального суицидального поведения и относится к намеренному самоотравлению, нанесенной самому себе травме или иному самоповреждению, которые могут иметь или не иметь летального намерения и исхода [20].
Отечественными психиатрами суицидальное поведение рассматривается как сложный биосоциальный феномен, включающий воздействие на человека как социальных, так и биологических, психологических и психопатологических факторов [1, 2, 10]. Ряд авторов рассматривают суицидальные мысли, попытки и другие проявления суицидальной активности в едином континууме с наличием объединяющих их общих факторов риска [21]. К последним принято относить насилие в детстве, низкий социально-экономический статус семьи, наследственную отягощенность суицидами, склонность к агрессии и импульсивным поступкам, социальную изоляцию, трудноразрешимые семейные и личные ситуации, проблемы с работой и плохое физическое здоровье [15, 19].
Аутодеструктивное (самоповреждающее) несуицидальное поведение повышает риск самоубийства. Согласно теории психолога Томаса Джойнера (Thomas Joiner) покончить собой в первую очередь способны те, кто научился преодолевать инстинкт самосохранения. Потенциальные самоубийцы как бы «приучают» себя к опасности, болевым ощущениям и страху: причиняют себе боль и рискуют жизнью, совершают незавершенные попытки, просматривают репортажи и публикации о суицидах, проецируя на себя самоубийства других людей. Наступающее постепенно привыкание к боли, уменьшение интенсивности страха смерти имеют своим следствием снижение суицидального порога. [17, 18]. В вышеуказанном контексте нельзя не учитывать как отличительное свойство подростков несформированность у них так называемого антисуицидального барьера [9] в связи с недостаточной психосоциальной зрелостью [14]. Отсутствие четкого восприятия смерти как необратимого явления, оканчивающего земное существование, недостаточность мотивации к жизни и осознанного понимания ее ценности делают подростковой возраст наиболее суици-доопасным.
Считается, что с 14-15-летнего возраста суицидальная активность резко возрастает, достигая пика к 16-19 годам. Согласно данным литературы, в 14-15-летнем возрасте суицидальное
поведение у юношей и девушек наблюдается с приблизительно одинаковой частотой, а после 15 лет среди подростков, совершивших суицидальную попытку, явно преобладают девушки [6, 12]. Между тем, хотя суицидальные попытки представительницы женского пола совершают чаще, по числу завершенных суицидов среди подростков в 3-3,5 раза превалируют лица мужского пола [5].
С целью получения клинико-социальной характеристики аутоагрессивного поведения в этой возрастной группе мы обратились к данным подростковых отделений 15 КПБ г Москвы о несовершеннолетних, госпитализированных бригадами скорой психиатрической помощью (СПП) по поводу суицидального поведения (88 девушек и 55 юношей в возрасте от 15 до 18 лет, средний возраст — 16,6 года). Более чем у трети (39,2 %) из них в анамнезе имели место аутоагрессивные тенденции.
В отечественной психиатрии принято различать демонстративно-шантажное, импульсивное (аффективное) и истинно суицидальное поведение. Мы также, несмотря на некоторую его условность, будем придерживаться такого подразделения, так как оно отражает механизмы развития суицидального поведения и отчасти его прогноз. Демонстративные суицидальные действия совершаются с целью напугать и привлечь внимание окружающих и не содержат истинных антивитальных намерений. Импульсивное суицидальное поведение возникает на пике сильных негативных эмоций (обида, гнев), под влиянием которых «сужается» восприятие действительности. Истинное суицидальное поведение включает в себя антивитальные намерения и характеризуется продуманным планом действий.
Наши исследования госпитализированных в связи с антивитальными поступками подростков подтвердили, что преобладающими мотивами суицидального поведения являются до конца не осознанные импульсивные и демонстративно-шантажные. При этом у девушек превалировало шантажно-демонстративное, а у юношей — импульсивное суицидальное поведение. Переживая пубертатный кризис, подростки становились импульсивными и неуправляемыми, сверхчувствительными к межличностным конфликтам. Не обладая достаточным жизненным опытом, они не умели справляться со стрессовыми ситуациями, тяжелыми эмоциональными переживаниями и прогнозировать в полной мере последствия своих действий.
«Включающими» суицидальную активность в большинстве случаев оказывались конфликтные ситуации в рамках семьи, реже — со сверстниками или учителями, а также при разрыве романтических отношений. Даже в тех случаях, когда суицидальное поведение возникало на фоне депрессивного состояния, оно провоцировалось по механизму «последней капли» именно конфликтной ситуацией. Антивитальные переживания подростков были неглубокими, суицидальные действия по большей части не являлись «запланированными» и реализовывались внезапно, без сколь-либо
со
о
CN
Я
со
о сч
продолжительного пресуицидального этапа, являясь неожиданными не только для окружающих, но и для самих несовершеннолетних суици-дентов. На незначительную глубину антивитальных мотивов указывало редкое использование потенциально более летальных способов самоубийства, таких как падение с высоты, самоповешение. Подростки предпочитали нанесение самопорезов, самоотравления. Суицидальное поведение девушек включало истеро-демонстративный радикал с громкими рыданиями, криком и плачем, для юношей были свойственны брутальные аутодеструк-тивные реакции, возникающие по типу «короткого замыкания». Подростки не могли совладать с невыносимым для них эмоциональным состоянием, справиться с охватившими их яростью и гневом.
