CC BY
735
23. Шумская К.Н. Постшизофренические депрессии (психопатологические особенности и вопросы типологии, клиническое значение, терапевтические подходы): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999. - 21 с.
24. Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология: Монография. Днепропетровск: Пороги, 2006. -472 с.
25. Addington D. Prevalence of depression in schizophrenia - results of international survey. Abstracts // 10th congress SNS.-Nice, 1997.-P. 7-9.
26. Addington D.D., Azorin J.M., Fallon I.R. et al. Clinical issues related to depression in schizophrenia: an international survey of psychiatrists // Acta Psychiatr. Scand. - 2002. - Ш. 105, № 3. - Р. 189-195.
27. Bani-Fatemi A., Goncalves V.F. et al. Analysis of CpG SNPs in 34 genes: association test with suicide attempt in schizophrenia // Schizophr Res. -2013. - Jul. - Vol. 147, № 2-3. - Р. 262-268.
28. Fenton N.S. Depression, suicide and suicide prevention in schizophrenia // Suicide Life Threat. Behav. - 2000. - Vol. 30, № 1. - P. 34-39.
29. Jagodic H.K., Agius M. et al. Psychopharma-cotherapy prescription and suicidal behavior // Psychiatr Danub. - 2013. - Sep; 25 Suppl. 2. - S. 324-328.
30. Mathews D.C., Richards E.M. et al. Neurobiologi-cal aspects of suicide and suicide attempts in bipolar disorder // Trans Neurosci. - 2013. - Vol. 4, № 2. Doi: 10.2478/s13380-013-0120-7.
31. Restito K., Harkavy-Friedman J.M. et al. Suicidal behavior in schizophrenia: a test of the demoralization hypothesis // J. Nerv. Ment. Dis. - 2009. -Vol. 197, № 3. - P. 147-153.
32. Zisook S., McAdams L.A., Kuck J. et al. Depressive symptoms in schizophrenia // Am. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 156, № 11. - P. 1736-1743.
SUICIDAL BEHAVIOR IN REMISSION OF SCHIZOPHRENIA
O.A. Vishnevskaya, N.N. Petrova
St. Petersburg State University, Russia
In example of 95 paranoid schizophrenia patients was shown that depression developed in most patients in remission schizophrenia (58,7%) and was characterized by predominantly difficult clinical structure (63,6%). A significant number of cases, the development of which involved psychogenic factors were noted.
Key words: schizophrenia, remission, suicidal behavior.
УДК: 616.89-008.441
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРМИНОЛОГИИ И КЛАССИФИКАЦИИ АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
В.А. Руженков, В.В. Руженкова
ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», г. Белгород, Россия
Контактная информация:
Руженков Виктор Александрович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и клинической психологии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет». Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы, д. 85. Телефон: (4722) 34-43-81, e-mail: ruzhenkov@bsu.edu.ru
Руженкова Виктория Викторовна - ассистент кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет». Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы, д. 85. Телефон: (4722) 34-43-81, e-mail: ruzhenkova@yandex.ru
Анализируются терминологические противоречия, существующие в психиатрической суицидологической литературе относительно описания феноменологических проявлений и механизмов формирования различных вариантов аутоагрессивного поведения. Излагается авторская классификация аутоагрессивного поведения, уточняются значения терминов.
Ключевые слова: аутоагрессивное поведение, суицидальное поведение, парасуицид, аутодеструктивное поведение, несчастный случай.
Анализ психиатрической суицидологической литературы свидетельствует о том, что имеется ряд терминов: «аутоагрессивное пове-
дение», «аутодеструктивное поведение», «суицидальное поведение», «парасуицид», «прерванный парасуицид», «абортивный парасуи-
цид», «скрытый суицид», «несуицидальное аутоагрессивное поведение», «несуицидальная аутоагрессия», «суицидальные эквиваленты», «непрямое саморазрушение», «непрямое самоубийство», «аутотравматизм», «аутоагрессив-ный акт», «саморазрушительное поведение», «членовредительство», «самовред», «неслучайное несуицидальное самоповреждение», которые, нередко, употребляются как синонимы, однако, их смысловая нагрузка различна. Кроме того, используются термины «суицидальные и несуицидальные саморазрушающие действия», указывается на необходимость разделения этих двух видов аутодеструкции [24].
Многие авторы отождествляют суицидальное и аутоагрессивное поведение [5, 10, 17, 23, 26, 40], считая, что аутоагресивное поведение, в контексте риска фатального исхода вследствие недоучета реальных обстоятельств - фактически эквивалентно суицидальному поведению [8].
В некоторых случаях [35], наоборот, под аутоагрессивным поведением понимают бессознательные (в психологическом аспекте) «механизмы формирования психосоматических расстройств». Ряд авторов рассматривают аутоагрессию, как отсроченное по времени причинение вреда своему здоровью посредством злоупотребления алкоголем [46, 47], табакокурения [39], а также скоростную езду на автомобиле с пренебрежением правилами дорожного движения и провокацию окружающих на драки [46]. Выделяется термин «непрямое самоубийство» [28], к которому относят управление автомобилем в нетрезвом состоянии, превышение скорости, случайное употребление большого количества таблеток. Как проявление аутоагрессии рассматривается нервная анорексия [3] - «стойкое, сознательное ограничение в еде, приводящее к тяжелым сомато-эндокринным расстройствам». Выделяют суицидальное аутоагрессивное поведение и несуицидальное аутоагрессивное поведение [7]; к последнему причисляется «вовлеченность в несчастные случаи».
