CC BY
8
METHODS AND MATERIALS. The clinic examined 537 patients operated on for obstructive jaundice. From 2010 to 2015, the prevention of thrombohemorrhagic complications consisted in the determination of risk factors, elastic compression of the lower extremities and the appointment of anticoagulants (1st comparative group). Since 2015, all medical measures have also been carried out taking into account the stages of obstructive jaundice (2nd study group). RESULTS. When comparing the results, the number of subhepatic abscessed hematomas decreased from 4 (1.6 %) patients in the first group to 2 (0.8 %) in the second, the number of gastric bleedings-from 6 (2.4 %) to 3 (1.2 %), metrorrhagia - from 3 (1.2 %) to 1 (0.4 %), pancreatic necrosis - from 8 (3.2 %) to 5 (1.9 %), pulmonary embolism -from 7 (2.8 %) to 5 (2.0 %), the number of strokes and transient disorders of cerebral circulation - from 5 (2.0 %) to 3 (1.2 %), the number of cardiac arrhythmias in the form of atrial fibrillation-from 3 (1.2 %) to 2 (0.8 %). The incidence of myocardial infarction decreased from 5 (2.0 %) patients to 3 (1.2 %), and the incidence of mesenteric vascular thrombosis decreased from 3 (1.2 %) to 1 (0.4 %). In group 1, 2 (0.8 %) patients had hemobilia. CONCLUSION. In addition to protocols and standards, the prevention of thrombohemorrhagic complications should take into account the stages of obstructive jaundice. During the period of cholestasis, the prevention of thrombohemor-rhagic complications should be used in the same volume as in the absence of jaundice. In hepatocytolysis, it should be performed using the CHA2DS2-VASc scale with the HEMORR2HAGESscale as a safety net. In cholangitis, on the contrary, the main role is assigned to the HEMORR2HAGESscale.
Keywords: calculous cholecystitis, obstructive jaundice, рerioperative prevention, thrombohemorrhagic complications, anticoagulant therapy
For citation: Fedorov V. E., Kharitonov B. S., Aslanov A. D., Logvina O. E. Perioperative prevention of thrombohemorrhagic complications in patients with calculous cholecystitis and obstructive jaundice. Grekov's Bulletin of Surgery. 2021;180(6):34-42. (In Russ.). DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-6-34-42.
* Corresponding author: Vladimir E. Fedorov, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky, 112, Bolshaya Kazachia str., Saratov, 410056, Russia. E-mail: v.e.fedorov@yandex.ru.
Введение. Хирургическое вмешательство при желчнокаменной болезни (ЖКБ) на фоне механической желтухи (МЖ), холангита и печеночной недостаточности нередко сопровождается осложнениями и высокой летальностью [1-4]. Зачастую они обусловлены гемокоагуляционными расстройствами, развивающимися на фоне морфологических и патофизиологических трансформаций в печени, других органах и системах [5-8]. Отличительной особенностью ведения таких пациентов является «хождение по лезвию бритвы», когда, с одной стороны, гиперкоагуляция способствует возникновению тромбоэм-болий и инфарктов в сердце, легком, головном мозге, поджелудочной железе [9], а с другой - возникают интра- и послеоперационные геморрагические осложнения с частотой, достигающей 2 % [10].
Такие существующие руководства, протоколы и рекомендации, как «Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis» в 9-й редакции: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2012) [11], «Clinical Decision-Making Toolkit ACCA/ESC» (2013) [12], «ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2014)» [13, 14], «Antithrombotic Therapy for VTE Disease, CHEST Guideline and Expert Panel Report (2016)» [15], освещают различные вопросы профилактики и лечения тромбозов, тромбофилий и геморрагий, но их выводы небезупречны и противоречивы.
Темой данного исследования стало обсуждение нерешенных вопросов тромбогеморрагической профилактики при ЖКБ и МЖ.
Цель исследования - повышение эффективности диагностики и профилактики тромбогеморра-гических осложнений при ЖКБ, осложненной МЖ.