У большинства подростков-суицидентов с незавершенными суицидальными попытками обнаруживалась непсихотическая (в том числе эндогенного круга) психическая патология (89,5 %), не резко сниженный или неустойчивый аффективный фон. Преобладание у исследованных подростков пограничных психических нарушений заставляет задуматься о потенциальной суицидальной опасности у этой категории больных, несмотря на, казалось бы, легкий уровень расстройств. В определенной степени дисгармонически протекающий пролонгированный пубертатный криз с нестабильностью эмоционального фона, не-сформированность взрослых механизмов контроля над импульсами, высокая чувствительность к воздействию социальных факторов и выраженная зависимость психологического состояния от со-циально-средовых влияний облегчают развитие у них суицидального поведения.
Более половины юношей (58,2 %) и девушек (63,6 %) угрожали и реализовывали аутоде-структивные намерения в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. В анамнезе 85,5 % юношей-суицидентов отмечались разнообразные девиации поведения — употребление алкоголя, ПАВ, ранние и беспорядочные половые связи, эпизоды воровства, уходов из дома, прогулы, агрессивное поведение, группирование с асоциальными сверстниками. Раннее обогащение сексуальным опытом, частая смена партнеров, а в некоторых случаях — заражение венерическими болезнями имели место у 42 % девушек. В генезе наблюдавшейся социально-психологической деформации личности подростка значимую роль играла микросоциальная среда, в условиях которой происходил процесс взросления, в частности отсутствие адекватных ролевых моделей среди старшего поколения, затруднявшее формирование у подростков гармоничной идентичности и социально-приемлемых типов поведения [4, 7]. Не случайно детей из неблагополучных семей относят к категории повышенного суицидального риска [8, 13]. В наших наблюдениях у 2/3 подростков социаль-но-средовые условия можно было обозначить как неблагополучные. Более половины подростков
воспитывались в неполных семьях (54,5 % юношей и 56,8 % девушек), семейные отношения были напряженными вплоть до враждебных, сопровождались частыми ссорами, нередко выявлялся алкоголизм родителей (у 25,5 % юношей и 35,2 % девушек). Зачастую отношения подростка с родителями можно было охарактеризовать как отчужденные и холодные (30,7 % девушек и 25,5 % юношей).
Согласно нашим данным, аутодеструктивное, в частности суицидальное, поведение подростков реализуется при сочетании ряда факторов: наличии конституционально обусловленных особенностей формирующейся личности с неустойчивостью самооценки, несформированностью Я-концепции и высокой импульсивностью; неадекватных копинг-механизмов; неблагоприятной микросоциальной ситуации.
В данной работе мы ограничились анализом аутоагрессивного поведения без летального исхода. Вероятно, при включении случаев завершенных суицидов были бы получены несколько иные результаты. Так, можно ожидать по аналогии со взрослыми среди покончивших с собой подростков преобладание лиц мужского пола, что сдвинуло бы гендерные соотношения, предпочтительное использование более летальных способов саморазрушения. Возможно, меньшая частота шантажного поведения и большая — заранее обдуманных суицидальных действий. Мы мало что знаем о мотивах завершенных суицидов, в отсутствии предсмертных записок они остаются неизвестными, тем более что в предшествующем поведении суицидентов нередко не обнаруживается никаких предвестников трагедии, а сам суицид является неожиданностью. Так что нельзя с обоснованностью утверждать, что суицидальные мысли, незавершенные попытки и аутоагрессивные действия с летальным исходом разделяют единые патогенетические закономерности. Хотя факт, что с каждым последующим аутоагрессивным эпизодом возрастает риск летального исхода, вряд ли может быть оспорен.
Возвращаясь к теме незавершенных суицидов, следует отметить их патогенетическую неоднородность, что диктует необходимость применения неодинаковых превентивных стратегий. В нашем контингенте повторяющиеся не летальные «суицидоподобные» действия в одних случаях могли быть соотнесены с навязчивыми влечениями типа суицидомании (чаще наблюдались у девочек), в других — со ставшим привычным патологическим реагированием на внешние стрессоры, в третьих — с импульсивными реакциями по типу «короткого замыкания» (преимущественно у мальчиков). Не являлось редкостью подражательное аутоагрессивное поведение как способ завоевать авторитет в кругу сверстников со схожими личностно-психологическими характеристиками. В таких случаях практически единственной эффективной профилактической мерой являлось изъятие подростка из патологической среды.