При изучении аутоагрессивного поведения осужденных [19] выделено 2 варианта аутоагрессивного поведения: один - имеющий целью лишение себя жизни, и второй - аутоаг-рессивные действия без цели самоубийства, нередко приносившие серьезный вред здоровью и создававшие прямую угрозу жизни.
Изучая аутоагрессию больных полинаркоманией И.М. Елисеев [14] установил, что у них имеются три наиболее частых, качественно различных проявления аутоагрессии: самоповреждения, суицидальные тенденции (собственно внутренние формы суицидального поведения) и попытки самоубийств (внешние формы суицидального поведения). Подчеркивается неоднородность указанных вариантов аутоагрессии как по мотивам их возникновения, так и по механизмам реализации. В каждой подгруппе предлагается выделять три варианта проявлений: демонстративные, по типу замены гетероагрессии аутоагрессией и истинные. При этом часть больных полинаркоманией совершали самоповреждения и суицидальные попытки вследствие переключения гетеро-агресси на аутоагрессию. Эти лица занимали как бы промежуточное положение между истинными суицидентами и покушающимися на жизнь других. Если механизм переключения агрессии на себя «не включался», больные могли представлять серьезную опасность для окружающих.
Существующие терминологические разногласия в суицидологической литературе мотивировали необходимость [4] создания нового максимально широкого понятия, включающего в себя как сознательную, так и бессознательную, как внешнюю, так и внутреннюю, как прямую, так и непрямую активность, направленную на сокращение и/или прекращение жизни. Такую активность автор предложил называть авитальной («a» (лат.) - частица отрицания, «vita» (лат.) - жизнь). При этом под авитальной активностью понимается биологическая, психическая и поведенческую активность, направленная на сокращение и/или прекращение собственного социального и биологического функционирования. К проявлениям авитальной активности автор относит четыре группы феноменов, наблюдаемых в психологической и психопатологической клинической практике: пресуицидальную активность, суицидальную активность, парасуицидальную активность и десоциальную активность. Наряду с этим автор [4] вводит термин «псевдосуицидальная активность» - использование суицидальных моделей поведения для достижения несуицидальных целей, которая по своей сути не является авитальной, поскольку направлена на улучшение биологического, психологического и социального функционирования индивида. За несчастным случаем, приведшим к
смерти, по мнению автора, может скрываться авитальная активность, но за псевдосуицидальным поведением, приведшим к смерти, может скрываться только несчастный случай.
Терминологическая неоднозначность в су-ицидологии во многом связана с ее междисциплинарным характером. Так в социологической модели [9] сформирована категориальная структура самоубийства через определение и разведение в нем четырех основных форм, составляющих две группы по две формы: 1) непосредственного и опосредованного самоубийства; и 2) действительного и недействительного самоубийства.
Непосредственное самоубийство - осознаваемое лишение себя жизни без участия в этом процессе других людей или внешних условий -обстоятельств, например: застрелился, повесился, отравился, бросился с высоты. Опосредованное самоубийство - осознаваемое лишение себя жизни при участии в этом процессе других людей или созданных с участием самоубийцы внешних условий - обстоятельств, закономерно приводящих его к смерти; например, когда человек осознанно идет на смертельный риск (ложится на амбразуру, лезет в драку с толпой, летит на скейтборде с отвесного склона или с повышенной скоростью, да на красный свет) и т.п.
Непосредственное самоубийство обнаруживает четыре его основных разновидности: преднамеренное, аффективное, фарс, несчастный случай. Опосредованные самоубийства также обнаруживают четыре основных своих разновидности: жертва (самопожертвование), эвтаназия, экстремальное поведение, смертельное бездействие.
По мотивационному основанию авторы разделяют самоубийства на шесть основных типов: «табу», «подвиг», «поступок», протест» (или «укор»), «выход» и «уход».
А.Г. Амбрумова с соавт. [1], под ауто-агрессивным поведением понимают действия, направленные на нанесение какого-либо ущерба своему соматическому или психическому здоровью, то есть вариант агрессивного поведения, при котором субъект и объект агрессии совпадают. Агрессия и аутоагрессия имеют единые патогенетические механизмы, соотносимые по типу «клапанного взаимодействия», когда сформировавшееся агрессивное поведение может направляться либо на окружающих, либо на себя (защитный механизм
ретрофлексия, в терминах гештальтпсихоло-гии). Авторы выделяют следующие типы аутоагрессивного поведения:
- суицидальное поведение : осознанные действия, направленные на добровольное лишение себя жизни;
- суицидальные эквиваленты и аутодеструктивное поведение: неосознанные действия (иногда преднамеренные поступки), целью которых не является добровольное лишение себя жизни, но ведущие к физическому (психическому) саморазрушению или к самоуничтожению;
- несуицидальное аутоагрессивное поведение : различные формы умышленных самоповреждений (самоотравлений), целью которых не является добровольная смерть (или заведомо неопасные для жизни).
Таким образом, аутоагрессивное поведение объединяет сознательные и неосознанные суицидальные действия, действия аутодеструк-тивного характера (ведущие к саморазрушению) и умышленные самоповреждения [1, 11].
Предлагают дифференцировать аутоагрес-сивное и суицидальное поведение украинские исследователи [29, 30, 31, 48]. При этом используется ряд авторских терминов: «суицидальный тип», «парасуицидальный тип», «псевдосуицидальный тип», «асуицидальный тип», широко не принятых в суицидологии. Подчеркивается [30, 31], что формирование суицидальной активности как частного варианта аутоагрессии и саморазрушающих эквивалентов аутоагрессивного поведения, к которым относятся самые разнообразные формы поведения и состояний (алкоголизм, наркомании и токсикомании, девиантные формы поведения, а также, в какой-то степени - любые невротические и соматизированные расстройства), имеют отличия в этиопатогенетических и приспособительных механизмах [29].