Методы и материалы. В клинику госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х. М. Бербекова с 2010 по 2019 г поступили 537 паци-
ентов с различными осложнениями ЖКБ, проявляющимися МЖ. Из них женщин было 301 (56,1 %), мужчин - 236 (43,9 %). Лиц до 30 лет было 43 (8 %), а старше 60 лет - 207 (38,5 %). Среди сопутствующих заболеваний ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявлена у 284 (52,9 %) больных, гипертоническая болезнь - у 99 (18,4 %), ожирение - у 85 (15,8 %), сахарный диабет - у 30 (5,6 %). У 64 (11,9 %) из всех пациентов имелось сочетание трех и более сопутствующих заболеваний. Другие заболевания встречались значительно реже, но некоторые из них вполне могли быть таргетными для развития клинических проявлений гипокоагуляции: у 39 (7,3 %) пациентов встречались эрозивно-язвенные и воспалительные процессы в желудке, у 11 (2 %) - в кишечнике. В 9 (1,7 %) случаях варикозная болезнь нижних конечностей и посттромбофлебитического синдрома могли стать причиной тромбофилических процессов в других органах.
В основе клиники МЖ лежала классическая триада: иктерич-ность кожи и склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала. При поступлении больных в стационар данные симптомы подтверждались лабораторно: определение уровня общего и прямого билирубина, трансаминаз (АЛТ и АСТ), белков, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и молекул средней массы (МСМ) в крови, лейкоцитоза позволяло отчетливо различать этапы про-грессирования патологического процесса в виде накопления желчных пигментов в организме, нарастания тяжести поражения печеночной ткани и воспалительно-септических проявлений.
С 2015 г. в клинике течение МЖ стали рассматривать в виде трех последовательных стадий эндотоксикоза - холе-стаза (188 больных), цитолиза (128 больных) и холангита (77 больных) [16].
Дооперационные клинические проявления нарушений функций свертывающей системы регистрировались нечасто -у 63 (11,8 %) больных. С одной стороны, у 45 (71,4 %) человек они проявлялись повышенной кровоточивостью, образованием кровоизлияний и гематом, с другой стороны - у 18 (28,6 %) человек отмечалось развитие острых тромбофлебитов нижних конечностей, тромбоэмболий легочной артерии, инфарктов головного мозга и миокарда.
Для оценки сосудисто-тромбоцитарного звена у пациентов определяли число десквамированных эндотелиальных клеток (ДЭК) в венозной крови по методу J. Hladovec (1978) и количество тромбоцитов в крови.
Плазменный этап гемостаза характеризовали активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), содержание фибриногена крови и уровень растворимого фибрин-мономера (РФМК) в плазме, который определяли путем проведения ортофенантролинового теста методом В. А. Елыкомова и А. П. Момота (1987).
О состоянии заключительного этапа - фибринолиза -можно было судить по содержанию D-димера в плазме крови.
Отметим, что обострение таких хронических сопутствующих болезней, как ИБС и кардиосклероз, генерализованный атеросклероз, проявляющихся в виде стенокардии покоя и напряжения, атеросклероз брыжеечных, мезентериальных сосудов и аорты в виде anginae pectoralis et abdominalis, расценивали как проявления тромбофилии, потому что именно при их развитии нарушение кровообращения и тромбообра-зование - ключевые механизмы патогенеза.
При хирургическом лечении МЖ (n=500) в клинике придерживались двухэтапной тактики. Сначала больным выполняли эндоскопическую декомпрессию билиарной системы -эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ) и эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) произведена 39 (7,3 %) пациентам, которая в 15 (2,8 %) случаях модифицировалась в технологию «рандеву». Лапароскопическая холецистостомия выполнена 15 (2,8 %) больным.
Лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 245 (45,6 %) больных после разрешения МЖ. У 79 (15,8 %) пациентов видеоэндоскопическая операция завершалась наружным дренированием холедоха: по Пиковскому - в 51 (20,8 %) случае, по Керу - в 28 (11,4 %). У 189 (37,8 %) больных производилась холецистэктомия из мини-доступа по Прудкову, заканчивающаяся в 116 (63,1 %) случаях дренированием холедоха по Пиковскому, а в 26 (13,1 %) - по Керу. Холедоходуоденостомия из мини-доступа произведена 41 (20,7 %) больному, а 6 (3,0 %) выполнено трансдуоденальное рассечение папиллы с использованием мини-доступа. В 56 (11,2 %) случаях выполнялась широкая лапаротомия с удалением очага деструкции, санацией и дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства. Из-за тяжести сопутствующих заболеваний 37 (6,9 %) пациентам производили только малотравматичное дренирование желчных путей без холецистэктомии.
Статистическую обработку выполняли на компьютере с использованием пакета прикладных программ «Excel 2013». Применяли метод доверительных интервалов, коэффициента Стьюдента. Графические построения производили в пакетах программ «Excel 2013» и «Word».
Результаты. Число подпеченочных абсце-дирующих гематом составило 6 (1,2 %), желудочных кровотечений - 9 (1,8 %), метроррагий - 4 (0,8 %), панкреонекрозов - 13 (2,6 %), тромбоэм-болий легочной артерии - 12 (2,4 %), инсультов и преходящих нарушений мозгового кровообращения - 8 (1,6 %), нарушений ритма сердца в виде мерцательной аритмии, фибрилляции предсердий - 5 (1,0 %). Инфаркт миокарда встречался в 8 (1,6 %) случаях, тромбоэмболия мезентериальных сосудов - в 4 (0,8 %). У 2 (0,8 %) больных имела место гемобилия.
Осложнения при ЖКБ и МЖ, связанные с тромбо-геморрагическими расстройствами, наиболее ярко проявлялись после ЭРХПГ с ЭПСТ: они развились у 28 (5,6 %) больных, что привело к летальному исходу в 3 (0,6 %) случаях. Все они разделились
на две полярные группы. У 12 (2,4 %) таких больных клиника характеризовалась кровотечением из папил-лы, которое удалось остановить консервативными способами. У других 16 (3,2 %) развивался панкреатит, закончившийся у 3 (0,6 %) больных тотальным панкреонекрозом и летальным исходом.
Обсуждение. В нашей стране для профилактики тромбогеморрагических послеоперационных осложнений был разработан отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» [17]. В нем развитие тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах рассматривалось как осложнение тромбозов магистральных вен нижних конечностей и таза, а факторы риска разделены на обусловленные операцией и общим состоянием больного [18].
Позднее Национальный стандарт расширился и стал называться «Профилактика тромбоэмболи-ческих синдромов». В них входили тромбоэмболии легочных артерий и артерий головного мозга, а к причинам отнесли «тромбоз глубоких вен нижних конечностей, таза, верхней полой вены и полостей правых отделов сердца». Помимо высокой и низкой степени риска, появилась градация «умеренная», что позволяло точнее отражать опасности эндоскопических и малоинвазивных операций, в том числе и на желчных путях. Модель больного неопухолевой МЖ стала вписываться в раздел «При заболеваниях, требующих плановых и экстренных хирургических вмешательств» [19]. Обязательным компонентом профилактики рассматривалась эластическая компрессия нижних конечностей, а традиционный Гепарин постепенно стал заменяться на Клексан, Фраксипарин, Фрагмин [20-22].