Значительно сложнее оказывается превенция суицида как импульсивного проявления запредельной эмоциональной реакции, протекающей с чувством непереносимой душевной и физической боли, от которого нужно избавиться незамедлительно, любым способом вплоть до суицида. В то же время не случайно многие подростки, особенно прибегающие к самоповешению и вскрытию вен, чаще всего совершают их в стенах родного дома, видимо, неосознанно надеясь, что их спасут. В превенции такого рода суицидов значительную роль играют избегание непереносимых для подростка ситуаций, поддержание в нем убежденности в любви и поддержке со стороны близких, возможности в конфликтной ситуации (в которой они предпочитают избегающую стратегию) инстинктивно переложить на взрослых разрешение непреодолимых для них проблем. Отсутствие такой убежденности заставляет их искать иные саморазрушающие способы выхода из конфликта, от которых социальное окружение должно стремиться всячески их уберечь.
Литература
1. Амбрумова А.Г., Жезлова Л.Я. Методические рекомендации по профилактике суицидальных действий в детском и подростковом возрасте. - М., 1978.
2. Амбрумова А.Г. Диагностика суицидального поведения. - М., 1980.
3. Дергунов О.В. Культурное пространство спорта. - Саратов: ИЦ «Наука», 2010. - 47с.
4. Журавлёва И.В. Здоровье подростков: социологический анализ. - М.: изд-во Института социологии РАН,2002.
5. Ишимбаева А.Н. Суицидальное поведение у детей и подростков Забайкальского края: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -М., 2013 [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.mniip.org/news/detail. р1пр?Ю=2025 (дата обращения: 16.02.2016).
6. Змановская Е.В. Девиантология (психология отклоняющегося поведения). - М.: «Академия», 2004. - 288 с.
7. Королев В.В. Психические отклонения у подростков правонарушителей. - М. «Медицина», 1992. - 2008 с.
8. Кувшинова Т.И., Овчинникова И.П. Современные тенденции суицидального поведения детей и подростков-сирот // Суицидоло-гия. - 2011. - № 3. - С. 41-43.
9. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. - Л.: Медицина, 1988. - 264 с.
10. Положий Б.С., Панченко Е.А. Суициды у детей и подростков в России: современная ситуация и пути ее нормализации // Медицинская психология в России. - 2012. - № 2 [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://medpsy. ги (дата обращения: 14.06.2014).
11. Россия в цифрах 2015. Краткий статистический сборник. - М., 2015.
12. Усачева Е.М. Социально-психологические аспекты суицидальных отравлений у детей и
подростков: Автореф. дисс. ... канд. психол. наук. - Ярославль, 2004.
13. Хмелева Ю.Б. Анализ микросоциальных условий у детей и подростков, совершивших суицидальную попытку // Суицидология. -2011. - № 4. - С. 43-45.
14. Цуцульковская М.Я., Копейко Г.И., Олей-чик И.В., Владимирова Т.В. Роль психобиологических характеристик юношеского возраста в формировании клинической картины депрессий и особенностях терапии // Психиатрия. - 2003. - № 5. - С. 21-28.
15. Brent DA, Perper J, Moritz G et al. Suicide in adolescents with no apparent psychopa-thology // Adolesc Psychiatry 1993; 32 (3): 494-500.
16. Carli V., Hoven C. W., Wasserman C., Chiesa F., Guffanti G., Sarchiapone M., Apter A. и др. Новая группа подростков с «невидимым» риском психопатологии и суицидального поведения: находки исследования SEYLE // World Psychiatry 2014; 13 (1): 78-86. DOI: 10.1002/ wps.20088.
17. Joiner, T.E. (2005). Why people die by suicide. Cambridge, MA: Harvard University Press.
18. Joiner, T.E., Conwell, Y, Fitzpatrick, K.K., Witte, T.K., Schmidt, N.B., Berlim, M.T., et al. (2005). Four studies on how past and current suicidality relate even when "everything but the kitchen sink" is covaried // Journal of Abnormal Psychology, 114,291-303.
19. Nock MKI, Joiner Th.E, Gordon KH et al. Non-suicidal self-injury among adolescents: Diagnostic correlates and relation to suicide attempts // Psychiatry Res 2006; 144: 65-72. Doi: 10.1006/j.psychres.2006.05.010.
20. Preventing suicide: a global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014.
21. Strandheim A., Bjerkeset O., Gunnel D. et al. Risk factors for suicidal thoughts in adolescence - a prospective cohort study: the Young-Hunt study // BMJ Open 2014; 4:e005867. DOI: 10.1136/bmjopen-2014-005867.
Autodestructive behavior of adolescents
N.A. Mazaeva, N.E. Kravchenko, S.A. Zikeev Mental Health Research Center. Moscow
The article examines the behavior of adolescent's autodestructive. The authors conclude that the suicidal behavior of adolescents is realized with a combination of several factors: availability features constitutionally due to the instability of self-esteem, impulsiveness and self-concept aborted; inadequate coping mechanisms; unfavorable micro social situation. A pathogenetic heterogeneity parasuicide necessitates the application of dissimilar preventive strategies.
Keywords: adolescents, autodestructive behavior, suicides.
CD
о
CN