А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко [11] считают, что самоубийство - это намеренное лишение себя жизни. Намеренное - соответственно осознанное. Таким образом, собственно суицидальным поведением называются любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Другими словами, под внешним суицидальным поведением понимаются осознанные действия индивида (или бездействие), направленное на лишение себя жиз-
ни. Авторы особо подчеркивают, что термин «поведение» объединяет разнообразные внутренние (в том числе вербальные) и внешние формы психических актов, которые, согласно современным психологическим воззрениям, находятся в отношениях генетического родства. Соответственно суицидальное поведение разделяется на внутренние и внешние его формы и завершенные суициды. Внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, которые подразделяются на замыслы и намерения [11].
Практически целесообразно пользоваться тремя ступенями этой шкалы, причем выделять перед ними, особую, недифференцированную «почву» в виде антивитальных переживаний. К ним относятся размышления об отсутствии ценности жизни, которые выражаются в формулировках типа: «жить не стоит», «не живешь, а существуешь» и тому подобное, где еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни.
Первая ступень - пассивные суицидальные мысли - характеризуется представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольной активности. Примером этому являются высказывания: «хорошо бы умереть», «заснуть и не проснуться»; «если бы со мной произошло что-нибудь, и я бы умер ...» и так далее.
Вторая ступень - суицидальные замыслы -это активная форма проявления суици-дальности, то есть тенденция к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана ее реализации. Продумы-ваются способы суицида, время и место действия.
Третья ступень - суицидальные намерения - предполагает присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение.
Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные попытки и завершенные суициды. Суицидальная попытка -это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Суицидальная попытка и суицид в своем развитии проходят две фазы. Первая -обратимая, когда субъект сам или при вмешательстве окружающих лиц может прекратить
попытку. Вторая - необратимая. Хронологические параметры этих фаз зависят как от намерений суицидента, так и от способа покушения [11].
В динамике социально-психологической дезадаптации, ведущей к суициду, авторы выделяют две фазы: предиспозиционную и суицидальную. Предиспозиционная фаза дезадаптации имеет свои специфические объективные и субъективные проявления в каждой из трех основных диагностических категорий (психически здоровые, пограничные психические расстройства и больные с психотическим уровнем психических расстройств) и не сопровождается суицидальным поведением. В суицидальной фазе, начинающейся с момента зарождения суицидальных тенденций и продолжающейся вплоть до покушения на свою жизнь, дезадаптационный процесс идет по общему «конечному пути», сводящему к нулю все исходные уровни и выработанные ранее формы адаптации.
Важно подчеркнуть, что с точки зрения А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко (1980) [11], во всех диагностических категориях решающее значение для перехода предиспозици-онной фазы дезадаптации в суицидальную имеет конфликт. Суицидогенный конфликт может быть обусловлен разными причинами:
- реальными (у практически здоровых лиц);
- заключающимися в дисгармонической структуре личности (при пограничной патологии);
- психотическими («псевдореальными») при патологических переживаниях (аффективных, бредовых, галлюцинаторных).
Таким образом, если суицидальное поведение мотивировано психопатологической симптоматикой и под ее влиянием действия пациента были направлены на лишение себя жизни, его следует квалифицировать именно как суицидальное поведение, а не как несчастный случай.
В отечественной литературе больше внимания уделяется внешним формам суицидального поведения - суицидальным попыткам и завершенным суицидам. В то же время внутренние формы суицидального поведения изучены явно недостаточно. Встречаются немногочисленные работы [11, 16], посвященные классификации и динамике внутренних форм суицидального поведения. Авторы рассматривают внутренние формы суицидального пове-
дения в аспекте его динамики по трем этапам: пресуицидальный, реализации суицидальных действий и постсуицидальный. Внутренние формы суицидального поведения (суицидальные мысли, замыслы, намерения) относятся к пресуицидальному периоду, а перед ним выделяют [11] особую, недифференцированную «почву» в виде антивитальных переживаний. К ним относятся размышления об отсутствии ценности жизни, которые выражаются в формулировках типа: «жить не стоит», «не живешь, а существуешь» и т.п., где еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни.
Парасуицидальное поведение (от греч.: para - возле, около + лат.: sui - себя + caedere - убивать) - в отличие от истинного суицидального поведения, имеет другой смысл и направлено не на лишение себя жизни, а на достижение определенного социального эффекта. Целью является: призыв на помощь, протест против сложившейся ситуации, необходимость дать себе паузу в ситуации конфликта и др. [13, 21, 42, 52]. Частным случаем парасуицидального поведения, с нашей точки зрения, является демонстративно - шантажный тип суицидального поведения, так как он также не имеет конечной целью лишение себя жизни, а лишь демонстрацию такого намерения с целью оказания влияния на микросоциальное окружение [11]. Хотя такая демонстрация подчас оканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств.
Наряду с суицидальным, выделяется аутодеструктивное (самоповреждающее, членовредительство) поведение. В отличие от суицидального и парасуицидального поведения, самоповреждения или членовредительства вообще не касаются ни представлений о смерти, ни демонстрации такого намерения [11, 44]. Целью их является повреждение того или иного органа, с другой целью (нередко не осознаваемой, например - для снижения чувства тревоги, эмоционального напряжения), что находит свое выражение и в способах реализации и в особенностях поведения субъекта.