Таким образом, был выработан алгоритм действий хирурга для подготовки к оперативному вмешательству:
1) выявление тромбофилий (неблагополучный анамнез и сопутствующие болезни являются основанием для детального дообследования и консультации специалиста);
2) определение степени тяжести тромбоэмбо-лий после хирургического вмешательства: низкий риск - это неосложненные операции длительностью до 45 мин, удовлетворительное состояние пациента; высокий - технически более тяжелые операции сроком свыше 45 мин, производимые на фоне таких сопутствующих заболеваний и состояний, как новообразования, сердечно-легочная недостаточность, сахарный диабет, ожирение, тромбо-филии, тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе и т. д., а также возраст пациента старше 45 лет;
3) обязательное назначение эластических бинтов, чулок;
Таблица 1
Состояние гемостаза у больных механической желтухой на различных стадиях (М±m)
The state of hemostasis in patients with obstructive jaundice at various stages (M±m)
Table 1
Показатель свертывающей 1-я группа, сравнения 2-я группа, исследуемая ( n=251)
системы крови (n=249) стадия холестаза (n=148) стадия цитолиза (n=64) стадия холангита (n=39)
ДЭК, • 104/л (2,3±0,2) (4,0±0,8)* (8,6±0,4)* (9,3±0,7)*
Тромбоциты, 109/л (230±1,5) (237±2,5) (390±2,5)* (213±1,5)
АЧТВ, с (29,2±0,7) (36,9±0,4)* (20,8±0,8)* (39,1±0,6)*
РФМК, мг/100 мл (3,6±0,1) (3,8±0,3) (8,2±0,4)* (26,8±2,6)*
Фибриноген, г/л (3,1±0,2) (2,7±0,3) (4,6±0,5)* (1,9±0,5)*
D-димер, мкг/мл (0,3±0,02) (0,4±0,09) (0,9±0,05)* (1,52±0,6)*
Примечание: * - различия статистически достоверны, р<0,05 по отношению к группе сравнения.
4) периоперационная антикоагулянтная терапия -это инъекции Гепарина за 2 ч до начала операции, через 8 ч по 15 000 ед. в сутки при массе тела больше 50 кг; при экстренности его назначали не позднее 12 ч после окончания вмешательства. Суточная доза Фрак-сипарина составляла 5750 МЕ (0,6 мл), Фрагмина -5000 МЕ, Клексана - 4000 МЕ. Продолжительность гепаринизации - не менее 10 суток.
К настоящему времени данная система специфических и неспецифических способов профилактики тромбофилий стала догматом предоперационной подготовки [24]. Но стало заметно, что существующие установки слишком узки (ограничиваются только профилактикой тромбоэмболии легочной артерии и сосудов головного мозга) и рассчитаны на любого хирургического пациента. Профилактике противоположных расстройств свертывающей системы, гемор-рагиям, в них не нашлось места. Мониторинг, учитывающий все составляющие гемостаза, не применялся. Патофизиологические этапы самих хирургических заболеваний в модели пациента не рассматривались.
Это особенно важно учитывать при МЖ, когда на разных стадиях различные показатели гемо-коагуляции могут колебаться до противоположных значений. Их определение - это точная маркировка пути ведения больного. Напомним, что главным предметом сравнения стали не сами схемы профилактики, они должны соответствовать рекомендациям и не отличаться между собой, а именно во-латильность показателей свертывающей системы в зависимости от течения патологического процесса. Для этого общее число больных с МЖ разделили на две группы. 1-я, сравнительная, - это 249 человек, поступивших в клинику до 2015 г.; 2-я, исследуемая, - 251 человек, поступившие после 2015 г. Обе группы были сопоставимы по возрасту, тяжести состояния и сопутствующим заболеваниям.
На каждой стадии развития МЖ определены показатели свертывающей системы крови (табл. 1).
На стадии холестаза число ДЭК увеличивалось с (2,3±0,2) до (4,0±0,8)104/л, тромбоцитов -не изменялось. Со стороны плазменного гемо-
стаза отмечено удлинение АЧТВ с (29,2±0,7) до (36,9±0,4) с. Увеличение РФМК было несущественным. Снижение фибриногена оставалось в пределах нормы. Содержание D-димера в крови увеличилось с (0,3±0,02) до (0,4±0,09) мкг/мл. То есть при холестазе получены свидетельства незначительных колебаний сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в пределах нормы и снижение активности плазменного гемостаза при неизмененном фибринолизе, такое же, как у лиц без желтухи.
Во 2-й стадии течения МЖ, характеризующейся цитолизом печеночной клетки, найдены другие изменения. Они проявлялись существенным ростом ДЭК в крови: с (2,3±0,2) до (8,6±0,4)104/л, увеличением числа тромбоцитов с (230±1,5) до (390±2,5)109/л. Плазменный гемостаз характеризовался укорочением АЧТВ с (29,2±0,7) до (20,8±0,8) с. Содержание РФМК крови увеличивалось более чем вдвое: с (3,6±0,3) (группа сравнения) и (3,8±0,3) (стадия холестаза) до (8,2±0,4) мг/100 мл. Уровень фибриногена крови вырос с (3,1±0,2) до (4,6±0,5) г/л. Содержание D-димера увеличивалось с (0,3±0,02) в группе сравнения до (0,9±0,05) мкг/мл, что расценено как усиление фибринолиза. Все это характерно для эн-дотелиотоксикоза с активацией тромбоцитарного и плазменного гемостаза и возрастанием фибрино-литической активности крови, который может привести и к тромбозам, и к геморрагиям.
На 3-й стадии - холангита - обнаружен свой вариант развития. Он связан с активностью воспалительно-септических симптомов. Сосудисто-тромбоци-тарный гемостаз характеризовался повреждением эндотелия (ДЭК=(9,3±0,7)104/л), уменьшилось число тромбоцитов до (180,6±2,7)109/л. АЧТВ составило (39,1±0,6) с, и значительно увеличилось содержание РФМК в крови до уровня (26,8±2,6) мг/100 мл. Количество фибриногена снизилось до (1,9±0,5) г/л. Фибринолитическая система активизировалась: уровень D-димера составил (1,52±0,6) мкг/мл. Это признаки того, что у данных пациентов возникает опасность септических гипокоагуляционных кровотечений.
Таблица 2
Шкала CHA2DS2-VASc*
Table 2
CHA2DS2-VASc scale*
Фактор риска Краткая характеристика Баллы
Congestive heart failure - хроническая сердечная недостаточность Умеренная или выраженная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 40 %) 1
Hypertension - гипертоническая болезнь Неконтролируемая, систолическое артериальное давление >160 мм рт. ст. 1
Age - возраст старше 75 лет Преклонный возраст 1
Diabetes mellitus - сахарный диабет Инсулинотерапия, частая гипергликемия, органопатии 2
Stroke - инсульт/Гранзиторная ишемическая атака/системный эмболизм в анамнезе Хронический диализ, либо трансплантация почки, либо креатинин сыворотки более 200 мкмоль/л (>2,26 мг/дл) 1
Vascular disease - поражение сосудов Инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, либо атеросклероз аорты 2
Age - возраст 65-74 лет Рост возрастных изменений сосудов и тканей 1
Sex category - женский пол Большинство - лица женского пола 1
* - CHA2DS2-VASc - акроним, который был впервые представлен G. Y. Lip et al. (2010) из университета Бирмингема и в 2010 г. был включен в рекомендации Европейского кардиологического общества.
Обнаруженные колебания показателей гемостаза у лиц с МЖ можно назвать синдромом во-латильности. Он опасен тем, что традиционное перенаправление вопросов периоперационной профилактики консультирующему терапевту-кардиологу может привести к слишком поверхностным и обобщенным назначениям. Ведь они не всегда знакомы со стадийностью хирургических заболеваний, а другие алгоритмы ими используются только для кардиологических пациентов. Возможно самое опасное - это провоцирование крайностей. В таких клинических ситуациях у терапевтов и кардиологов используется термин «тромбоэмболизм». Для него существует мониторинг в виде шкалы CHA2DS2-VASC (табл. 2) [25, 26]. Она же обладает функцией контроля при выполнении антико-агулянтной терапии. Максимальное число баллов (Ball max) по шкале CHA2DS2-VASC - 9.