Аутодеструктивное поведение под названием «несуицидальные самоповреждения» у больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении, некоторыми авторами рассматриваются как форма психопатоподоб-ных реакций с преобладанием идеаторного, аф-
фективного и истероформного компонента [22].
К саморазрушительному поведению белорусские авторы [20], наряду с суицидальным, относят злоупотребление алкоголем, наркотиками, сильнодействующими медикаментозными средствами, а также курение, намеренную рабочую перегрузку, упорное нежелание лечиться, рискованную езду на автотранспортных средствах, особенно управление автомобилем и мотоциклом в нетрезвом состоянии. В более широком смысле аутоагрессив-ными действиями считаются некоторые религиозные обряды, сопровождающиеся самоистязанием и жертвами, жестокую эксплуатацию, войны, то есть все те осознанные ауто- и гете-роагрессивные действия, которые приводят к индивидуальному или массовому саморазрушению и самоуничтожению людей.
Мы полагаем разделять аутодеструктивное поведение на два типа, в зависимости от осознанности или неосознаваемости (в психологическом аспекте) действий и скорости проявления последствий, на прямую и косвенную аутодеструкцию. Прямая аутодеструкция -осознаваемые действия, последствия этих действия проявляются сразу. Косвенная ауто-деструкция - при которой последствия отсрочены, и может реализовываться как на сознательном, так и на неосознаваемом уровне.
Имеется классификация прямой аутоде-струкции - самоповреждающего поведения [50], базирующаяся на различении актов членовредительства [25].
1. Членовредительство при психических расстройствах (невротических, психопатических, психотических (маниакальный и депрессивный синдромы, шизофрения, алкогольный делирий, эпилепсия) и органических нарушениях.
2. Членовредительство культурно - религиозного характера.
3. Бытовые формы членовредительства.
В рамках самоповреждений, обусловленных социокультурным укладом, автор различает:
- самоповреждения, совершаемые в ходе ритуалов инициации, символизирующих переход из детского возраста во взрослую жизнь;
- самоповреждения, совершаемые под влиянием модных тенденций, связанные с украшением своего тела (татуирование, пирсинг, брэндинг).
В военной психиатрии [6] отличают от суицидальных действий акты намеренного самоповреждения, не связанные с представлениями о своей смерти (членовредительство). Авторы считают, что такие акты обычно направлены на уклонение военнослужащего от несения обязанностей воинской службы, путем причинения себе какого-либо повреждения, и, как правило, не сопряжены с угрозой для жизни. Однако, вследствие недоучёта военнослужащим обстоятельств, членовредительство может приводить к тяжёлым медицинским последствиям или заканчиваться смертью, и требует не менее серьезных мер профилактики. Лица, склонные к совершению членовредительства, в то же время, представляют собой группу риска суицидальных действий.
Выделяют социокультурные и девиантные самоповреждения [32, 33]. При этом последние разделяются на три группы. Первая группа де-виантных самоповреждений - это значительные самоповреждения - редкие (или единичные) акты радикального и глубокого повреждения тканей тела (энуклеация глаза, кастрация, ампутация частей тела). Самоповреждения данного типа отличаются внезапностью, значительными повреждениями, нередко совершаются под влиянием психотических переживаний и требуют скорейшего медицинского вмешательства. Вторая группа - стереотипные самоповреждения - ритмичные акты, которые повторяются строго по определенной схеме и лишены смыслового содержания (стереотипные удары головой, надавливание на глазное яблоко и т.п.). Подобные расстройства ассоциированы с психоневрологическими расстройствами и часто встречаются при различных формах нарушений психического развития. Описываемые автором в первой и второй группах самоповреждения, совершаемые в психотическом состоянии, с нашей точки зрения, целесообразно относить к несчастным случаям. Третья группа девиантных самоповреждений -поверхностные (или символические) самоповреждения - подразделяются на компуль-сивные, эпизодические и повторяющиеся акты самоповреждения. К данному типу относятся неглубокие повреждения тканей тела, не представляющие риска для жизни: порезы на коже, «гравировка» на коже (слова, узоры или другие символы), препятствие заживлению ран, преднамеренные переломы костей, втыкание игл, выдергивание волос, обкусывание ногтей, расчесывание кожи и др.
На основе категории цели все прямые аутодеструктивные действия, наблюдаемые нами [36, 37] у юношей призывного возрасти при стационарном медицинском психиатрическом освидетельствовании в рамках призыва в Вооруженные Силы, разделены на 3 группы.
В половине случаев - 50,0% встречался релаксационный тип аутодеструктивного поведения - целью его было устранение психоэмоционального напряжения и улучшение настроения. Подростки после какой-либо конфликтной ситуации, находясь в одиночестве, наносили себе поверхностные порезы в области предплечья, прижигали кожу сигаретами, с целью успокоиться и снять психический дискомфорт. Практически все они отмечали притупление ощущения боли. Характерно, что более чем в половине случаев аутодеструктив-ные действия были повторными.
Рентное аутодеструктивное поведение - 44,8% случаев, проявлялось демонстрацией самоповреждений с целью оказания влияния на ближайшее окружение (чтобы прекратить ссору родителей, предотвратить их развод; для доказательства «любви», «силы воли», «на спор»; обратить на себя внимание; самоутвердиться в группе сверстников; уклониться от призыва в Вооруженные Силы). Нередко данный тип аутодеструктивного поведения реализовывался в состоянии алкогольного опьянения. В данную группу включаются аутоде-структивные действия, совершаемые с целью шантажа ближайшего микросоциального окружения, для обращения на себя внимания, призыва о помощи, подражания членам референтной группы (для адаптации и получения признания).
Мазохистическое аутодеструктивное поведение - 5,2% случая. Его основной целью было получение удовольствия от нанесения себе самоповреждений (множественных самопорезов, прижигания кожных покровов). Совершались самоповреждения чаще в одиночестве, затем нередко демонстрировались сверстникам, с целью «поднятия» статуса. Во всех случаях аутодеструктивные действия были повторными.
Косвенная аутодеструкция, как вариант саморазрушающего поведения [49], проявляется злоупотреблением различными веществами, включая наркотики, алкоголь и табак, соматическими болезнями, при которых пациенты не соблюдают назначенного лечения и режима, преступлениями, проституцией, де-
линквентным поведением, которые опасны возможностью краха личности, рисковыми видами спорта (прыжки с парашютом, в воду с большой высоты). С точки зрения автора, непрямое саморазрушение отличается от суицидального поведения большей протяженностью во времени, и неосознанностью его последствий. Косвенную аутодеструкцию некоторые авторы [53] обозначают термином «скрытый суицид» и относят неосторожное вождение автомашины, занятия опасными видами спорта, а также чрезмерное курение и даже переедание. В рамках косвенного аутодеструктив-ного поведения [15] рассматривается склонность некоторых личностей к бессознательному (в психодинамическом понимании) травматизму - несчастным случаям («унфелеры»).
Таким образом, косвенную аутодеструк-цию целесообразно рассматривать в двух вариантах - как активную (осознанные действия) и пассивную (не осознаваемые в психологическом аспекте действия).
Что касается соотношения аутодеструктивного и суицидального поведения, то имеются данные [54] о том, что от 28 до 85% лиц с самоповреждающим поведением имеют намерения лишения себя жизни, которые не раскрывают. Существует и прямо противоположная точка зрения [51], согласно которой ауто-деструктивное поведение редко мотивируется суицидальными намерениями и не приводят к попыткам самоубийства.
В соматической, в частности дерматовенерологической клинике, для описания феноменов самоповреждения используется термин патомимия (от греч.: pathos - страдание, болезнь + mimёsis - подражание, изображение), артифициальный дерматит, синдром Мюнхау-зена - группа искусственных повреждений кожи, вызываемых самим больным с целью эмоциональной разрядки и ослабления тягостных ощущений, для аггравации предшествующего патологического процесса или имитации какого-то известного (в том числе профессионального) дерматита [12, 18, 34, 41, 43]. Расстройства этого круга авторы относят к числу психосоматических. К самоповреждающим заболеваниям кожи относятся:
- дерматомания (неудержимое стремление повреждать кожу, ее придатки, слизистые оболочки);
- трихотилломания (навязчивое выдергивание волос);
- онихофагия (обкусывание ногтей);
- хейлофагия (обкусывание губ);
- дерматотлазия (обкусывание кожи вокруг ногтевого ложа).
Наблюдается при невротических расстройствах, расстройствах личности и патологии психической сферы психотического уровня (дерматозойном бреде). Проявляются как на осознанном так и на неосознаваемом уровне. К невротическим экскориациям, «когда объектом невротической атаки становится кожа» [25], относят последствия привычного расчесывания кожи, в результате которого на коже образуются раны и рубцы.
При тактильном галлюцинозе (дермато-зойный бред) с бредом зараженности паразитами (вшами, клещами, червями и т.д.) основу составляют парестезии и сенестопатии (нередко в виде ползания мурашек) и кожного зуда. Больные чувствуют как на коже, или чаще под ней, что-то шевелится, ползает, бегает, щекочет, кусает, разбегается по всему телу какая-то «живность».
От суицидального поведения, парасуици-дов и аутодеструктивного поведения следует отличать несчастные случаи1 - когда пациенты психиатрической клиники под влиянием психопатологической симптоматики - например, угрожающих галлюцинаций, спасаясь от преследователей выпрыгивают в окно, или в состоянии кататонического возбуждения делают это импульсивно [11]. К несчастным случаям также относят [55, 56] и другие импульсивные самоповреждения (энуклеация глаза, кастрация, ампутация частей тела, а также стереотипные удары по телу или головой о какие либо предметы) совершенные в состоянии ка-татонического возбуждения или иного психотического состояния при шизофрении, тяжелой или глубокой умственной отсталости. С нашей точки зрения, к несчастным случаям следует относить и психотические формы патомимии. Другими словами, под несчастными случаями понимаются самоповреждающие действия лиц с психическими расстройствами, не направляемые представлениями о лишении себя жизни, либо демонстрации такого намерения.
Несчастный случай - внезапное, непредвиденное внешнее воздействие на организм человека, следствием которого становится временное или постоянное расстройство здоровья или смерть (Архипов А.П.с соавт., 1999; Тули-нов В.В., Горин В.С., 2000).
Аутоагрессивное поведение
Суицидальное
Парасуицидальное
Внутренние формы
1. Пассивные суицидальные мысли.
2. Суицидальные замыслы.
3. Суицидальные намерения.
Внешние формы
1. Попытки покушения на жизнь.
2. Завершенные суициды.
Несчастные случаи
1. Самоповреждения в психотическом состоянии.
2. Патомимии (в рамках психотических состояний).
Аутодеструктивное
Осознанные действия, феноменологически соответствующие суицидальному поведению, но направленные не на лишение себя жизни, а на социальный эффект.
Цель:
1. Призыв к помощи.
2. Протест против сложившейся ситуации.
3. Уход от решения проблемы.