Высокое качество шкалы подтверждается тем, что на протяжении года наблюдения у лиц с «низким риском» (балл=0) частота системного эмбо-лизма по шкале CHA2DS2-VASC была очень низкой - 0,78 [27, 28]. При дальнейших наблюдениях кардиологами подтверждено, что те из пациентов, которые были отнесены к категории «низкого риска» по шкале CHA2DS2-VASC, действительно имели именно его [29, 30].
В то же время гепаринизация всегда влечет за собой риск возникновения обратного эффекта: если, с одной стороны, эффективно снижается риск развития ишемического инсульта, то одновременно повышается вероятность геморрагической его формы или желудочного кровотечения [30-32]. Поэтому, несмотря на то, что преимущества антикоагулянт-ной терапии могут перевешивать ее риски, очень необходима вторая, уравновешивающая система оценки состояния больного для поддержания во-латильности на безопасном уровне. Она называется
шкалой факторов риска HEMORR2HAGES (2010) [33-35] (табл. 3).
Данная шкала содержит девять пунктов, каждый из которых оценивается в 1 балл, а в пункте «Прием лекарств» добавляется по 1 баллу за каждое лекарство. Результат в 3 балла и более (HEMOR-R2HAGES Ball max) соответствует высокому риску развития кровотечения (3,74 - на 100 пациент-лет), 2 балла и менее (HEMORR2HAGES Ball min) свидетельствуют, что нет значимого повышения риска кровотечений (1,88 - на 100 пациент-лет) [36].
Ранее в билиарной хирургии данные шкалы не использовались, хотя трансформация от тромбо-филий до геморрагий с риском неожиданного развития обоих видов осложнений всегда была вполне реальна [37]. Обе шкалы внедрены в клинике с 2015 г., после чего установлено, что при холестазе число пациентов с Ball max шкалы CHA2DS2-VASC было 116, что составляет 52,2 % от числа лиц, поступивших на данной стадии, при цитолизе - 61 (51,7 %), а при холангите больше - 64 (88,9 %) [23].
Число лиц с Ball max HEMORR2HAGES (3 балла и >) при холестазе составляло 48 (21,6 %) от поступивших на данной стадии, при цитолизе больше - 37 (31,4 %), при холангите - 31 (43,1 %). Число лиц с Ball min HEMORR2HAGES (2 балла и <) при холестазе составляло 174 (78,4 %), при цитолизе - 81 (68,6 %), при холангите меньше -41 (56,9 %).
Такой комплексный подход полностью решает мониторинговую часть алгоритма профилактики тромбогеморрагических осложнений, от которой зависит назначение препаратов. Получаемые данные об изменениях свертывающей системы в зависимости от стадий желтухи позволяют индивидуализировать дозы лекарств.
Если при холестатической стадии МЖ отсутствуют изменения в сосудисто-тромбоцитарном
Таблица 3
Шкала факторов риска HEMORR2HAGES**
Table 3
HEMORR2HAGES Risk Factor Scale**
Index Показатель Детализация показателя Баллы
Hypertension Гипертония Неконтролируемое артериальное давление, систолическое >160 мм рт. ст. 1
Abnormal Liver function Нарушение функции печени Гепатит-цирроз, уровень билирубина в крови в 2 раза выше нормы + повышение уровня АЛТ, АСТ, ЩФ в крови в 3 раза выше нормы 1
Renal Disease Нарушение функции почек Постоянный диализ, трансплантация почки, почечная недостаточность, уровень креатинина в крови более 200 мкмоль/л 1
Stroke History Инсульт в анамнезе Инсульт, особенно лакунарный, подтвержденный инсульт в анамнезе 1
Prior Major Bleeding Кровотечения Кровотечение в анамнезе, геморрагический диатез или анемия, большие кровотечения в анамнезе (интракраниальное, либо требующее госпитализации, либо со снижением Hb>2 г/л, либо требующее гемотрансфузию), анемия или предрасположенность к кровотечениям 1
Labile INR Лабильное МНО Неустойчивое, нестабильное или высокое МНО или выход ее за пределы терапевтического интервала более 40 % времени 1
Age >65 Возраст >65 лет Свыше 65 лет, коморбидность 1
Medication Usage Predisposing to Bleeding Прием лекарств Прием лекарств, усиливающих риск кровотечения: антиагреганты, неспецифические противовоспалительные препараты По 1