4. Манипуляция микросоциальным окружением и т.п.
5. Демонстративно-шантажное суицидальное поведение.
Прямая аутодеструкция (последствия видны сразу)
Бытовая
1. Релаксационный тип.
2. Мазохистический тип.
3. Рентный тип.
Субкультурная (социо-культурная)
1. Тенденция моды -модификация тела (пирсинг, скарификация и др.).
2. Самоповреждения в рамках ритуала инициации. Феноменологически сходные с «модными».
Косвенная аутодеструкция
(последствия отсрочены)
Активная (осознаваемая):
1. Курение, алкоголь, наркотики и т.п.
2. Рисковые виды спорта (парашютный, горнолыжный, прыжки в воду со скалы, автогонки и т.п.).
3. Провокация окружающих на драки.
4. Стремление в «горячие точки».
5. Русская рулетка.
Пассивная (неосознаваемая):
1. Психосоматические расстройства. В том числе патомимии (в части невротических экскориаций).
2. Унфелеры (склонность к травматизму).
В зависимости от поставленной цели [38], одни и те же аутоагрессивные действия могут квалифицироваться по-разному. Например, самопорезы в области предплечий могут быть отнесены:
- к истинным суицидальным попыткам, если конечной целью была смерть от кровопо-тери;
- к демонстративно-шантажному суицидальному поведению, если целью была демонстрация окружающим желания умереть при отсутствии такового;
- к самоповреждению, если цель была испытать физическую боль, как это бывает у психопатических личностей в периоды аффективных разрядов или при наркотическом опьянении;
- к несчастным случаям - если по бредовым мотивам самопорезы преследовали цель «выпустить из крови бесов».
Таким образом, в связи с неоднозначностью трактовки в литературе различных аспектов аутоагрессивного поведения, нами разработана классификация (медицинская модель), представленная на рис. 1.
Предлагается аутоагрессивное поведения на основании категории цели рассматривать в трех аспектах:
1. Суицидальное поведение - как намеренные и осознанные действия, направленные на лишение себя жизни.
2. Парасуицидальное поведение -как намеренные и осознанные действия манипулирования средствами лишения себя жизни, без намерения умереть, а с целью психологического воздействия на окружающих.
3. Аутодеструктвное поведение -проявляется самоповреждениями, членовредительством или рисковым поведением (итогом которого может быть и смерть), однако при выполнении не направляется представлениями
о смерти. Можно выделить два варианта аутоде-структивного поведения:
- Прямое аутодеструктивное поведение.
- Косвенное аутодеструктивное поведение. Отдельно следует сказать о «несчастных .
случаях». Как уже было сказано выше, можно рассматривать два варианта:
1. Самостоятельные действия лиц с психо- 9. тическим уровнем психических расстройств, итогом которых является смерть или телесные повреждения, совершенные в состоянии, когда 10 человек не мог понимать значение своих действий или руководить ими - то есть совершенные пациентами в психотическом состоянии.
2. Внезапное, непредвиденное внешнее воздействие на организм человека, следствием которого становится временное или постоян- 11 ное расстройство здоровья или смерть (падение кирпича, «ледяной сосульки» на голову и т.п.).
12
Литература:
1. Амбрумова А.Г., Трайнина Е.Г., Ратинова Н.А. 13 Аутоагрессивное поведение подростков с различными формами социальных девиаций // VI Всероссийский съезд психиатров, Томск, 24-26 14 окт. 1990 г.: тез. докл. / Всерос. науч. мед. общество психиатров. - М., 1990. - Том 1. - С. 105-106.
2. Архипов А.П., Богоявленский С.Б., Дюжев Ю.В. Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. проф. Т.А. Федорова. - М.: БЕК, 15 1999. - 757 с.
3. Брюхин А.Е., Сологуб М.Б. Аутоагрессивные явления у больных нервной анорексией и нервной булимией // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр. по социальной психиатрии, Москва, 2-3 дек. 2004 16 г.: науч. материалы. - М., 2004. - С. 18.
4. Вагин Ю.Р. Вопросы феноменологической суицидологии // Суицидология. - 2011. - № 3. - 17 С. 3-17.
5. Валентик Ю.В., Чобану И.К., Епифанова Н.М. Дифференцированная психотерапия пациентов, совершивших аутоагрессивные действия, с учетом их личностных особенностей // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр. по социальной психиатрии, 18 Москва, 2-3 дек. 2004 г.: науч. материалы. -
М., 2004. - С. 23-24.
6. Василевский В.Г., Ласый Е.В. Оценка суицидального риска и профилактика суицидального 19 поведения // Военная медицина. - 2010. - № 2.
- С. 26-29.
7. Вольнов Н.М., Шустов Д.И. Клинико-суицидологический анализ несчастных случаев
у военнослужащих // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр. по социальной психиатрии, Москва, 2-3 дек. 2004 г.: науч. материалы. - М., 2004. - С. 32. Гелда А.П., Игумнов С.А Повторные непсихотические аутоагрессивные действия и особенности методологического подхода к их изучению // Суицидология. - 2011. - № 1. - С. 23-30. Гизатулина А.А., Тараданов А.А. Интегральная матрица дифференциации самоубийств // Суи-цидология. - 2013. - Том 4, № 4. - С. 48-55. Двирский А.Е, Лучко О.Н., Михайлов В.В. Гетероагрессивные и аутоагрессивные действия при шизофрении, коморбидной с бронхиальной астмой // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр. по социальной психиатрии, Москва, 2-3 дек. 2004 г.: науч. материалы. - М., 2004. - С. 44-45. Диагностика суицидального поведения: метод. рекомендации / Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР; сост.: А.Г. Амбурова, В.А. Тихоненко.