Alcohol Usage History Злоупотребление алкоголем >8 порций (рюмок) в неделю 1
** - шкала разработана в 2010 г. группой ученых во главе с Роном Пистерсом из Маастрихтского университета [36].
звене гемостаза, активность плазменного гемостаза и содержание уровня фибриногена в крови снижены, а фибринолиз не изменен, то возможно применять стандартные схемы тромбогеморрагической профилактики для больных МЖ, как у лиц без нее.
Увеличение числа ДЭК и активизация сосуди-сто-тромбоцитарного гемостаза при цитолитиче-ской стадии приводят к тромбинемии и активизации плазменных факторов гемостаза, нарастанию фибринолиза. В связи с этим схема профилактики у таких пациентов должна быть дополнена: следует применять эндотелиопротекторы (Мафусол, Хофитол), дезагреганты (Пентоксифиллин, Дипи-ридамол) и блокаторы фибринолиза (Транексам) с мониторингом звеньев гемостаза.
На стадии холангита развивается тромбинемия с интенсивным потреблением плазменных факторов свертывания крови, снижением числа тромбоцитов и угнетением плазменного гемостаза, а активность фибринолитической системы резко усиливается. Тогда стандартная профилактика тромбозов в виде назначения антикоагулянтов может привести к развитию послеоперационных кровотечений и геморрагических осложнений со стороны раны и таргетных органов. Все это заставляет не забывать, что при холангите больным необходимы еще и трансфузии плазмы и тромбоцитарной массы.
Такой подход к профилактике тромбогеморра-гических осложнений при неопухолевой МЖ не может не повлиять на результаты лечения. После перестройки мониторинга и профилактики число
тромбогеморрагических осложнений при ЖКБ и МЖ снизилось, причем как геморрагических, так и тромбоэмболических (табл. 4).
Число подпеченочных нагноившихся гематом снизилось с 4 (1,6 %) до 2 (0,8 %), желудочных кровотечений из эрозий и острых язв желудка - с 6 (2,4 %) до 3 (1,2 %), маточных кровотечений - с 3 (1,2 %) до 1 (0,4 %). У 2 (0,8 %) больных 1-й группы имела место гемобилия, не встречавшаяся во 2-й.
Ишемические осложнения были более разнообразными. Многие из них были катастрофическими. Панкреонекроз возникал в 1-й группе у 8 (3,2 %) человек, а во 2-й - у 5 (1,9 %). Тромбоэмболия легочной артерии с развитием инфаркта легкого имела место у 7 (2,8 %) больных 1-й группы и у 5 (2,0 %) во 2-й. Частота инсульта и преходящего нарушения мозгового кровообращения после внедрения индивидуализированного подхода к профилактике снизилась с 5 (2,0 %) до 3 (1,2 %) случаев. Число нарушений ритма сердца в виде мерцательной аритмии, фибрилляции предсердий снизилось с 3 (1,2 %) до 2 (0,8 %). Частота инфаркта миокарда снизилась с 5 (2,0 %) до 3 (1,2 %), а тром-боэмболий мезентериальных сосудов - с 3 (1,2 %) до 1 (0,4 %).
Выводы. 1. Тромбогеморрагические осложнения включают в себя не только тромбоэмболию легочной артерии и мозговых сосудов, но и другие неблагоприятные исходы хирургического лечения.
2. При осложнениях ЖКБ в виде МЖ схемы профилактики тромбогеморрагических осложнений