- М., 1980. 48 с.
Дороженок И.Ю., Львов А.Н. Психические расстройства в дерматологической практике: учеб. пособие. - М., 2006. - 64 с. Дэвид Д., Джери Д. Большой толковый социологический словарь : рус.-англ., англо-рус.: [в 2 т.].
- М., 2001. - Том 1. 543 с.; - Том 2. - 527 с. Елисеев И.М. Особенности клиники и ауто-агрессивного поведения при полинаркомании (барбитуратизм и алкоголизм) // Актуальные проблемы суицидологии : труды Моск. науч.-исслед. ин-та психиатрии. - М., 1978. - Том 82.
- С. 145-153.
Завьялов А.В., Плотников В.В., Северьянова Л.А. О психофизиологическом подходе к исследованию патогенеза психосоматических расстройств // Проблемы психиатрии, психосоматики, наркологии: Материалы научной конференции. - Курск, 1998. - С. 152-157. Зотов П.Б., Уманский С.М. Клинические формы и динамика суицидального поведения // Суицидология. - 2011. - № 1. - C. 3-7. Зуркарнеева З.Л., Менделевич Д.М. Клинико-социальные аспекты аутоагрессивного поведения больных с органическим поражением головного мозга // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр. по социальной психиатрии, Москва, 2-3 дек. 2004 г.: науч. материалы. - М., 2004. - С. 54. Каплан Г.И., Сэдок Б.Д. Клиническая психиатрия: из синопсиса по психиатрии: в 2 т. / пер. с англ. Б.Д. Стрелец. - М.: М, 1994. - Том 1. -670 с.; - Том 2. - 523 с.: илл. Качнова Н.А., Зосименко А.В. Клинико-психопатологические аспекты аутоагрессивно-го поведения жертв сексуального насилия в местах лишения свободы // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр.
по социальной психиатрии, Москва, 2-3 дек. 32 2004 г.: науч. материалы. - М., 2004. - С. 62.
20. Кондратенко В.Т. Девиантное поведение у подростков: соц. -психол. и психиатр. аспекты.
- Минск: Беларусь, 1988. - 206 с. 33
21. Конончук Н.В. О психологическом смысле суицидов // Психологический журнал. - 1989. -Том 10, № 5. - С. 95-102.
22. Кравченко И.В. Несуицидальная аутоагрессия 34 у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении: Авто-
реф. дис. ... канд. мед. наук.: 14.01.06. - СПб., 2011. - 26 с. 35
23. Красильников Г.Т., Мартьянова Е.В. Клинико-социальное значение гетероагрессии и ауто-агрессии // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр. по социальной психиатрии, Москва, 2-3 дек. 2004 г.: науч. материалы. - М., 2004. - С. 72-73.
24. Левина С.Д. Вопросы дифференциальной диа- 36 гностики суицидальной и несуицидальной аутоагрессии у больных шизофренией // Суи-цидология. - 2011. - № 1. - С. 31-37.
25. Меннингер К. Война с самим собой / пер. с 37 англ. Ю. Бондарева. - M.: ЭКСМО-Пресс,
2000. - 477 с.
26. Пащенко И.Е., Рыжкова М.Г., Левинсон А.Н. Клинико-социальные и психологические особенности аутоагрессивного поведения лиц, в прошлом перенесших черепно-мозговую травму // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр. по социальной 38 психиатрии, Москва, 2-3 дек. 2004 г.: науч. материалы. - М., 2004. - С. 94-95.
27. Пащенко И.Е. К проблеме аутоагрессии в армии // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр. по социальной 39 психиатрии, Москва, 2-3 дек. 2004 г.: науч. материалы. - М., 2004. - С. 95-96.
28. Перехов О.Я. «Непрямое» самоубийство как вариант саморазрушающего поведения // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр. по социальной психиатрии, Москва, 2-3 дек. 2004 г.: науч. материалы. - 40 М., 2004. - С. 96-97.
29. Пилягина Г.Я. Методологические и клинико-патогенетические аспекты аутоагрессии как ситуационной приспособительной реакции // Стресс и поведение: материалы VI междунар. междисциплинар. конф. по биол. психиатрии, Москва, 26 окт. 2001 г. - М., 2001. - С. 63-66. 41
30. Пилягина Г.Я. Синдром юношеской астенической несостоятельности у суицидентов // Таврический журнал психиатрии. - 2003. - Том 7,
№ 2. - С. 81-86. 42
31. Пилягина Г.Я. Механизмы суицидогенеза и оценка суицидального риска при различных формах аутоагрессивного поведения // Архiв п^атри. -2003. - Том 9, № 4. - С. 18-26.
Польская Н.А. Самоповреждающее поведение в клинической практике // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2011. - № 2. - С. 4-8. Польская Н.А. Предикторы и механизмы самоповреждающего поведения: по материалам ис-след. // Психологический журнал. - 2009. -Том 30, № 1. - С. 96-105.
Потекаев Н.С., Иванов О.Л., Молочков В. А. [и др.] Кожные и венерические болезни: справочник / под ред. О.Л. Иванова. - М.: М, 1997. -351 с.
Ромасенко Л.В. Социально-стрессовые факторы в генезе аутоагрессивного поведения, проявляющегося психосоматическими расстройствами // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр. по социальной психиатрии, Москва, 2-3 дек. 2004 г.: науч. материалы. - М., 2004. - С. 104-105. Руженков В.А., Лобов Г.А., Боева А.В. Аутоде-структивное поведение подростков мужского пола: клиника, классификация, прогноз // Психическое здоровье. - 2009. - № 10. - С. 30-35. Руженков В.А., Лобов Г.А., Руженкова В.В. Классификация аутодеструктивного поведения юношей призывного возраста // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии: всерос. юбил. науч.-практ. конф., по-свящ. 110-летию военной психиатрии, Санкт-Петербург, 9-10 июня 2011 г. - СПб., 2011. - С. 249-250.
Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию: учебник для студ. высш. учеб. заведений: в 2 т. / под ред. В.В. Макарова. - Екатеринбург: Деловая кн., 2000. -Том 1. - 412 с.; - Том 2. - 381 с. Сперанская О.И., Ефремова О.И. Табачная зависимость как форма аутоагрессивного поведения: дифференцированные подходы к терапии // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр. по социальной психиатрии, Москва, 2-3 дек. 2004 г.: науч. материалы. - М., 2004. - С. 110-111. Стрельник С.Н. Макроритмическая динамика гетеро- и аутоагрессивного поведения больных с эндогенными депрессиями // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр. по социальной психиатрии, Москва, 2-3 дек. 2004 г.: науч. материалы. - М., 2004. -С. 111-112.
Терентьева М.А., Фрагина А.В. Психопатологические аспекты патомимии: на модели невротических экскориаций // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - № 4. - С. 160-162. Тихоненко В.А. Классификация суицидальных проявлений // Актуальные проблемы суици-дологи : сб. ст. / отв. ред. А.А. Портнов. - М., 1978. - С. 59-73 (Тр. Моск. НИИ психиатрии; т. 82).
43. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства : руководство для врачей. - М.: М, 1986. - 383 с.
44. Трегубов Л.З., Вагин Ю.Р. Эстетика самоубийства. - Пермь: КАПИК, 1993. - 269 с.
45. Тулинов В.В., Горин В.С. Страхование и управление риском: Терминологический словарь. - М.: Наука, 2000. - 565 с.
46. Хмарук И.Н. Особенности аутоагрессивного поведения в структуре эротических аддикций // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр. по социальной психиатрии, Москва, 2-3 дек. 2004 г.: науч. материалы. - М., 2004. - С. 128.
47. Ховрачев А.П., Юрченко Л.Н. Личностные основы аутоагрессии больных алкогольной зависимостью // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Первый нац. конгр. по социальной психиатрии, Москва, 2-3 дек. 2004 г.: науч. материалы. - М., 2004. - С. 128-129.
48. Чуприков А.П., Пилягина Г.Я. К вопросу о необходимости организации суицидологической службы в Украине // Укранський вюник психоневрологи. - 2002. - Том 10, № 2. - С. 154-157.
49. Farberow N.L. Indirect self-destructive behavior: classification and characteristics // The many faces of suicide: indirect self-destructive behavior / ed. by N.L. Farberow. - N.-Y., 1980. - P. 15-27.
50. Favazza A.R. Bodies under siege: self-mutilation in culture and psychiatry. 2nd ed. Baltimore; London: Johns Hopkins Univ. Press, 1996. - 373 p.
51. Hawton K., Harriss L. Deliberate self-harm by under-15-year-olds: characteristics, trends and outcome // J. Child. Psychol. Psychiatry. - 2008. -Vol. 49, № 4. - P. 441-448.
52. Kreitman N. Parasuicide. London; N.-Y. : Wiley, 1977. - 193 p.
53. Meerloo A.M. Über die Beurteilung der Selbstmordneigung // Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie. - 1933. - Vol. 144, № 1. - P. 223-244.
54. Messer J.M., Fremouw W.J. A critical review of explanatory models for self-mutilating behaviors in adolescents // Clin. Psychol. Rev. - 2008. -Vol. 28, № 1. - P. 162-178.
55. Powell S.B. et al. A rodent model of spontaneous stereotypy: initial characterization of developmental, environmental, and neurobiological factors // Physiol. Behav. - 1999. - Vol. 66, № 2. - P. 355363.
56. Stein D.J. et al. Phenomenology of stereotypic movement disorder // Psychiatric annals. - 1998. -Vol. 28, № 6. - P. 307-312.
SOME ASPECTS OF TERMINOLOGY AND CLASSIFICATION OF SELF-INJURIOUS BEHAVIOR
V.A. Ruzhenkov, V.V. Ruzhenkova Belgorod State National Research University, Russia
We analyze terminological inconsistencies of description of phenomenological presentation and generation mechanisms of self-injurious behavior which exist in psychiatric and suicidological literature. Authors classification of self-injurious behavior is described, definitions are updated.
Keywords: self-injurious behavior, self-destruction behavior, self-aggressive behavior, suicidal behavior, accident.
УДК: 616.89-008.441.44
НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СТУДЕНТОВ, СОВЕРШИВШИХ СУИЦИДАЛЬНЫЕ ПОПЫТКИ
А.В. Сахаров, Н.В. Говорин, О.А. Тарасова, О.Б. Плюснина
ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Чита, Россия
Контактная информация:
Сахаров Анатолий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: профессор кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Читинская ГМА» Минздрава России. Адрес: 672090, г. Чита, ул. Горького, 39-а. Тел.: (914) 479-65-43, е-mail: sawt@list.ru
Говорин Николаи Васильевич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Читинская ГМА» Минздрава России. Адрес: 672090, г. Чита, ул. Горького, 39-а. Тел.: (3022) 35-53-00, е-mail: Govorin-Nik@yandex. т
